Софья Осколкова, д. мед. н.: COVID-19 как медико-социальное явление и психические нарушения. Ч. 2
"ПП" Окончание. Начало - здесь.
https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-49-57
УДК 616.89
Амбулаторные случаи психических нарушений в период коронавирусной пандемии COVID-19
Осколкова С.Н.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» МЗ России, Москва, Россия
Случаи 9 и 10 касаются двух подростков. В диспансер обратилась их мать. Один из них, подросток 16 лет, постоянно протирает ручки дверей в квартире, моет руки и трет их щеткой до появления ссадин. Закупил все возможные обеззараживающие средства. Его поведение постепенно стала повторять сестра 14 лет. И брат, и сестра много раз в день моют кота, средствами, от которых у животного выпадает шерсть, кот перестал есть, но это не останавливает брата и сестру, жалости к домашнему животному они не испытывают. Более того, подростки стали высказывать предположение, что кот тоже может являться переносчиком коронавируса. Оба подростка стали давать аффективные реакции на замечания домашних. Официальной статистике о редкости заболевания в таком возрасте не верят. Следует отметить, что ранее отношения брата с сестрой были отдаленными. В период эпидемии произошло быстрое сближение с вовлечением механизмов взаимной индукции. Наследственность подростков психопатологически не отягощена. Воспитывались матерью и бабушкой по типу гиперопеки, отец ушел из семьи. Перестали прислушиваться к мнению матери. Твердили, что им нельзя болеть, надо во всем надеяться на себя. Рекомендовано предоставить им раздельную занятость посильным трудом, динамическое наблюдение. Предварительный диагноз: «обсессивный синдром» у брата, у сестры - «индуцированного генеза?» (F 42.8).
Случаи 11 и 12. Мать и дочь, жители многоэтажного дома, работающие в разных местах, вместо работы попеременно «несут вахту» у лифта, опрыскивая входящих, включая курьеров, дезинфицирующими растворами. Это происходило и ночью, женщины почти не спали. К входящим обращаются с вопросом, часто ли они молятся. По вызову соседей осмотрены врачом скорой психиатрической помощи, мать и дочь не госпитализировали, только провели беседу, и они продолжали вести себя по-прежнему. В беседе заявляли, что рады видеть любого врача, «даже психиатра», в последующем наблюдались психиатром амбулаторно. Из анамнеза известно, что обе женщины (54 и 26 лет) всегда были склонными к тревожной ажитации. В беседе с врачом многословны, повторяют, что столько испытали в жизни, что и эпидемия их не обойдет. Повторяют тоном убежденности услышанную где-то теорию, что «вирус инопланетный и не щадит людей». Считают соседей бездушными, враждебными, уверяют, что, если кто-то из них умрет, никто из соседей не расстроится. По словам соседей, мать всегда была негативно настроена к окружающим и с такими установками воспитала дочь, всячески контролировала общение дочери, полностью ее подчинив. Внушала, что дочь (преподаватель в школе) без нее пропадет. Дочь отдельно с психиатром беседовать не стала, плакала и качала головой, опустив глаза. Мать согласилась зайти к психотерапевту по месту жительства, «раз нужно науке, да и людей посмотреть». Через некоторое время уговорила дочь пойти на консультацию в НМИЦПН им. В.П. Сербского. Предварительный диагноз: «смешанное тревожное и депрессивное расстройство, неуточненное» в обоих случаях (?) (F 41.2); у дочери, возможно, «индуцированного генеза».
Случай 13. Женщина, 66 лет, ходит ко всем соседям, звонит знакомым, выпрашивая парацетамол, утверждая, что без него она умрет от коронавируса сразу, а они - нет. Свое мнение ничем не аргументирует или прямо заявляет, что они так ужасны, что «и вирус не возьмет». При этом не замечает нелепости, что обращается за помощью к «ужасным людям». Неоднократные ночные визиты заставили соседей обратиться за советом в ПНД. От обследования психиатром сначала категорически отказалась. Родственники, живущие в соседней квартире, охарактеризовали пациентку как очень эгоистичную, одинокую, часто утверждающую, что тяжело больна. Жаловались, что у нее бывают «истерики» с плачем и стонами, иногда специально ударяется головой о стену. Утратив возможность совершать прогулки, стала «невыносима» - стучит по ночам в стену, бросает предметы, чтобы родственники пришли к ней. Рекомендовано в случае появления агрессивности сразу обращаться за психиатрической помощью. Через несколько дней родственники и больная посетили амбулаторно НМИЦПН им. В.П. Сербского. У женщины очевидное «органическое расстройство личности, связанное с церебрально-сосудистыми изменениями, начальный этап деменции» (F 07.08), «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F 41.2).
У 6 человек, обратившихся в ПНД в связи с изменениями поведения по настоянию родственников, в процессе расспроса (клинического интервью) изменилось отношение к более полному обследованию, несмотря на изначальное согласие. Появились опасения, что врач тоже может быть болен, но не знает об этом и долго общаться не следует. В эту группу входили только молодые люди 18-23 лет, не желавшие постоянно жить со старшими родственниками. Их отличала фиксация на возрасте родственников - «старше 60 лет», у некоторых возникали истерические реакции при тактильных контактах с родными, транзиторные суицидальные мысли, периоды отказа от речевого контакта - чтобы «не долетела слюна с коронавирусом». В 3 случаях высказывались опасения по поводу жизни и учебы после отмены изоляции - как и что изменится. Некоторые в процессе интервью надевали на голову капюшон, меняли маску, садились боком. Убеждениям продолжить обследование не поддавались. Можно было предполагать тревожно-депрессивное расстройство с ипохондрическими включениями. Уточнение диагнозов в соответствии с МКБ-10 требовало ознакомления с анамнезом, уточнения выраженности аффективных нарушений, поведения и адаптации. Полноценный клинический анализ описанных случаев пока не представляется возможным: больные соглашались на беседу максимально с двумя врачами или с психиатром и психологом, что явно недостаточно для традиционного разбора. Заочные клинические разборы с участием группы врачей в период очень неблагоприятной динамики заболеваемости коронавирусом в Москве не проводились. Клинические разборы планируются после окончания эпидемии и более полного обследования больных и получения катамнестических сведений. В период изоляции и фиксации на информации о коронавирусе участились суицидальные мысли и аутоагрессия, семейная гетероагрессия, появляется нетерпимость к близким людям. Такие данные сообщаются СМИ, и это можно констатировать у пациентов ПНД с пограничными расстройствами (личностными, органическими) в случаях ремиссии при шизофрении. За период от начала пандемии коронавируса авторы выявляли суицидальные мысли и/или семейную гетероагрессию (вербальную и нетяжелую физическую) у 6 больных молодого возраста, осмотренных по направлению райвоенкомата или в связи с получением академического отпуска. Два молодых человека с аутоагрессией в анамнезе не пришли в диспансер, опасаясь заразиться по дороге. У пришедших на осмотр основные диагнозы были различными: «органическое личностное расстройство», «органическое эмоционально-лабильное расстройство», «шизотипическое расстройство личности с доминирующим неврозоподобным синдромом», «умственное недоразвитие легкой степени в анамнезе». Суицидальные мысли, подтверждение агрессии в отношении близких выявлялись при целенаправленном расспросе, высказывались неохотно, прямо не связывались с эпидемией, но время их актуализации совпадало с началом изменений в жизни, изоляцией, массивной информацией СМИ об опасности нового вируса. В представленных случаях пусковым фактором психопатологии являлись психогенные механизмы, связанные с опасностью заражения коронавирусом. Обращали на себя внимание многообразие феноменологии и различия глубины расстройств - от сверхценных до бредовых. В отличие от других известных чрезвычайных ситуаций [15, 16] о смертельной опасности при заболевании не говорилось, хотя такая вероятность всем была известна. Возможно, длительная изоляция, внезапная ограниченность общения «активировала» архетипы памяти, содержащие сведения о способах избегания опасности. При внезапной изоляции и ощущении изменения связи с окружающим миром (так же, как это было в блокадном Ленинграде, или при попадании в плен во время боевых действий, или у заложников при терактах) наряду с опасностью для здоровья и жизни, вероятно, происходит перестройка самосознания, не свойственная другим психогенным ситуациям (последствиям теракта, пожара, стихийного бедствия, распространению радиации и др.). Определенное значение в структуре психогении могут иметь неполнота информации о новом вирусе, постоянное напоминание о сохраняющейся опасности заражения (то есть подкрепление «очага тревоги») с соответствующими нейрохимическими изменениями.
Как показывает практический опыт, при выраженных психических расстройствах превалирует фиксация на других психопатологических переживаниях, действии препаратов, а тематика эпидемии мало вписывается в клиническую картину, что, вероятно, отражает снижение социально ориентированных интересов и критики в целом.
Провести экспериментально-психологическое обследование (в частности, версию ММРI МИНИ-СМИЛ) и применить краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни удалось онлайн только у 13 человек в разное время. Это связано со сложностью передвижения в период карантина («ПП» Так карантин ведь не был объявлен?) и отсутствием технических возможностей, а также желания обследованных, постоянно сосредоточенных на проблеме инфекции и изменении стереотипа жизни. По МИНИ-СМИЛ выявились наиболее частые отклонения по позициям «недостаточно откровенные ответы», «сверхконтроль», «пессимистичность», «эмоциональная лабильность», «тревожность». Из опрошенных больных субъективная оценка качества жизни при ответе на все пункты шкалы ВОЗ (суммарный показатель) в 8 случаях составил до 133, что означало «плохое качество жизни» и в 5 случаях - от 133 до 180, то есть «среднее качество жизни». Психическая эпидемия, по мнению психотерапевта А. Литвинова [17], нейро- и патопсихолога С.Н. Ениколопова [18], приносит не меньший вред, чем коронавирус. А. Литвинов обращает внимание на связь переживания паники с психосоматическим расстройством. С.Н. Ениколопов отмечает негативный эффект переживания страха, так как это путь к стрессу и снижению иммунитета [18]. Другие психологи также дают советы по уменьшению чувства паники во время пандемии коронавирусной инфекции [19, 20]. Но погруженные в проблемы самоизоляции люди «прикованы» к СМИ, освещающим число заболевших, умерших и симптомы заболевания. В период эпидемии отмечается усиление аддикций, особенно употребления алкоголя. Как известно, алкоголь часто утяжеляет течение различных психических заболеваний. Вместе с тем, по данным торговли, в последние недели марта 2020 г. продажа виски, водки и пива значительно выросла. Это объяснялось стрессом, опасением, что в магазинах закончатся алкогольные напитки, распространением слухов о пользе алкоголя в период пандемии. Однако, согласно исследованиям О.Д. Остроумовой, А.М. Попковой (2018 г.), алкоголь может влиять на иммунную систему, особенно ослабленную стрессом, повышая вероятность пневмонии [21]. Подобная ситуация актуальна для употребления алкоголя при эпидемии коронавирусной инфекции. Наконец, алкоголь нередко усиливает аффективные нарушения, свойственные панике, и создается порочный круг.
Представляется важным подчеркнуть, что психические и аддиктивные расстройства нередко выступают как коморбидные. Обсессивно-компульсивные проявления включаются через механизм индуцируемой тревоги, но, как и панические, депрессивные симптомы, часто сочетаются с алкоголизацией. У обследованных больных химических аддикций не выявлено, однако в большинстве случаев формировалась временная зависимость от СМИ. По данным иммуно-психопатологических сопоставлений известных отечественных исследователей Т.П. Клюшник и В.П. Чехонина [22-25], при длительной тревоге и депрессии, коморбидных паническому расстройству, снижается иммунитет, искажаются иммунные реакции. В эпидемию, как и в других чрезвычайных ситуациях, это, естественно, очень нежелательно. Важно отметить, что возраст, пол и социальное положение не сказывались на психической реакции на эпидемию коронавируса. Несмотря на достаточно высокую религиозность общества, молитвы и обращения за помощью и защитой к Всевышнему не устраняют психические проблемы при эпидемии. Вероятно, за религиозной помощью обращается другая часть населения. Хотя многие храмы закрыты для посещения, но молиться можно успешно дома, при этом вовлекается психотерапевтический ресурс веры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психические расстройства в период эпидемии коронавируса, по предварительным данным, кардинально не отличаются от расстройств при других эпидемиях или воздействии чрезвычайных факторов. Однако большое патогенное значение при данной эпидемии приобрели длительная изоляция людей и пространные объяснения ее необходимости, что может вызывать стойкую тревогу и истощение механизмов психологической защиты. Приведенные случаи, конечно, не могут исчерпывать всех психопатологических нарушений (отклонений от психической нормы) и их особенностей в период эпидемии новой коронавирусной инфекции. Кроме того, во многих странах, включая Россию, она совпала с экономическим кризисом, создав непростые взаимосвязи. Сложности их уточнения обусловлены и значительным влиянием отношения общества к психиатрии в целом, и возможностями контакта изолированных людей с психиатром [26, 27]. Имеет значение также осведомленность о правах человека, и их постоянное совершенствование. Однако изучение проблемы замкнутого круга «эпидемия - изоляция - психические расстройства, снижение иммунитета - вероятность заражения» может стать основой дальнейших разработок взаимосвязи угрозы здоровью и изоляции и может способствовать оптимизации профилактики не только распространения инфекции, но и сопряженных психических расстройств. Механизмы этих расстройств могут быть изучены с современных позиций развития психиатрии, нейрохимии, иммунологии и общественных воззрений. Безусловно, важным в научном плане представляется изучение катамнеза обследованных больных, для начала - ближайшего катамнеза, то есть по окончании пандемии и возвращении к обычной жизни без самоизоляции и непосредственной угрозы заражения. Возможно, это позволит выявить новые сочетания личностных и социальных предикторов развития психогений, индуцированных психопатологических состояний. Во все времена в науке считается возможным и перспективным приведение первых феноменологических данных о новом явлении с попыткой установления причинно-следственной связи. Представляется, что психические расстройства при пандемии СОVID-19 относятся к подобным случаям.
ВЫВОДЫ
Представленные случаи психопатологических нарушений (отклонений от психической нормы) в период эпидемии коронавируса иллюстрируют их возможное феноменологическое многообразие. Уточнение предикторов психических расстройств в таких ситуациях представляется актуальным. Патогенное значение при данной эпидемии наряду с другими факторами приобрели длительная изоляция людей и пространные объяснения ее необходимости, что могло вызывать длительную тревогу и истощение механизмов психологической защиты. Необходим системный анализ данного явления и его последствий с современных позиций развития психиатрии, нейрохимии, иммунологии и общественных воззрений.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Осколков ФВ. Популизм и корона: как пандемия вли-яет на правые популистские партии Европы? Ана-литическая Работа No15. IERAS. 2020;10(04):198. Доступно по адресу: http://instituteofeurope.ru/images/uploads/analitika/2020/an198.pdf [Дата об-ращения 28 апреля 2020 года].
2. Дударев А., Фельдблюм И.В., Шибанов А. Полумеры? РБК-Пермь. Итоги. Режим доступа: https://www.youtube.com/watch?v=2rxfuqv97F4 (Дата обращения: 08.04.2020).
3. Психические расстройства при инфекционно-органических заболеваниях. В кн.: Руководство по психиатрии. Под ред. АС. Тиганова. М.: Медицина. 1999;(2):212-247.
4. Khan S, Khan RA. Chronic Stress Leads to Anxiety and Depression An. Psych. and Mental Health. 2017.5(1):1-4. Available at: https://www.jscimedcentral.com/Psychiatry/psychiatry-5-1091.pdf [Accessed 19 June 2020].
5. Фукидид. История. Пер. и примечания Г.А. Страта-новского. Л.: Наука. 1981:543.
6. Бокаччо Дж. Декамерон. Пер. с итал. Н. Любимова. М.: МП «Фирма АРТ». 1992:464.
7. Bonhoeffer K. Die Symptomatischen Psychosen in Gefolge von Akuten Infektionen Und Inneren Erkrankungen. Leipzig u Wien. F. Deuticke. 1910:139.
8. Kleist K. Die Influenzapsychosen und die Anlage zu Infektionspsychosen. Springer, Berlin, Heidelberg. 1920:58. https://DOI.org/10.1007/978-3-642-90806-4
9. Мелкаму АЭ. Психические расстройства у больных ВИЧ-инфекцией. Вестник Санкт-Петербургской го-суд. медицинской академии имени И.И. Мечникова.2003;(1-2):209-210.
10. Оден УХ. Лекции о Шекспире. Пер с англ. М.: Изд. Ольги Морозовой. 2008:576.
11. Пушкин АС. Письмо Плетневу П.А. (9 сент. 1830 г.) Болдино. Пушкин АС. Полное собр. сочинений. М.-Л. Изд. АН СССР. 1937-1959. т. 14. Переписка 1828-1831. М. 1941:112-113.
12. Лукьянова ЕА. Медицинская статистика. М.: Изд-во РУДН. 2003:245.
13. Макушкин ЕВ. Клиническая картина индуцирован-ных психических расстройств современного пе-риода. Вопросы общей и пограничной психиатрии (сборник научных трудов). Екатеринбург: УГМА. 1995.
14. Александровский ЮА. Социогенные психические расстройства. Российский психиатрический журнал. 2014;3:19-23. DOI: 10.24411/1560-957X-2014-1%25x
15. Посттравматическое стрессовое расстройство (международная (Россия-Армения-Беларусь-Украина) коллективная монография. Под ред. Сол-даткина ВА. Ростов-на-Дону. 2015.
16. Кащеев ВВ, Чекин СЮ, Карпенко СВ, Щукина НВ, Ло-вачев СС, Кочергина ЕВ, Максютов МА, Иванов ВК. Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения в когорте россий-ских участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: предварительный анализ. Радиация и риск. 2015;24(4):8-22.
17. Литвинов А. Карантинный блок: переждем эпи-демию культурно. Новая газета. No 30/23 марта. Novayagazeta.ru.
18. Ениколопов СН. Доступно по адресу: http://www.mskagency.ru/materials/2985353
19. Болдырева О. Психологи дали советы против паники во время пандемии коронавируса. Доступ-но по адресу: https://nsn.fm/society/psihologi-dali-sovety-protiv-paniki-vo-vremya-pandemii-koronavirusa [Дата обращения 28 April 2020].
20. Мурсалиева Г. Как остаться в домике. Новая газе-та. No 30:23.03.20. Доступно по адресу: https://novayagazeta.ru/articles/2020/03/21/84428-kak-ostatsya-v-domike [Дата обращения 28 April 2020].
21. Остроумова ОД, Попкова АМ, Голобородова ИВ, Сметнева НС, Попкова АС. Алкоголь и лег-кие. Consilium Medicum. 2018;20(3):21-29. DOI: 10.26442/2075-1753_20.3.21-29
22. Клюшник ТП. Иммунные механизмы психических заболеваний. Психическое здоровье: социальные, клинико-организационные и научные аспекты. М. 2017:159-166.
23. Чехонин ВП, Гурина ОИ, Рябухин ИА, Антонова ОМ, Семенова АВ. Механизм взаимодействия нервной и иммунной систем в патогенезе психогенных стрессовых нарушений. Психиатрия чрезвычайных ситуаций: руководство в 2 томах. М. 2011;1:34-71.
24. Рогозина ТА, Иванова СА, Ветлугина ТП. Клинические признаки вторичной иммунной недостаточно-сти у больных депрессивными расстройствами. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Томск. 2001;4:19-21.
25. Булгакова ОС. Иммунитет и различные стадии стрессорного воздействия. Успехи современного естествознания. 2011;(4):31-35.
26. Макушкин ЕВ, Осколкова СН, Фастовцов ГА. Психиатрия будущего: многоаспектность проблем современной психиатрии и разработка новых классификационных систем. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2017;117(8):118-123. DOI.org/10.17116/jnevro201711781118-123
27. Parker M. Defending the indefensible? Psychiatry, assisted suicide and human freedom Int. J. Law Psychiatry. 2013;36(5-6):485-497. DOI:10.1016/j.ijlp.213.06.007
Дата поступления 25.04.2020
Дата рецензии 28.05.2020
Дата принятия 23.06.2020
https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-49-57
УДК 616.89
Амбулаторные случаи психических нарушений в период коронавирусной пандемии COVID-19
Осколкова С.Н.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» МЗ России, Москва, Россия
Случаи 9 и 10 касаются двух подростков. В диспансер обратилась их мать. Один из них, подросток 16 лет, постоянно протирает ручки дверей в квартире, моет руки и трет их щеткой до появления ссадин. Закупил все возможные обеззараживающие средства. Его поведение постепенно стала повторять сестра 14 лет. И брат, и сестра много раз в день моют кота, средствами, от которых у животного выпадает шерсть, кот перестал есть, но это не останавливает брата и сестру, жалости к домашнему животному они не испытывают. Более того, подростки стали высказывать предположение, что кот тоже может являться переносчиком коронавируса. Оба подростка стали давать аффективные реакции на замечания домашних. Официальной статистике о редкости заболевания в таком возрасте не верят. Следует отметить, что ранее отношения брата с сестрой были отдаленными. В период эпидемии произошло быстрое сближение с вовлечением механизмов взаимной индукции. Наследственность подростков психопатологически не отягощена. Воспитывались матерью и бабушкой по типу гиперопеки, отец ушел из семьи. Перестали прислушиваться к мнению матери. Твердили, что им нельзя болеть, надо во всем надеяться на себя. Рекомендовано предоставить им раздельную занятость посильным трудом, динамическое наблюдение. Предварительный диагноз: «обсессивный синдром» у брата, у сестры - «индуцированного генеза?» (F 42.8).
Случаи 11 и 12. Мать и дочь, жители многоэтажного дома, работающие в разных местах, вместо работы попеременно «несут вахту» у лифта, опрыскивая входящих, включая курьеров, дезинфицирующими растворами. Это происходило и ночью, женщины почти не спали. К входящим обращаются с вопросом, часто ли они молятся. По вызову соседей осмотрены врачом скорой психиатрической помощи, мать и дочь не госпитализировали, только провели беседу, и они продолжали вести себя по-прежнему. В беседе заявляли, что рады видеть любого врача, «даже психиатра», в последующем наблюдались психиатром амбулаторно. Из анамнеза известно, что обе женщины (54 и 26 лет) всегда были склонными к тревожной ажитации. В беседе с врачом многословны, повторяют, что столько испытали в жизни, что и эпидемия их не обойдет. Повторяют тоном убежденности услышанную где-то теорию, что «вирус инопланетный и не щадит людей». Считают соседей бездушными, враждебными, уверяют, что, если кто-то из них умрет, никто из соседей не расстроится. По словам соседей, мать всегда была негативно настроена к окружающим и с такими установками воспитала дочь, всячески контролировала общение дочери, полностью ее подчинив. Внушала, что дочь (преподаватель в школе) без нее пропадет. Дочь отдельно с психиатром беседовать не стала, плакала и качала головой, опустив глаза. Мать согласилась зайти к психотерапевту по месту жительства, «раз нужно науке, да и людей посмотреть». Через некоторое время уговорила дочь пойти на консультацию в НМИЦПН им. В.П. Сербского. Предварительный диагноз: «смешанное тревожное и депрессивное расстройство, неуточненное» в обоих случаях (?) (F 41.2); у дочери, возможно, «индуцированного генеза».
Случай 13. Женщина, 66 лет, ходит ко всем соседям, звонит знакомым, выпрашивая парацетамол, утверждая, что без него она умрет от коронавируса сразу, а они - нет. Свое мнение ничем не аргументирует или прямо заявляет, что они так ужасны, что «и вирус не возьмет». При этом не замечает нелепости, что обращается за помощью к «ужасным людям». Неоднократные ночные визиты заставили соседей обратиться за советом в ПНД. От обследования психиатром сначала категорически отказалась. Родственники, живущие в соседней квартире, охарактеризовали пациентку как очень эгоистичную, одинокую, часто утверждающую, что тяжело больна. Жаловались, что у нее бывают «истерики» с плачем и стонами, иногда специально ударяется головой о стену. Утратив возможность совершать прогулки, стала «невыносима» - стучит по ночам в стену, бросает предметы, чтобы родственники пришли к ней. Рекомендовано в случае появления агрессивности сразу обращаться за психиатрической помощью. Через несколько дней родственники и больная посетили амбулаторно НМИЦПН им. В.П. Сербского. У женщины очевидное «органическое расстройство личности, связанное с церебрально-сосудистыми изменениями, начальный этап деменции» (F 07.08), «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F 41.2).
У 6 человек, обратившихся в ПНД в связи с изменениями поведения по настоянию родственников, в процессе расспроса (клинического интервью) изменилось отношение к более полному обследованию, несмотря на изначальное согласие. Появились опасения, что врач тоже может быть болен, но не знает об этом и долго общаться не следует. В эту группу входили только молодые люди 18-23 лет, не желавшие постоянно жить со старшими родственниками. Их отличала фиксация на возрасте родственников - «старше 60 лет», у некоторых возникали истерические реакции при тактильных контактах с родными, транзиторные суицидальные мысли, периоды отказа от речевого контакта - чтобы «не долетела слюна с коронавирусом». В 3 случаях высказывались опасения по поводу жизни и учебы после отмены изоляции - как и что изменится. Некоторые в процессе интервью надевали на голову капюшон, меняли маску, садились боком. Убеждениям продолжить обследование не поддавались. Можно было предполагать тревожно-депрессивное расстройство с ипохондрическими включениями. Уточнение диагнозов в соответствии с МКБ-10 требовало ознакомления с анамнезом, уточнения выраженности аффективных нарушений, поведения и адаптации. Полноценный клинический анализ описанных случаев пока не представляется возможным: больные соглашались на беседу максимально с двумя врачами или с психиатром и психологом, что явно недостаточно для традиционного разбора. Заочные клинические разборы с участием группы врачей в период очень неблагоприятной динамики заболеваемости коронавирусом в Москве не проводились. Клинические разборы планируются после окончания эпидемии и более полного обследования больных и получения катамнестических сведений. В период изоляции и фиксации на информации о коронавирусе участились суицидальные мысли и аутоагрессия, семейная гетероагрессия, появляется нетерпимость к близким людям. Такие данные сообщаются СМИ, и это можно констатировать у пациентов ПНД с пограничными расстройствами (личностными, органическими) в случаях ремиссии при шизофрении. За период от начала пандемии коронавируса авторы выявляли суицидальные мысли и/или семейную гетероагрессию (вербальную и нетяжелую физическую) у 6 больных молодого возраста, осмотренных по направлению райвоенкомата или в связи с получением академического отпуска. Два молодых человека с аутоагрессией в анамнезе не пришли в диспансер, опасаясь заразиться по дороге. У пришедших на осмотр основные диагнозы были различными: «органическое личностное расстройство», «органическое эмоционально-лабильное расстройство», «шизотипическое расстройство личности с доминирующим неврозоподобным синдромом», «умственное недоразвитие легкой степени в анамнезе». Суицидальные мысли, подтверждение агрессии в отношении близких выявлялись при целенаправленном расспросе, высказывались неохотно, прямо не связывались с эпидемией, но время их актуализации совпадало с началом изменений в жизни, изоляцией, массивной информацией СМИ об опасности нового вируса. В представленных случаях пусковым фактором психопатологии являлись психогенные механизмы, связанные с опасностью заражения коронавирусом. Обращали на себя внимание многообразие феноменологии и различия глубины расстройств - от сверхценных до бредовых. В отличие от других известных чрезвычайных ситуаций [15, 16] о смертельной опасности при заболевании не говорилось, хотя такая вероятность всем была известна. Возможно, длительная изоляция, внезапная ограниченность общения «активировала» архетипы памяти, содержащие сведения о способах избегания опасности. При внезапной изоляции и ощущении изменения связи с окружающим миром (так же, как это было в блокадном Ленинграде, или при попадании в плен во время боевых действий, или у заложников при терактах) наряду с опасностью для здоровья и жизни, вероятно, происходит перестройка самосознания, не свойственная другим психогенным ситуациям (последствиям теракта, пожара, стихийного бедствия, распространению радиации и др.). Определенное значение в структуре психогении могут иметь неполнота информации о новом вирусе, постоянное напоминание о сохраняющейся опасности заражения (то есть подкрепление «очага тревоги») с соответствующими нейрохимическими изменениями.
Как показывает практический опыт, при выраженных психических расстройствах превалирует фиксация на других психопатологических переживаниях, действии препаратов, а тематика эпидемии мало вписывается в клиническую картину, что, вероятно, отражает снижение социально ориентированных интересов и критики в целом.
Провести экспериментально-психологическое обследование (в частности, версию ММРI МИНИ-СМИЛ) и применить краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни удалось онлайн только у 13 человек в разное время. Это связано со сложностью передвижения в период карантина («ПП» Так карантин ведь не был объявлен?) и отсутствием технических возможностей, а также желания обследованных, постоянно сосредоточенных на проблеме инфекции и изменении стереотипа жизни. По МИНИ-СМИЛ выявились наиболее частые отклонения по позициям «недостаточно откровенные ответы», «сверхконтроль», «пессимистичность», «эмоциональная лабильность», «тревожность». Из опрошенных больных субъективная оценка качества жизни при ответе на все пункты шкалы ВОЗ (суммарный показатель) в 8 случаях составил до 133, что означало «плохое качество жизни» и в 5 случаях - от 133 до 180, то есть «среднее качество жизни». Психическая эпидемия, по мнению психотерапевта А. Литвинова [17], нейро- и патопсихолога С.Н. Ениколопова [18], приносит не меньший вред, чем коронавирус. А. Литвинов обращает внимание на связь переживания паники с психосоматическим расстройством. С.Н. Ениколопов отмечает негативный эффект переживания страха, так как это путь к стрессу и снижению иммунитета [18]. Другие психологи также дают советы по уменьшению чувства паники во время пандемии коронавирусной инфекции [19, 20]. Но погруженные в проблемы самоизоляции люди «прикованы» к СМИ, освещающим число заболевших, умерших и симптомы заболевания. В период эпидемии отмечается усиление аддикций, особенно употребления алкоголя. Как известно, алкоголь часто утяжеляет течение различных психических заболеваний. Вместе с тем, по данным торговли, в последние недели марта 2020 г. продажа виски, водки и пива значительно выросла. Это объяснялось стрессом, опасением, что в магазинах закончатся алкогольные напитки, распространением слухов о пользе алкоголя в период пандемии. Однако, согласно исследованиям О.Д. Остроумовой, А.М. Попковой (2018 г.), алкоголь может влиять на иммунную систему, особенно ослабленную стрессом, повышая вероятность пневмонии [21]. Подобная ситуация актуальна для употребления алкоголя при эпидемии коронавирусной инфекции. Наконец, алкоголь нередко усиливает аффективные нарушения, свойственные панике, и создается порочный круг.
Представляется важным подчеркнуть, что психические и аддиктивные расстройства нередко выступают как коморбидные. Обсессивно-компульсивные проявления включаются через механизм индуцируемой тревоги, но, как и панические, депрессивные симптомы, часто сочетаются с алкоголизацией. У обследованных больных химических аддикций не выявлено, однако в большинстве случаев формировалась временная зависимость от СМИ. По данным иммуно-психопатологических сопоставлений известных отечественных исследователей Т.П. Клюшник и В.П. Чехонина [22-25], при длительной тревоге и депрессии, коморбидных паническому расстройству, снижается иммунитет, искажаются иммунные реакции. В эпидемию, как и в других чрезвычайных ситуациях, это, естественно, очень нежелательно. Важно отметить, что возраст, пол и социальное положение не сказывались на психической реакции на эпидемию коронавируса. Несмотря на достаточно высокую религиозность общества, молитвы и обращения за помощью и защитой к Всевышнему не устраняют психические проблемы при эпидемии. Вероятно, за религиозной помощью обращается другая часть населения. Хотя многие храмы закрыты для посещения, но молиться можно успешно дома, при этом вовлекается психотерапевтический ресурс веры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психические расстройства в период эпидемии коронавируса, по предварительным данным, кардинально не отличаются от расстройств при других эпидемиях или воздействии чрезвычайных факторов. Однако большое патогенное значение при данной эпидемии приобрели длительная изоляция людей и пространные объяснения ее необходимости, что может вызывать стойкую тревогу и истощение механизмов психологической защиты. Приведенные случаи, конечно, не могут исчерпывать всех психопатологических нарушений (отклонений от психической нормы) и их особенностей в период эпидемии новой коронавирусной инфекции. Кроме того, во многих странах, включая Россию, она совпала с экономическим кризисом, создав непростые взаимосвязи. Сложности их уточнения обусловлены и значительным влиянием отношения общества к психиатрии в целом, и возможностями контакта изолированных людей с психиатром [26, 27]. Имеет значение также осведомленность о правах человека, и их постоянное совершенствование. Однако изучение проблемы замкнутого круга «эпидемия - изоляция - психические расстройства, снижение иммунитета - вероятность заражения» может стать основой дальнейших разработок взаимосвязи угрозы здоровью и изоляции и может способствовать оптимизации профилактики не только распространения инфекции, но и сопряженных психических расстройств. Механизмы этих расстройств могут быть изучены с современных позиций развития психиатрии, нейрохимии, иммунологии и общественных воззрений. Безусловно, важным в научном плане представляется изучение катамнеза обследованных больных, для начала - ближайшего катамнеза, то есть по окончании пандемии и возвращении к обычной жизни без самоизоляции и непосредственной угрозы заражения. Возможно, это позволит выявить новые сочетания личностных и социальных предикторов развития психогений, индуцированных психопатологических состояний. Во все времена в науке считается возможным и перспективным приведение первых феноменологических данных о новом явлении с попыткой установления причинно-следственной связи. Представляется, что психические расстройства при пандемии СОVID-19 относятся к подобным случаям.
ВЫВОДЫ
Представленные случаи психопатологических нарушений (отклонений от психической нормы) в период эпидемии коронавируса иллюстрируют их возможное феноменологическое многообразие. Уточнение предикторов психических расстройств в таких ситуациях представляется актуальным. Патогенное значение при данной эпидемии наряду с другими факторами приобрели длительная изоляция людей и пространные объяснения ее необходимости, что могло вызывать длительную тревогу и истощение механизмов психологической защиты. Необходим системный анализ данного явления и его последствий с современных позиций развития психиатрии, нейрохимии, иммунологии и общественных воззрений.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Осколков ФВ. Популизм и корона: как пандемия вли-яет на правые популистские партии Европы? Ана-литическая Работа No15. IERAS. 2020;10(04):198. Доступно по адресу: http://instituteofeurope.ru/images/uploads/analitika/2020/an198.pdf [Дата об-ращения 28 апреля 2020 года].
2. Дударев А., Фельдблюм И.В., Шибанов А. Полумеры? РБК-Пермь. Итоги. Режим доступа: https://www.youtube.com/watch?v=2rxfuqv97F4 (Дата обращения: 08.04.2020).
3. Психические расстройства при инфекционно-органических заболеваниях. В кн.: Руководство по психиатрии. Под ред. АС. Тиганова. М.: Медицина. 1999;(2):212-247.
4. Khan S, Khan RA. Chronic Stress Leads to Anxiety and Depression An. Psych. and Mental Health. 2017.5(1):1-4. Available at: https://www.jscimedcentral.com/Psychiatry/psychiatry-5-1091.pdf [Accessed 19 June 2020].
5. Фукидид. История. Пер. и примечания Г.А. Страта-новского. Л.: Наука. 1981:543.
6. Бокаччо Дж. Декамерон. Пер. с итал. Н. Любимова. М.: МП «Фирма АРТ». 1992:464.
7. Bonhoeffer K. Die Symptomatischen Psychosen in Gefolge von Akuten Infektionen Und Inneren Erkrankungen. Leipzig u Wien. F. Deuticke. 1910:139.
8. Kleist K. Die Influenzapsychosen und die Anlage zu Infektionspsychosen. Springer, Berlin, Heidelberg. 1920:58. https://DOI.org/10.1007/978-3-642-90806-4
9. Мелкаму АЭ. Психические расстройства у больных ВИЧ-инфекцией. Вестник Санкт-Петербургской го-суд. медицинской академии имени И.И. Мечникова.2003;(1-2):209-210.
10. Оден УХ. Лекции о Шекспире. Пер с англ. М.: Изд. Ольги Морозовой. 2008:576.
11. Пушкин АС. Письмо Плетневу П.А. (9 сент. 1830 г.) Болдино. Пушкин АС. Полное собр. сочинений. М.-Л. Изд. АН СССР. 1937-1959. т. 14. Переписка 1828-1831. М. 1941:112-113.
12. Лукьянова ЕА. Медицинская статистика. М.: Изд-во РУДН. 2003:245.
13. Макушкин ЕВ. Клиническая картина индуцирован-ных психических расстройств современного пе-риода. Вопросы общей и пограничной психиатрии (сборник научных трудов). Екатеринбург: УГМА. 1995.
14. Александровский ЮА. Социогенные психические расстройства. Российский психиатрический журнал. 2014;3:19-23. DOI: 10.24411/1560-957X-2014-1%25x
15. Посттравматическое стрессовое расстройство (международная (Россия-Армения-Беларусь-Украина) коллективная монография. Под ред. Сол-даткина ВА. Ростов-на-Дону. 2015.
16. Кащеев ВВ, Чекин СЮ, Карпенко СВ, Щукина НВ, Ло-вачев СС, Кочергина ЕВ, Максютов МА, Иванов ВК. Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения в когорте россий-ских участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: предварительный анализ. Радиация и риск. 2015;24(4):8-22.
17. Литвинов А. Карантинный блок: переждем эпи-демию культурно. Новая газета. No 30/23 марта. Novayagazeta.ru.
18. Ениколопов СН. Доступно по адресу: http://www.mskagency.ru/materials/2985353
19. Болдырева О. Психологи дали советы против паники во время пандемии коронавируса. Доступ-но по адресу: https://nsn.fm/society/psihologi-dali-sovety-protiv-paniki-vo-vremya-pandemii-koronavirusa [Дата обращения 28 April 2020].
20. Мурсалиева Г. Как остаться в домике. Новая газе-та. No 30:23.03.20. Доступно по адресу: https://novayagazeta.ru/articles/2020/03/21/84428-kak-ostatsya-v-domike [Дата обращения 28 April 2020].
21. Остроумова ОД, Попкова АМ, Голобородова ИВ, Сметнева НС, Попкова АС. Алкоголь и лег-кие. Consilium Medicum. 2018;20(3):21-29. DOI: 10.26442/2075-1753_20.3.21-29
22. Клюшник ТП. Иммунные механизмы психических заболеваний. Психическое здоровье: социальные, клинико-организационные и научные аспекты. М. 2017:159-166.
23. Чехонин ВП, Гурина ОИ, Рябухин ИА, Антонова ОМ, Семенова АВ. Механизм взаимодействия нервной и иммунной систем в патогенезе психогенных стрессовых нарушений. Психиатрия чрезвычайных ситуаций: руководство в 2 томах. М. 2011;1:34-71.
24. Рогозина ТА, Иванова СА, Ветлугина ТП. Клинические признаки вторичной иммунной недостаточно-сти у больных депрессивными расстройствами. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Томск. 2001;4:19-21.
25. Булгакова ОС. Иммунитет и различные стадии стрессорного воздействия. Успехи современного естествознания. 2011;(4):31-35.
26. Макушкин ЕВ, Осколкова СН, Фастовцов ГА. Психиатрия будущего: многоаспектность проблем современной психиатрии и разработка новых классификационных систем. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2017;117(8):118-123. DOI.org/10.17116/jnevro201711781118-123
27. Parker M. Defending the indefensible? Psychiatry, assisted suicide and human freedom Int. J. Law Psychiatry. 2013;36(5-6):485-497. DOI:10.1016/j.ijlp.213.06.007
Дата поступления 25.04.2020
Дата рецензии 28.05.2020
Дата принятия 23.06.2020