Новейший гайд по ГЭРБ у детей - 2

[konobeitsev]

Продолжаю тезисно выкладывать  последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN

Может ли внешний вид дыхательных путей быть доказательством наличия ГЭР с экстраэзофагальными проявлениями?

Существует всего одно педиатрическое проспективное исследование, в котором данные осмотра дыхательных путей тремя разными отоларингологами с оценкой по бальной системе и данные рН-импедансометрии сравнили между собой. Четкая корреляция не установлена.

рН-импедансометрия.

Более чувствительный метод, чем рН-метрия.

Может точно определять рефлюксы с рН более 4, высокие рефлюксы, жидкие и газовые рефлюксы. Особенно чувствителен у пациентов, которые уже принимают ингибиторы протонной помпы и младенцев с их более частым приемом пищи. Благодаря внедрению этой методики в литературе появились термины слабокислого  и некислого рефлюкса.

Но у технологии есть и определенные ограничения:

1. Недостаточная доступность
2. Недостаточные данные по нормальным значениям. Все данные собирались у детей с симптомами.
3. У детей с выраженным эзофагитом или нарушениями моторики  (за счет снижения базовых значений импеданса) методика может занижать количество рефлюксов.
4. Несмотря на наличие гайдлайнов, точность  результатов зависит от опыта специалиста.
5. В педиатрии нет пока исследований, которые бы доказали, что результаты проведенной рН-импедансометрии влияют на клинические исходы.
6. Хотя установление корреляции между симптомом и эпизодом рефлюкса - одно из основных показаний к рН-импедансометрии, более чем в 50% случаях пациенты или их родители не фиксируют симптомы. Также продолжает обсуждать величина временного интервала между эпизодом рефлюкса и связанным с ним симптомом.

Несмотря на эти ограничения, рабочая группа предложила следующие показания для рН-импедансометрии при ГЭРБ:

1. Дифференциальный диагноз между неэрозивной НЭРБ, гиперчувствительным пищеводом и функциональной изжогой. Данная проблема стала активно обсуждать после выхода Римских критериев 4. Педиатрические исследования подтверждают необходимость разделения пациентов на такие подгруппы, потому что им требуется разное лечение. Например, пациенты с гиперчувствительным пищеводом могут получать пользу от традиционной антирефлюсной терапии (препараты, фундопликация), а функциональная изжога (подробнее здесь Update on Functional Heartburn) лечится нейромодуляторами.
2. Определение эффективности антикислотной терапии. Чувствительность обычной рН-метрии у пациентов на антикислотных препаратах резко снижается!
3. Корреляция персистирующих симптомов с эпизодами кислого и некислого рефлюкса.Несколько исследований доказали ценность рН-импедансометрии у детей в постпрандиальный период для определения именно некислых рефлюксов. Кроме того, 7 датчиков давления в катетере для рН-импедансометрии позволяют точно определять высокие (на всю длину пищевода) рефлюксы, что особенно важно при экстраэзофагеальных симптомах.
4. Уточнение роли кислых и некислых рефлюксов в этиологии эзофагитов и других симптомов, предположительно связанных с ГЭРБ (болей, апноэ, кашель и другие респираторные проявления, нарушения поведения).

Заключение: Недостаточно данных в поддержку использования рН-импедансометрии как самодостаточной методики  постановки диагноза ГЭРБ у детей.

Насколько нефармакологическое лечение эффективно для уменьшения симптомов ГЭРБ?

Использование загустителей.

Эксперты проанализировали 14 исследования при ГЭР (не ГЭРБ!) у младенцев, указав, что доказательная сила исследований не высока в связи с разной методологией исследований. Не выявлено четких доказательств, что один из загустителей имеет явное преимущество перед остальными.

Сделан вывод, что использование загустителей уменьшает видимые срыгивания, но влияние  на другие симптомы (беспокойство, крик) не однозначно.

Существует систематический обзор 2008 года (включал 14 исследований) по изучении данных рН-импедансометрии у здоровых младенцев, получающих загустители при ГЭР. Имеющиеся результаты не показали изменений характеристик рефлюкса при использовании загустителей.

Безопасность загустителей.

В связи с существованием  опасений (потенциальная нейротоксичность и риск рака) по поводу накопления неорганического мышьяка в рисе (самый популярный загуститель)  United States Food and Drug Administration (FDA) и European Commission выпустили рекомендации по контролю уровня мышьяка в продуктах для детского питания из риса.

Загустители + грудное вскармливание.

Не найдено значимых исследовании по эффективности загустителей при грудном вскармливании. Для подавляющего большинства детей с физиологическим ГЭР грудное вскармливание должно быть обязательно продолжено. У некоторых детей со выраженным рефлюксом могут лучше подойти загустители на основе камеди рожкового дерева, а не на основе рисового крахмала, так как крахмал будет расщепляться амилазой, содержащейся в грудном молоке.

Ограничение объема порций пищи.

Рекомендация по ограничению объема порции встречается во многих рекомендация по ГЭРБ. Рандомизированных контролируемых исследований на эту тему нет. Логично рекомендовать избегать перекармливания ребенка и контролировать, чтобы частота кормления и объем порций соответствовал возрасту и физическому развитию ребенка.

Исключение белка коровьего молока.

Нет рандомизированных контролируемых исследований по использованию гидролизатов или аминокислотных смесей в лечение ГЭРБ, хотя часть детей с аллергией на БКМ проявляют её срыгиваниями и рвотами, что клинически неотличимо от ГЭРБ. У таких детей исключение молочного белка из питания на некоторое время (обычно 2 недели) значительно уменьшает срыгивания и рвоту, а повторное введение белка приводит к возобновлению жалоб.

В связи с тем что частые срыгивания у младенцев иногда являются единственным проявлением аллергии к белку коровьего молока,  дети на молочной смеси должны быть пробно переведены на высокогидрогенизированные молочные смеси. У детей на грудном вскармливании,  мамы могут получить подобные результаты исключением всех молочных продуктов из своего питания.

Согласно ранее опубликованным гайдлайны ESPGHAN по аллергии на белок коровьего молока аминокислотные формулы должны быть зарезервированы для пациентов со стойкими или тяжелыми симптомами.

Гайдлайны ESPGHAN не рекомендуют соевые смеси для младенцев и в Европе смеси на основе соевого белка для коммерческого использования уже недоступны.

От 10 до 15% младенцев с аллергией на белок коровьего молока также имеют аллергия на сою. Коммерческие гидролизаты на рисовом белке доступны на рынке, но данные по ним недостаточно велики,  чтобы учитываться в этих гайдлайнах.

Рекомендации:

• Рабочая группа предлагает использовать загустители для лечения видимого срыгивания/рвот у младенцев с ГЭРБ.
• На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает коррекцию объема и частоты кормлений в соответствии с возрастом и массой ребенка для того, чтобы избежать перекармливания
• На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает пробный перевод ребенка с искусственным вскармливанием на смесь высокого гидролиза или аминокислотную смесь на 2-4  недели после неуспеха оптимального нефармакологического лечения ГЭРБ.

Все три рекомендации относятся к типу weak recommendation (слабой силы).

Постуральная (позиционная) терапия

Существует несколько исследований , показывающих при ГЭР у младенцев возможную пользу  нахождения в определенном положении (обычно на левом боку). Но рекомендовать это родителям педиатр не должен, потому что самым безопасным положением ребенка в отношении профилактики синдрома внезапной младенческой смерти является положение на спине (рекомендации American Academy of Pediatrics).

Также не рекомендуется у младенцев сон в положении с возвышенным головными концом из-за риска скатывания ребенка с принятием потенциально опасного положения тела (рекомендации American Academy of Pediatrics).

Неясно, насколько определенное положение тела (на левом боку или с возвышенным головным концом) влияет на крик/раздражительность как симптомы ГЭРБ у младенцев.

Исследований по поводу постуральной терапии у более старших детей нет. Существуют исследования у взрослых , показывающие умеренное снижение времени экспозиции кислоты в пищеводе при сне с возвышенным головным концом.

Рекомендации:

• Рабочая группа  не рекомендует использование терапии положением для лечения симптомов ГЭРБ у спящих младенцев (сильная рекомендация, strong recommendation)
• На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает использовать позиционную терапию (возвышенное положение головы или положение на левом боку) для лечения симптомов ГЭРБ у более старших детей (weak recommendation).

Рабочая группа оценила данные по другим нефармакологическим вариантам лечения ГЭРБ и сделала выводы.

• Рабочая группа предлагает не использовать терапию массажем у младенцев с ГЭРБ (weak recommendation).
• На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает не использовать вмешательства для изменения образа жизни  и методы комплиментарной медицины (пробиотики, пребиотики, препараты из трав) (weak recommendation)
• На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает информировать детей и членов семьи о том, что избыточная масса тела может повышать частоту ГЭРБ (weak recommendation).

У детей ожирение ассоциировано с небольшим повышением риска ГЭРБ относительно детей без ожирения. Между тем связь ожирения и осложненного течения ГЭРБ (например, эрозивным эзофагитом) менее понятна.

Нет педиатрических исследований подтверждающих, что снижение массы уменьшает симптомы ГЭРБ. Нет педиатрических исследований показывающих связь между ожирением и частотой рефлюксов по рН-метрии или рН-импедансометрии. У взрослых одного уменьшения массы тела достаточно для улучшения показателей рН-метрии и симптоматики.

Некоторые рекомендации по изменению образа жизни (например, отказ от контакта с табачным дымом) не имеют под собой доказательной базы, но в связи с низким риском для ребенка и малой стоимостью могут быть предложены родителям.