Школа-интернат № 76
Со времени освоения ребенком вертикального положения тела вследствие описанной выше слабости соединительной ткани фиброзного кольца диска происходит разволокнение этого кольца и постепенное смещение пульпозного ядра диска в будущую выпуклую сторону дуги. Появляется наклон вышележащего тела позвонка (рис 1), но организм - саморегулирующаяся система - пытается восстановить горизонтальность вышележащего позвонка путем напряжения межпоперечных и остистопоперечных мышц с одной стороны. Такое асимметричное воздействие на тело позвонка, имеющего с дужкой 32 ядра окостенения, приводит в процессе роста к формированию торсии (скручиванию) тела позвонка. Происходит и постепенная деформация ребер, головки которых сочленяются с поперечными отростками тел. Так при скручивании тела позвонка постепенно образуется реберное выбухание. Реберное выбухание является клиническим эквивалентом торсии тела позвонков.
Изучение биомеханики ходьбы детей со сколиозом выявило специфические особенности:
- наклон головы в сторону грудной дуги искривления,
- ротация плеча внутрь на стороне грудной дуги, ребенок ходит плечом вперед,
- смещение в ходьбе центра грудной дуги к средне-осевой линии корпуса.
Сколиоз - наследственное заболевание, прогрессирующее весь период роста скелета. При значительном нарушении обмена веществ в соединительной ткани происходит быстрое разволокнение фиброзного кольца диска со смещением пульпозного ядра и рано, уже к 3 году у ребенка клинически выявляется реберное выбухание или поясничный валик, т.е. торсия.
В настоящее время установлено 12 факторов, позволяющих распознать прогрессирующие формы сколиоза и индивидуально выбрать наиболее рациональную тактику лечения каждого больного:
1) возраст проявления сколиоза. Чем в более раннем возрасте проявляется сколиоз и клинически определяется прогрессирование деформации, тем больше возможность увеличения искривления.
2) локализация первичной дуги - тип сколиоза. Наиболее злокачественным течением отличается грудной и комбинированный сколиоз;
3) пубертатный период, во время которого происходит бурный рост скелета. Этот период можно считать "злейшим врагом" ребенка, страдающего сколиозом. С его началом течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования искривления позвоночника в пубертатном периоде увеличивается в 4-5 раз, что объясняется интенсивным ростом скелета. Поэтому важен контроль роста ребенка. Естественно, что абсолютная величина роста (высота тела) не влияет на течение сколиоза, определяющую роль играет скорость роста. С окончанием роста позвоночника прогрессирование сколиоза прекращается. Длится пубертатный период в среднем 4 года. По Таннеру, начинается период полового созревания с набуханием грудных желез у девочек и увеличением тестикул у мальчиков. Затем появляется оволосение в лобковой и подмышечной области и лишь затем первые менструации у девочек и поллюции у мальчиков. В это время появляется ядро окостенения в ростковом хряще гребня тазовой кости (тест Риссера I ). Появление и развитие ядер окостенения само по себе не влияет на течение сколиоза, но имеет большое прогностическое значение, так как завершение окостенения (тест Риссера III) свидетельствует об окончании усиленного роста позвоночника и, следовательно, прогрессирования сколиоза. Пользуясь тестом Риссера, мы можем определить для каждого ребенка, сколько времени предстоит расти его позвоночнику, и тем самым уточнить период возможного прогрессирования Следует знать, что при большом искривлении позвоночника, при 111-1V степени сколиоза, увеличение дуги возможно после окостенения зон роста (теста Риссера III): в течении 1-2 лет у 50 % больных дуга возрастает на 6-10 градусов;
4) выраженность торсии. Даже при небольшой дуге искривления позвоночника, особенно у маленьких детей, торсия 10 градусов и более прогностически неблагоприятна;
5) выраженность диспластических черт развития, так называемая "доза диспластичности". Среди черт диспластического развития в неврологическом статусе наиболее часто отмечаются асимметрия глазных щелей, носогубных складок, анизокория, нистагм, отклонение языка от средней линии, неравномерность брюшных и сухожильных рефлексов, изменение некоторых видов чувствительности, вегетативные расстройства в виде потливости, изменения дермографизма, ночной знурез, гипертрихоз. К признакам дисплазии следует относить высокое сводчатое нёбо, аномалии прикуса, слабость связочного аппарата суставов до их разболтанности, плоскостопие, а на рентгенограммах - сакрализацию или люмболизацию, недоразвитие XII пары ребер или наличие добавочных ребер, несращение дужек позвонков. Надо отметить, что в динамике нет увеличения степени выраженности этих симптомов дизрафического статуса. При наличии отчетливых признаков дисплазии в неврологическом статусе (особенно по энцефаломиелодиспластическому типу), так же как и при наличии костных дисплазий, прогноз серьезнее, чем в тех случаях, когда клинически и рентгенологически черт диспластического развития не выявляется.
6) Контрактура подвздошно-поясничной мышцы. Наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза. Пояснично-подвздошная мышца начинается от поперечных отростков и боковых поверхностей тел 11-12 грудных и всех поясничных позвонков и прикрепляется к малому вертелу бедра. Филогенетически эта мышца короткая, звери ходят на четырех лапах и расстояние между позвоночником и бедром короткое. Внутриутробно у плода тоже бедро сближено с позвоночником, и ребенок появляется на свет с короткими пояснично-подвздошными мышцами. Рефлекторное ползание с 1.5-2 месяцев восстанавливает их длину. Но при сколиозе, когда имеет место патология соединительной ткани, ее эластичность нарушена, мышца может оставаться короткой. Выявляют это приемом Томаса; ребенок лежит на спине на кушетке (рис.8), прижать колено правой ноги к животу. Если есть укорочение этой мышцы слева, то левая нога в тазобедренном и коленном суставах сгибается. Повторить обследование с прижиманием к животу левой ноги. Следует обратить внимание на технически правильное выполнение приема Томаса: таз должен плотно лежать на кушетке, прижатая к животу нога не должна приподнимать таз. При вертикальном положении ребенка происходит наклон таза кпереди, увеличивается поясничный лордоз, ротация поясничного отдела позвоночника и наклон его в сторону укороченной мышцы, что способствует увеличению деформации. Необходимо обратить внимание, что у детей, не имеющих сколиоз, при отсутствии рефлекторного ползания и адекватной гимнастики новорожденного тоже может оставаться укорочение пояснично-подвздошных мышц. Само по себе оно, конечно, не вызывает сколиоз (нет смещения пульпозного ядра диска, нет торсии), но следующий за этим укорочением наклон таза кпереди и поясничный лордоз увеличивает физиологический грудной кифоз, вызывает нарушение осанки. Но нет торсии и нарушение никогда не перейдет в сколиоз.
7) нестабильность позвоночника. Нестабильность с индексом Казьмина менее 0.8 и с разницей углов искривления на рентгенограммах, снятых в положении лежа и стоя, более 10 градусов, является прогностически-неблагоприятным признаком:
8) уплощение физиологического грудного кифоза - лордоз грудного отдела позвоночника;
9) ригидность позвоночника;
10-11) рентгенологические признаки прогрессирования, описанные И.А.Мовшовичем - остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления и И.И.Коном - симптом расширения межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривления (рис.5). Последний симптом наблюдается в самом начальном периоде развития прогрессирующих форм сколиоза, наиболее ярко он выражен у маленьких детей и почти исчезает в предпубертатном периоде.
12) наличие гормонального дисбаланса с повышением уровня дегидроэпиандростерона в крови.
Естественно, тяжесть сколиотической болезни определяется также общим состоянием ребенка, сопутствующими заболеваниями и т.д.
Предложенная система прогнозирования позволяет при первой встрече с больным решить вопрос лечебной тактики.
Лечению в специализированных школах-интернатах для детей со сколиозом подлежат дети, страдающие диспластическим сколиозом 2-3 степени, с незаконченным ростом (в том числе, после хирургического лечения), а также больные сколиозом I степени при наличии у них ряда перечисленных выше факторов прогрессирования. Этот контингент больных нуждается в длительном, в течение ряда лет, комплексном, по сути, стационарном лечении. Именно в специализированной школе-интернате имеются условия и для создания такого лечебного комплекса, и для качественного обучения больных детей по обычным школьным программам. В пятницу после уроков ребенок уходит домой и выходные проводит в семье. Часть детей, больных сколиозом, не нуждаются в применении всего арсенала комплексного лечения в условиях стационара, и им может быть рекомендовано амбулаторное лечение. Амбулаторному лечению подлежат:
1) дети, у которых нет искривления позвоночника, но имеется торсионный компонент (торсия до 10 градусов по торсиометру);
2) дети с дугой сколиоза до 10 градусов и торсией 5-10 градусов без прогностических признаков прогрессирования;
3) дети, с впервые выявленным сколиозом 1-2 степени с законченным ростом, но нуждающиеся в тренировке мышц и постановке правильной осанки.
Все эти категории амбулаторных больных после обнаружения у них сколиоза могут в течение короткого времени (до 3 мес.) быть пациентами загородных ортопедических стационаров санаторного типа больниц восстановительного лечения. После обучения физическим упражнениям, увеличения силовой выносливости мышц и постановки правильной осанки детям третьей группы с 1-2 степенью сколиоза могут быть рекомендованы повышенные физические нагрузки в секциях плавания, тенниса, волейбола, ходьба на лыжах, а детям с 3-4 степенью сколиоза - дозированная физическая нагрузка.
Стационарное и санаторное лечение короткими курсами может быть рекомендовано:
1) детям с впервые выявленным сколиозом любой степени тяжести, заканчивающими рост (тест Риссера 3) и не нуждающимся в силу этого в многолетнем лечении в интернате;
2) детям, нуждающимся в многолетнем комплексном лечении сколиоза, но имеющим по соматическому состоянию противопоказания к пребыванию в школе-интернате (диабет, эпилепсия и др.).
Возможность прогнозирования динамики сколиоза обеспечивает и дифференцированный подход к назначению индивидуального комплекса лечебных средств.
Показания к хирургическому лечению.
Вопрос о хирургическом лечении сколиоза у детей наиболее дискутабелен. Это связано, во-первых, с относительно невысокой эффективностью существующих оперативных вмешательств при прогрессирующих формах сколиоза, во- вторых, с недооценкой хирургами факторов прогнозирования, что нередко приводит к оперативному лечению детей, у которых и не было бы значительного прогрессирования деформации. Только четкое знание симптомов прогрессирования, правильная их оценка у каждого больного, умение прогнозировать течение заболевания являются надежной основой для определения показаний к хирургическому лечению. Детям любого возраста с 1 степенью сколиоза, даже при наличии значительно выраженных признаков прогрессирования оперативное лечение не показано - им необходимо настойчиво проводить комплексную консервативную терапию. Радикальная операция может быть рекомендована детям со 2-3 степенью сколиоза при резком увеличении деформации позвоночника и выраженных симптомах прогрессирования, особенно в случае нестабильности позвоночника с разницей в величине угла искривления на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, более 15-20 градусов при тесте Риссера 0-1. Комплекс этих неблагоприятных факторов у ребенка, которому предстоит еще расти, дает основание для радикального оперативного лечения. Оно показано и детям с 4 степенью сколиоза при нестабильности позвоночника, неврологических расстройствах. При прогрессирующих фермах поясничного сколиоза у детей в периоде роста может быть рекомендовано более щадящее вмешательство - папаинизация поясничных дисков. Все виды операций задней фиксации позвоночника у детей, находящихся в периоде активного роста скелета, без сочетания с радикальной операцией мало эффективны. Они могут быть показаны больным с 3 - 4 степенью сколиоза) в случаях значительной нестабильность позвоночника., но с законченным активным ростом скелета (тест Риссера 3)
Если первой составной частью профилактического лечения сколиоза является его раннее выявление и прогнозирование течения, то второй частью должна быть специализированная помощь на всех этапах эволюции заболевания до окончания усиленного роста скелета (тест Рисссера 3).
Основная цель комплексного консервативного лечения сколиоза - не допускать прогрессирования сколиоза и по мере возможности добиться коррекции деформации.
Комплексное консервативное лечение включает:
- рациональный режим дня, соответствующий возрасту ребенка;
- рациональное питание;
- общеукрепляющие и закаливающие процедуры;
- педиатрическое наблюдение и лечение
- ортопедическое лечение: разгрузка позвоночника, использование корсетов, кроваток, супинаторов, косков
- физиотерапевтическое лечение: лечебная физкультура и лечебное плавание, рефлексотерапия, аппаратная физиотерапия и бальнеотерапия,
- неврологическое наблюдение и лечение,
- ортодонтическую и стоматологическую помощь,
- использование психологического фактора лечения.
http://www.souo-mos.ru/~schi76/naruschenieosanki.html
Мы позволяем себе в сайт о сколиозе включить этот раздел о нарушении осанки потому, что, во-первых, нарушение осанки может быть и у детей со сколиозом и надо воспитывать правильную осанку, во- вторых, потому, что нарушение осанки никогда не может перейти в сколиоз.
Современные представления о сколиозе позволяют четко отличать диспластический сколиоз от нарушений осанки. Нарушение осанки во фронтальной плоскости является нестойким боковым отклонением позвоночника и исчезает в положении пациента лежа на спине или животе. Клинически и рентгенологически торсия позвонков при нарушении осанки отсутствует. Нарушение осанки никогда не может перейти в сколиоз: нет торсии - нет сколиоза.
Осанка - привычная поза непринужденно стоящего человека, при которой центры масс всех частей тела находятся на одной осевой линии. Нарушение осанки развивается в результате слабости, нетренированности мышц.
При правильной осанке центры масс всех частей тела находятся на одной осевой линии.
Виды нарушения осанки по В.Д.Чаклину :
- Сутулость - голова наклонена вперед, плечи ротированы внутрь, отсюда -крыловидные лопатки, слегка усилен физиологический грудной кифоз.
- Круглая спина - голова наклонена и слегка смещена вперед (перпендикуляр, проведенный через ухо, опускается не на плечо, как в норме, а впереди плеча) значительно увеличен физиологический грудной кифоз и несколько увеличен поясничный лордоз; ротация плечей внутрь, крыловидные лопатки.
- Кругло-вогнутая спина все перечисленные признаки резко выражены в том числе и грудной кифоз и поясничный лордоз.
- Плоская спина - вид нарушения осанки, при котором сглажены все физиологические изгибы, но голова наклонена и смещена вперед относительно туловища.
Все причины нарушения осанки кроются в недостаточности физической тренировки, гиподинамия, акселерация, острые и хронические заболевания (в том числе болезни носоглотки, зрения), а также вредные привычки - спать "калачиком", носить тяжести в одной руке, сидеть на стуле, поджав под себя ногу и т.д. Вследствие слабости мышц ребенок ходит "на костях, а не на мышцах", и помимо описанных нарушений формы в саггитальной плоскости (сутулость, круглая спина, кругло-вогнутая и плоская), возможно и нарушение осанки во фронтальной плоскости с боковым наклоном позвоночника. Но при этом нет структурных изменений в телах позвонков, в положении лежа боковой наклон исчезает, и нарушение осанки не может перейти в сколиоз.
В периоды "скачков" роста - в 6-7 лет и особенно, в пубертатный период деформация значительно увеличивается. При более благоприятном состоянии ткани скручивание тел позвонков формируется медленно, и клинически торсия может быть обнаружена только в пубертатном периоде, когда рост ребенка в 4-5 раз интенсивнее. Однако, нет разных периодов возникновения заболевания (нет "школьного", подросткового сколиоза), опытный специалист должен обнаружить сколиоз уже в 6-7 лет. Деформация позвоночника может увеличиваться весь период роста ребенка. Но возраст ребенка не всегда совпадает с возрастом скелета. Возраст скелета можно определить по методике Риссера по степени окостенения гребней подвздошных костей на прямой рентгенограмме позвоночника с захватом таза (рис 2). Первый менструальный цикл у девочек совпадает, как правило, с появлением ядра окостенения росткового хряща - тест Риссера I. Окончание бурного роста скелета - полное закрытие росткового хряща - тест Риссера III, с ним и прекращается истинное прогрессирование сколиоза. Оценка результатов лечения допустима только по состоянию на тест Риссера III.
Многолетние наблюдения за многотысячным контингентом детей и изучение эволюции сколиоза позволили сделать три основополагающих вывода :
1. Торсия позвонков является основным компонентом сколиоза, без торсии нет сколиоза. Одно боковое искривление позвоночника без торсии есть лишь нарушение осанки, обусловленное слабостью мышц, никогда не переходящее в сколиоз.
2. Сколиоз проявляется в детском возрасте, обычно до 6 лет и первым симптомом его является торсия. Нет разных периодов возникновения сколиоза. Предлагаемая рядом авторов классификация сколиоза на детский, подростковый, юношеский на самом деле основана на возрасте выявления, а не на возрасте возникновения сколиоза.
3. Деформация позвоночника развивается по определенным законам, и знание их дает возможность прогнозировать течение болезни. Клинические и лабораторные исследования доказывают единство происхождения и патогенеза диспластических, идиопатических и врожденных сколиозов (с аномалией тел позвонков).