Синдром навязчивых состояний
Самым известным человеком в истории, страдающим синдромом навязчивых состояний, был Говард Хьюз (Howard Hughes). Унаследовав успешный конструкторский бизнес, этот мультимиллионер и плейбой прославился в 20-х и 30-х годах прошлого века, как киномагнат и безрассудный авиатор. К сороковым годам его начала захватывать навязчивая идея о том, что грязь и микробы могут его убить. Страх заражения стал настолько сильным, что он отрезал себя от внешнего мира и превратился в отшельника, укрывавшегося в номерах дорогих отелей, где он жил, заклеивая окна и двери, спасаясь от бактерий и мух.
К сожалению, вместо того, чтобы контролировать свою манию, у Хьюза было достаточно денег, чтобы заставить других потакать ей. Он снабжал своих помощников чрезвычайно подробными инструкциями, как передавать ему предметы при помощи придуманной им системы «изоляций». К примеру, чтобы взять его слуховой аппарат из ванной комнаты, они должны были:
- повернуть дверную ручку ванной комнаты, используя от шести до восьми салфеток;
- при помощи новых салфеток в количестве от шести до восьми штук открыть шкафчик и взять новый кусок мыла;
- помыть руки с мылом;
- используя не менее 15 салфеток, открыть дверцу шкафчика, в котором лежит слуховой аппарат; и
- взять запечатанный конверт с аппаратом двумя руками, используя еще по 15 салфеток в каждой руке.
К концу жизни, будучи угнетенным своей одержимостью и пристрастившись к кодеину, Хьюз чах все больше и больше и перестал стричь ногти на руках и ногах, позволяя им вырастать до невероятной длины. Скончавшись в 1976 году, он был настолько непохож на ту лихую знаменитость, чье лицо когда-то мелькало на обложках журналов по всему миру, что его пришлось опознавать по отпечаткам пальцев.
Печальная история Хьюза настолько причудлива, что кажется, что синдром навязчивых состояний, или СНС, является настолько же из ряда вон выходящим. Тем не менее, исследования показывают, что 2% населения, или один из 50 человек, страдают резко выраженным СНС, т.е. их симптомы соответствуют всем принятым диагностическим критериям. Всемирная организация здравоохранения включила это заболевание в десятку наиболее неблагоприятных заболеваний по степени влияния на доход и качество жизни.
Но даже эти статистические данные отражают лишь часть картины. Согласно статье, опубликованной в прошлом выпуске «Американского журнала психиатрии», можно говорить о наличии пограничного СНС у 21-25% населения, подразумевая, что они страдают навязчивыми идеями или компульсивными побуждениями, которые соответствуют, по крайней мере, некоторым из диагностических критериев. Предположительно, более трети этих людей при этом страдают еще и другими синдромами беспокойства или депрессией, однако, согласно этой статье, все равно остается порядка 13-17% в остальном «нормальных» людей - приблизительно каждый пятнадцатый - страдающих хотя бы некоторыми симптомами СНС.
Так что же это за заболевание? И может ли им страдать кто-нибудь из ваших знакомых?
Термин «СНС» не так давно заменил словосочетание «мелочно-дотошный», используемое для описания людей, которые щепетильны, придирчивы или педантичны более обычного - люди, которые не успокоятся, пока все не будет именно так как надо. Если бы это подразумевало более глубокое понимание синдрома навязчивых состояний, то это было бы неплохо, но фактически, мы лишь увеличили степень недопонимания, вызываемого путаницей двух разных заболеваний, имеющих почти что одинаковые названия. «Дотошные» люди, как правило, вообще не страдают СНС: просто-напросто у них такой навязчивый компульсивный характер. Люди с СНС напротив страдают серьезным синдромом беспокойства, который представляет собой значительную помеху в жизни.
Притом, что мелочность и дотошность в определенных обстоятельствах могут быть полезными, как, например, при выполнении работы, требующей внимания к деталям, СНС не имеет никаких преимуществ вообще. Он лишь причиняет мучение, вызывая навязчивые, иррациональные страхи в сознании больного, обычно связанные с воображаемыми опасностями или какими-либо ужасающими картинами. Определяющая характеристика СНС заключается в том, что больные уверены, что если думать о плохом, то оно обязательно произойдет, если они не предпримут каких-либо действий, чтобы это предотвратить; поэтому они считают необходимым выполнять определенные ритуалы, которые остальным кажутся странными и ненужными, но для них имеют магическую силу, способную противостоять воображаемой угрозе. Как правило, навязчивые мысли и компульсивное поведение подпитывают друг друга, образуя порочный круг и усугубляя состояние больного, до тех пор, пока оно не становится серьезной помехой в его жизни.
Несмотря на то, что навязчивых состояний может быть много, наиболее распространенные из них делятся на удивительно небольшое количество категорий. Наиболее известная - это синдром Говарда Хьюза: боязнь грязи и микробов, связанная с компульсивным мытьем рук и чисткой. Еще одна распространенная категория - боязнь причинения вреда окружающим или себе, зачастую сопутствуемая компульсивной перестраховкой: многократными проверками заперта ли дверь, выключена ли плита и утюг. Многие больные одержимы жаждой симметрии, вытекающей в компульсивную перестановку вещей. Других терзают мысли о том, что они могут совершить что-то ужасное насильственного, сексуального или богохульного характера, и они пытаются эти мысли блокировать или нейтрализовать при помощи мысленных ритуалов, таких как счет или повторение определенных слов или фраз.
. . .
«Я выросла такой, потому что мой отец тоже болен, но его мании отличаются от моих. У него они связаны с чистотой, а у меня - с четными числами и т.п.», - рассказывает Кэти Стивенс (Katie Stevens), двадцатилетняя девушка из г. Редрут, что на юго-западе Корнуолла. «Болезнь начала выходить из-под контроля, когда мне было лет 16. Семью постигла тяжелая утрата, столько всего происходило, столько нужно было организовать и все происходило так быстро, что я думала, что все контролирую. Сейчас стало плохо, как никогда. Болезнь влияет на мою жизнь, работу, на то, как я вожу машину - да практически на все, потому что, чтоб я ни делала, это должно быть симметрично».
«Например, вы просто пьете чай, вы можете поднять чашку левой рукой, сделать глоток, поставить ее, а затем сделать то же самое правой рукой. Даже если вы предпочитаете только один кубик сахара, вы кладете его правой рукой, а потом просто делаете вид, что кладете сахар левой рукой, чтобы было симметрично. То же самое и с едой: у меня в тарелке должно быть четное количество бобов - вот, до какого абсурда это доходит. Когда я еду в машине и опускаю окно, то мне приходится дотягиваться и делать то же самое и другой рукой, чтобы не было ощущения асимметрии. Когда я переключаю скорость левой рукой, мне приходится протягивать правую руку и дотрагиваться до рычага правой рукой, делая вид, что я переключаю скорость, чтобы все было четно и симметрично».
На рабочем столе у Кэти все лежит симметрично и даже есть пара соединенных компьютерных дисплеев вместо просто одного. «Мои коллеги знают про это и поддерживают меня, как только могут. Но и их пониманию есть предел, потому что им кажется, что это лишь мысли, которые можно легко заблокировать, но для людей, страдающих СНС, все гораздо сложнее. Как будто кто-то на тебя орет, что ты должен это сделать, невзирая на то, что говорят другие. Если не выполнять ритуалы, то появляется паника, злость и настоящее расстройство, ощущение, как будто все просто развалится.
«Мы здесь практически отрезаны от внешнего мира, мало что проникает в Корнуолл дальше Девона, поэтому немногие знают об этой болезни, у нас нет групп поддержки или чего-нибудь подобного. То же самое и с консультациями. В большинстве случаев с СНС пытаются бороться посредством терапии когнитивного поведения, но в Корнуолле этим никто не занимается, поэтому на лечение приходится далеко ездить». Когда ей поставили диагноз, Кэти начала принимать лекарства, но в результате у нее появились другие навязчивые идеи: «У меня были такие позывы, как, например, когда я еду по шоссе и вдруг появляется сильное желание отпустить руль и посмотреть, чем это кончится, или стою на вершине лестницы и начинаю думать, что будет, если просто полететь вниз». Сейчас она принимает другие лекарства, но одержимость симметрией осталась. «Лекарства не убирают ее, а лишь немного маскируют. Я все так же борюсь». Скоро она выйдет замуж, «Так что приходится следить за тем, чтобы все было симметрично и правильно: столы, цветы, украшения и т.д. То, как будет подаваться еда: все тарелки должны выглядеть абсолютно одинаково, поэтому на кухне придется очень нелегко».
. . .
На другом конце страны тридцатитрехлетний Крис Бразертон (Chris Brotherton) из г. Кингс Линн, Норфолк, со своих подростковых лет тоже борется с СНС. У него все началось с непрекращающихся неприятных мыслей: он работал в больнице с целью получения медицинской квалификации «и я постоянно представлял, как я ставлю пациентам подножки, причиняю им боль или скидываю их с инвалидных кресел. Это было так не похоже на меня, и я не мог понять, почему это происходит. Я уже стал искренне думать, что я такой злой».
У большинства людей странные и отвратительные мысли появляются в голове лишь для того, чтобы тут же исчезнуть. Проблема больных СНС в том, что такие мысли приходят и остаются, терзая жертвы кошмарными видениями того, как они совершают какие-нибудь чудовищные поступки, которых на самом деле, и об этом свидетельствуют все признаки, они никогда не делают.
Эти мысли так беспокоили Криса, что он оставил медицинскую практику - «Я подумал, что мне не место среди людей» - и нашел другую работу, в сфере снабжения. На какое-то время все успокоилось, пока он не женился, купил дом и завел детей. По мере увеличения семейной ответственности его СНС вернулся, но на этот раз в другой форме. «Мысли, связанные с насилием, отошли на второй план, и я начал беспокоиться о безопасности. Я ложился спать последним, чтобы проверить весь дом и убедиться, что все везде заперто»
«Начиналось с малого: я пару раз проверял дверь, затем шел спать. Но когда родилась вторая дочь, жена шла в постель часов в 11, а я не ложился часов до 2-3 ночи, проверяя замки и двери. Две двери и четыре окна - вот и все, что было. Я по 13 раз дергал дверную ручку, по 13 раз проверял окно, минут на пять успокаивался, а потом все начиналось снова, и я был вынужден продолжать это, пока буквально не валился с ног от изнеможения».
Через некоторое время он обратился за помощью и ему поставили диагноз СНС. В качестве лечения он прошел курс терапии когнитивного поведения или, если говорить точнее - это была форма терапии под названием «Воздействие и предотвращения риуталов» (ВПР), в ходе которой люди подвергаются воздействию своих страхов и постепенно сокращают ритуальное реагирование, например, снижая количество проверок дверей и окон с 13 до 12, затем до 11 и т.д. «Нельзя избавиться от одержимости, но можно уменьшить реакцию на нее», - говорит Крис. «Стоит начать контролировать ситуацию, как одержимость начинает увядать. Она не исчезает, но ты как будто лишаешь ее силы, поэтому она уже меньше тебя беспокоит».
Так что, на этом все закончилось? Если бы. Крис говорит, что какое-то время все было хорошо, но потом, кто бы мог подумать, СНС начался у его жены, а чувство ответственности за это вернуло и его синдром, и на этот раз, как и в юности: в форме жестоких навязчивых мыслей. «Как будто стоит только мне побороть одну часть болезни, как она превращается во что-то другое, понимая, что этот трюк уже не работает, и решает попробовать другой. Сейчас она снова занялась моими мыслями, и я работаю над этим».
А какие это мысли? Крис колеблется. «Что я спущусь вниз и обнаружу, что все члены моей семьи зарезаны». Кем? Опять длинная пауза. «Кем - не совсем понятно», - говорит он, и в голосе появляется волнение. «Иногда это кто-то другой, а…». Теперь слова даются ему с огромным трудом. «А иногда это я».
Обычно, говорит Крис, компульсивная реакция на эти мысли заключается в том, что он в уме повторяет некую мантру, блокируя их. Отчасти, его терапия направлена на то, чтобы прекратить это и впустить мысли, открыться им, надеясь, что они потеряют свою силу. «Даже то, что я просто говорю с вами про эти мысли - это тоже часть терапии», - говорит он. «Потому что я должен говорить про них и противостоять им».
. . .
Хоть это и слабое утешение для Криса и Кэти, но они попали в знаменитую компанию. По словам Дэвида Вила (David Veale), психиатра-консультанта больницы Модсли (The Maudsley Hospital) в южной части Лондона и соавтора руководства из цикла помоги себе сам «Борьба с синдромом навязчивых состояний», английский писатель и лексикограф доктор Сэмюель Джонсон (Samuel Johnson) был одной из многих знаменитых исторических фигур, страдающих СНС в те времена, когда болезнь еще не была известна как таковая. Его биограф Джеймс Босуэлл (James Boswell) описал, как среди прочего доктор Джонсон регулярно совершал ритуальные движения, переступая дверной порог. Писатель Джон Баньян (John Bunyan), по-видимому, страдал от навязчивых мыслей, описывая, как «потоки проклятий Богу, Христу и Писанию излились на мой дух, к моему великому смятению и изумлению». Чарльз Диккенс тоже мог страдать легкой формой синдрома, переставляя мебель, где бы он ни находился, пока не добивался «правильного» расположения, и дотрагиваясь до предметов по три раза - на удачу.
Из недавних примеров: Дэвид Бэкхем (David Beckham) заявил, выступая на телевидении, о своей одержимости симметрией. «Все должно быть или по прямой, или парами», - сказал он. «Если я расставляю банки с Пепси в холодильнике и оказывается, что одна лишняя, то я уберу ее куда-нибудь в другой шкаф».
Интересно, что хоть исследователи и сомневаются, что СНС со временем меняется, но, похоже, что его характер все-таки изменился. В более набожные времена одержимость, как правило, была связана с навязчивыми богохульными мыслями или боязнью совершения святотатства. В наши дни навязчивые состояния отражают современные заботы: беспокойство о здоровье и безопасности, например, или боязнь стать педофилом.
Так что же вызывает СНС? Если бы мы только знали. По словам Дэвида Матэ-Колса (David Mataix-Cols), клинического психолога, специализирующегося на исследовании СНС, из Института психиатрии при Королевском колледже Лондона, «в этой области, как и в отношении большинства умственных расстройств, существуют абсолютно полярные мнения». Есть два основных лагеря: биологический и психологический.
Сторонники биологического лагеря считают, что СНС вызывается отклонениями в мозге, и многие указывают на возможность дисбаланса в химическом нейромедиаторе серотонине. Прямых доказательств правильности этой теории нет, но тот факт, что антидепрессанты, влияющие на уровни серотонина, также смягчают и СНС, привел их к размышлениям о том, что серотонин является частью ответа на этот вопрос.
Приверженцы психологического лагеря, говорит Матэ-Колс, считают, что СНС - это приобретенное поведение. Многие в определенной степени заботятся о гигиене и ощущают нужду мыться и чиститься. Но в связи с прошлым опытом или из-за воспитания у людей, страдающих СНС, развиваются ложные убеждения о том, что эти столь незначительные вещи являются реальной угрозой и они соответствующим образом реагируют, «перегибая палку». Приобретенное поведение сохраняется, потому что оно «работает» - кажется, что компульсивность помогает предотвратить ужасные события.
Как это часто бывает, здесь мы имеем дело со старым спором «природа или воспитание?»: либо вы рождаетесь с СНС, либо он приобретается под влиянием окружения. Но есть еще один вариант, говорит Матэ-Колс: и то и другое. Очевидно, существует тенденция семейного развития СНС - около 50% случаев объясняются генетическим компонентом или «природой». Но, говорит Матэ-Колс, «есть еще другие 50%, к которым теория генов не подходит, и здесь может присутствовать аспект влияния окружения и воспитания». Иными словами, наряду с тем, что некоторые больные обладают биологической уязвимостью, из-за которой они более подвержены СНС, механизм развития болезни запускается при помощи определенных факторов внешней среды (прошлый опыт или стрессовая ситуация). А больным, не имеющим известной биологической уязвимости, для развития СНС, пожалуй, достаточно лишь внешних факторов, если они будут достаточно волнующими и травмирующими.
К сожалению, без точных знаний о том, что вызывает СНС, не может быть и надежного лекарства. Несмотря на это, синдромом можно успешно управлять. Одним из наиболее эффективных методов является метод ВПР, примененный в случае с Крисом Бразертоном, плюс антидепрессанты в качестве альтернативы. По словам Матэ-Колса, на 30-40% больных, на которых метод ВПР действует не столь успешно, испытываются другие формы терапии когнитивного поведения, направленные не только на избавление от ритуалов, совершаемых под влиянием навязчивого состояния, но и на борьбу с самим состоянием. «Если у человека появляются навязчивые идеи причинения вреда кому-либо, то в качестве эксперимента можно попытаться нарочно причинить вред, лишь думая об этом, потому что люди с СНС иногда уверены, что достаточно лишь подумать о чем-то, чтобы это произошло. Таким образом, эксперимент будет проходить примерно так: хорошо, давайте подумаем об убийстве этого человека, давайте попробуем нарочно убить его силой мысли - а это именно то, что так пугает пациентов; затем, проделывая это, они постепенно осознают, что их страхи были преувеличены».
Но что, если человек действительно умрет? Эта мысль нелепа, но не удивляйтесь, если она вдруг возникла у вас в голове. В некоторой степени мы все верим, что наши мысли имеют магическую силу, то есть мы боимся, что что-то случится, если мы будем думать об этом. Говорит Вил: «Если я попрошу вас пожелать, чтобы ваши близкие погибли в автомобильной аварии, вам, вероятно, не захочется этого делать. Люди не любят думать или желать о плохих вещах, потому что боятся, что это как-то может осуществиться».
Мы все немного одержимы? Было бы неудивительно, говорит Дэвид Вил. «Это касается многих психических заболеваний. К примеру, депрессия: в мире ужасно много печали и подавленности, но это не означает, что все эти люди страдают клинической депрессией. Или возьмем заболевания, связанные с тревогой и беспокойствами: в мире полно тревоги, но это не означает, что все это существенно расстраивает или ухудшает жизни людей».
. . .
«Одержимый», «навязчивый», «одержимость» - избитые слова. Люди говорят о ком-то, что он одержим уборкой мусора или что он одержимый игрок. Есть даже женские духи под названием «Одержимость» (Obsession). Но быть чем-то озабоченным или на чем-то помешанным недостаточно, чтобы считаться больным СНС. При СНС одержимость и навязчивые состояния должны быть нежелательными и тревожными, они никогда не приносят удовлетворения или удовольствия. Еще они должны вызывать повторяющиеся действия или ритуалы, направленные на предотвращение какого-либо ужасного события или ситуации, и эти действия обязательно иррациональны и излишни. При этом эти состояния и компульсивность должны являться существенной помехой в жизни больного и/или занимать не менее одного часа в день.
Эти критерии изложены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям», опубликованном в США и широко применяемом в мире. Однако Матэ-Колс замечает, что «Данное определение произвольно. Какие-то парни собрались в Америке и решили, что если вы тратите на ритуалы более часа в день и если эти ритуалы мучительны и мешают вам жить, значит, вы больны. А если нет, то нет. Но мы обнаружили, что симптомы СНС встречаются у многих людей, которые не попадают под это определение».
Матэ-Колс является соавтором статьи в прошлом номере «Американского журнала психиатрии», в которой делается вывод, что симптомы СНС удивительно широко распространены среди взрослого населения. (Работа основывается на длительном повторном исследовании здоровья и поведения 1037 детей, рожденных в Новой Зеландии в начале 70-х.) Симптомы те же самые, что и при развитом СНС: как правило, одержимость чистотой, опасностями, симметрией или постыдными мыслями; но либо потому, что они тратят на это менее часа в день, либо потому, что это не так сильно влияет на их жизнь, считается, что им не требуется полное клиническое обследование и лечение.
Мы должны соблюдать осторожность и не кричать о болезни и не переусердствовать с лечением тех людей, которым помощь не нужна, либо они от нее отказываются. Но для тех, чьи симптомы мучительны, требуется делать больше. Матэ-Колс: «Одним из главнейших открытий нашего исследования стало то, что люди, страдающие навязчивыми состояниями и компульсивностью в начале жизни, подвергаются большей опасности развития резко выраженного СНС в будущем. Это важно, потому что это открывает двери для профилактической работы. Так что если наши открытия будут подтверждены другими исследованиями, то появятся основания для выявления всех суб-клинических больных и снабжения их простыми методами и средствами для предотвращения развития заболевания».
. . .
Но все равно остается одна серьезная проблема: заставить людей сделать шаг вперед. Многие стараются скрывать свои симптомы либо потому, что им неловко, либо не хотят, чтобы их считали сумасшедшими. Невероятно, но исследование показало, что в среднем проходит 17 лет с момента начала болезни до лечения. При этом большинство случаев открывается лишь, когда люди обращаются за помощью по поводу тревожного состояния или депрессии и выясняется, что при этом они еще страдают СНС.
Возвращаясь в Кингс Линн, Крис Бразертон: «По-моему, это гораздо более распространено, чем можно представить, потому что мы очень хорошо умеем это прятать. Мы становимся специалистами по утайке собственных особенностей и черт. Я работаю на заводе с численностью персонала всего 80 человек, но из них, я точно знаю, у шести есть СНС - трем был поставлен диагноз, про других трех нам известно, но они не соглашаются с диагнозом».
По словам Джоэла Роуза (Joel Rose), директора благотворительного центра в помощь страдающим СНС (OCD Action): «Некоторые осознают, что у них проблемы, но боятся обращаться за помощью. Вместо этого они придумывают собственные методы обхода своей компульсивности. Они просто смиряются с тем, что нужно начинать готовиться к выходу из дома за три часа (чтобы успеть проверить все замки, электроприборы и т.д.) или планировать дела так, чтобы оставался час или два на вещи подобного рода».
«Вот, что нужно довести до сознания людей в первую очередь: во-первых, СНС - это не редкая болезнь, и если вы страдаете ей, то вы не одиноки, во-вторых, она сравнительно поддается лечению. Пробуя терапию когнитивного поведения и лекарства, можно научиться управлять синдромом и удерживать его на таком уровне, чтобы он не вредил вашей жизни. Чем скорее вы начнете бороться с ним, тем меньше времени своей жизни вы будете страдать от него».
К сожалению, вместо того, чтобы контролировать свою манию, у Хьюза было достаточно денег, чтобы заставить других потакать ей. Он снабжал своих помощников чрезвычайно подробными инструкциями, как передавать ему предметы при помощи придуманной им системы «изоляций». К примеру, чтобы взять его слуховой аппарат из ванной комнаты, они должны были:
- повернуть дверную ручку ванной комнаты, используя от шести до восьми салфеток;
- при помощи новых салфеток в количестве от шести до восьми штук открыть шкафчик и взять новый кусок мыла;
- помыть руки с мылом;
- используя не менее 15 салфеток, открыть дверцу шкафчика, в котором лежит слуховой аппарат; и
- взять запечатанный конверт с аппаратом двумя руками, используя еще по 15 салфеток в каждой руке.
К концу жизни, будучи угнетенным своей одержимостью и пристрастившись к кодеину, Хьюз чах все больше и больше и перестал стричь ногти на руках и ногах, позволяя им вырастать до невероятной длины. Скончавшись в 1976 году, он был настолько непохож на ту лихую знаменитость, чье лицо когда-то мелькало на обложках журналов по всему миру, что его пришлось опознавать по отпечаткам пальцев.
Печальная история Хьюза настолько причудлива, что кажется, что синдром навязчивых состояний, или СНС, является настолько же из ряда вон выходящим. Тем не менее, исследования показывают, что 2% населения, или один из 50 человек, страдают резко выраженным СНС, т.е. их симптомы соответствуют всем принятым диагностическим критериям. Всемирная организация здравоохранения включила это заболевание в десятку наиболее неблагоприятных заболеваний по степени влияния на доход и качество жизни.
Но даже эти статистические данные отражают лишь часть картины. Согласно статье, опубликованной в прошлом выпуске «Американского журнала психиатрии», можно говорить о наличии пограничного СНС у 21-25% населения, подразумевая, что они страдают навязчивыми идеями или компульсивными побуждениями, которые соответствуют, по крайней мере, некоторым из диагностических критериев. Предположительно, более трети этих людей при этом страдают еще и другими синдромами беспокойства или депрессией, однако, согласно этой статье, все равно остается порядка 13-17% в остальном «нормальных» людей - приблизительно каждый пятнадцатый - страдающих хотя бы некоторыми симптомами СНС.
Так что же это за заболевание? И может ли им страдать кто-нибудь из ваших знакомых?
Термин «СНС» не так давно заменил словосочетание «мелочно-дотошный», используемое для описания людей, которые щепетильны, придирчивы или педантичны более обычного - люди, которые не успокоятся, пока все не будет именно так как надо. Если бы это подразумевало более глубокое понимание синдрома навязчивых состояний, то это было бы неплохо, но фактически, мы лишь увеличили степень недопонимания, вызываемого путаницей двух разных заболеваний, имеющих почти что одинаковые названия. «Дотошные» люди, как правило, вообще не страдают СНС: просто-напросто у них такой навязчивый компульсивный характер. Люди с СНС напротив страдают серьезным синдромом беспокойства, который представляет собой значительную помеху в жизни.
Притом, что мелочность и дотошность в определенных обстоятельствах могут быть полезными, как, например, при выполнении работы, требующей внимания к деталям, СНС не имеет никаких преимуществ вообще. Он лишь причиняет мучение, вызывая навязчивые, иррациональные страхи в сознании больного, обычно связанные с воображаемыми опасностями или какими-либо ужасающими картинами. Определяющая характеристика СНС заключается в том, что больные уверены, что если думать о плохом, то оно обязательно произойдет, если они не предпримут каких-либо действий, чтобы это предотвратить; поэтому они считают необходимым выполнять определенные ритуалы, которые остальным кажутся странными и ненужными, но для них имеют магическую силу, способную противостоять воображаемой угрозе. Как правило, навязчивые мысли и компульсивное поведение подпитывают друг друга, образуя порочный круг и усугубляя состояние больного, до тех пор, пока оно не становится серьезной помехой в его жизни.
Несмотря на то, что навязчивых состояний может быть много, наиболее распространенные из них делятся на удивительно небольшое количество категорий. Наиболее известная - это синдром Говарда Хьюза: боязнь грязи и микробов, связанная с компульсивным мытьем рук и чисткой. Еще одна распространенная категория - боязнь причинения вреда окружающим или себе, зачастую сопутствуемая компульсивной перестраховкой: многократными проверками заперта ли дверь, выключена ли плита и утюг. Многие больные одержимы жаждой симметрии, вытекающей в компульсивную перестановку вещей. Других терзают мысли о том, что они могут совершить что-то ужасное насильственного, сексуального или богохульного характера, и они пытаются эти мысли блокировать или нейтрализовать при помощи мысленных ритуалов, таких как счет или повторение определенных слов или фраз.
. . .
«Я выросла такой, потому что мой отец тоже болен, но его мании отличаются от моих. У него они связаны с чистотой, а у меня - с четными числами и т.п.», - рассказывает Кэти Стивенс (Katie Stevens), двадцатилетняя девушка из г. Редрут, что на юго-западе Корнуолла. «Болезнь начала выходить из-под контроля, когда мне было лет 16. Семью постигла тяжелая утрата, столько всего происходило, столько нужно было организовать и все происходило так быстро, что я думала, что все контролирую. Сейчас стало плохо, как никогда. Болезнь влияет на мою жизнь, работу, на то, как я вожу машину - да практически на все, потому что, чтоб я ни делала, это должно быть симметрично».
«Например, вы просто пьете чай, вы можете поднять чашку левой рукой, сделать глоток, поставить ее, а затем сделать то же самое правой рукой. Даже если вы предпочитаете только один кубик сахара, вы кладете его правой рукой, а потом просто делаете вид, что кладете сахар левой рукой, чтобы было симметрично. То же самое и с едой: у меня в тарелке должно быть четное количество бобов - вот, до какого абсурда это доходит. Когда я еду в машине и опускаю окно, то мне приходится дотягиваться и делать то же самое и другой рукой, чтобы не было ощущения асимметрии. Когда я переключаю скорость левой рукой, мне приходится протягивать правую руку и дотрагиваться до рычага правой рукой, делая вид, что я переключаю скорость, чтобы все было четно и симметрично».
На рабочем столе у Кэти все лежит симметрично и даже есть пара соединенных компьютерных дисплеев вместо просто одного. «Мои коллеги знают про это и поддерживают меня, как только могут. Но и их пониманию есть предел, потому что им кажется, что это лишь мысли, которые можно легко заблокировать, но для людей, страдающих СНС, все гораздо сложнее. Как будто кто-то на тебя орет, что ты должен это сделать, невзирая на то, что говорят другие. Если не выполнять ритуалы, то появляется паника, злость и настоящее расстройство, ощущение, как будто все просто развалится.
«Мы здесь практически отрезаны от внешнего мира, мало что проникает в Корнуолл дальше Девона, поэтому немногие знают об этой болезни, у нас нет групп поддержки или чего-нибудь подобного. То же самое и с консультациями. В большинстве случаев с СНС пытаются бороться посредством терапии когнитивного поведения, но в Корнуолле этим никто не занимается, поэтому на лечение приходится далеко ездить». Когда ей поставили диагноз, Кэти начала принимать лекарства, но в результате у нее появились другие навязчивые идеи: «У меня были такие позывы, как, например, когда я еду по шоссе и вдруг появляется сильное желание отпустить руль и посмотреть, чем это кончится, или стою на вершине лестницы и начинаю думать, что будет, если просто полететь вниз». Сейчас она принимает другие лекарства, но одержимость симметрией осталась. «Лекарства не убирают ее, а лишь немного маскируют. Я все так же борюсь». Скоро она выйдет замуж, «Так что приходится следить за тем, чтобы все было симметрично и правильно: столы, цветы, украшения и т.д. То, как будет подаваться еда: все тарелки должны выглядеть абсолютно одинаково, поэтому на кухне придется очень нелегко».
. . .
На другом конце страны тридцатитрехлетний Крис Бразертон (Chris Brotherton) из г. Кингс Линн, Норфолк, со своих подростковых лет тоже борется с СНС. У него все началось с непрекращающихся неприятных мыслей: он работал в больнице с целью получения медицинской квалификации «и я постоянно представлял, как я ставлю пациентам подножки, причиняю им боль или скидываю их с инвалидных кресел. Это было так не похоже на меня, и я не мог понять, почему это происходит. Я уже стал искренне думать, что я такой злой».
У большинства людей странные и отвратительные мысли появляются в голове лишь для того, чтобы тут же исчезнуть. Проблема больных СНС в том, что такие мысли приходят и остаются, терзая жертвы кошмарными видениями того, как они совершают какие-нибудь чудовищные поступки, которых на самом деле, и об этом свидетельствуют все признаки, они никогда не делают.
Эти мысли так беспокоили Криса, что он оставил медицинскую практику - «Я подумал, что мне не место среди людей» - и нашел другую работу, в сфере снабжения. На какое-то время все успокоилось, пока он не женился, купил дом и завел детей. По мере увеличения семейной ответственности его СНС вернулся, но на этот раз в другой форме. «Мысли, связанные с насилием, отошли на второй план, и я начал беспокоиться о безопасности. Я ложился спать последним, чтобы проверить весь дом и убедиться, что все везде заперто»
«Начиналось с малого: я пару раз проверял дверь, затем шел спать. Но когда родилась вторая дочь, жена шла в постель часов в 11, а я не ложился часов до 2-3 ночи, проверяя замки и двери. Две двери и четыре окна - вот и все, что было. Я по 13 раз дергал дверную ручку, по 13 раз проверял окно, минут на пять успокаивался, а потом все начиналось снова, и я был вынужден продолжать это, пока буквально не валился с ног от изнеможения».
Через некоторое время он обратился за помощью и ему поставили диагноз СНС. В качестве лечения он прошел курс терапии когнитивного поведения или, если говорить точнее - это была форма терапии под названием «Воздействие и предотвращения риуталов» (ВПР), в ходе которой люди подвергаются воздействию своих страхов и постепенно сокращают ритуальное реагирование, например, снижая количество проверок дверей и окон с 13 до 12, затем до 11 и т.д. «Нельзя избавиться от одержимости, но можно уменьшить реакцию на нее», - говорит Крис. «Стоит начать контролировать ситуацию, как одержимость начинает увядать. Она не исчезает, но ты как будто лишаешь ее силы, поэтому она уже меньше тебя беспокоит».
Так что, на этом все закончилось? Если бы. Крис говорит, что какое-то время все было хорошо, но потом, кто бы мог подумать, СНС начался у его жены, а чувство ответственности за это вернуло и его синдром, и на этот раз, как и в юности: в форме жестоких навязчивых мыслей. «Как будто стоит только мне побороть одну часть болезни, как она превращается во что-то другое, понимая, что этот трюк уже не работает, и решает попробовать другой. Сейчас она снова занялась моими мыслями, и я работаю над этим».
А какие это мысли? Крис колеблется. «Что я спущусь вниз и обнаружу, что все члены моей семьи зарезаны». Кем? Опять длинная пауза. «Кем - не совсем понятно», - говорит он, и в голосе появляется волнение. «Иногда это кто-то другой, а…». Теперь слова даются ему с огромным трудом. «А иногда это я».
Обычно, говорит Крис, компульсивная реакция на эти мысли заключается в том, что он в уме повторяет некую мантру, блокируя их. Отчасти, его терапия направлена на то, чтобы прекратить это и впустить мысли, открыться им, надеясь, что они потеряют свою силу. «Даже то, что я просто говорю с вами про эти мысли - это тоже часть терапии», - говорит он. «Потому что я должен говорить про них и противостоять им».
. . .
Хоть это и слабое утешение для Криса и Кэти, но они попали в знаменитую компанию. По словам Дэвида Вила (David Veale), психиатра-консультанта больницы Модсли (The Maudsley Hospital) в южной части Лондона и соавтора руководства из цикла помоги себе сам «Борьба с синдромом навязчивых состояний», английский писатель и лексикограф доктор Сэмюель Джонсон (Samuel Johnson) был одной из многих знаменитых исторических фигур, страдающих СНС в те времена, когда болезнь еще не была известна как таковая. Его биограф Джеймс Босуэлл (James Boswell) описал, как среди прочего доктор Джонсон регулярно совершал ритуальные движения, переступая дверной порог. Писатель Джон Баньян (John Bunyan), по-видимому, страдал от навязчивых мыслей, описывая, как «потоки проклятий Богу, Христу и Писанию излились на мой дух, к моему великому смятению и изумлению». Чарльз Диккенс тоже мог страдать легкой формой синдрома, переставляя мебель, где бы он ни находился, пока не добивался «правильного» расположения, и дотрагиваясь до предметов по три раза - на удачу.
Из недавних примеров: Дэвид Бэкхем (David Beckham) заявил, выступая на телевидении, о своей одержимости симметрией. «Все должно быть или по прямой, или парами», - сказал он. «Если я расставляю банки с Пепси в холодильнике и оказывается, что одна лишняя, то я уберу ее куда-нибудь в другой шкаф».
Интересно, что хоть исследователи и сомневаются, что СНС со временем меняется, но, похоже, что его характер все-таки изменился. В более набожные времена одержимость, как правило, была связана с навязчивыми богохульными мыслями или боязнью совершения святотатства. В наши дни навязчивые состояния отражают современные заботы: беспокойство о здоровье и безопасности, например, или боязнь стать педофилом.
Так что же вызывает СНС? Если бы мы только знали. По словам Дэвида Матэ-Колса (David Mataix-Cols), клинического психолога, специализирующегося на исследовании СНС, из Института психиатрии при Королевском колледже Лондона, «в этой области, как и в отношении большинства умственных расстройств, существуют абсолютно полярные мнения». Есть два основных лагеря: биологический и психологический.
Сторонники биологического лагеря считают, что СНС вызывается отклонениями в мозге, и многие указывают на возможность дисбаланса в химическом нейромедиаторе серотонине. Прямых доказательств правильности этой теории нет, но тот факт, что антидепрессанты, влияющие на уровни серотонина, также смягчают и СНС, привел их к размышлениям о том, что серотонин является частью ответа на этот вопрос.
Приверженцы психологического лагеря, говорит Матэ-Колс, считают, что СНС - это приобретенное поведение. Многие в определенной степени заботятся о гигиене и ощущают нужду мыться и чиститься. Но в связи с прошлым опытом или из-за воспитания у людей, страдающих СНС, развиваются ложные убеждения о том, что эти столь незначительные вещи являются реальной угрозой и они соответствующим образом реагируют, «перегибая палку». Приобретенное поведение сохраняется, потому что оно «работает» - кажется, что компульсивность помогает предотвратить ужасные события.
Как это часто бывает, здесь мы имеем дело со старым спором «природа или воспитание?»: либо вы рождаетесь с СНС, либо он приобретается под влиянием окружения. Но есть еще один вариант, говорит Матэ-Колс: и то и другое. Очевидно, существует тенденция семейного развития СНС - около 50% случаев объясняются генетическим компонентом или «природой». Но, говорит Матэ-Колс, «есть еще другие 50%, к которым теория генов не подходит, и здесь может присутствовать аспект влияния окружения и воспитания». Иными словами, наряду с тем, что некоторые больные обладают биологической уязвимостью, из-за которой они более подвержены СНС, механизм развития болезни запускается при помощи определенных факторов внешней среды (прошлый опыт или стрессовая ситуация). А больным, не имеющим известной биологической уязвимости, для развития СНС, пожалуй, достаточно лишь внешних факторов, если они будут достаточно волнующими и травмирующими.
К сожалению, без точных знаний о том, что вызывает СНС, не может быть и надежного лекарства. Несмотря на это, синдромом можно успешно управлять. Одним из наиболее эффективных методов является метод ВПР, примененный в случае с Крисом Бразертоном, плюс антидепрессанты в качестве альтернативы. По словам Матэ-Колса, на 30-40% больных, на которых метод ВПР действует не столь успешно, испытываются другие формы терапии когнитивного поведения, направленные не только на избавление от ритуалов, совершаемых под влиянием навязчивого состояния, но и на борьбу с самим состоянием. «Если у человека появляются навязчивые идеи причинения вреда кому-либо, то в качестве эксперимента можно попытаться нарочно причинить вред, лишь думая об этом, потому что люди с СНС иногда уверены, что достаточно лишь подумать о чем-то, чтобы это произошло. Таким образом, эксперимент будет проходить примерно так: хорошо, давайте подумаем об убийстве этого человека, давайте попробуем нарочно убить его силой мысли - а это именно то, что так пугает пациентов; затем, проделывая это, они постепенно осознают, что их страхи были преувеличены».
Но что, если человек действительно умрет? Эта мысль нелепа, но не удивляйтесь, если она вдруг возникла у вас в голове. В некоторой степени мы все верим, что наши мысли имеют магическую силу, то есть мы боимся, что что-то случится, если мы будем думать об этом. Говорит Вил: «Если я попрошу вас пожелать, чтобы ваши близкие погибли в автомобильной аварии, вам, вероятно, не захочется этого делать. Люди не любят думать или желать о плохих вещах, потому что боятся, что это как-то может осуществиться».
Мы все немного одержимы? Было бы неудивительно, говорит Дэвид Вил. «Это касается многих психических заболеваний. К примеру, депрессия: в мире ужасно много печали и подавленности, но это не означает, что все эти люди страдают клинической депрессией. Или возьмем заболевания, связанные с тревогой и беспокойствами: в мире полно тревоги, но это не означает, что все это существенно расстраивает или ухудшает жизни людей».
. . .
«Одержимый», «навязчивый», «одержимость» - избитые слова. Люди говорят о ком-то, что он одержим уборкой мусора или что он одержимый игрок. Есть даже женские духи под названием «Одержимость» (Obsession). Но быть чем-то озабоченным или на чем-то помешанным недостаточно, чтобы считаться больным СНС. При СНС одержимость и навязчивые состояния должны быть нежелательными и тревожными, они никогда не приносят удовлетворения или удовольствия. Еще они должны вызывать повторяющиеся действия или ритуалы, направленные на предотвращение какого-либо ужасного события или ситуации, и эти действия обязательно иррациональны и излишни. При этом эти состояния и компульсивность должны являться существенной помехой в жизни больного и/или занимать не менее одного часа в день.
Эти критерии изложены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям», опубликованном в США и широко применяемом в мире. Однако Матэ-Колс замечает, что «Данное определение произвольно. Какие-то парни собрались в Америке и решили, что если вы тратите на ритуалы более часа в день и если эти ритуалы мучительны и мешают вам жить, значит, вы больны. А если нет, то нет. Но мы обнаружили, что симптомы СНС встречаются у многих людей, которые не попадают под это определение».
Матэ-Колс является соавтором статьи в прошлом номере «Американского журнала психиатрии», в которой делается вывод, что симптомы СНС удивительно широко распространены среди взрослого населения. (Работа основывается на длительном повторном исследовании здоровья и поведения 1037 детей, рожденных в Новой Зеландии в начале 70-х.) Симптомы те же самые, что и при развитом СНС: как правило, одержимость чистотой, опасностями, симметрией или постыдными мыслями; но либо потому, что они тратят на это менее часа в день, либо потому, что это не так сильно влияет на их жизнь, считается, что им не требуется полное клиническое обследование и лечение.
Мы должны соблюдать осторожность и не кричать о болезни и не переусердствовать с лечением тех людей, которым помощь не нужна, либо они от нее отказываются. Но для тех, чьи симптомы мучительны, требуется делать больше. Матэ-Колс: «Одним из главнейших открытий нашего исследования стало то, что люди, страдающие навязчивыми состояниями и компульсивностью в начале жизни, подвергаются большей опасности развития резко выраженного СНС в будущем. Это важно, потому что это открывает двери для профилактической работы. Так что если наши открытия будут подтверждены другими исследованиями, то появятся основания для выявления всех суб-клинических больных и снабжения их простыми методами и средствами для предотвращения развития заболевания».
. . .
Но все равно остается одна серьезная проблема: заставить людей сделать шаг вперед. Многие стараются скрывать свои симптомы либо потому, что им неловко, либо не хотят, чтобы их считали сумасшедшими. Невероятно, но исследование показало, что в среднем проходит 17 лет с момента начала болезни до лечения. При этом большинство случаев открывается лишь, когда люди обращаются за помощью по поводу тревожного состояния или депрессии и выясняется, что при этом они еще страдают СНС.
Возвращаясь в Кингс Линн, Крис Бразертон: «По-моему, это гораздо более распространено, чем можно представить, потому что мы очень хорошо умеем это прятать. Мы становимся специалистами по утайке собственных особенностей и черт. Я работаю на заводе с численностью персонала всего 80 человек, но из них, я точно знаю, у шести есть СНС - трем был поставлен диагноз, про других трех нам известно, но они не соглашаются с диагнозом».
По словам Джоэла Роуза (Joel Rose), директора благотворительного центра в помощь страдающим СНС (OCD Action): «Некоторые осознают, что у них проблемы, но боятся обращаться за помощью. Вместо этого они придумывают собственные методы обхода своей компульсивности. Они просто смиряются с тем, что нужно начинать готовиться к выходу из дома за три часа (чтобы успеть проверить все замки, электроприборы и т.д.) или планировать дела так, чтобы оставался час или два на вещи подобного рода».
«Вот, что нужно довести до сознания людей в первую очередь: во-первых, СНС - это не редкая болезнь, и если вы страдаете ей, то вы не одиноки, во-вторых, она сравнительно поддается лечению. Пробуя терапию когнитивного поведения и лекарства, можно научиться управлять синдромом и удерживать его на таком уровне, чтобы он не вредил вашей жизни. Чем скорее вы начнете бороться с ним, тем меньше времени своей жизни вы будете страдать от него».