Исходы шизофрении лучше без лечения

[kotenok_lelu]

Роберт Уитакер написал статью «Тайна в исследовании шизофрении решена?». Статья посвящена тайне в исследовании шизофрении: парадокс исходов. Так как я не нашла в русском интернете статей об этом парадоксе приведу статью из англоязычной Википедии. Далее приведу перевод статьи Уитакера.

Парадокс исходов

Парадокс исходов (также известный как «гипотеза лучшего прогноза») заключается в наблюдении, что пациенты с шизофренией в развивающихся странах получают гораздо больше пользы от терапии, чем пациенты в развитых странах. Это удивительно, потому что для большинства заболеваний справедливо обратное: "чем богаче и развитее страна, тем лучше исход у пациента". Парадокс исходов выявился в 1960-х годах благодаря проведенным Всемирной организацией здравоохранения кросс-культурным исследованиям исходов тяжелых психических расстройств, таких как шизофрения.  С тех пор этот парадокс стал аксиомой в международной психиатрии.

Для справки



Шизофрения - это тяжелое хроническое расстройство, характеризующееся нарушениями мышления, восприятия и поведения. Один из способов, которым психиатр может диагностировать шизофрению, - это если человек постоянно испытывал положительные симптомы (например, галлюцинации) и/или отрицательные симптомы (например, апатию) в течение месяца. Его лечение обычно включает комбинацию когнитивно-поведенческой терапии и антипсихотических препаратов. Хотя методы лечения расстройства одинаковы в разных культурах, показатели успешности лечения различаются в разных культурах, и это явление известно как парадокс исходов.

Кросс-культурные исследования

Исследование парадокса результатов проводилось в соответствии с исследовательским подходом "снизу вверх", при котором теории строятся на основе собранных данных вместо проведения исследований после построения теории в качестве средства проверки гипотез.

Чтобы получить данные, которые впоследствии можно было бы использовать для построения теории, Всемирная организация здравоохранения запустила два вспомогательных международных исследования: Международное пилотное исследование шизофрении (IPSS) и детерминанты исходов тяжелых психических расстройств (DOSMeD).

В IPSS были включены 1202 пациента из девяти стран: трех развивающихся стран (Колумбия, Индия и Нигерия) и шести развитых стран (Дания, Тайвань, Великобритания, США, Советский Союз и Чехословакия). Результаты терапии пациентов с шизофренией оценивались с использованием трех показателей - процент времени, в течение которого наблюдались симптомы психоза, степень социальных нарушений и тип ремиссии после каждого эпизода. Они были количественно оценены по шкале от одного (наилучший исход) до семи (наихудший исход). К концу этого исследования наибольшего успеха добилась Индия, поскольку 42% пациентов сообщили о "наилучших результатах", за ней следует Нигерия с 33% пациентов. Однако развитые страны не продемонстрировали таких положительных результатов, поскольку ‘наилучшие исходы’ наблюдались только у 17% пациентов в США и менее чем у 10% в других исследованных развитых странах.

В исследовании DOSMeD изучались результаты терапии шизофрении у 1379 пациентов в десяти странах (Ирландия и страны IPSS). Эти пациенты были отнесены к одной из девяти категорий в зависимости от тяжести их расстройства до начала терапии. Эти категории варьировались от единичного эпизода психотического заболевания, за которым последовала полная ремиссия, до стойкого заболевания. Результаты исследований после терапии показали, что в развивающихся странах показатели полного выздоровления были выше: 37% в развивающихся странах по сравнению с 15,5% в развитых странах. Пациенты из развивающихся стран также испытывали более длительные периоды беспрепятственного социального функционирования, чем пациенты из развитых стран. Исследователи из ВОЗ пришли к выводу, что “можно привести веские доводы в пользу реального, всепроникающего влияния мощного фактора, который можно назвать «культурой», которая влияет на болезнь”.

Теории и объяснения

Роль семьи

Теория семейной среды развивающихся стран предполагает, что лучший исход у этих пациентов обусловлен социокультурными факторами, такими как более высокий уровень семейной терпимости и большая зависимость от членов семьи в плане заботы и поддержки. Выраженная эмоция являются важной характеристикой среды семьи, и она относиться к отношению лица, осуществляющего уход, к пациенту, страдающему шизофренией. Было обнаружено, что высокий уровень негативных эмоций (например, враждебности), выраженных по отношению к шизофренику, является значительным психосоциальным стрессором, и это напрямую связано с высокой частотой рецидивов. Исследования показали, что вероятность создания такой среды, вызывающей стресс, снижается, когда есть большее количество людей, заботящихся о шизофренике и удовлетворяющих его потребности, поскольку существует коллективное разделение эмоциональных потребностей, гарантирующее, что они не будут возложены на пациента. Такое коллективистское отношение к заботе чаще встречается в развивающихся странах, поскольку там большее значение придается родственным отношениям, а также тому факту, что в среднем, семьи в этих странах больше. Следовательно, ключевым культурным различием является уровень позитивного участия семьи, который в развивающихся странах ассоциируется с улучшением результатов терапии из-за снижения вероятности рецидива.

Роль образа жизни

Психиатр по имени Викрам Патель выдвинул теорию, что улучшение результатов терапии в развивающихся странах обусловлено менее жестким характером сельской жизни, чем в развитых странах. Предполагается, что неорганизованные сельские рынки труда в развивающихся странах предоставляют больше возможностей, таких как работа на местах для людей с расстройствами или ограниченными возможностями. Это помогает этим людям интегрироваться в общество, уменьшая воспринимаемую стигматизацию и обеспечивая лучшую социальную интеграцию, что, как считается, способствует улучшению результатов терапии. Кроме того, исследования показали, что практики медитации, такие как йога, которые широко распространены в развивающихся странах, уменьшают как положительные, так и отрицательные симптомы шизофрении. Следовательно, считается, что пациенты с шизофренией из развивающихся стран чувствуют себя лучше, чем их коллеги из развитых стран, благодаря сочетанию клинической терапии и их собственных медитативных обычаев.

Критика

Ограничения в проведении исследований и наличие противоречивых результатов ограничивают обоснованность парадокса результатов. Например, в исследованиях IPSS и DOSMeD наблюдался высокий уровень выбытия участников из развивающихся стран из-за таких проблем, как преждевременная смерть. Эти высокие показатели отсева повлияли на результаты, поскольку, как правило, отсеивались "худшие" пациенты. Следовательно, вывод о том, что у пациентов в развивающихся странах результаты лечения лучше, чем у пациентов в развитых странах, не является обоснованным.

Кроме того, ВОЗ провела последующее исследование - Международное исследование шизофрении (ISOs) - через 15 и 25 лет после двух своих первоначальных исследований. По истечении этого периода времени ISOS вернулись к пациентам IPSS и DOSMeD, чтобы проверить, сохраняются ли лучшие результаты, наблюдаемые в развивающихся странах, в долгосрочной перспективе. Однако было обнаружено, что только половина пациентов из развивающихся стран, у которых были "наилучшие результаты" в двух предыдущих исследованиях, показали такие же положительные результаты в долгосрочном исследовании. Дальнейшие исследования подтвердили это изменение, поскольку в 2009 году Кулхара проанализировал 58 исследований шизофрении, чтобы сравнить долгосрочные результаты в развитых и развивающихся странах. Его исследование показало, что по прошествии 15 лет в развивающихся странах по-прежнему была большая доля пациентов с лучшими результатами, но в меньшей степени, чем когда исследование проводилось впервые. Следовательно, существует неучтенный временной аспект парадокса результатов, который снижает его достоверность.

Тайна в исследовании шизофрении решена?

Исходы шизофрении в развивающихся и развитых странах - тайна раскрыта?

Одной из непреходящих загадок в кругах исследователей шизофрении является разница в результатах лечения пациентов с шизофренией в "развивающихся странах" и в "развитых" странах. Загадка возникла в 1979 году, когда исследователи Всемирной организации здравоохранения объявили, что в ходе пятилетнего исследования пациенты в развивающихся странах чувствовали себя лучше, чем в Соединенных Штатах и других "развитых" странах. Затем второе исследование дало те же поразительные результаты. Исследователи ВОЗ пришли к выводу, что в развивающихся странах пациенты с шизофренией имели "исключительно хорошие социальные результаты", в то время как проживание в развитой стране было "сильным предиктором" того, что человек никогда полностью не выздоровеет.

Но сегодня, согласно недавнему отчету исследователей Eli Lilly, которые проводят исследование 17 000 амбулаторных больных шизофренией в 37 странах, это несоответствие в результатах в значительной степени исчезло. И в этом, я полагаю, кроется ключ к разгадке первоначальной тайны.

Гипотеза ВОЗ

После первого исследования исследователи ВОЗ, естественно, задались вопросом о причинах различий в результатах, и одна из их гипотез заключалась в следующем: возможно, пациенты в развивающихся странах были более восприимчивы к медикаментозному лечению. Эта гипотеза имела смысл - антипсихотические препараты, предположительно, улучшали отдаленные результаты, - и поэтому исследователи ВОЗ во втором исследовании оценили использование лекарств. Однако они обнаружили, что в трех развивающихся странах - Индии, Колумбии и Нигерии - только 16% пациентов регулярно получали антипсихотические препараты, по сравнению с 61% пациентов в развитых странах. Результаты были лучше в странах, где пациенты не получали эти препараты регулярно.

Как только исследователи ВОЗ получили в свое распоряжение эти данные, они обратили свое внимание на культурные различия как вероятный источник различий в результатах. Возможно, пациенты в бедных странах не так изолированы и имеют больше возможностей найти работу. Любая мысль о том, что различия в медицинском лечении могут быть причиной различий в результатах, была в основном забыта. Но, если мы вернемся к их первоначальной гипотезе сегодня, кажется справедливым поднять этот давно забытый вопрос: возможно ли, что парадигма лечения, предполагающая выборочное, ограниченное применение антипсихотических препаратов, приведет к лучшим долгосрочным результатам?

Литература по результатам применения антипсихотических препаратов

Торазин был введен в практику психиатрической медицины в 1954 году, и поэтому существует 50-летняя история исследований результатов, которые можно отследить, чтобы определить, как препараты влияют на долгосрочное течение шизофрении. Вот лишь три из множества сюрпризов, которые можно найти в этой истории:

• Когда Кортни Хардинг из Бостонского университета изучала отдаленные результаты лечения 168 хронических шизофреников, выписанных из больницы штата Вермонт в 1950-х и начале 1960-х годов, она обнаружила, что 34% из них выздоровели 20 лет спустя. Это означало, что у них "не было симптомов, они жили независимо, имели близкие отношения, были трудоустроенными или иными продуктивными гражданами, могли заботиться о себе и, в частности, вели полноценную жизнь". У всех людей в этой группе выздоровевших была одна общая черта: все они "давно перестали принимать лекарства", - сказал Хардинг изданию APA Monitor. Это был "миф", заключила она, о том, что люди с шизофренией "должны принимать лекарства всю свою жизнь".
• В середине 1990-х годов исследования МРТ показали, что нейролептики могут вызывать увеличение базальных ганглий и таламуса, а также сокращение лобных долей. Затем, в 1998 году, Ракель Гур из Пенсильванского университета сообщила, что отек базальных ганглиев и таламуса был "связан с большей выраженностью как отрицательных, так и положительных симптомов". Другими словами, это исследование показало, что лекарства вызывают морфологические изменения в головном мозге, которые связаны с ухудшением тех самых симптомов, которые лекарства должны лечить.
• В 2007 году Мартин Харроу сообщил о результатах 15-летнего лечения группы из 64 пациентов с шизофренией, за которыми он наблюдал с 1980-х годов. Сорок процентов тех, кто не принимал лекарства, выздоравливали (и более 60% работали), в то время как только пять процентов из тех, кто принимал нейролептики, выздоравливали (и лишь немногие работали). Только 28% из тех, кто не принимал лекарств, по истечении 15 лет все еще страдали психотическими симптомами, по сравнению с 64% из тех, кто все еще принимал лекарства. "Я прихожу к выводу, что пациенты с шизофренией, не принимающие антипсихотические препараты в течение длительного периода времени, имеют значительно лучшее глобальное функционирование, чем те, кто принимает антипсихотические препараты", - сказал Харроу на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации в 2008 году.

По крайней мере, эти три исследования подтверждают идею о том, что выборочное, ограниченное применение лекарств привело бы к лучшим долгосрочным результатам, чем парадигма лечения "постоянное применение для всех пациентов".

Два эксперимента

Теперь, если бы мы хотели проверить, было ли различное использование лекарств в исследованиях ВОЗ ключевой причиной различий в результатах, мы хотели бы провести два эксперимента. Мы бы хотели, чтобы развитая страна использовала антипсихотические препараты избирательно, ограниченно и смотрела, как развиваются дела у их пациентов в долгосрочной перспективе. Затем мы бы хотели, чтобы развивающаяся страна использовала антипсихотические препараты более комплексно и смотрела, как развиваются дела у их пациентов. К счастью, теперь у нас есть доказательства обоих типов.

С 1992 года медицинское сообщество в регионе Западная Лапландия на севере Финляндии использует нейролептики избирательно и осторожно. По истечении пяти лет только около трети их пациентов с первым эпизодом психоза получали антипсихотические препараты, и только около 20% регулярно продолжают принимать эти препараты. Это показатель "постоянного употребления", аналогичный показателю для пациентов с шизофренией из развивающихся стран во втором исследовании ВОЗ, и вот долгосрочные результаты для пациентов с психозом с первым эпизодом в Западной Лапландии: восемьдесят шесть процентов работают или возвращаются в школу по истечении пяти лет, и только четырнадцать процентов находятся на длительной нетрудоспособности. Эти результаты намного лучше нормы в Западной Европе и остальном развитом мире.

Продолжающееся исследование Eli Lilly, в котором приняли участие 17 000 амбулаторных больных шизофренией в 37 странах (во всех регионах мира, за исключением Северной Америки), свидетельствует о втором типе. Девяносто процентов пациентов, включенных в исследование, принимали антипсихотические препараты в течение некоторого времени (при средней продолжительности болезни в семь лет), и, таким образом, когда исследователи из Lilly оценивали их "исходные характеристики", они изучали кросс-культурные результаты для пациентов, которых лечили с использованием парадигмы уход, в котором особое внимание уделялось регулярному приему лекарств. Медицинское лечение было практически одинаковым для всех пациентов, включенных в исследование, и исследователи Eli Lilly пришли к выводу, что пациенты в "развивающихся" и "развитых" странах продемонстрировали "существенное сходство" в своих результатах, которые можно было бы охарактеризовать как довольно плохие. Только 19% пациентов, участвовавших в исследовании Eli Lilly, были трудоустроены, а 69% жили в "'жилье для инвалидов". У пациентов большую часть времени наблюдались симптомы, и многие из них были отягощены побочными эффектами лекарств. "В сочетании с оценками симптомов эти данные демонстрируют, что пациенты в этой исследуемой популяции испытывают значительное бремя болезней", - пишут исследователи Eli Lilly.

Короче говоря, в этом исследовании Eli Lilly разница в результатах между пациентами в развивающихся и развитых странах исчезла. Пациенты в развивающихся странах больше не пользовались "исключительно хорошими социальными результатами", которые они имели в предыдущих исследованиях ВОЗ.

Подводя итог доказательствам

Я знаю, что этот пост, учитывая, что он противоречит общепринятому мнению о том, что больные шизофренией должны принимать нейролептики всю свою жизнь, некоторым читателям покажется "диковинным". Но я думаю, что здесь есть последовательный след фактических данных, и это действительно приводит к выводу, что разница в использовании лекарств в исследованиях ВОЗ была основной причиной того, что пациенты в развивающихся странах чувствовали себя лучше. И если это так, то это имеет глубокие последствия для современной модели "наилучшего использования" медицинской помощи.