Психотерапия горя: новые подходы
Лекции Ольги Малининой на тему горя, утраты, смерти и горевания. Часть 3 - Сохранение связи с ушедшим - https://www.facebook.com/olga.malinina.3/posts/2439179472871237. Начало здесь - https://homaaxel.livejournal.com/1568732.html.
Сохранение связи с ушедшим - актуальный тренд в работе с потерей.
В прошлый раз мы говорили об индивидуальном стиле горевания, а сейчас я хочу обсудить важность сохранения связи с ушедшим для совладания с потерей и расскажу о современных подходах работы с горем.
Само событие утраты, даже если к нему готовится, характеризуется следующими свойствами:
- внезапность: «как гром среди ясного неба», «знал, что это случится, но все равно был не готов»;
- необратимость: «неужели никогда?», «теперь это навсегда: быть без нее»;
- независимость от воли и желания людей: «просто поставили перед фактом», «как такое могло произойти?»;
- значимость ушедшего: «она была всем в моей жизни», «это был уникальный человек»;
- травматичность: «жизнь разделилась на «до» и «после», «меня вырвали с корнем».
Методики работы с потерей связаны со всеми этими факторами. Они включают всевозможные варианты совладания с травмой, выражением своих эмоций, нахождением смыслов произошедшего, адаптацией к новой социальной реальности, построением связи с ушедшим и т.д.
Современные способы помощи горюющим включают в себя следующие области работы:
- Психотерапия на основе конструктивной продолжающейся связи с умершим человеком. Этого можно достичь, вспоминая хорошие времена, устанавливая внутренний диалог с потерянным любимым человеком, продолжая думать об этом человеке на регулярной основе и представляя реакции этого человека на текущие жизненные события и проблемы;
- Коучинг и тренинг. Сразу же после смерти близкого человеку, борющемуся с симптомами горя, может быть полезен тренинг для овладения навыками релаксации и остановки негативных мыслей;
- Групповая тематическая терапия. Люди, потерявшие близких, собираются вместе на регулярной основе под руководством терапевта. Они поддерживают друг друга, вместе горюют, рассказывают о своих ушедших близких, ищут новые смыслы, то есть переживают свою потерю в кругу таких же. Группы обычно тематические: перинатальная потеря, суицид близкого, насильственная смерть и т.д.;
- Социальная адаптация. Психологические и социальные службы помогают адаптироваться к изменившейся реальности через восстановление взаимодействия с другими, поиску новой деятельности, созданию и сохранению ритуальных способов памятования ушедшего и т.д.;
В современных исследованиях по совладанию с утратой я выделила следующие концепции практической работы, которые как раз отражают указанные ранее области работы со скорбящими:
1. Модель двойного процесса совладания с утратой (Dual Process Model of Coping-DPM, Stroebe M.S., Schut H.). Была разработана в конце 20-го века и до сих пор дополняется и углубляется. Согласно данной модели, совладающее поведение включает в себя два процессе:
- непосредственные реакции в ответ на ситуацию утраты;
- процессы восстановления.
Человек, перенёсший тяжелую потерю пытается совладать с непосредственным ущербом и одновременно стремиться восстановить нарушенное равновесие, существовавшее до ситуации потери. Совладание с утратой в начале горевания может рассматриваться как первоочередная задача адаптации в ситуации потери, осуществляемая в режиме экстренной помощи. В то же время, совладание, ориентированное на восстановление, включает адаптацию ко вторичными стрессорами, являющимися следствием перенесенной тяжелой утраты (изменение собственной идентичности, смена социальной роли «жена» на роль «вдова», овладение новыми навыками выполнения обязанностей, которые ранее выполнял умерший и т.д.).
Работа с горюющем ведется на этих двух планах: ориентация на потерю, как помощь в совладании с происходящим и ориентация на восстановление, как конструирование новых социальных ролей, способов поддержки, овладения новыми навыками и т.д.
2. Смысловая реконструкция (R.A. Neimeyer; Hendricks L.D.; Silverman P.R.; Browning D). Доктрина тоже была создана в конце 20-го века, ее авторы очень плодовиты, много исследуют и пишут. Во многом их концепция пересекается с нарративном подходом и часть их методик совпадают. Авторы связывают переживание утраты со ценностно-смысловой сферой и представляет его как процесс смысловой реконструкции. В работе с психотерапевтом воссоздается символическая связь с ушедшим, которая дает целительный эффект через реконструкцию смыслов и значений.
Основное внимание уделяется субъективному взгляду человека на биографические жизненные события. Такой внутренний опыт существует в виде нарратива - связанно и логически простроенной личной истории. Травматические события, в частности, уход близкого человека, разрушают этот нарратив. Процесс переживания утраты рассматривается как процесс смысловой реконструкции, воссоздающий заново историю скорбящего. Событие утраты в итоге включается в личный нарратив, в систему представлений о собственной жизни и наделяться определенным индивидуальным смыслом.
Практическим воплощением подхода являются разные виды техник: нарративный пересказ о потере, терапевтическое письмо, использование метафоры и вызывающая визуализация, встреча с симптомом. Для меня эти техники были очень психодраматичны, особенно встреча с симптомом и воспроизведение метафоры через визуализацию. Читала статью и думала: «Эх, психодраму бы сюда!»
3. Нарративная практика (M. White, B. Myerhoff, L.Hedtke, J.Winslade) возникло как направление психотерапии во второй половине 20-го века. Активно развивается, в том числе в нашей стране. Цель нарративной терапии заключается в создании вокруг клиента пространства для развития альтернативных, предпочитаемых историй, которые дадут ему возможность почувствовать себя способным повлиять на ход течения собственной жизни, стать непосредственно автором своей истории и воплотить её, привлекая «своих» людей для повышения чувства заботы и поддержки (взято из Википедии).
Переживание утраты рассматривается в этом подходе через важность восстановления связи с ушедшим через практику re-membering. Этот термин обозначает «воссоединение людей, которые принадлежат к одной жизненной истории». Майкл Уайт, основатель метода, ввел метафору «снова сказать «здравствуй»» (saying hullo again) - вместо необходимости сказать «прощай». Основная задача консультанта - помочь горюющему вновь включить ушедшего человека в свой жизненный клуб для продолжения взаимоотношений с ним.
Вот, например, список вопросов, которые могут быть заданы нарративным практиком в процессе работы с горюющим:
- Если бы вы могли сейчас посмотреть на себя его/ее глазами, чему бы вы порадовались, чем бы могли гордиться?
- Когда вы вспоминаете то хорошее, что связывает Вас с ушедшим, что это говорит о Вас?
- Что видел(а) он/она, когда смотрел(а) на вас любящими глазами?
- Какие ваши поступки и слова делали Вас особенным для него/нее? Что это говорит о Ваших отношениях?
4. Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (TF CBT): включает в себя различные техники, помогающие справляться с негативными мыслями, эмоциональным ступором, тревожностью, страхом через техники релаксации, аффективной регуляции, экспозиционной терапии и т.д. Основная концепция давно известна: выявление связей между мыслями, эмоциями и поступками. Мышление человека влияет на его чувства и на поведение, следовательно, изменив привычные мысли, можно изменить поведение и чувства. И наоборот - изменив поведение, можно поменять мысли и чувства.
КБТ возникло давно, один из самых известных и популярных методов, поэтому долго говорить о нем не буду. Сейчас приверженцы метода говорят о третьей волне КБТ. Это направление включает сейчас в себя практики осознанности, техники релаксации, а также «старые-добрые» протоколы работы.
Как я уже говорила в предыдущих постах, современная психологическая наука подчеркивает важность сохранения внутренней связи с ушедшим и такая идея является основным трендом работы с горем в настоящий момент.
Когда близкий человек уходит из нашей, наша внутренняя связь с ним не прекращается. Он продолжает присутствовать в нашей жизни: нам снятся сны с ним, мы вспоминаем события, где мы были вместе, его вещи и совместные фотографии постоянно кричат о незримом присутствии. Смерть не уничтожает привязанность, она заставляет нас пересмотреть ее форму и характер отношений.
Д. Класс и Т. Уолтер определили четыре способа, которыми многие скорбящие люди поддерживают связь с умершими.
Первый включает в себя ощущение присутствия мертвых. Авторы сообщают, что многие горюющие чувствуют, что их любимый близок даже спустя годы после смерти.
Вторая сфера продолжающихся связей - это разговоры с мертвыми. Хотя существует не так много исследований, посвященных тому, как часто переживающие потерю разговаривают со своими ушедшими близкими, похоже, что многие люди ведут беседы с усопшими. Распространенным местом для таких разговоров является могила умершего.
Третий тип продолжающейся связи - использование умершего в качестве морального ориентира. Люди, пережившие утрату, часто видят в покойном образец для подражания, к которому они могут стремиться. Или же они могут думать о том, как умерший они бы справились с конкретными ситуациями, с которыми они в настоящее время сталкиваются: чтобы он сделал, что посоветовал, как бы поддержал.
Иногда даже может происходить мифологизация образа ушедшего, который начинает представать в воспоминаниях близких, как самый прекрасный, умный и совершенный человек. Но также бывает, что горюющие могут пересмотреть, трасформировать, принять или отвергнуть систему ценностей умершего, решив, что многое уже не подходит для текущей ситуации и не помогает им.
Четвертая категория связи с умершим имеет дело с разговорами о покойном. Многие из тех, кто потерял любимого человека, будут говорить с другими, кто знал усопшего, в надежде узнать больше о том, кого они потеряли. Авторы привели пример отца, который разговаривал с друзьями-подростками его покойного сына, чтобы получить более ясную картину всех аспектов жизни его сына и таким образом продолжать с ним отношения.
Есть замечательная книга «Донна Флор и два ее мужа» Ж. Амаду, где он описывает жизнь вдовы, у которой скоропостижно умер муж, весельчак и гуляка и как она, несмотря на нового мужа, примерного семьянина и допропорядочного аптекаря, сохраняет связь с призраком усопшего. В книге, конечно, присутствует много смешного и магического: привидение мужа, не желающего покидать свою супругу и соблазняющую ее при каждом удобном случае, боги и святые, которые откликаются на молитвы Донны Флор и позволяют умершему остаться с ней, соседи, которые ни о чем не догадываются, но считающие мужа-аптекаря молодцом, раз такая шикарная женщина рядом с ним удовлетворена и довольна, и, конечно, главная героиня, сначала сильно тоскующая, потом негодующая, и в конце счастливая со своими двумя мужчинами. Автор показывает нам, как важно сохранять внутренние отношения с теми, кто покинул нас и помнить о них, несмотря на возникновение новых привязанностей.
Прежде чем перейти к методикам, которые используют консультанты и терапевты в работе с потерей, стоит сказать, что не всегда и не везде связь с умершим помогает скорбящему. Есть ситуации, когда эта связь, а точнее способ ее поддержания может углублять невроз скорбящего и не способствовать его адаптации к происходящему. Вот что я нашла в некоторых исследованиях:
1) Детей, у которых умерли родители, в целом утешает тот факт, что родители незримо присутствуют в их жизни. Но также есть данные, что часть детей пугается, когда кто-то им говорит, что родитель «наблюдает за тобой с небес», «все время рядом» и т.д. Они могут представлять каких-то призраков, боятся преследований и наказаний от таких контролирующих фигур. Здесь стоит быть аккуратными при выборе слов и лучше отталкиваться от вопросов и ответов самого ребенка
Ребенок: «Что бывает после смерти?», «А где он/она теперь?», «Почему умирают?», «Куда деваются мертвые?», «Все умрут?», «Зачем умирают?».
Взрослый: «А как ты сам думаешь?», «А где бы ты хотел, чтобы он/она был?», «А ты хотел, чтобы не умирали? А как все поместятся?».
2) Поддержание связи с умершим может быть выражаться через полнейшее отрицание его смерти и желание сохранить, заморозить текущее положение. Горюющий как бы останавливается в моменте прошлого, где усопший был жив и пытается поддерживать с ним связь, игнорируя тот факт, что произошла утрата. Такой вариант совладания может работать какое-то время для адаптации к потере, но если человек застревает в нем надолго, стоит рассматривать его как осложненное горе.
Здесь важно работать с признанием факта ухода и помогать скорбящему простраивать новую временную перспективу, сохраняя при этом связь с умершим. Необходимо подчеркивать горюющему, что его привязанность, любовь, нежность остается и с ними не нужно бороться. Смерть требует от нас реконструировать образ ушедшего, увидеть его влияние на текущую жизнь, создать обновленный нарратив этих отношений и сохранить тот способ взаимодействия с внутренней фигурой ушедшего, который кажется приемлемым.
3) Иногда смерть близкого воспринимается как облегчение. Если отношения с таким человеком были тяжелыми, амбивалентными, невыносимыми для живущего, то такую связь нет смысла поддерживать. Она будет разрушать своими давящими и тягостными переживаниями.
Здесь имеет смысл попробовать две стратегии:
- рассмотреть многомерность этих отношений: были ли моменты, которые приятно вспоминать и где ушедший представлен в ином непривычном образе: заботящимся, внимательным, уважающим, то есть каким-то другим, не таким, каким он запомнился. Такие истории наполняют фигуру усопшего новым звучанием и помогают найти ему свое место в жизни горюющего.
- разобраться, стоит ли вообще поддерживать внутреннюю связь в ушедшим, если отношения с ним воспринимаются, как унижающие, разрушающие, причиняющие вред. Клиент может исключить его из системы близких людей, того самого жизненного клуба, если говорить в терминах нарративной практики, все члены которого призваны поддерживать нашу идентичность и сохранять ценностные ориентиры.
Помню как с одной клиенткой мы разбирали, почему ей важно помнить своего бывшего мужа, с которым были ужасные отношения. Он издевался над ней, унижал, бил, в итоге ушел к другой, а потом погиб в автомобильной аварии. Клиентка сильно поменяла свою жизнь после развода с ним: переезд, успешная карьера, любящий муж, дети. Но время от времени бывший муж всплывал в ее снах, внутренних диалогах, навязчивых воспоминаниях. Казалось бы зачем ей помнить о нем? Ведь сейчас все хорошо, все прощено и забыто. В итоге мы выяснили, что он являлся для нее отправным моментом, самой нижней точкой ее дна, оттолкнувшись от которой она выплыла в другую жизнь. Он оставался важным персонажем прошлого, вспоминая которого она видела, как сильно она изменилась и как далеко ушла от себя прежней. Ей нужно было помнить о нем, как о самом худшем, что с ней когда-то происходило и знать, что больше ничего подобного в ее жизни не повторится.
В следующем посте расскажу о конкретных методиках для помощи переживающим потерю, о вопросах, которые важно задать на первой встрече и других важных аспектах работы со скорбящим.
Часть 4 - Интервью «Утрата: переживание и совладание» - https://www.facebook.com/olga.malinina.3/posts/2506247936164390.
Мы уже много чего обсудили о терапии горя и сегодня я начинаю разговор о конкретных методиках работы со скорбящим. Это четвертый пост в рамках публикаций о психотерапии горя и новых подходах в этой теме.
Но сначала стоит сказать, что не нужно ограничивать понятие горя только ситуацией смерти близких людей. Процесс горевания может запуститься и в следующих случаях:
- перинатальная потеря
- смерть домашнего питомца
- тяжелая болезнь близкого
- развод, утрата значимых отношений
- увольнение, крах бизнеса
- утрата привычной среды обитания и образа жизни
- утрата прежнего образа себя, своей идентичности
- любая важная потеря, которая ощущается как разрушающая и необратимая.
Ниже я привожу стандартизированную анкету, которую можно использовать для первых встреч с клиентам в работе с гореванием. Ее автор - Бурина Е.А., материал взят из литературы по данной тематике (Lord J.H. No time for Goodbyes.; Myers D.G. A quiet world: living with hearing loss.; Traumatic and nontraumatic loss and bereavement. Clinical theory and prac-tice // Ed. Malkinson R., Rubin S.S., Witztum E.), переведен и апробирован в рамках гранта «Особенности мировосприятия людей, переживающих внезапную утрату».
Это интервью может стать некоторым "маяком", возможным направлением для обсуждения важных тем в консультировании горюющих клиентов. Оно помогает выявить те сложности, с которыми столкнулся клиент и прояснить его актуальное состояние. Анкета была разработана для людей, переживших смерть близких, но она также может быть использована и для других вариантов утраты. Консультант может самостоятельно подправить и изменить нужные пункты, сформулировать вопросы так, как ему необходимо, исходя из запроса клиента.
Интервью представляет собой 32 вопроса, разделенных на 7 блоков. В нем выделяется один внутренний блок («внезапность»), его следует проводит с теми, кто переживает внезапную / трагическую утрату. В других случаях эти вопросы нужно просто опустить.
Для успешного проведения интервью был разработан ряд требований к его проведению:
- консультанту следует быть чутким и следить за состоянием интервьюируемого, а также при необходимости изменять порядок вопросов, какие-то вопросы упуская;
- при проведении интервью необходимо учитывать время, прошедшее с момента ситуации смерти. Если прошло мало времени, некоторые вопросы задавать не следует (в интервью это отмечено);
- некоторые вопросы имеют две формы, в зависимости от того, присутствовал ли человек при ситуации смерти или нет - стоит задавать только один из вопросов, согласно ситуации респондента;
- интервью обязательно должно быть закончено в позитивном ключе - не стоит завершать беседу, если человек находится в расстроенных чувствах или слишком глубоко вернулся (погрузился) в ситуацию. Далее следует начать психотерапевтическую работу или же, если времени нет, стоит поговорить с клиентом о том, что с ним происходит, предложить вспомнить приятные моменты из прошлого или опереться на ресурсы текущей жизни.
Первый блок вопросов связан со знакомством и я не буду его приводить. Кроме стандартных вопросов о возрасте, поле, места рождения, профессии, можно спросить что-то не относящееся к привычной процедуре, например, вероисповедание или хобби, если консультанту вдруг покажется, что такая информация имеет отношение к теме клиентского запроса.
Второй блок относится к определению понятия утраты и опыта ее переживания клиентом:
2.1. Что для Вас означает утрата? (Какой смысл респондент вкладывает в понятие утраты, как описывает это понятие)
2.2. У Вас когда-нибудь был подобный опыт? (Наличие опыта сказывается на переживании утраты)
Третий блок интервью раскрывает процесс переживания утраты клиентом. Он направлен на выявление основных проблемных зон, эмоций, чувств, переживаний, того, что больше всего волнует респондента:
3.1. Расскажите о том, что случилось. (Получение информации о про-изошедших событиях - внедрение в ситуацию смерти)
3.2. а) Как Вы себя чувствовали в тот момент, когда узнали о смерти близкого человека, какие эмоции и чувства Вы испытывали и переживали? (Для тех, кто не присутствовал при ситуации смерти - выяснение ведущих эмоций и чувств)
3.2. б) Как Вы себя чувствовали в момент смерти близкого человека, какие эмоции и чувства Вы испытывали и переживали? (Для тех, кто присутствовал при ситуации смерти - выяснение ведущих эмоций и чувств)
3.3. а) О чем Вы думали в тот момент, когда узнали о случившемся? (Попытка понять мысли респондента в момент сообщения о смерти близкого (для тех, кто не присутствовал при ситуации смерти)
3.3 б) О чем Вы думали в момент смерти близкого Вам человека? (Попытка понять мысли респондента в тот момент, когда умер близкий человек (для тех, кто присутствовал при ситуации смерти)
3.4. Что Вы делали в первое время после случившегося? (Определение основной деятельности в самое первое время после смерти, может ли респондент восстановить события этого времени)
3.5 Как Вы чувствуете себя сейчас? (Респондент окунулся в такие воспоминания, необходимо его немного переключить на настоящее)
3.6. Не могли бы вы отметить отличия Вашего состояния сразу после произошедшего события и Вашим состоянием сейчас? (Сравнение состояний респондента (субъективно), сравнение того, как он чувствовал себя раньше, и как он чувствует себя сейчас)
3.7. Бывало ли когда-нибудь так, что воспоминания о случившемся возвращались к Вам так ярко, что казалось, будто Вы переживаете это событие заново? Если да: Расскажите о подобных воспоминаниях. При каких ситуациях они возвращались? Как часто это происходит в течение одного дня (сколько раз)?
(Наличие флэшбэков, при каких ситуациях, как часто, с какой силой, какие в этот момент эмоции и переживания респондент испытывает, также дифференцировка флэшбэков от простых воспоминаний, так как многие путаются, и говорят сразу обо всем)
3.8. Какие вопросы мучают Вас чаще всего? (Формулировка основных вопросов, которыми задается респондент, на которые он пока не нашел ответы. Зачастую вопросы указывают на сферы, которых процесс переживания еще не коснулся, а также проблемные сферы)
3.9. Как Вам кажется, кто виноват в этой ситуации? (Попытки найти виновного в той или иной ситуации, выясняется точка зрения респондента сразу на несколько сфер (отношению к Богу, направленность гнева), в целом - возможность или невозможность дать осознанный ответ на этот вопрос)
Последующие три вопроса относятся к внезапным потерям.
3.10. Внезапность. Как, по Вашему мнению, почему это случилось настолько внезапно? (Выяснение попыток респондента ответить себе на этот вопрос, так большинство задаются им в разное время переживания)
3.11. Внезапность. Какой смысл Вы вкладываете во внезапность смерти близкого человека? (Выяснение особого смысла внезапности)
3.12. Внезапность. В чем Вы видите различия «внезапной» смерти и «ожидаемой»? (Выяснение различий (вопрос не следует задавать тем, у кого еще не прошел месячный рубеж с момента смерти близкого)
3.13. Опишите, пожалуйста, как Вы спите? (Информация о продолжительности и качестве сна)
Четвертый блок связан с представлениями об ушедшем и его месте в жизни переживающего утрату, а также с информацией о трансформация отношений с умершим:
4.1. Снится ли Вам умерший? Если да - то расскажите об этих снах. (Качество снов, частота, эмоции от этих снов)
4.2. Расскажите об умершем. (Качество рассказа, подробность, эмоциональное состояние в момент рассказа, выяснение подробностей их отношений)
4.3. Как Вы обычно о нем вспоминаете? (Качество и частота воспоминаний)
4.4. Какое место он занимал в Вашей жизни? (Значимость фигуры умершего)
4.5. Какие у Вас были отношения? (Качество отношений, их глубина, их важность)
4.6. Сохранились ли у Вас какие-либо отношения с этим человеком, невзирая на то, что он умер? Если да: Что в них изменилось? (Трансформация отношений - что поменялось, какие отношения с умершим установлены на данный момент)
Пятый блок направлен на выявление происходящих изменений. Необходимо учесть ответы на вопросы №3.5. и №3.6:
5.1. Как изменилась Ваша жизнь после его смерти?
- Ваш привычный распорядок дня
- отношения в семье, с родственниками и друзьями
- отношения в рабочем/учебном коллективе
- социальные роли
- жизненные ценности
- смысл жизни
(В чем смысл данных изменений, их качество, причины, какие сферы актуальны, какие нет, выявление проблемных сфер, принятие или неприятие этих изменений).
Шестой блок относится к вопросам, выясняющим отношение клиента к смерти:
6.1. Как Вы считаете, что про-исходит с человеком после смерти? (Позиция респондента о том, что происходит после смерти (сформирована или нет)
6.2. Как бы Вы описали состояние умершего человека на данный момент? (Характер описания, эмоциональное состояние в момент описания)
6.3. Где он? Что с ним? (Позиция респондента по поводу именно этого умершего)
Седьмой блок связан с тем, как горюющий справляется с утратой. Здесь можно увидеть и оценить информацию о проделанной работе горя и посмотреть, куда движется клиент:
7.1. Как Вы справляетесь со своими переживаниями? (Усилия и действия человека по совладанию с переживаниями и эмоциями)
7.2. Помогает ли Вам кто-нибудь справиться с утратой? Кто? Как? (Социальное окружение респондента (наличие его), его «доверительный круг», количество людей, качество помощи, результативность поддержки. Каков респондент, если ему помогает такой и такой способ со стороны окружения)
7.3. Что Вам помогает? Где Вы черпаете силы? (Хобби, любимые занятие, возможный уход в проблему - конструктивное совладание или нет, настрой респондента)
7.4. Вы верите в свои силы и в то, что у Вас все получится? (Определение установки респондента на будущее, настрой его на позитивное будущее)
Здесь интервью заканчивается. И я бы посоветовала тем, кто работает с темой потери, пройти его самому. Я попробовала ответить и некоторые вопросы мне показались не очень удачными. Вопрос 7.4., например, мне кажется неуместным и заставляющим человека ответить «да», даже если он так не считает. Или шестой блок: мне как атеисту непонятно как отвечать на вопросы 6.2 и 6.3.
Поэтому прежде чем предлагать анкету, попробуйте ее на себе и оставьте те вопросы, которые Вам кажутся продвигающими и полезными для клиента. На этом все. Дальше будут конкретные методики из разных методов. Их много, сразу все выложить не удастся, но постепенно все будет:)
Продолжение -
Сохранение связи с ушедшим - актуальный тренд в работе с потерей.
В прошлый раз мы говорили об индивидуальном стиле горевания, а сейчас я хочу обсудить важность сохранения связи с ушедшим для совладания с потерей и расскажу о современных подходах работы с горем.
Само событие утраты, даже если к нему готовится, характеризуется следующими свойствами:
- внезапность: «как гром среди ясного неба», «знал, что это случится, но все равно был не готов»;
- необратимость: «неужели никогда?», «теперь это навсегда: быть без нее»;
- независимость от воли и желания людей: «просто поставили перед фактом», «как такое могло произойти?»;
- значимость ушедшего: «она была всем в моей жизни», «это был уникальный человек»;
- травматичность: «жизнь разделилась на «до» и «после», «меня вырвали с корнем».
Методики работы с потерей связаны со всеми этими факторами. Они включают всевозможные варианты совладания с травмой, выражением своих эмоций, нахождением смыслов произошедшего, адаптацией к новой социальной реальности, построением связи с ушедшим и т.д.
Современные способы помощи горюющим включают в себя следующие области работы:
- Психотерапия на основе конструктивной продолжающейся связи с умершим человеком. Этого можно достичь, вспоминая хорошие времена, устанавливая внутренний диалог с потерянным любимым человеком, продолжая думать об этом человеке на регулярной основе и представляя реакции этого человека на текущие жизненные события и проблемы;
- Коучинг и тренинг. Сразу же после смерти близкого человеку, борющемуся с симптомами горя, может быть полезен тренинг для овладения навыками релаксации и остановки негативных мыслей;
- Групповая тематическая терапия. Люди, потерявшие близких, собираются вместе на регулярной основе под руководством терапевта. Они поддерживают друг друга, вместе горюют, рассказывают о своих ушедших близких, ищут новые смыслы, то есть переживают свою потерю в кругу таких же. Группы обычно тематические: перинатальная потеря, суицид близкого, насильственная смерть и т.д.;
- Социальная адаптация. Психологические и социальные службы помогают адаптироваться к изменившейся реальности через восстановление взаимодействия с другими, поиску новой деятельности, созданию и сохранению ритуальных способов памятования ушедшего и т.д.;
В современных исследованиях по совладанию с утратой я выделила следующие концепции практической работы, которые как раз отражают указанные ранее области работы со скорбящими:
1. Модель двойного процесса совладания с утратой (Dual Process Model of Coping-DPM, Stroebe M.S., Schut H.). Была разработана в конце 20-го века и до сих пор дополняется и углубляется. Согласно данной модели, совладающее поведение включает в себя два процессе:
- непосредственные реакции в ответ на ситуацию утраты;
- процессы восстановления.
Человек, перенёсший тяжелую потерю пытается совладать с непосредственным ущербом и одновременно стремиться восстановить нарушенное равновесие, существовавшее до ситуации потери. Совладание с утратой в начале горевания может рассматриваться как первоочередная задача адаптации в ситуации потери, осуществляемая в режиме экстренной помощи. В то же время, совладание, ориентированное на восстановление, включает адаптацию ко вторичными стрессорами, являющимися следствием перенесенной тяжелой утраты (изменение собственной идентичности, смена социальной роли «жена» на роль «вдова», овладение новыми навыками выполнения обязанностей, которые ранее выполнял умерший и т.д.).
Работа с горюющем ведется на этих двух планах: ориентация на потерю, как помощь в совладании с происходящим и ориентация на восстановление, как конструирование новых социальных ролей, способов поддержки, овладения новыми навыками и т.д.
2. Смысловая реконструкция (R.A. Neimeyer; Hendricks L.D.; Silverman P.R.; Browning D). Доктрина тоже была создана в конце 20-го века, ее авторы очень плодовиты, много исследуют и пишут. Во многом их концепция пересекается с нарративном подходом и часть их методик совпадают. Авторы связывают переживание утраты со ценностно-смысловой сферой и представляет его как процесс смысловой реконструкции. В работе с психотерапевтом воссоздается символическая связь с ушедшим, которая дает целительный эффект через реконструкцию смыслов и значений.
Основное внимание уделяется субъективному взгляду человека на биографические жизненные события. Такой внутренний опыт существует в виде нарратива - связанно и логически простроенной личной истории. Травматические события, в частности, уход близкого человека, разрушают этот нарратив. Процесс переживания утраты рассматривается как процесс смысловой реконструкции, воссоздающий заново историю скорбящего. Событие утраты в итоге включается в личный нарратив, в систему представлений о собственной жизни и наделяться определенным индивидуальным смыслом.
Практическим воплощением подхода являются разные виды техник: нарративный пересказ о потере, терапевтическое письмо, использование метафоры и вызывающая визуализация, встреча с симптомом. Для меня эти техники были очень психодраматичны, особенно встреча с симптомом и воспроизведение метафоры через визуализацию. Читала статью и думала: «Эх, психодраму бы сюда!»
3. Нарративная практика (M. White, B. Myerhoff, L.Hedtke, J.Winslade) возникло как направление психотерапии во второй половине 20-го века. Активно развивается, в том числе в нашей стране. Цель нарративной терапии заключается в создании вокруг клиента пространства для развития альтернативных, предпочитаемых историй, которые дадут ему возможность почувствовать себя способным повлиять на ход течения собственной жизни, стать непосредственно автором своей истории и воплотить её, привлекая «своих» людей для повышения чувства заботы и поддержки (взято из Википедии).
Переживание утраты рассматривается в этом подходе через важность восстановления связи с ушедшим через практику re-membering. Этот термин обозначает «воссоединение людей, которые принадлежат к одной жизненной истории». Майкл Уайт, основатель метода, ввел метафору «снова сказать «здравствуй»» (saying hullo again) - вместо необходимости сказать «прощай». Основная задача консультанта - помочь горюющему вновь включить ушедшего человека в свой жизненный клуб для продолжения взаимоотношений с ним.
Вот, например, список вопросов, которые могут быть заданы нарративным практиком в процессе работы с горюющим:
- Если бы вы могли сейчас посмотреть на себя его/ее глазами, чему бы вы порадовались, чем бы могли гордиться?
- Когда вы вспоминаете то хорошее, что связывает Вас с ушедшим, что это говорит о Вас?
- Что видел(а) он/она, когда смотрел(а) на вас любящими глазами?
- Какие ваши поступки и слова делали Вас особенным для него/нее? Что это говорит о Ваших отношениях?
4. Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (TF CBT): включает в себя различные техники, помогающие справляться с негативными мыслями, эмоциональным ступором, тревожностью, страхом через техники релаксации, аффективной регуляции, экспозиционной терапии и т.д. Основная концепция давно известна: выявление связей между мыслями, эмоциями и поступками. Мышление человека влияет на его чувства и на поведение, следовательно, изменив привычные мысли, можно изменить поведение и чувства. И наоборот - изменив поведение, можно поменять мысли и чувства.
КБТ возникло давно, один из самых известных и популярных методов, поэтому долго говорить о нем не буду. Сейчас приверженцы метода говорят о третьей волне КБТ. Это направление включает сейчас в себя практики осознанности, техники релаксации, а также «старые-добрые» протоколы работы.
Как я уже говорила в предыдущих постах, современная психологическая наука подчеркивает важность сохранения внутренней связи с ушедшим и такая идея является основным трендом работы с горем в настоящий момент.
Когда близкий человек уходит из нашей, наша внутренняя связь с ним не прекращается. Он продолжает присутствовать в нашей жизни: нам снятся сны с ним, мы вспоминаем события, где мы были вместе, его вещи и совместные фотографии постоянно кричат о незримом присутствии. Смерть не уничтожает привязанность, она заставляет нас пересмотреть ее форму и характер отношений.
Д. Класс и Т. Уолтер определили четыре способа, которыми многие скорбящие люди поддерживают связь с умершими.
Первый включает в себя ощущение присутствия мертвых. Авторы сообщают, что многие горюющие чувствуют, что их любимый близок даже спустя годы после смерти.
Вторая сфера продолжающихся связей - это разговоры с мертвыми. Хотя существует не так много исследований, посвященных тому, как часто переживающие потерю разговаривают со своими ушедшими близкими, похоже, что многие люди ведут беседы с усопшими. Распространенным местом для таких разговоров является могила умершего.
Третий тип продолжающейся связи - использование умершего в качестве морального ориентира. Люди, пережившие утрату, часто видят в покойном образец для подражания, к которому они могут стремиться. Или же они могут думать о том, как умерший они бы справились с конкретными ситуациями, с которыми они в настоящее время сталкиваются: чтобы он сделал, что посоветовал, как бы поддержал.
Иногда даже может происходить мифологизация образа ушедшего, который начинает представать в воспоминаниях близких, как самый прекрасный, умный и совершенный человек. Но также бывает, что горюющие могут пересмотреть, трасформировать, принять или отвергнуть систему ценностей умершего, решив, что многое уже не подходит для текущей ситуации и не помогает им.
Четвертая категория связи с умершим имеет дело с разговорами о покойном. Многие из тех, кто потерял любимого человека, будут говорить с другими, кто знал усопшего, в надежде узнать больше о том, кого они потеряли. Авторы привели пример отца, который разговаривал с друзьями-подростками его покойного сына, чтобы получить более ясную картину всех аспектов жизни его сына и таким образом продолжать с ним отношения.
Есть замечательная книга «Донна Флор и два ее мужа» Ж. Амаду, где он описывает жизнь вдовы, у которой скоропостижно умер муж, весельчак и гуляка и как она, несмотря на нового мужа, примерного семьянина и допропорядочного аптекаря, сохраняет связь с призраком усопшего. В книге, конечно, присутствует много смешного и магического: привидение мужа, не желающего покидать свою супругу и соблазняющую ее при каждом удобном случае, боги и святые, которые откликаются на молитвы Донны Флор и позволяют умершему остаться с ней, соседи, которые ни о чем не догадываются, но считающие мужа-аптекаря молодцом, раз такая шикарная женщина рядом с ним удовлетворена и довольна, и, конечно, главная героиня, сначала сильно тоскующая, потом негодующая, и в конце счастливая со своими двумя мужчинами. Автор показывает нам, как важно сохранять внутренние отношения с теми, кто покинул нас и помнить о них, несмотря на возникновение новых привязанностей.
Прежде чем перейти к методикам, которые используют консультанты и терапевты в работе с потерей, стоит сказать, что не всегда и не везде связь с умершим помогает скорбящему. Есть ситуации, когда эта связь, а точнее способ ее поддержания может углублять невроз скорбящего и не способствовать его адаптации к происходящему. Вот что я нашла в некоторых исследованиях:
1) Детей, у которых умерли родители, в целом утешает тот факт, что родители незримо присутствуют в их жизни. Но также есть данные, что часть детей пугается, когда кто-то им говорит, что родитель «наблюдает за тобой с небес», «все время рядом» и т.д. Они могут представлять каких-то призраков, боятся преследований и наказаний от таких контролирующих фигур. Здесь стоит быть аккуратными при выборе слов и лучше отталкиваться от вопросов и ответов самого ребенка
Ребенок: «Что бывает после смерти?», «А где он/она теперь?», «Почему умирают?», «Куда деваются мертвые?», «Все умрут?», «Зачем умирают?».
Взрослый: «А как ты сам думаешь?», «А где бы ты хотел, чтобы он/она был?», «А ты хотел, чтобы не умирали? А как все поместятся?».
2) Поддержание связи с умершим может быть выражаться через полнейшее отрицание его смерти и желание сохранить, заморозить текущее положение. Горюющий как бы останавливается в моменте прошлого, где усопший был жив и пытается поддерживать с ним связь, игнорируя тот факт, что произошла утрата. Такой вариант совладания может работать какое-то время для адаптации к потере, но если человек застревает в нем надолго, стоит рассматривать его как осложненное горе.
Здесь важно работать с признанием факта ухода и помогать скорбящему простраивать новую временную перспективу, сохраняя при этом связь с умершим. Необходимо подчеркивать горюющему, что его привязанность, любовь, нежность остается и с ними не нужно бороться. Смерть требует от нас реконструировать образ ушедшего, увидеть его влияние на текущую жизнь, создать обновленный нарратив этих отношений и сохранить тот способ взаимодействия с внутренней фигурой ушедшего, который кажется приемлемым.
3) Иногда смерть близкого воспринимается как облегчение. Если отношения с таким человеком были тяжелыми, амбивалентными, невыносимыми для живущего, то такую связь нет смысла поддерживать. Она будет разрушать своими давящими и тягостными переживаниями.
Здесь имеет смысл попробовать две стратегии:
- рассмотреть многомерность этих отношений: были ли моменты, которые приятно вспоминать и где ушедший представлен в ином непривычном образе: заботящимся, внимательным, уважающим, то есть каким-то другим, не таким, каким он запомнился. Такие истории наполняют фигуру усопшего новым звучанием и помогают найти ему свое место в жизни горюющего.
- разобраться, стоит ли вообще поддерживать внутреннюю связь в ушедшим, если отношения с ним воспринимаются, как унижающие, разрушающие, причиняющие вред. Клиент может исключить его из системы близких людей, того самого жизненного клуба, если говорить в терминах нарративной практики, все члены которого призваны поддерживать нашу идентичность и сохранять ценностные ориентиры.
Помню как с одной клиенткой мы разбирали, почему ей важно помнить своего бывшего мужа, с которым были ужасные отношения. Он издевался над ней, унижал, бил, в итоге ушел к другой, а потом погиб в автомобильной аварии. Клиентка сильно поменяла свою жизнь после развода с ним: переезд, успешная карьера, любящий муж, дети. Но время от времени бывший муж всплывал в ее снах, внутренних диалогах, навязчивых воспоминаниях. Казалось бы зачем ей помнить о нем? Ведь сейчас все хорошо, все прощено и забыто. В итоге мы выяснили, что он являлся для нее отправным моментом, самой нижней точкой ее дна, оттолкнувшись от которой она выплыла в другую жизнь. Он оставался важным персонажем прошлого, вспоминая которого она видела, как сильно она изменилась и как далеко ушла от себя прежней. Ей нужно было помнить о нем, как о самом худшем, что с ней когда-то происходило и знать, что больше ничего подобного в ее жизни не повторится.
В следующем посте расскажу о конкретных методиках для помощи переживающим потерю, о вопросах, которые важно задать на первой встрече и других важных аспектах работы со скорбящим.
Часть 4 - Интервью «Утрата: переживание и совладание» - https://www.facebook.com/olga.malinina.3/posts/2506247936164390.
Мы уже много чего обсудили о терапии горя и сегодня я начинаю разговор о конкретных методиках работы со скорбящим. Это четвертый пост в рамках публикаций о психотерапии горя и новых подходах в этой теме.
Но сначала стоит сказать, что не нужно ограничивать понятие горя только ситуацией смерти близких людей. Процесс горевания может запуститься и в следующих случаях:
- перинатальная потеря
- смерть домашнего питомца
- тяжелая болезнь близкого
- развод, утрата значимых отношений
- увольнение, крах бизнеса
- утрата привычной среды обитания и образа жизни
- утрата прежнего образа себя, своей идентичности
- любая важная потеря, которая ощущается как разрушающая и необратимая.
Ниже я привожу стандартизированную анкету, которую можно использовать для первых встреч с клиентам в работе с гореванием. Ее автор - Бурина Е.А., материал взят из литературы по данной тематике (Lord J.H. No time for Goodbyes.; Myers D.G. A quiet world: living with hearing loss.; Traumatic and nontraumatic loss and bereavement. Clinical theory and prac-tice // Ed. Malkinson R., Rubin S.S., Witztum E.), переведен и апробирован в рамках гранта «Особенности мировосприятия людей, переживающих внезапную утрату».
Это интервью может стать некоторым "маяком", возможным направлением для обсуждения важных тем в консультировании горюющих клиентов. Оно помогает выявить те сложности, с которыми столкнулся клиент и прояснить его актуальное состояние. Анкета была разработана для людей, переживших смерть близких, но она также может быть использована и для других вариантов утраты. Консультант может самостоятельно подправить и изменить нужные пункты, сформулировать вопросы так, как ему необходимо, исходя из запроса клиента.
Интервью представляет собой 32 вопроса, разделенных на 7 блоков. В нем выделяется один внутренний блок («внезапность»), его следует проводит с теми, кто переживает внезапную / трагическую утрату. В других случаях эти вопросы нужно просто опустить.
Для успешного проведения интервью был разработан ряд требований к его проведению:
- консультанту следует быть чутким и следить за состоянием интервьюируемого, а также при необходимости изменять порядок вопросов, какие-то вопросы упуская;
- при проведении интервью необходимо учитывать время, прошедшее с момента ситуации смерти. Если прошло мало времени, некоторые вопросы задавать не следует (в интервью это отмечено);
- некоторые вопросы имеют две формы, в зависимости от того, присутствовал ли человек при ситуации смерти или нет - стоит задавать только один из вопросов, согласно ситуации респондента;
- интервью обязательно должно быть закончено в позитивном ключе - не стоит завершать беседу, если человек находится в расстроенных чувствах или слишком глубоко вернулся (погрузился) в ситуацию. Далее следует начать психотерапевтическую работу или же, если времени нет, стоит поговорить с клиентом о том, что с ним происходит, предложить вспомнить приятные моменты из прошлого или опереться на ресурсы текущей жизни.
Первый блок вопросов связан со знакомством и я не буду его приводить. Кроме стандартных вопросов о возрасте, поле, места рождения, профессии, можно спросить что-то не относящееся к привычной процедуре, например, вероисповедание или хобби, если консультанту вдруг покажется, что такая информация имеет отношение к теме клиентского запроса.
Второй блок относится к определению понятия утраты и опыта ее переживания клиентом:
2.1. Что для Вас означает утрата? (Какой смысл респондент вкладывает в понятие утраты, как описывает это понятие)
2.2. У Вас когда-нибудь был подобный опыт? (Наличие опыта сказывается на переживании утраты)
Третий блок интервью раскрывает процесс переживания утраты клиентом. Он направлен на выявление основных проблемных зон, эмоций, чувств, переживаний, того, что больше всего волнует респондента:
3.1. Расскажите о том, что случилось. (Получение информации о про-изошедших событиях - внедрение в ситуацию смерти)
3.2. а) Как Вы себя чувствовали в тот момент, когда узнали о смерти близкого человека, какие эмоции и чувства Вы испытывали и переживали? (Для тех, кто не присутствовал при ситуации смерти - выяснение ведущих эмоций и чувств)
3.2. б) Как Вы себя чувствовали в момент смерти близкого человека, какие эмоции и чувства Вы испытывали и переживали? (Для тех, кто присутствовал при ситуации смерти - выяснение ведущих эмоций и чувств)
3.3. а) О чем Вы думали в тот момент, когда узнали о случившемся? (Попытка понять мысли респондента в момент сообщения о смерти близкого (для тех, кто не присутствовал при ситуации смерти)
3.3 б) О чем Вы думали в момент смерти близкого Вам человека? (Попытка понять мысли респондента в тот момент, когда умер близкий человек (для тех, кто присутствовал при ситуации смерти)
3.4. Что Вы делали в первое время после случившегося? (Определение основной деятельности в самое первое время после смерти, может ли респондент восстановить события этого времени)
3.5 Как Вы чувствуете себя сейчас? (Респондент окунулся в такие воспоминания, необходимо его немного переключить на настоящее)
3.6. Не могли бы вы отметить отличия Вашего состояния сразу после произошедшего события и Вашим состоянием сейчас? (Сравнение состояний респондента (субъективно), сравнение того, как он чувствовал себя раньше, и как он чувствует себя сейчас)
3.7. Бывало ли когда-нибудь так, что воспоминания о случившемся возвращались к Вам так ярко, что казалось, будто Вы переживаете это событие заново? Если да: Расскажите о подобных воспоминаниях. При каких ситуациях они возвращались? Как часто это происходит в течение одного дня (сколько раз)?
(Наличие флэшбэков, при каких ситуациях, как часто, с какой силой, какие в этот момент эмоции и переживания респондент испытывает, также дифференцировка флэшбэков от простых воспоминаний, так как многие путаются, и говорят сразу обо всем)
3.8. Какие вопросы мучают Вас чаще всего? (Формулировка основных вопросов, которыми задается респондент, на которые он пока не нашел ответы. Зачастую вопросы указывают на сферы, которых процесс переживания еще не коснулся, а также проблемные сферы)
3.9. Как Вам кажется, кто виноват в этой ситуации? (Попытки найти виновного в той или иной ситуации, выясняется точка зрения респондента сразу на несколько сфер (отношению к Богу, направленность гнева), в целом - возможность или невозможность дать осознанный ответ на этот вопрос)
Последующие три вопроса относятся к внезапным потерям.
3.10. Внезапность. Как, по Вашему мнению, почему это случилось настолько внезапно? (Выяснение попыток респондента ответить себе на этот вопрос, так большинство задаются им в разное время переживания)
3.11. Внезапность. Какой смысл Вы вкладываете во внезапность смерти близкого человека? (Выяснение особого смысла внезапности)
3.12. Внезапность. В чем Вы видите различия «внезапной» смерти и «ожидаемой»? (Выяснение различий (вопрос не следует задавать тем, у кого еще не прошел месячный рубеж с момента смерти близкого)
3.13. Опишите, пожалуйста, как Вы спите? (Информация о продолжительности и качестве сна)
Четвертый блок связан с представлениями об ушедшем и его месте в жизни переживающего утрату, а также с информацией о трансформация отношений с умершим:
4.1. Снится ли Вам умерший? Если да - то расскажите об этих снах. (Качество снов, частота, эмоции от этих снов)
4.2. Расскажите об умершем. (Качество рассказа, подробность, эмоциональное состояние в момент рассказа, выяснение подробностей их отношений)
4.3. Как Вы обычно о нем вспоминаете? (Качество и частота воспоминаний)
4.4. Какое место он занимал в Вашей жизни? (Значимость фигуры умершего)
4.5. Какие у Вас были отношения? (Качество отношений, их глубина, их важность)
4.6. Сохранились ли у Вас какие-либо отношения с этим человеком, невзирая на то, что он умер? Если да: Что в них изменилось? (Трансформация отношений - что поменялось, какие отношения с умершим установлены на данный момент)
Пятый блок направлен на выявление происходящих изменений. Необходимо учесть ответы на вопросы №3.5. и №3.6:
5.1. Как изменилась Ваша жизнь после его смерти?
- Ваш привычный распорядок дня
- отношения в семье, с родственниками и друзьями
- отношения в рабочем/учебном коллективе
- социальные роли
- жизненные ценности
- смысл жизни
(В чем смысл данных изменений, их качество, причины, какие сферы актуальны, какие нет, выявление проблемных сфер, принятие или неприятие этих изменений).
Шестой блок относится к вопросам, выясняющим отношение клиента к смерти:
6.1. Как Вы считаете, что про-исходит с человеком после смерти? (Позиция респондента о том, что происходит после смерти (сформирована или нет)
6.2. Как бы Вы описали состояние умершего человека на данный момент? (Характер описания, эмоциональное состояние в момент описания)
6.3. Где он? Что с ним? (Позиция респондента по поводу именно этого умершего)
Седьмой блок связан с тем, как горюющий справляется с утратой. Здесь можно увидеть и оценить информацию о проделанной работе горя и посмотреть, куда движется клиент:
7.1. Как Вы справляетесь со своими переживаниями? (Усилия и действия человека по совладанию с переживаниями и эмоциями)
7.2. Помогает ли Вам кто-нибудь справиться с утратой? Кто? Как? (Социальное окружение респондента (наличие его), его «доверительный круг», количество людей, качество помощи, результативность поддержки. Каков респондент, если ему помогает такой и такой способ со стороны окружения)
7.3. Что Вам помогает? Где Вы черпаете силы? (Хобби, любимые занятие, возможный уход в проблему - конструктивное совладание или нет, настрой респондента)
7.4. Вы верите в свои силы и в то, что у Вас все получится? (Определение установки респондента на будущее, настрой его на позитивное будущее)
Здесь интервью заканчивается. И я бы посоветовала тем, кто работает с темой потери, пройти его самому. Я попробовала ответить и некоторые вопросы мне показались не очень удачными. Вопрос 7.4., например, мне кажется неуместным и заставляющим человека ответить «да», даже если он так не считает. Или шестой блок: мне как атеисту непонятно как отвечать на вопросы 6.2 и 6.3.
Поэтому прежде чем предлагать анкету, попробуйте ее на себе и оставьте те вопросы, которые Вам кажутся продвигающими и полезными для клиента. На этом все. Дальше будут конкретные методики из разных методов. Их много, сразу все выложить не удастся, но постепенно все будет:)
Продолжение -