Ильинская Больница
Ильинская Больница
Ярослав Ашихмин,
к.м.н., главный терапевт Ильинской Больницы
НЕ УМЕРЕТЬ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ: БОЕВАЯ ЗАПИСКА
Когда очередной мужчина в самом расцвете сил «внезапно» погибает (так мы потеряли Антона Носика, Виталия Чуркина http://www.mk.ru/politics/2017/02/21/smi-nazvali-prichinu-smerti-postpreda-vitaliya-churkina.html , Сергей Довлатова https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%BE%D0%B2%D0%BB%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2,_%D0%A1%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B5%D0%B9_%D0%94%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%87 ) большинство думает о злом роке, кто-то - об отравлении или даже о каре Божьей за прегрешения. Некоторые скажут: «ну конечно, сердце не выдержало, стресс…», но практически никто не задумается о том, как обезопасить себя и своих близких.
Разговор о профилактике смерти для многих крайне неприятен. Это связано и с присущими нашим людям фатализмом и низкой внутренней стоимостью жизни (от «да я лучше как белый человек помру - от инфаркта, а не от рака какого-то!» до «уж когда Боженька заберет…»), и с отсутствием воли что-то менять («да-да, мы всё знаем, не пить-не курить, вкусного не есть»).
Но что обычные люди! Когда читаешь лекцию по профилактике атеросклероза врачам поликлиник, по реакциям видишь, что многие из них душой не верят в то, что инфаркт и инсульт можно предотвратить. Им кажется очень странным, что нужно активно лечить, порой с применением сильных лекарств, людей, которые ни на что не жалуются. Я вижу, как многих врачей сковывает страх, лишь только они задумаются о необходимости назначить «пожизненно» снижающий липиды препарат крепкому работяге средних лет («а какой он скандал может закатить, если появятся побочные эффекты!»).
Главный миф, поддерживающий сверхвысокую, - под миллион человек в год! - смертность наших соотечественников от болезней сердца и сосудов, я называю «парадоксом деда»… «Парадокс деда»: мой дед пил, курил, ел сало от пуза, к врачам не ходил, никогда ни чем не болел, дожил до ста лет».
Объяснение этого парадокса - в том, что за последние сто лет кардинально изменился общий профиль факторов риска смерти.
Рассмотрим жизнь условного «деда»: наиболее вероятно, он мог погибнуть от инфекции, от вражеской пули, от голода. С точки зрения «деда», вернись он в наш мир и не усвой новую информацию, для него было бы сюрпризом, как это вышло, что из двадцати его внуков и правнуков никто не погиб в младенчестве.
«Дед» в молодости хоть и ел много сала, но не так уж часто - свинью редко резали, при этом был худым, чему способствовала тяжелая физическая работа. А вот «внук» ест жирную пищу постоянно, имеет пивной животик, из которого днем и ночью в кровь высвобождаются особые вещества, вызывающие хроническое воспаление сосудов. Это научно доказанный факт: выбрасываемые располагающейся между петлями кишечника жировой тканью субстанции действуют на внутреннюю оболочку сосудов подобно вонзившимся в кожу занозам, с тем отличием, что сосуды «не болят». К средним годам пивной животик «внука» станет виной нарушения обмена углеводов, которое еще лет через 5 - 7 перерастет в сахарный диабет второго типа. Стресс у «деда» - воевавшего или участвовавшего в посевной, был намного сильнее, чем у внука, но если «дед» этот стресс пережил, за ним следовал период полноценного отдохновения. Тяжелая физическая работа также способствовала поддержанию здоровья сердца и сосудов (недавно было показано, что высокоинтенсивные физические нагрузки столь же полезны для сердца, как умеренные аэробные). «Внук» ведет малоподвижный образ жизни, постоянно находится в состоянии «хронического стресса», который для сердечно-сосудистой системы значительно опаснее острого стресса. Именно хронический стресс может быть главным виновником артериальной гипертензии, возникшей у «внука» уже в возрасте 25 - 35 лет. Что точно не способствовало сохранению здоровья сосудов «деда» - это курение, но «внук», во-первых, курит чаще (сигареты стали доступнее), во-вторых, дополнительно вдыхает загрязненный воздух, что признано мощным фактором риска инфаркта и инсульта. Таким образом, профиль сердечно-сосудистых факторов риска «деда» оказывается намного благоприятнее, чем у «внука»!
Действие факторов риска смерти нового времени подчиняется законам статистики, чем их больше накоплено и чем они более выражены, тем риск смерти выше. Некоторым везет (вспомним Черчилля): это как в русской рулетке - может быть счастливчик, который при полном барабане сделал несколько выстрелов в висок и выжил, благодаря осечке. Конечно, наш человек всегда думает, что именно ему - вот точно повезет! Но задумайтесь, часто ли наша кардиологическая рулетка дает осечки? Попробуйте вспомнить, когда вы последний раз видели прогуливающегося толстого мужчину преклонных лет?..
РЕШИТЬСЯ НА ТО, ЧТО СНИЗИТЬ РИСК СМЕРТИ - НЕ ТАК-ТО ПРОСТО
Наиболее сложно согласиться принять реальные меры к снижению риска смерти от инфаркта и инсульта именно мужчинам. Женщинам о своем теле заботиться много привычнее. Спектр искажений «мужского» сознания невероятно широк: одни считают, что «если ты начинаешь вести здоровый образ жизни, - значит уже всё, молодость кончилась / ты больной / слабак / никому не нужен», другие «готовы умереть, но только не пить постоянно таблетку / не работать на аптеку». Открою секреты, которые позволяют мне «достучаться» до их гордых сердец.
КАК УБЕДИТЬ ЗАНЯТЬСЯ ПРОФИЛАКТИКОЙ?
Первое, нужно осознать, что не обязательно «быть больным», чтобы начать серьезно, даже с применением лекарственных препаратов, заниматься профилактикой атеросклероза. Сегодня, говоря простым языком, изменились представления о том, что есть здоровье, а что - болезнь, между ними образовалась очень большая прослойка состояний «высокого риска», значение которой можно сравнить с желтым светом светофора. Люди в группе высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний могут чувствовать себя совершенно здоровыми, но они буквально ходят с гранатой, - с нестабильной атеросклеротической бляшкой, которая совершенно никак себя не проявляет, «не болит», но может «рвануть» в любой момент. «Спусковым» фактором может послужить очередная выкуренная сигарета, стопка крепкого напитка, ментальный стресс, повышение артериального давления, инфекция… И задача врача - не напугать такого человека, не заставить его почувствовать себя больным, а объяснить, как поддержать здоровье! Конкретно - что нужно сделать для того, чтобы укрепилась фиброзная покрышка «опасных» атеросклеротических бляшек. Чем она прочнее - тем ниже риск смерти от инфаркта или инсульта.
«АГРЕССИВНОСТЬ» ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПОДХОДА ТЕМ ВЫШЕ, ЧЕМ ВЫШЕ РИСК
Чтобы определится со стратегией профилактики атеросклероза, нужно провести тщательное обследование, точную оценку риска сердечно-сосудистых катастроф. Пройдя его, человек может оказаться полностью здоровым, либо попасть в три совершенно различные группы:
a. Риск инсульта и инфаркта высокий, но атеросклеротические бляшки в сосудах еще не сформировались, и внутренние органы не повреждены (человек прочно задумался над тем, чтобы совершить небезопасный переход по замерзшей реке; нужна так называемая первичная профилактика);
b. У человека уже есть атеросклеротические бляшки (человек вот прямо сейчас стоит на тонком льду!), при этом кто-то может чувствовать себя отлично, а у кого-то может болеть сердце (человек испуган, услышав хруст льда под ногами; тут необходима вторичная профилактика);
c. Атеросклеротические бляшки раньше уже «разрывались», послужив причиной нефатального инсульта или инфаркта (человек уже проваливался под лед; здесь - третичная профилактика).
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СМЕРТИ ОТ БЕЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ
В первом случае, особенно если человек молод, вполне возможно, будет достаточно небольшой коррекции образа жизни (то есть, объяснения того, что не стоит переходить реку по хрупкому льду).
Что наиболее важно (согласно свежайшим, 2016 года, европейским рекомендациям по профилактике):
a. Ни в коем случае не подвергаться действию табачного дыма, не только не курить самому, но и не общаться с курящими, не курить кальян, даже изредка!
b. Не менее 150 минут в неделю умеренно интенсивных аэробных нагрузок в неделю или 75 минут высокоинтенсивных аэробных нагрузок в неделю.
c. Поддерживать индекс массы тела (ИМТ) в диапазоне 20-25 кг/м2, а также объем талии менее 94 см - для мужчин и менее 80 см для женщин. Нормальный объем талии, кстати, важнее массы тела, мы помним, самый «опасный» для здоровья наших сосудов жир сосредоточен именно в животе. Жир «на периферии» хоть и выглядит неэстетично, но не активен «метаболически», как оппозиционер под домашним арестом без права переписки.
d. Артериальное давление не выше 140 и 90 мм рт.ст. Помните, что если всего два раза в покое у вас давление было выше 140 и/или 90 мм рт.ст., то это уже артериальная гипертензия, которая, увы, не пройдет «сама собой».
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СМЕРТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В случае вторичной профилактики требуется более серьезная интервенция. По аналогии, нужно понять, какова толщина льда, есть ли трещины (где атеросклеротическая бляшка находится, насколько она стабильна). Увы, мы не можем сегодня «почистить сосуды и совсем убрать бляшки», то есть чудесным образом перенести человека с тонкого льда на берег. Как мы часто не догадываемся, где по льду пройдет трещина, мы не знаем, какая из бляшек разорвется, порой это могут быть очень маленькие бляшки. Но у нас есть исключительно эффективные средства для укрепления льда на реке. Всем пациентам, у которых есть атеросклеротические бляшки, необходимо принимать статины. Принимать постоянно, ну или до того момента, пока не изобретут лекарство лучше (кстати, наконец, изобрели и доказали эффективность, ингибитор PCSK9 эволокумаб можно вводить подкожно раз в месяц, будучи человеческим моноклональным антителом он практически никакими побочными эффектами не обладает).
Когда у врача не хватает времени, то он произносит скороговорку о том, что статины «снижают холестерин крови», но дело тут совершенно не в холестерине! Упомянутые лекарства напрямую укрепляют фиброзную покрышку атеросклеротической бляшки, она становится твердой, менее склонной к разрыву. Измерение уровня холестерина в данном случае лишь косвенно говорит о степени стабильности бляшки. Примерно как температура свидетельствует о степени хрупкости ледяного покрова реки. Для того чтобы назначить статины пациенту с атеросклеротическим поражением сосудов, мне не нужно знать «его холестерин». Но уровень холестерина крови удобно использовать для того, чтобы косвенно судить о том, насколько бляшка укрепилась.
Скорее всего, в течение следующих десяти лет будут изобретены более точные методы оценки степени стабильности атеросклеротических бляшек. Но пока мы должны четко следовать нашему «термометру»: у всех пациентов высокого риска уровень холестерина ЛНП должен быть ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
САМЫЕ ТРУДНЫЕ ПАЦИЕНТЫ: ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Если у человека уже произошел инфаркт или инсульт, необходима максимизированная кардиоваскулярная профилактика.
Ее краеугольный камень - это обязательное применение статинов с достижением уровня холестерина ЛНП менее 1,8 ммоль/л. Я лично считаю, что врачам, которые не назначают статины перенесшим инфаркт или инсульт пациентам и не пытаются добиться целевых цифр липидных показателей, нет никакого оправдания. А уж если речь идет о кардиологах, не разделяющих современные представления об атеросклерозе, то им лучше самим честно порвать на клочки свой сертификат специалиста. Примерно как некоторые идущие против системы американские полицейские сдают свой значок! То, что статины кардинально снижают риск смерти, было получены в сотнях крупных исследований, включавших сотни тысяч пациентов, наблюдавшихся десятилетиями, доказательства неопровержимые.
Увы и ах, даже от врачей я до сих пор слышу, что «статины опасны, статины разрушают печень». Это миф. Современные статины являются исключительно безопасными препаратами. Они доказали влияние на общую смертность: снижение уровня холестерина ЛНП на 1 ммоль/л выливается в снижение общей смертности на 10 %. Это показано в рамках так называемых научных мета-анализов с высочайшей степенью доказательности. Никакие другие препараты такими показателями не могут похвастаться, для вас может быть сюрпризом, что подавляющее большинство средств «доказано» снижает риск смерти от инсульта и/или инфаркта, но вот влиянием на общую смертность похвастаться не могут.
Я подробно пишу о статинах потому, что назначить их просто, а эффект выражен. Разумеется, пациентам очень высокого риска нужно столь же тщательно корректировать и уровень артериального давления (должно быть ниже 140 и 90 мм рт.ст.), а при наличии сахарного диабета - поддерживать уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5-7 %.
Следовать этим правилам нужно потому, что смертность от болезней сердца и сосудов в нашей стране чрезвычайно высока, сравнима с человеческими потерями в военное время. Поэтому сравнить эти правила можно сравнить с необходимостью носить бронежилет, а то и пользоваться оружием на войне - если выжить хочешь.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Posted by Оксана Щербакова on 31 июл 2017, 14:54