Диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь часто выставляется на приеме гастроэнтеролога у взрослых и у детей.
Гастроэзофагальный рефлюкс - это заброс содержимого желудка (реже двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Он может возникать и у совершенно здоровых людей. Но в тех случаях, когда рефлюкс происходит регулярно, он может приводить к появлению неприятных симптомов и вызывать хроническое повреждение слизистых пищевода.
(Одно из классических проявлений ГЭРБ - жжение в груди)
В связи с некоторыми нюансами, иногда возникающими при разговоре с родителями детей, хочется подробнее рассказать как выставляется этот диагноз.
Диагностика ГЭРБ иногда проста, иногда очень сложна.
Проявления ГЭРБ разнообразны; методов диагностики тоже много, но идеальных среди них нет.
Цели диагностических методов:
- Подтвердить ГЭРБ (а иногда и его осложнения)
- Доказать связь рефлюкса и определенных симптомов (отказ от еды, странные закашливания вне ОРЗ, постоянное першение в горле и т. д.)
- оценить эффект от проведенного лечения
Универсальных диагностических методик, которые бы помогали во всех вышеописанных ситуациях, нет.
В первой части нашего разговора обсудим пока три метода диагностики ГЭРБ: первый - классический и доступный, второй - почти эталонный, но малодоступный, третий - малополезный, но очень популярный.
Сбор жалоб и анамнеза.
Всегда диагностика начинается с этого этапа, его обойти нельзя.
Но у детей - свои особенности!
- Жалобы сильно зависят от возраста.
- Жалобы неспецифичные, т. е. доктор должен при их оценке одновременно обдумывать и другие объяснения для этих жалоб.
- Дети постарше могут как взрослые описать типичные рефлюксный набор - изжогу и отрыжку кислым. Таких жалоб сложно дождаться от малышей.
Для унификации оценки жалоб придумали опросники - продуманный набор вопросов детям или родителям. Это удобный инструмент для документирования ГЭРБ и оценки жалоб в динамике (меньше баллов стало на фоне лечения - лечение помогает). Точность опросников далеко не 100%, особенно у малышей. После 7 лет точность значительно лучше.
Кстати, каждый, кто читает эти строки, может прямо сейчас пройти по ссылке и провериться на ГЭРБ он-лайн.
рН - мониторирование пищевода.
Принципы метода - специальные датчики определяют уровень кислотности в в пищеводе в течение суток, а их данные обрабатываются в специальной программе.
Снижение рН ниже 4 говорит о забросе кислоты (эта цифра выбрана потому, что у большинства взрослых именно при рН ниже 4 появляется ощущение жжения в пищеводе).
Суточное измерение позволяет вычислить процент времени, когда рН ниже 4. Явная патология - 7% и более, хотя эта цифра частично результат консенсуса специалистов.
Во время проведения рН - мониторирования также записываются и клинические проявления, можно оценить связь эпизодов снижения рН с эпизодами болей за грудиной или эпизодами закашливания.
Также рН- мониторинг полезен для оценки эффекта от назначенного лечения (иногда это важно).
Но есть и недостатки у метода.
- Методика редкая, используется в специализированных гастроэнтерологических центрах.
- Еще реже в России ее проводят маленьким детям.
- рН - мониторинг не показывает щелочные рефлюксы (о них будет отдельный разговор).
В последние годы появился более продвинутый вариант - рН - метрию соединили с импедансометрией - методикой для определения движения жидкостей и газов в просвете пищевода. Сейчас это «золотой стандарт» для ГЭРБ по точности диагностики, позволяет выделить кислый рефлюкс, слабокислый рефлюкс и слабо щелочной рефлюкс. Проблема одна - низкая доступность.
Ссылки от российского производителя аппаратуры для мониторинга Исток Система 1 и 2.
УЗИ пищевода и желудка.
УЗИ позволяет в течение короткого времени исследования увидеть движение жидкости в области перехода пищевода в желудок, не показывая кислотность этой жидкости. Также по УЗИ видно диафрагмальную грыжу (анатомическую особенность, предрасполагающую к рефлюксам), положение и строение нижнего пищеводного сфинктера и выраженность угла между пищеводом и желудком (угол Гиса). Раньше подобную информацию врачам давало рентгеновское исследование желудка и пищевода.
Если сравнивать результаты УЗИ пищевода и желудка с данными суточного
рН - мониторирования, то метод показал высокую чувствительность (до 95%), но очень низкую специфичность - всего 11%. Поэтому эксперты пока не рекомендуют использовать УЗИ для диагностики ГЭРБ, хотя и признают его ценность для исключения определенных анатомических нарушений.
Например, в первые месяцы жизни ребенка УЗИ с успехом применяют для исключение пилоростеноза - опасного состояния, которое без хирургического лечения может привести младенца в реанимационное отделение.
В последние годы УЗИ желудка и пищевода в моем городе внезапно стало главным и эталонным методом диагностики ГЭРБ. Его активно назначают и педиатры, и узкие специалисты с уверенностью, что УЗИ - метод, который раз и навсегда исключит или подтвердит ГЭРБ. Как к окончательному и бесповоротному решению проблемы к нему уже относятся и родители. При нормальном УЗИ у ребенка с явной изжогой и отрыжкой они впадают в когнитивный диссонанс ("но ультразвук ничего не показал!") или они требуют незамедлительно начинать лечение у ребенка без каких либо клинических проявлений, но рефлюксом по УЗИ.
Две самые странные ситуации:
- Проведение УЗИ желудка у младенца с частыми срыгиваниями, но без признаков минимального риска пилоростеноза (младенец отлично прибавляет и вообще жизнью явно доволен). Что хотят увидеть на УЗИ, если этот рефлюкс в виде мокрого пятна на одежды мамы уже присутствует :-) .
- Степени рефлюкса, используемые врачами УЗИ, автоматически превращаются в тяжесть заболевания. При выставлении 2-3 степени рефлюкса врачом УЗИ иногда дается напутствие "Как все плохо, вас наверно будут оперировать..." и мама приходит на прием чуть ли не "с вещами", морально готовая к госпитализации в хирургию.
Разговор о рефлюксе будет продолжен, а пока несколько ссылок для желающим углубиться:
"Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью"
"Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" - по взрослым.
Страничка по ГЭРБ от North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.
Рекомендации American Academy of Pediatrics
Для подготовки сообщения были использована книга "Gastroesophageal Reflux in Children"
