Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза
Э.И. Белобородова, И.А. Святенко, Е.В. Белобородова
http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4959
Цель исследования. Установить клинические, эндоскопические, ацидометрические особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне хронического описторхоза.
Материал и методы. Обследовано 140 пациентов с ГЭРБ: 70 - без описторхоза (первая группа) и 70 с описторхозом (вторая группа). Кроме того, вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии.
Выводы. Установлено, что хроническая описторхозная инвазия изменяет классическую кислотозависимую картину болезни в сторону преобладания желудочно-пищеводного рефлюкса с билиарным компонентом, прогрессирующего по мере увеличения длительности паразитоза.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и описторхоз относятся к числу распространенных патологических состояний, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), часто наблюдаемый при описторхозе [2], способен изменять рН-проявления ГЭРБ.
1. Для клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хроническим описторхозом характерны: доминирование симптомов билиарного гастроэзофагеального рефлюкса (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким), вытеснение на второй план классических для данного заболевания проявлений кислотной желудочно-пищеводной регургитации (изжога, отрыжка кислым) и отсутствие случаев их моносимптомности.
2. К особенностям рН-проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза относятся: тенденция к снижению показателей кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующему по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии более 5 лет; преобладание частоты билиарного и предположительно смешанного рН-типов гастроэзофагеальных рефлюксов; отсутствие изолированного кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
3. При хроническом описторхозе преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ (70%), ассоциирующаяся с наличием изолированного билиарного ГЭР. Наблюдаемая эндоскопически позитивная форма заболевания (30%) в большинстве случаев протекает по типу эрозивного рефлюкс-эзофагита и ассоциируется с наличием предположительно смешанного желудочно-пищеводного рефлюкса.
4. Морфологическая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза характеризуется отсутствием патологических гистоструктурных изменений при эндо скопически негативной форме заболевания. Эндоскопически позитивная форма нозологии в большинстве случаев (81%) проявляется повреждением глубоких слоев эпителия различной степени выраженности (в виде отека, кровоизлияний и дистрофических изменений) с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя. Наблюдаемые морфологические проявления воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при хроническом описторхозе не являются специфичными и патогномоничными для данной микстпатологии.
5. Хроническая описторхозная инвазия вносит патоморфоз в клинические, эндоскопические, рН-проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующихся изменением классической кислотозависимой картины заболевания, преобладанием проявлений билиарного гастроэзофагеального рефлюкса, прогрессирующего по мере увеличения продолжительности паразитоза.
Материал и методы исследования
В исследовании приняло участие 140 пациентов с ГЭРБ (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст 35±1,2 года). Общая выборка больных была разделена на две равные по численности группы в зависимости от наличия или отсутствия описторхозной инвазии: первая группа (n=70) - ГЭРБ без описторхоза, вторая группа (n=70) - ГЭРБ с описторхозом. В ходе обследования вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии: до 5 лет - 1-я подгруппа (n=20), от 5 до 10 лет - 2-я подгруппа (n=30), более 10 лет - 3-я подгруппа (n=20). В исследуемых группах проводилась сравнительная оценка клинических, эндоскопических и рН-проявлений ГЭРБ.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравниваемые группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия гельминтоза имели статистически значимые отличия в частоте клинических проявлений кислого (изжога, кислая отрыжка) и билиарного (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким) гастроэзофагеального рефлюкса (t=2,3, р<0,05).
В клинической картине у больных ГЭРБ без описторхоза на первом месте по частоте встречаемости был симптом изжоги (94%, n=66), на втором - отрыжка кислым (80%, n=56), а ощущение горечи во рту и отрыжка горьким встречались достаточно редко - соответственно 13% (n=9) и 10% (n=7). Доминирующими клиническими проявлениями ГЭРБ на фоне хронического описторхоза, напротив, являлись ощущение горечи во рту (94%, n=66) и отрыжка горьким (93%, n=65). Показатели частоты изжоги и отрыжки кислым во второй группе составили только 54% (n=38) и 16% (n=11).
Таким образом, у пациентов с описторхозом значительно реже в качестве клинических симптомов наблюдались изжога и отрыжка кислым и более часто проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с билиарным компонентом (р<0,05).
Выявлена определенная динамика клинической симптоматики ГЭРБ по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии. Наблюдаемые нами клинические проявления кислого ГЭР в группе больных с описторхозом в основном были характерны для 1-й подгруппы пациентов - с длительностью описторхозной инвазии от 1 года до 5 лет. Частота изжоги и кислой отрыжки прогрессивно уменьшалась с увеличением продолжительности заболевания описторхозом (свыше 5 лет). В 1-й подгруппе пациентов с хроническим описторхозом симптомы кислой желудочно-пищеводной регургитации отмечались во всех случаях (n=20), во 2-й подгруппе - в 60% (n=18), в 3-й подгруппе они не зарегистрированы. При этом клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом наблюдались при любой длительности описторхозной инвазии с прогрессирующей тенденцией к повышению субъективной выраженности симптоматики по мере увеличения анамнестической продолжительности паразитоза. У пациентов второй группы в большинстве случаев имело место сочетание симптомов кислого и желчного ГЭР. Изолированные клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом выявлены у пациентов 2-й и 3-й подгрупп с хроническим описторхозом. Причем все больные с продолжительностью паразитарной инвазии более 10 лет (n=20) в клинической картине имели проявления только билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса.
Так называемые «тревожные» симптомы ГЭРБ (одинофагия, дисфагия), обнаруженные лишь у одного пациента первой группы, сочетались с наличием выраженного рефлюкс-эзофагита (РЭ) - 3-й степени тяжести по Savary-Miller.
Сравниваемые группы статистически значимо отличались по частоте визуализации эзофагита и его эрозивных форм (р<0,05). У пациентов с описторхозной инвазией чаще, чем в первой группе (70%, n=49), наблюдалась эндоскопически негативная форма ГЭРБ (ЭНГЭРБ). В условиях хронического описторхоза при наличии эндоскопически позитивной ГЭРБ (ЭПГЭРБ) более часто отмечалась эрозивная форма РЭ (t=2,1, р<0,05).
Во всех случаях ЭНГЭРБ у пациентов с хроническим описторхозом морфологический анализ взятых биоптатов не выявил патологических изменений. При этом ЭПГЭРБ у большинства лиц с паразитарной инвазией (81%) ассоциировалась с морфологическими признаками значительного воспаления СОП (наблюдалось повреждение глубоких слоев эпителия с вовлечением базальных отделов, подслизистого слоя, что проявлялось наличием выраженной нейтрофильной инфильтрации, склеротических и кистозных изменений СОП, десквамацией, складчатостью эпителия, венозным застоем, микрогематомами). В остальных случаях рефлюкс-эзофагит у пациентов с хроническим описторхозом морфологически протекал с явлениями катарального воспаления СОП в виде увеличения высоты дермальных сосочков, умеренно выраженной лимфоидной инфильтрации, вакуолизации цитоплазмы базального слоя, умеренно выраженной гиперемии и паракератоза.
По результатам анализа биопсийного материала практически в половине случаев - у 32 (45%) пациентов с хроническим описторхозом выявлен атрофический гастрит различной степени выраженности. Обнаружена ассоциативная связь между длительностью описторхозной инвазии и степенью выраженности дегенеративных изменений в биоптатах. Морфологические проявления данного типа гастрита были характерны только для 2-й и 3-й подгрупп пациентов с хроническим описторхозом, т. е. наблюдались при длительности описторхозной инвазии более 5 лет. Причем большинство больных (n=15) с продолжительностью паразитоза более 10 лет имели выраженные гистологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ). Атрофический гастрит не выявлен ни у одного из пациентов с длительностью описторхоза менее 5 лет и при отсутствии паразитарной инвазии (первая группа).
Снижение кислотопродуцирующей функции желудка при хроническом описторхозе, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии, может быть объяснено патогенетически закономерной трансформацией воспалительных процессов, развившихся в СОЖ вследствие частого воздействия агрессивного содержимого при ДГР, в атрофические. Генез наблюдавшегося нами атрофического гастрита у пациентов с хроническим описторхозом не носил характера ассоциированного с геликобактерной контаминацией
СОЖ: ни в одном случае не найдены Н. pylori, по данным анамнеза отсутствовала эрадикация. Ни в одном гастробиоптате не обнаружены морфологические признаки дис- и метаплазии, аутоиммунного гастрита.
Сравниваемые группы пациентов имели статистически значимые отличия в оцениваемых параметрах суточной ацидометрии - частоте встречаемости и интенсивности проявлений рН-типов ГЭР, состоянии кислотопродуцирующей функции желудка (р<0,05).
Выявленная у пациентов с хроническим описторхозом рН-картина ГЭРБ не соответствовала классическому представлению о преобладании в генезе заболевания кислотного фактора.
Особенностями течения ГЭРБ при описторхозе были: тенденция к снижению кислотопродуцирующей функции желудка (64%, n=44); преобладание билиарного компонента рефлюктата как в изолированном варианте (44%, n=31), так и в составе предположительно смешанного ГЭР (56%, n=39); отсутствие изолированного кислого желудочно-пищеводного рефлюкса. Наличие предполагаемых эпизодов массивного билиарного рефлюкса как в изолированном варианте, так и в составе предположительно смешанного ГЭР наблюдалось исключительно у пациентов с описторхозом, причем при его длительности более 5 лет. В первой группе максимальная интенсивность оцениваемых рН-параметров была характерна для кислого ГЭР.
На фоне хронического описторхоза при его длительности 5 лет и более происходит снижение кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии и достигающее степени анацидности при длительности заболевания 10 лет и более.
Регистрируемое по результатам рН-мониторирования снижение кислотопродуцирующей функции желудка во всех случаях соответствовало эндоскопической и морфологической картине атрофического гастрита. Наличие эпизодов патологического ГЭР на фоне норм- и гипоацидности среды верхних отделов ЖКТ подчеркивает важную роль моторно-тонических нарушений в генезе рефлюксной болезни пищевода у пациентов с описторхозной инвазией. Сравниваемые подгруппы пациентов с хроническим описторхозом имели статистически значимые (р<0,05) отличия в частоте встречаемости и степени выраженности предположительно смешанного и изолированного билиарного рН-типов ГЭР. Характерным являлось доминирование смешанного ГЭР при длительности паразитарной инвазии до 10 лет с постепенным усилением роли его билиарного компонента.
Установлены ассоциативные связи между типом ГЭР и эндоскопическими проявлениями заболевания (см. таблицу).
Необходимо отметить, что наличие предположительно смешанного ГЭР было связано с наиболее выраженными патологическими изменениями СОП - ЭПГЭРБ, протекающей преимущественно в форме эрозивного РЭ. ГЭР с преобладанием билиарного компонента ассоциировался с ЭНГЭРБ и отсутствием явных патологических изменений СОП на морфологическом уровне. Повреждающая способность предположительно смешанного гастроэзофагеального рефлюкса была тем выраженнее, чем больший диапазон вариации рН-среды пищевода отмечался в течение суток и за короткие периоды времени. Выявленные нами случаи эрозивного рефлюкс-эзофагита при данном ацидометрическом варианте ГЭР отмечены при наличии пиков вариабельности рН-среды пищевода +4 - +5 ед.
Таким образом, при сочетанном течении ГЭРБ с хроническим описторхозом наблюдаются выраженные изменения рН-параметров пищевода и желудка, наиболее значительные при длительности описторхоза более 5 лет. Они характеризуются:
- прогрессирующей тенденцией к снижению кислотопродуцирующей функции желудка - от гипо-до анацидных состояний в условиях отсутствия H. pylori;
- преобладанием билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса как в качестве компонента предположительно смешанного ГЭР, так и в практически изолированном варианте, что соответствует в большинстве случаев неэрозивной форме ГЭРБ, а в случаях эрозивного повреждения - выраженной воспалительной реакции.
Выводы
1. Для клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хроническим описторхозом характерны: доминирование симптомов билиарного гастроэзофагеального рефлюкса (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким), вытеснение на второй план классических для данного заболевания проявлений кислотной желудочно-пищеводной регургитации (изжога, отрыжка кислым) и отсутствие случаев их моносимптомности.
2. К особенностям рН-проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза относятся: тенденция к снижению показателей кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующему по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии более 5 лет; преобладание частоты билиарного и предположительно смешанного рН-типов гастроэзофагеальных рефлюксов; отсутствие изолированного кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
3. При хроническом описторхозе преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ (70%), ассоциирующаяся с наличием изолированного билиарного ГЭР. Наблюдаемая эндоскопически позитивная форма заболевания (30%) в большинстве случаев протекает по типу эрозивного рефлюкс-эзофагита и ассоциируется с наличием предположительно смешанного желудочно-пищеводного рефлюкса.
4. Морфологическая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза характеризуется отсутствием патологических гистоструктурных изменений при эндо скопически негативной форме заболевания. Эндоскопически позитивная форма нозологии в большинстве случаев (81%) проявляется повреждением глубоких слоев эпителия различной степени выраженности (в виде отека, кровоизлияний и дистрофических изменений) с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя. Наблюдаемые морфологические проявления воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при хроническом описторхозе не являются специфичными и патогномоничными для данной микстпатологии.
5. Хроническая описторхозная инвазия вносит патоморфоз в клинические, эндоскопические, рН-проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующихся изменением классической кислотозависимой картины заболевания, преобладанием проявлений билиарного гастроэзофагеального рефлюкса, прогрессирующего по мере увеличения продолжительности паразитоза.
http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4959
Цель исследования. Установить клинические, эндоскопические, ацидометрические особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне хронического описторхоза.
Материал и методы. Обследовано 140 пациентов с ГЭРБ: 70 - без описторхоза (первая группа) и 70 с описторхозом (вторая группа). Кроме того, вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии.
Выводы. Установлено, что хроническая описторхозная инвазия изменяет классическую кислотозависимую картину болезни в сторону преобладания желудочно-пищеводного рефлюкса с билиарным компонентом, прогрессирующего по мере увеличения длительности паразитоза.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и описторхоз относятся к числу распространенных патологических состояний, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), часто наблюдаемый при описторхозе [2], способен изменять рН-проявления ГЭРБ.
1. Для клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хроническим описторхозом характерны: доминирование симптомов билиарного гастроэзофагеального рефлюкса (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким), вытеснение на второй план классических для данного заболевания проявлений кислотной желудочно-пищеводной регургитации (изжога, отрыжка кислым) и отсутствие случаев их моносимптомности.
2. К особенностям рН-проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза относятся: тенденция к снижению показателей кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующему по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии более 5 лет; преобладание частоты билиарного и предположительно смешанного рН-типов гастроэзофагеальных рефлюксов; отсутствие изолированного кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
3. При хроническом описторхозе преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ (70%), ассоциирующаяся с наличием изолированного билиарного ГЭР. Наблюдаемая эндоскопически позитивная форма заболевания (30%) в большинстве случаев протекает по типу эрозивного рефлюкс-эзофагита и ассоциируется с наличием предположительно смешанного желудочно-пищеводного рефлюкса.
4. Морфологическая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза характеризуется отсутствием патологических гистоструктурных изменений при эндо скопически негативной форме заболевания. Эндоскопически позитивная форма нозологии в большинстве случаев (81%) проявляется повреждением глубоких слоев эпителия различной степени выраженности (в виде отека, кровоизлияний и дистрофических изменений) с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя. Наблюдаемые морфологические проявления воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при хроническом описторхозе не являются специфичными и патогномоничными для данной микстпатологии.
5. Хроническая описторхозная инвазия вносит патоморфоз в клинические, эндоскопические, рН-проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующихся изменением классической кислотозависимой картины заболевания, преобладанием проявлений билиарного гастроэзофагеального рефлюкса, прогрессирующего по мере увеличения продолжительности паразитоза.
Материал и методы исследования
В исследовании приняло участие 140 пациентов с ГЭРБ (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст 35±1,2 года). Общая выборка больных была разделена на две равные по численности группы в зависимости от наличия или отсутствия описторхозной инвазии: первая группа (n=70) - ГЭРБ без описторхоза, вторая группа (n=70) - ГЭРБ с описторхозом. В ходе обследования вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии: до 5 лет - 1-я подгруппа (n=20), от 5 до 10 лет - 2-я подгруппа (n=30), более 10 лет - 3-я подгруппа (n=20). В исследуемых группах проводилась сравнительная оценка клинических, эндоскопических и рН-проявлений ГЭРБ.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравниваемые группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия гельминтоза имели статистически значимые отличия в частоте клинических проявлений кислого (изжога, кислая отрыжка) и билиарного (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким) гастроэзофагеального рефлюкса (t=2,3, р<0,05).
В клинической картине у больных ГЭРБ без описторхоза на первом месте по частоте встречаемости был симптом изжоги (94%, n=66), на втором - отрыжка кислым (80%, n=56), а ощущение горечи во рту и отрыжка горьким встречались достаточно редко - соответственно 13% (n=9) и 10% (n=7). Доминирующими клиническими проявлениями ГЭРБ на фоне хронического описторхоза, напротив, являлись ощущение горечи во рту (94%, n=66) и отрыжка горьким (93%, n=65). Показатели частоты изжоги и отрыжки кислым во второй группе составили только 54% (n=38) и 16% (n=11).
Таким образом, у пациентов с описторхозом значительно реже в качестве клинических симптомов наблюдались изжога и отрыжка кислым и более часто проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с билиарным компонентом (р<0,05).
Выявлена определенная динамика клинической симптоматики ГЭРБ по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии. Наблюдаемые нами клинические проявления кислого ГЭР в группе больных с описторхозом в основном были характерны для 1-й подгруппы пациентов - с длительностью описторхозной инвазии от 1 года до 5 лет. Частота изжоги и кислой отрыжки прогрессивно уменьшалась с увеличением продолжительности заболевания описторхозом (свыше 5 лет). В 1-й подгруппе пациентов с хроническим описторхозом симптомы кислой желудочно-пищеводной регургитации отмечались во всех случаях (n=20), во 2-й подгруппе - в 60% (n=18), в 3-й подгруппе они не зарегистрированы. При этом клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом наблюдались при любой длительности описторхозной инвазии с прогрессирующей тенденцией к повышению субъективной выраженности симптоматики по мере увеличения анамнестической продолжительности паразитоза. У пациентов второй группы в большинстве случаев имело место сочетание симптомов кислого и желчного ГЭР. Изолированные клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом выявлены у пациентов 2-й и 3-й подгрупп с хроническим описторхозом. Причем все больные с продолжительностью паразитарной инвазии более 10 лет (n=20) в клинической картине имели проявления только билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса.
Так называемые «тревожные» симптомы ГЭРБ (одинофагия, дисфагия), обнаруженные лишь у одного пациента первой группы, сочетались с наличием выраженного рефлюкс-эзофагита (РЭ) - 3-й степени тяжести по Savary-Miller.
Сравниваемые группы статистически значимо отличались по частоте визуализации эзофагита и его эрозивных форм (р<0,05). У пациентов с описторхозной инвазией чаще, чем в первой группе (70%, n=49), наблюдалась эндоскопически негативная форма ГЭРБ (ЭНГЭРБ). В условиях хронического описторхоза при наличии эндоскопически позитивной ГЭРБ (ЭПГЭРБ) более часто отмечалась эрозивная форма РЭ (t=2,1, р<0,05).
Во всех случаях ЭНГЭРБ у пациентов с хроническим описторхозом морфологический анализ взятых биоптатов не выявил патологических изменений. При этом ЭПГЭРБ у большинства лиц с паразитарной инвазией (81%) ассоциировалась с морфологическими признаками значительного воспаления СОП (наблюдалось повреждение глубоких слоев эпителия с вовлечением базальных отделов, подслизистого слоя, что проявлялось наличием выраженной нейтрофильной инфильтрации, склеротических и кистозных изменений СОП, десквамацией, складчатостью эпителия, венозным застоем, микрогематомами). В остальных случаях рефлюкс-эзофагит у пациентов с хроническим описторхозом морфологически протекал с явлениями катарального воспаления СОП в виде увеличения высоты дермальных сосочков, умеренно выраженной лимфоидной инфильтрации, вакуолизации цитоплазмы базального слоя, умеренно выраженной гиперемии и паракератоза.
По результатам анализа биопсийного материала практически в половине случаев - у 32 (45%) пациентов с хроническим описторхозом выявлен атрофический гастрит различной степени выраженности. Обнаружена ассоциативная связь между длительностью описторхозной инвазии и степенью выраженности дегенеративных изменений в биоптатах. Морфологические проявления данного типа гастрита были характерны только для 2-й и 3-й подгрупп пациентов с хроническим описторхозом, т. е. наблюдались при длительности описторхозной инвазии более 5 лет. Причем большинство больных (n=15) с продолжительностью паразитоза более 10 лет имели выраженные гистологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ). Атрофический гастрит не выявлен ни у одного из пациентов с длительностью описторхоза менее 5 лет и при отсутствии паразитарной инвазии (первая группа).
Снижение кислотопродуцирующей функции желудка при хроническом описторхозе, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии, может быть объяснено патогенетически закономерной трансформацией воспалительных процессов, развившихся в СОЖ вследствие частого воздействия агрессивного содержимого при ДГР, в атрофические. Генез наблюдавшегося нами атрофического гастрита у пациентов с хроническим описторхозом не носил характера ассоциированного с геликобактерной контаминацией
СОЖ: ни в одном случае не найдены Н. pylori, по данным анамнеза отсутствовала эрадикация. Ни в одном гастробиоптате не обнаружены морфологические признаки дис- и метаплазии, аутоиммунного гастрита.
Сравниваемые группы пациентов имели статистически значимые отличия в оцениваемых параметрах суточной ацидометрии - частоте встречаемости и интенсивности проявлений рН-типов ГЭР, состоянии кислотопродуцирующей функции желудка (р<0,05).
Выявленная у пациентов с хроническим описторхозом рН-картина ГЭРБ не соответствовала классическому представлению о преобладании в генезе заболевания кислотного фактора.
Особенностями течения ГЭРБ при описторхозе были: тенденция к снижению кислотопродуцирующей функции желудка (64%, n=44); преобладание билиарного компонента рефлюктата как в изолированном варианте (44%, n=31), так и в составе предположительно смешанного ГЭР (56%, n=39); отсутствие изолированного кислого желудочно-пищеводного рефлюкса. Наличие предполагаемых эпизодов массивного билиарного рефлюкса как в изолированном варианте, так и в составе предположительно смешанного ГЭР наблюдалось исключительно у пациентов с описторхозом, причем при его длительности более 5 лет. В первой группе максимальная интенсивность оцениваемых рН-параметров была характерна для кислого ГЭР.
На фоне хронического описторхоза при его длительности 5 лет и более происходит снижение кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии и достигающее степени анацидности при длительности заболевания 10 лет и более.
Регистрируемое по результатам рН-мониторирования снижение кислотопродуцирующей функции желудка во всех случаях соответствовало эндоскопической и морфологической картине атрофического гастрита. Наличие эпизодов патологического ГЭР на фоне норм- и гипоацидности среды верхних отделов ЖКТ подчеркивает важную роль моторно-тонических нарушений в генезе рефлюксной болезни пищевода у пациентов с описторхозной инвазией. Сравниваемые подгруппы пациентов с хроническим описторхозом имели статистически значимые (р<0,05) отличия в частоте встречаемости и степени выраженности предположительно смешанного и изолированного билиарного рН-типов ГЭР. Характерным являлось доминирование смешанного ГЭР при длительности паразитарной инвазии до 10 лет с постепенным усилением роли его билиарного компонента.
Установлены ассоциативные связи между типом ГЭР и эндоскопическими проявлениями заболевания (см. таблицу).
Необходимо отметить, что наличие предположительно смешанного ГЭР было связано с наиболее выраженными патологическими изменениями СОП - ЭПГЭРБ, протекающей преимущественно в форме эрозивного РЭ. ГЭР с преобладанием билиарного компонента ассоциировался с ЭНГЭРБ и отсутствием явных патологических изменений СОП на морфологическом уровне. Повреждающая способность предположительно смешанного гастроэзофагеального рефлюкса была тем выраженнее, чем больший диапазон вариации рН-среды пищевода отмечался в течение суток и за короткие периоды времени. Выявленные нами случаи эрозивного рефлюкс-эзофагита при данном ацидометрическом варианте ГЭР отмечены при наличии пиков вариабельности рН-среды пищевода +4 - +5 ед.
Таким образом, при сочетанном течении ГЭРБ с хроническим описторхозом наблюдаются выраженные изменения рН-параметров пищевода и желудка, наиболее значительные при длительности описторхоза более 5 лет. Они характеризуются:
- прогрессирующей тенденцией к снижению кислотопродуцирующей функции желудка - от гипо-до анацидных состояний в условиях отсутствия H. pylori;
- преобладанием билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса как в качестве компонента предположительно смешанного ГЭР, так и в практически изолированном варианте, что соответствует в большинстве случаев неэрозивной форме ГЭРБ, а в случаях эрозивного повреждения - выраженной воспалительной реакции.
Выводы
1. Для клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хроническим описторхозом характерны: доминирование симптомов билиарного гастроэзофагеального рефлюкса (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким), вытеснение на второй план классических для данного заболевания проявлений кислотной желудочно-пищеводной регургитации (изжога, отрыжка кислым) и отсутствие случаев их моносимптомности.
2. К особенностям рН-проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза относятся: тенденция к снижению показателей кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующему по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии более 5 лет; преобладание частоты билиарного и предположительно смешанного рН-типов гастроэзофагеальных рефлюксов; отсутствие изолированного кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
3. При хроническом описторхозе преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ (70%), ассоциирующаяся с наличием изолированного билиарного ГЭР. Наблюдаемая эндоскопически позитивная форма заболевания (30%) в большинстве случаев протекает по типу эрозивного рефлюкс-эзофагита и ассоциируется с наличием предположительно смешанного желудочно-пищеводного рефлюкса.
4. Морфологическая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза характеризуется отсутствием патологических гистоструктурных изменений при эндо скопически негативной форме заболевания. Эндоскопически позитивная форма нозологии в большинстве случаев (81%) проявляется повреждением глубоких слоев эпителия различной степени выраженности (в виде отека, кровоизлияний и дистрофических изменений) с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя. Наблюдаемые морфологические проявления воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при хроническом описторхозе не являются специфичными и патогномоничными для данной микстпатологии.
5. Хроническая описторхозная инвазия вносит патоморфоз в клинические, эндоскопические, рН-проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующихся изменением классической кислотозависимой картины заболевания, преобладанием проявлений билиарного гастроэзофагеального рефлюкса, прогрессирующего по мере увеличения продолжительности паразитоза.