Зыбкая наука, стоящая за ортодонтией - перевод
Старые посты по теме:
Шарлатаны и полезные идиоты https://healthy-back.livejournal.com/436663.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/424733.html), глава
Откуда всё это пошло, все эти алгоритмы и протоколы https://healthy-back.livejournal.com/438473.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/426285.html)
Удаление здоровых зубов: "научность" медицинских протоколов, жреческие функции: https://healthy-back.livejournal.com/444779.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/432544.html) (https://www.quora.com/Do-all-people-need-tooth-extraction-before-they-get-braces-or-is-tooth-extraction-needed-in-some-cases-and-not-in-all-cases-In-what-cases-is-tooth-extraction-needed?fbclid=IwAR3DHNxweTz2120239Xoc8pNaRGBVBZjuCxBuUYWA6sSoU2-A71ocPPFSKc)
https://undark.org/2020/07/20/does-your-child-really-need-braces/?fbclid=IwAR1UdeCmDe0rehpftbDVzwOoqq8CNIudpg3VokqAS3T5BkiP7M9m1NBmdrE (https://healthy-back.livejournal.com/463382.html, https://healthy-back.dreamwidth.org/449185.html)
Evidence and Orthodontics: Does Your Child Really Need Braces?
Считается, что ортодонтия предотвращает множество заболеваний, от кариеса до боли в челюсти. Но некоторые эксперты ставят под сомнение доказательства.
Примечание редактора: В первоначальной версии этой статьи не было указано, что некоторые из цитируемых критиков ортодонтии имеют финансовые связи с альтернативными методами лечения, предлагаемыми непосредственно потребителю. Хотя критика, высказанная этими экспертами, предшествовала этим финансовым связям на десятилетия, а репортажи Ундарка - как до, так и после публикации - подтверждают предпосылку статьи о том, что внутри дисциплины существуют разногласия по поводу многих предполагаемых медицинских преимуществ традиционной ортодонтии, эти связи должны были быть признаны в первоначальной статье. Теперь они добавлены, вместе с ответами отдельных экспертов.
Питер Виг пришел в ортодонтию не для того, чтобы захватить всю область. Когда он пришел в профессию в 1963 году в качестве академика, он с оптимизмом рассматривал ортодонтию как способ применить свои знания на благо пациентов. В дальнейшем он получил степень доктора философии по морфологии лица в Лондонском университете, проводил исследования в ряде университетов и получил 18 грантов от Национального института здоровья. Эти подвиги привели его, в глазах других ортодонтов, к статусу легенды исследований. Но по мере того, как его карьера развивалась, он все больше разочаровывался. Чем больше времени он проводил в ортодонтических исследованиях, тем больше он сомневался в том, чему его учили в стоматологической школе: что ортодонтическое лечение необходимо для здоровья.
На протяжении многих лет Виг писал письма в научные журналы, сокрушаясь по поводу отсутствия убедительных доказательств пользы ортодонтического лечения для здоровья и подвергая сомнению то, что он называет "господствующей догмой" ортодонтии. Однажды он выступал в качестве свидетеля-эксперта в судебном процессе против своего коллеги-ортодонта. В какой-то момент Американский журнал ортодонтии, ныне Американский журнал ортодонтии и зубочелюстной ортопедии, в котором он был рецензентом, должен был отклонить статью Вига, поскольку редакторы опасались, что результаты, которые ставили под сомнение эффективность диагностики и вариативность лечения, плохо отразятся на профессии ортодонта. В ответ Виг пригрозил написать статью об этике ортодонтических журналов. (Когда Undark связался с ним, главный редактор Американского журнала ортодонтии и зубочелюстной ортопедии отказался от комментариев).
В конце концов, редакторы согласились опубликовать статью. Но к тому моменту Виг стал рассматривать разногласия как еще один пример отсутствия научной честности в ортодонтии. "Вскоре после этого, - говорит он, - я уволился".
Сейчас Виг находится на полупенсии. Многое изменилось в области ортодонтии со времен расцвета его карьеры. Но, по его словам, ортодонтические организации не перестали делать заявления, не подтвержденные исследованиями. Ортодонтия во многом считается медицинской, а не только косметической специальностью. От небольших клиник до Американской ассоциации ортодонтов (AAO), реклама обещает предотвратить множество болезней, начиная от кариеса и заканчивая болью в челюсти. Сегодня AAO советует родителям, что все дети должны пройти ортодонтическую консультацию к семи годам, чтобы выявить потенциальные проблемы и разработать план лечения. Согласно сайту организации, отсутствие лечения может привести к кариесу, заболеваниям десен, разрушению передних зубов и потере костной ткани, которая удерживает зубы на месте. Многие ортодонтические клиники дополнительно предупреждают о постоянных болях в челюсти и головных болях.
Небольшая группа стоматологов и ортодонтов по всему миру, включая Вига, внимательно изучила доказательства, подтверждающие эти утверждения, и нашла их недостаточными. Хотя некоторые отдельные исследования показывают, что ортодонтическое лечение улучшает здоровье полости рта, такие исследования часто чреваты предвзятостью и часто не контролируют такие переменные, как социально-экономический статус. Кроме того, когда результаты нескольких исследований анализируются вместе, они не дают доказательств того, что ортодонтическое лечение снижает вероятность развития таких заболеваний, как болезни десен и боли в челюсти.
С 1940-х годов наблюдается постоянный рост процента детей, получающих ортодонтическое лечение. С 2010 по 2012 год 16,8 процента американских детей в возрасте от 10 до 14 лет посетили ортодонта. А доля тех, кто посещает ортодонта в любой момент своего детства, вероятно, намного больше. Основываясь на прошлых данных, можно предположить, что около половины американских детей сегодня проходят ортодонтическое лечение, по словам Филиппа Худжоэля, эпидемиолога по гигиене полости рта из Университета Вашингтона. Между тем, расходы на ортодонтическое лечение из собственных средств составляют 5,4 миллиарда долларов в год. Частная страховка и Медикейд покрывают еще $4,2 млрд. из этих расходов, а некоторые некоммерческие организации оплачивают лечение нуждающимся семьям, когда Медикейд считает лечение нецелесообразным с медицинской точки зрения.
Американская ассоциация ортодонтов отказалась от комментариев для Undark. Но многие ортодонты поддерживают заявления ассоциации, а некоторые ставят под сомнение мотивы некоторых критиков этой дисциплины - в том числе Вига, который недавно вошел в клинический консультативный совет компании по выравниванию зубов, которая рекламируется как альтернатива традиционной ортодонтии, и будет принимать деньги от нее. (Виг признал свои отношения с этой компанией, но в электронном письме отметил, что его научная работа по критике ортодонтии предшествовала этим отношениям на десятилетия). Другие эксперты, включая Питера Греко, клинического профессора ортодонтии в Университете Пенсильвании и младшего редактора "Американского журнала ортодонтии и зубочелюстной ортопедии", отмечают, что ортодонтическое лечение очень трудно проверить экспериментально, поэтому решения о лечении часто основываются на традиционных знаниях и клиническом опыте ортодонта, а не на научных данных.
"В основном, информация преобладает именно в этой области", - говорит Греко. Но, добавляет он, со временем эта область становится все более доказательной.
Некоторые ортодонты, которые ставят под сомнение утверждения своей области о здоровье полости рта, продолжают лечить пациентов. По их мнению, четкое информирование о доказательствах - или их отсутствии - является ключевым фактором. "Если вы скажете неспециалисту, что у ребенка "гипоплазия нижней челюсти, или дефицит верхней челюсти, или аденоидная фация - это звучит плохо, - говорит Виг. Родители не всегда знают, на что они подписываются". "Это, - говорит он, - проблема".
С древности стоматологи от Египта до Греции искали идеальный прикус. Мумии были найдены в гробницах с лентами вокруг зубов. Даже римский философ Плиний Старший рекомендовал людям подпиливать зубы, чтобы привести их в правильное положение. В начале 18 века французский стоматолог Пьер Фошар прикреплял зубы пациентов к металлическим дугам, чтобы подчинить кривые улыбки. В начале 19 века британский хирург-стоматолог Джозеф Фокс посвятил четыре главы своей книги "Естественная история и болезни человеческих зубов" исправлению кривых зубов и неправильно расположенных челюстей.
Однако конечной целью этих процедур было не предотвращение проблем со здоровьем, а создание более привлекательного профиля, говорит Марк Акерман, ортодонт и специалист по медицинской этике из Бостона. Норман Кингсли, считающийся одним из первых отцов ортодонтии, был классически образованным скульптором. Во время своей основной работы дантистом в Нью-Йорке он применял свое понимание симметрии лица к лицам пациентов, диагностируя то, что он называл "нарушениями" и "деформациями".
Лишь в начале 20-го века американский стоматолог по имени Эдвард Энгл преобразовал одержимость стоматологии ровными зубами в современную науку ортодонтию. В своем труде под названием "Лечение неправильного прикуса зубов" Энгл изложил точные параметры идеального прикуса, вплоть до миллиметра. Он основывал этот идеал на взаимном расположении верхних и нижних первых моляров, которые, по его мнению, должны чисто прилегать друг к другу, а гребень верхнего зуба - впадина в середине нижнего зуба. Любой прикус, отклоняющийся от этого идеала, Англ считал "малокклюзией", что в переводе с латыни означает "плохое прилегание".
"Это был, вероятно, краеугольный камень медикализации в ортодонтии", - говорит Александр Спасов, ортодонт и исследователь из Грайфсвальда, Германия. Критерии Энгля дали ортодонтам меру, с помощью которой можно было предположительно определить, какие прикусы нуждаются в лечении, а какие нет". Тем не менее, превращение ортодонтии в медицинскую специальность было постепенным, и его трудно отследить до определенного момента в истории, говорит Спасов. Например, хотя Энгл способствовал становлению этой специальности, основав первую ортодонтическую школу и Американское общество ортодонтов (сегодня ААО), он не упоминал о пользе для здоровья, добавил Спасов. Только позже, возможно, после Второй мировой войны, ортодонтию стали рассматривать как профилактическое лечение различных заболеваний, считает Акерман.
Более чем через 120 лет после того, как он поэтично рассказал о "художественной гармонии" правильно выровненных зубов, концепция идеального прикуса Энгля все еще используется для определения того, нужно ли пациентам ортодонтическое лечение. Ортодонты измеряют перекрытие между челюстями пациентов, ширину нёба, скученность зубов. Эти измерения сравниваются с идеалом, а затем классифицируются по степени отклонения. Дефекты I класса являются наименее серьезными, а II и III классов - наиболее.
Этот процесс систематического измерения зубов и указания на то, насколько они отличаются от идеальных, играет важную роль в создании спроса, говорит Анетт Викстрём, медицинский антрополог из Университета Линчепинга в Швеции. Викстрём изучает медицинские процедуры, которые нормализуют внешность детей, например, операции по нормализации пола, проводимые для интерсексуальных детей.
"Иногда мы рассматриваем медицинскую сферу как нечто нейтральное, просто устраняющее проблемы. Но в то же время медицинская сфера также устанавливает нормы", - говорит Викстрем. От измерения прикуса пациентов до сообщения целей лечения, повседневная ортодонтическая практика дает понять, что зубы должны соответствовать очень узкому идеалу, а все, что меньше, является ненормальным.
Согласно исследованию 2015 года, опубликованному в журнале "Journal of Clinical Pediatric Dentistry", 57 процентов семей обращаются за ортодонтической помощью в первую очередь для того, чтобы сделать своему ребенку ровные зубы. Это же исследование показало, что почти 85 процентов родителей, решивших лечить своих детей, сделали это по направлению стоматолога. Стоматологи, как правило, не направляют пациентов к ортодонту для лечения существующего заболевания. Вместо этого предполагается, что выпрямление зубов предотвратит будущие заболевания, пишет Акерман в статье 2010 года для "Журнала медицинской этики".
Для родителей такое направление несет неявное сообщение о том, что лечение "необходимо и целесообразно" для здоровья их ребенка, пишет Билл Шоу, профессор ортодонтии и дентофациального развития Манчестерского университета в Великобритании, в статье, опубликованной в научном журнале Seminars in Orthodontics. Шоу утверждает, что направление стоматолога к ортодонту запускает "конвейер поступления на ортодонтическое лечение, практически без размышлений и обсуждений".
Как и Питер Виг, Александр Спасов начал свою карьеру с предположения, что ортодонтическое лечение улучшает здоровье полости рта. В стоматологической школе в Университете Грайфсвальда доказательства этого предположения никогда не подвергались сомнению. После окончания ординатуры Спасов устроился на работу в качестве клинического лектора и исследователя в медицинскую школу. Погрузившись в академическую среду, он увидел, как его коллеги из других дисциплин каждый день просматривают научную литературу. Эти коллеги занимались тем, что широко известно как доказательная медицина. Разработанная около 30 лет назад, эта медицинская парадигма подчеркивает использование высококачественных исследований при принятии медицинских решений, хотя в последние годы некоторые эксперты отошли от этого термина, и было много разногласий по поводу того, что он означает.
Следуя примеру своих коллег-медиков, Спасов углубился в исследования в области ортодонтии. Когда он нашел мало подтверждений тому, что ортодонтия является профилактическим средством для здоровья полости рта, он был глубоко обеспокоен. Фактически, он начал чувствовать, что отсутствие доказательств представляет собой "конфликт с моими профессиональными и этическими принципами".
Продолжая преподавать ортодонтию, Спасов начал вести диалог с коллегами с факультетов истории, биоэтики и философии университета и поделился своими опасениями по поводу предложения лечения на основе слабых доказательств. В 2014 году они опубликовали статью на эту тему в престижном немецком журнале по медицинской этике. Они отметили, что, по некоторым оценкам, менее 5 процентов населения соответствует критериям Энгля для идеальной окклюзии (по другим оценкам, эта доля может достигать 25-50 процентов), и поставили под сомнение необходимость лечения, утверждая, что решения о лечении часто основываются на неполной информации, предоставляемой пациенту, и чрезмерно подчеркивают сомнительные преимущества. В статье приводились результаты исследований, демонстрирующих, что простая чистка зубов и использование зубной нити оказывают большее влияние на здоровье полости рта, чем ортодонтическое лечение.
Мнения, подобные мнению Спасова и Вига, преобладают среди ортодонтов, которые утверждают, что их лечение полезно с медицинской точки зрения. Как и в случае с Вигом, некоторые ортодонты предположили Undark, что взгляды Акермана противоречивы, учитывая, что он также имеет финансовые связи с альтернативой традиционной ортодонтии, которая относится к более широкой и противоречивой области теледентистики. В электронном письме Акерман настаивает на том, что его выступления по этим вопросам предшествовали его финансовым связям с теледентологией на несколько лет, а его самые ранние критические замечания в адрес ортодонтии относятся к 2004 году. Тем не менее, многие ортодонты твердо стоят на позиции медицинской пользы этой дисциплины. "Здоровье зубов определенно улучшается благодаря ортодонтическому лечению, и я твердо стою на этом", - сказал Греко, добавив, что он видел положительный эффект от ортодонтического лечения в своей собственной практике. Если ортодонт прошел соответствующее обучение и аккредитацию, Греко доверяет ему принимать положительные решения о лечении на основе своих знаний и клинического опыта.
Греко поддерживает ортодонтию, основанную на доказательствах, в теории, но реализация ее на практике требует усилий, сказал он. Золотым стандартом исследований на людях является рандомизированное контролируемое исследование - эксперимент, в котором одна группа получает лечение - скажем, брекеты - а другая получает плацебо, различную продолжительность ношения брекетов или какую-либо другую форму лечения. Чтобы исключить предвзятость, группы распределяются случайным образом. В конце эксперимента исследователи сравнивают результаты по каждой группе, чтобы понять, действительно ли лечение помогло.
По словам Греко, подобные исследования уникально сложно проводить для ортодонтического лечения. Во-первых, трудно собрать достаточно большое количество испытуемых для получения значимых результатов, а различия между пациентами затрудняют стандартизацию процедур. В совокупности эти характеристики затрудняют проведение клинических испытаний, в которых переменные контролируются, а группы лечения подбираются случайным образом, сказал Греко. В результате большинство исследований просто сравнивают людей, получающих ортодонтическое лечение, без контроля других переменных.
Клинический опыт - это один из компонентов доказательной медицины, говорит Худжоэль, но одного его недостаточно. Клинический опыт подскажет вам, что пациент может прийти в кабинет с кривыми зубами, а через несколько лет выйти оттуда с прямой улыбкой, сказал Худжоэль. Но утверждать, что изменение положения зубов имеет долгосрочные преимущества для здоровья? "Это огромное утверждение без клинических испытаний", - говорит Худжоэль.
Некоторые отдельные исследования действительно свидетельствуют о том, что у людей со скученными зубами чаще возникают стоматологические проблемы. Например, исследование 2000 года показало, что у пациентов со скученными зубами больше зубного налета и болезнетворных бактерий. А исследование, опубликованное в 2017 году, показало, что среди почти 15 000 участников люди, не прошедшие ортодонтическое лечение, чаще страдали от серьезной инфекции десен, называемой пародонтитом. Но поскольку ни одно из этих исследований не было рандомизированным, трудно сказать, повлияли ли на результаты такие переменные, как социально-экономический класс - хорошо известный фактор, влияющий на здоровье полости рта.
Кроме того, если рассматривать исследование в целом, то оно рисует тревожную картину. Ученые из Школы стоматологии Вашингтонского университета тщательно отобрали 12 исследований, посвященных ортодонтии и здоровью зубов. Исследование, опубликованное в 2008 году в журнале Американской стоматологической ассоциации, показало, что здоровье зубов людей, прошедших ортодонтическое лечение, в долгосрочной перспективе несколько ухудшилось. Более свежее исследование, опубликованное в июньском номере журнала "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics" за 2020 год, проанализировало 7 исследований по ортодонтии и здоровью полости рта. Хотя в этом исследовании не было найдено никаких доказательств ухудшения здоровья полости рта, оно пришло к аналогичному выводу: Авторы не смогли найти в научной литературе достаточных доказательств пользы ортодонтического лечения для здоровья.
Если говорить о лечении, то не все еще ясно, что неправильный прикус приводит к ухудшению здоровья. Хотя некоторые отдельные исследования обнаруживают риски, связанные с неправильным прикусом - например, боль в челюсти, - анализ более широкого массива литературы, как правило, не дает достаточных доказательств. В исследовании 2020 года, опубликованном в журнале "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics", было проанализировано 87 исследований, посвященных влиянию неправильного прикуса на здоровье полости рта, и не было найдено достаточно доказательств того, что кривые зубы приводят к ухудшению здоровья.
"Здоровье зубов определенно улучшается благодаря ортодонтической терапии, и я твердо стою на этом", - говорит Греко.
Конечно, не все посещают ортодонта для профилактики кариеса. Многие приходят, потому что надеются, что ровные зубы улучшат их жизнь, говорит Стивен Ричмонд, профессор ортодонтии в Кардиффском университете в Уэльсе. И есть некоторые доказательства того, что это может быть правдой - по крайней мере, у детей. В 2016 году группа ортодонтов из Нидерландов проанализировала результаты 40 исследований и обнаружила, что у детей с более кривыми зубами качество жизни, как правило, ниже, чем у детей с ровными зубами. Однако исследователи не учли, контролировали ли эти исследования социально-экономический статус - потенциально мощный предиктор как качества жизни, так и вероятности получения стоматологической помощи.
По мнению некоторых ортодонтов, отсутствие объективных доказательств пользы для здоровья является поводом для беспокойства. В конце концов, лечение ложится финансовым бременем на семьи и систему здравоохранения, а также создает определенные риски для здоровья. Даже очень небольшие риски - от побочных реакций, связанных с хирургическими вмешательствами, до долгосрочных последствий рентгеновского облучения - обязательно скажутся на небольшом, но измеримом количестве пациентов, если лечение будет проходить достаточное количество людей, говорит Худжоэль. А миллионы детей проходят ортодонтическое лечение каждый год.
Но другие видят ситуацию по-другому. "Соотношение затрат и пользы [в данном случае] очень низкое", - говорит Греко. "Если вы можете легко исправить проблему по мере развития пациента, вы захотите сделать это, чтобы дать пациенту все возможности для нормального развития, эмоционального и умственного, физического", - сказал Греко.
Никто не утверждает, что отдельные ортодонты намеренно вводят пациентов в заблуждение. Проблема носит культурный характер, говорит Акерман. Доказательства просто не ценятся в ортодонтии так высоко, как традиции и клинический опыт. Хотя Комиссия по аккредитации Американской стоматологической ассоциации требует наличия учебной программы, основанной на фактических данных, "в основном, это делается на словах", - написал Акерман в своем электронном письме. (ADA не ответила на просьбу о комментарии). Вместо этого в его ординатуре подчеркивалась классическая практика ортодонтии. Однажды во время ординатуры Акерман бросил вызов своему заведующему кафедрой по поводу рекомендации, данной пациенту. Он до сих пор помнит полученный ответ: "Аккерман - не путайте меня с фактами, я уже все решил".
Как лектор, Спасов был заинтересован во включении более критического обсуждения доказательств в свою учебную программу. Однако, по его словам, коллеги отговорили его. По его словам, его предупреждали, что включение принципов доказательной медицины может запутать студентов. По мнению Спасова, проще и менее запутанно просто преподавать один и тот же материал каждый год. Но это не должно оправдывать полное уклонение от темы, сказал он. Различные доказательства "лежат в основе науки и исследований", - написал он в электронном письме Ундарку.
Ортодонтам необходимо переосмыслить то, как они сообщают своим пациентам о необходимости лечения, сказал Ричмонд. "Медицинские работники должны быть осторожны в своих словах", - сказал он. Когда они говорят: "У вас может быть проблема", это застревает в вашем сознании".
Акерман согласен с тем, что пациенты заслуживают нюансированной и точной информации. В 2007 году и снова в 2018 году он бросил вызов Американской ассоциации ортодонтов по поводу конкретных утверждений на ее сайте: а именно, что неправильный прикус может привести к потере зубов, задержке речи и плохому питанию. По словам Акермана, когда его попросили предоставить доказательства в поддержку этих утверждений, они отклонили жалобу, не проведя никакого реального расследования.
Примерно через десять лет после его первой жалобы они, наконец, внесли изменения в сайт - и то незначительные. Тем не менее, это шаг в правильном направлении, говорит Виг.
На сайте по-прежнему перечисляются другие риски неправильного прикуса без предоставления доказательств. Вот что значит бороться против господствующей догмы с помощью новых доказательств, - говорит Виг, - это утомительно. По его словам, в идеальном мире бремя доказательства должны нести те, кто делает конкретное утверждение. Вместо этого бремя доказательства ложится на меньшинство ортодонтов, готовых бросить вызов статус-кво - ортодонтов, таких как Виг, Акерман и Спасов. Каждый раз, когда они публикуют работу, которая рискует представить профессию в негативном свете, каждый раз, когда они требуют доказательств своих утверждений, они встречают сопротивление, сказал Виг. "Это делает нас изгоями в нашей профессии".
Изобель Уиткомб - научный журналист, живущий на Тихоокеанском Северо-Западе. Ее работы публиковались в журналах Bay Nature Magazine, Hakai, Atlas Obscura и других изданиях.
Шарлатаны и полезные идиоты https://healthy-back.livejournal.com/436663.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/424733.html), глава
Откуда всё это пошло, все эти алгоритмы и протоколы https://healthy-back.livejournal.com/438473.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/426285.html)
Удаление здоровых зубов: "научность" медицинских протоколов, жреческие функции: https://healthy-back.livejournal.com/444779.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/432544.html) (https://www.quora.com/Do-all-people-need-tooth-extraction-before-they-get-braces-or-is-tooth-extraction-needed-in-some-cases-and-not-in-all-cases-In-what-cases-is-tooth-extraction-needed?fbclid=IwAR3DHNxweTz2120239Xoc8pNaRGBVBZjuCxBuUYWA6sSoU2-A71ocPPFSKc)
https://undark.org/2020/07/20/does-your-child-really-need-braces/?fbclid=IwAR1UdeCmDe0rehpftbDVzwOoqq8CNIudpg3VokqAS3T5BkiP7M9m1NBmdrE (https://healthy-back.livejournal.com/463382.html, https://healthy-back.dreamwidth.org/449185.html)
Evidence and Orthodontics: Does Your Child Really Need Braces?
Считается, что ортодонтия предотвращает множество заболеваний, от кариеса до боли в челюсти. Но некоторые эксперты ставят под сомнение доказательства.
Примечание редактора: В первоначальной версии этой статьи не было указано, что некоторые из цитируемых критиков ортодонтии имеют финансовые связи с альтернативными методами лечения, предлагаемыми непосредственно потребителю. Хотя критика, высказанная этими экспертами, предшествовала этим финансовым связям на десятилетия, а репортажи Ундарка - как до, так и после публикации - подтверждают предпосылку статьи о том, что внутри дисциплины существуют разногласия по поводу многих предполагаемых медицинских преимуществ традиционной ортодонтии, эти связи должны были быть признаны в первоначальной статье. Теперь они добавлены, вместе с ответами отдельных экспертов.
Питер Виг пришел в ортодонтию не для того, чтобы захватить всю область. Когда он пришел в профессию в 1963 году в качестве академика, он с оптимизмом рассматривал ортодонтию как способ применить свои знания на благо пациентов. В дальнейшем он получил степень доктора философии по морфологии лица в Лондонском университете, проводил исследования в ряде университетов и получил 18 грантов от Национального института здоровья. Эти подвиги привели его, в глазах других ортодонтов, к статусу легенды исследований. Но по мере того, как его карьера развивалась, он все больше разочаровывался. Чем больше времени он проводил в ортодонтических исследованиях, тем больше он сомневался в том, чему его учили в стоматологической школе: что ортодонтическое лечение необходимо для здоровья.
На протяжении многих лет Виг писал письма в научные журналы, сокрушаясь по поводу отсутствия убедительных доказательств пользы ортодонтического лечения для здоровья и подвергая сомнению то, что он называет "господствующей догмой" ортодонтии. Однажды он выступал в качестве свидетеля-эксперта в судебном процессе против своего коллеги-ортодонта. В какой-то момент Американский журнал ортодонтии, ныне Американский журнал ортодонтии и зубочелюстной ортопедии, в котором он был рецензентом, должен был отклонить статью Вига, поскольку редакторы опасались, что результаты, которые ставили под сомнение эффективность диагностики и вариативность лечения, плохо отразятся на профессии ортодонта. В ответ Виг пригрозил написать статью об этике ортодонтических журналов. (Когда Undark связался с ним, главный редактор Американского журнала ортодонтии и зубочелюстной ортопедии отказался от комментариев).
В конце концов, редакторы согласились опубликовать статью. Но к тому моменту Виг стал рассматривать разногласия как еще один пример отсутствия научной честности в ортодонтии. "Вскоре после этого, - говорит он, - я уволился".
Сейчас Виг находится на полупенсии. Многое изменилось в области ортодонтии со времен расцвета его карьеры. Но, по его словам, ортодонтические организации не перестали делать заявления, не подтвержденные исследованиями. Ортодонтия во многом считается медицинской, а не только косметической специальностью. От небольших клиник до Американской ассоциации ортодонтов (AAO), реклама обещает предотвратить множество болезней, начиная от кариеса и заканчивая болью в челюсти. Сегодня AAO советует родителям, что все дети должны пройти ортодонтическую консультацию к семи годам, чтобы выявить потенциальные проблемы и разработать план лечения. Согласно сайту организации, отсутствие лечения может привести к кариесу, заболеваниям десен, разрушению передних зубов и потере костной ткани, которая удерживает зубы на месте. Многие ортодонтические клиники дополнительно предупреждают о постоянных болях в челюсти и головных болях.
Небольшая группа стоматологов и ортодонтов по всему миру, включая Вига, внимательно изучила доказательства, подтверждающие эти утверждения, и нашла их недостаточными. Хотя некоторые отдельные исследования показывают, что ортодонтическое лечение улучшает здоровье полости рта, такие исследования часто чреваты предвзятостью и часто не контролируют такие переменные, как социально-экономический статус. Кроме того, когда результаты нескольких исследований анализируются вместе, они не дают доказательств того, что ортодонтическое лечение снижает вероятность развития таких заболеваний, как болезни десен и боли в челюсти.
С 1940-х годов наблюдается постоянный рост процента детей, получающих ортодонтическое лечение. С 2010 по 2012 год 16,8 процента американских детей в возрасте от 10 до 14 лет посетили ортодонта. А доля тех, кто посещает ортодонта в любой момент своего детства, вероятно, намного больше. Основываясь на прошлых данных, можно предположить, что около половины американских детей сегодня проходят ортодонтическое лечение, по словам Филиппа Худжоэля, эпидемиолога по гигиене полости рта из Университета Вашингтона. Между тем, расходы на ортодонтическое лечение из собственных средств составляют 5,4 миллиарда долларов в год. Частная страховка и Медикейд покрывают еще $4,2 млрд. из этих расходов, а некоторые некоммерческие организации оплачивают лечение нуждающимся семьям, когда Медикейд считает лечение нецелесообразным с медицинской точки зрения.
Американская ассоциация ортодонтов отказалась от комментариев для Undark. Но многие ортодонты поддерживают заявления ассоциации, а некоторые ставят под сомнение мотивы некоторых критиков этой дисциплины - в том числе Вига, который недавно вошел в клинический консультативный совет компании по выравниванию зубов, которая рекламируется как альтернатива традиционной ортодонтии, и будет принимать деньги от нее. (Виг признал свои отношения с этой компанией, но в электронном письме отметил, что его научная работа по критике ортодонтии предшествовала этим отношениям на десятилетия). Другие эксперты, включая Питера Греко, клинического профессора ортодонтии в Университете Пенсильвании и младшего редактора "Американского журнала ортодонтии и зубочелюстной ортопедии", отмечают, что ортодонтическое лечение очень трудно проверить экспериментально, поэтому решения о лечении часто основываются на традиционных знаниях и клиническом опыте ортодонта, а не на научных данных.
"В основном, информация преобладает именно в этой области", - говорит Греко. Но, добавляет он, со временем эта область становится все более доказательной.
Некоторые ортодонты, которые ставят под сомнение утверждения своей области о здоровье полости рта, продолжают лечить пациентов. По их мнению, четкое информирование о доказательствах - или их отсутствии - является ключевым фактором. "Если вы скажете неспециалисту, что у ребенка "гипоплазия нижней челюсти, или дефицит верхней челюсти, или аденоидная фация - это звучит плохо, - говорит Виг. Родители не всегда знают, на что они подписываются". "Это, - говорит он, - проблема".
С древности стоматологи от Египта до Греции искали идеальный прикус. Мумии были найдены в гробницах с лентами вокруг зубов. Даже римский философ Плиний Старший рекомендовал людям подпиливать зубы, чтобы привести их в правильное положение. В начале 18 века французский стоматолог Пьер Фошар прикреплял зубы пациентов к металлическим дугам, чтобы подчинить кривые улыбки. В начале 19 века британский хирург-стоматолог Джозеф Фокс посвятил четыре главы своей книги "Естественная история и болезни человеческих зубов" исправлению кривых зубов и неправильно расположенных челюстей.
Однако конечной целью этих процедур было не предотвращение проблем со здоровьем, а создание более привлекательного профиля, говорит Марк Акерман, ортодонт и специалист по медицинской этике из Бостона. Норман Кингсли, считающийся одним из первых отцов ортодонтии, был классически образованным скульптором. Во время своей основной работы дантистом в Нью-Йорке он применял свое понимание симметрии лица к лицам пациентов, диагностируя то, что он называл "нарушениями" и "деформациями".
Лишь в начале 20-го века американский стоматолог по имени Эдвард Энгл преобразовал одержимость стоматологии ровными зубами в современную науку ортодонтию. В своем труде под названием "Лечение неправильного прикуса зубов" Энгл изложил точные параметры идеального прикуса, вплоть до миллиметра. Он основывал этот идеал на взаимном расположении верхних и нижних первых моляров, которые, по его мнению, должны чисто прилегать друг к другу, а гребень верхнего зуба - впадина в середине нижнего зуба. Любой прикус, отклоняющийся от этого идеала, Англ считал "малокклюзией", что в переводе с латыни означает "плохое прилегание".
"Это был, вероятно, краеугольный камень медикализации в ортодонтии", - говорит Александр Спасов, ортодонт и исследователь из Грайфсвальда, Германия. Критерии Энгля дали ортодонтам меру, с помощью которой можно было предположительно определить, какие прикусы нуждаются в лечении, а какие нет". Тем не менее, превращение ортодонтии в медицинскую специальность было постепенным, и его трудно отследить до определенного момента в истории, говорит Спасов. Например, хотя Энгл способствовал становлению этой специальности, основав первую ортодонтическую школу и Американское общество ортодонтов (сегодня ААО), он не упоминал о пользе для здоровья, добавил Спасов. Только позже, возможно, после Второй мировой войны, ортодонтию стали рассматривать как профилактическое лечение различных заболеваний, считает Акерман.
Более чем через 120 лет после того, как он поэтично рассказал о "художественной гармонии" правильно выровненных зубов, концепция идеального прикуса Энгля все еще используется для определения того, нужно ли пациентам ортодонтическое лечение. Ортодонты измеряют перекрытие между челюстями пациентов, ширину нёба, скученность зубов. Эти измерения сравниваются с идеалом, а затем классифицируются по степени отклонения. Дефекты I класса являются наименее серьезными, а II и III классов - наиболее.
Этот процесс систематического измерения зубов и указания на то, насколько они отличаются от идеальных, играет важную роль в создании спроса, говорит Анетт Викстрём, медицинский антрополог из Университета Линчепинга в Швеции. Викстрём изучает медицинские процедуры, которые нормализуют внешность детей, например, операции по нормализации пола, проводимые для интерсексуальных детей.
"Иногда мы рассматриваем медицинскую сферу как нечто нейтральное, просто устраняющее проблемы. Но в то же время медицинская сфера также устанавливает нормы", - говорит Викстрем. От измерения прикуса пациентов до сообщения целей лечения, повседневная ортодонтическая практика дает понять, что зубы должны соответствовать очень узкому идеалу, а все, что меньше, является ненормальным.
Согласно исследованию 2015 года, опубликованному в журнале "Journal of Clinical Pediatric Dentistry", 57 процентов семей обращаются за ортодонтической помощью в первую очередь для того, чтобы сделать своему ребенку ровные зубы. Это же исследование показало, что почти 85 процентов родителей, решивших лечить своих детей, сделали это по направлению стоматолога. Стоматологи, как правило, не направляют пациентов к ортодонту для лечения существующего заболевания. Вместо этого предполагается, что выпрямление зубов предотвратит будущие заболевания, пишет Акерман в статье 2010 года для "Журнала медицинской этики".
Для родителей такое направление несет неявное сообщение о том, что лечение "необходимо и целесообразно" для здоровья их ребенка, пишет Билл Шоу, профессор ортодонтии и дентофациального развития Манчестерского университета в Великобритании, в статье, опубликованной в научном журнале Seminars in Orthodontics. Шоу утверждает, что направление стоматолога к ортодонту запускает "конвейер поступления на ортодонтическое лечение, практически без размышлений и обсуждений".
Как и Питер Виг, Александр Спасов начал свою карьеру с предположения, что ортодонтическое лечение улучшает здоровье полости рта. В стоматологической школе в Университете Грайфсвальда доказательства этого предположения никогда не подвергались сомнению. После окончания ординатуры Спасов устроился на работу в качестве клинического лектора и исследователя в медицинскую школу. Погрузившись в академическую среду, он увидел, как его коллеги из других дисциплин каждый день просматривают научную литературу. Эти коллеги занимались тем, что широко известно как доказательная медицина. Разработанная около 30 лет назад, эта медицинская парадигма подчеркивает использование высококачественных исследований при принятии медицинских решений, хотя в последние годы некоторые эксперты отошли от этого термина, и было много разногласий по поводу того, что он означает.
Следуя примеру своих коллег-медиков, Спасов углубился в исследования в области ортодонтии. Когда он нашел мало подтверждений тому, что ортодонтия является профилактическим средством для здоровья полости рта, он был глубоко обеспокоен. Фактически, он начал чувствовать, что отсутствие доказательств представляет собой "конфликт с моими профессиональными и этическими принципами".
Продолжая преподавать ортодонтию, Спасов начал вести диалог с коллегами с факультетов истории, биоэтики и философии университета и поделился своими опасениями по поводу предложения лечения на основе слабых доказательств. В 2014 году они опубликовали статью на эту тему в престижном немецком журнале по медицинской этике. Они отметили, что, по некоторым оценкам, менее 5 процентов населения соответствует критериям Энгля для идеальной окклюзии (по другим оценкам, эта доля может достигать 25-50 процентов), и поставили под сомнение необходимость лечения, утверждая, что решения о лечении часто основываются на неполной информации, предоставляемой пациенту, и чрезмерно подчеркивают сомнительные преимущества. В статье приводились результаты исследований, демонстрирующих, что простая чистка зубов и использование зубной нити оказывают большее влияние на здоровье полости рта, чем ортодонтическое лечение.
Мнения, подобные мнению Спасова и Вига, преобладают среди ортодонтов, которые утверждают, что их лечение полезно с медицинской точки зрения. Как и в случае с Вигом, некоторые ортодонты предположили Undark, что взгляды Акермана противоречивы, учитывая, что он также имеет финансовые связи с альтернативой традиционной ортодонтии, которая относится к более широкой и противоречивой области теледентистики. В электронном письме Акерман настаивает на том, что его выступления по этим вопросам предшествовали его финансовым связям с теледентологией на несколько лет, а его самые ранние критические замечания в адрес ортодонтии относятся к 2004 году. Тем не менее, многие ортодонты твердо стоят на позиции медицинской пользы этой дисциплины. "Здоровье зубов определенно улучшается благодаря ортодонтическому лечению, и я твердо стою на этом", - сказал Греко, добавив, что он видел положительный эффект от ортодонтического лечения в своей собственной практике. Если ортодонт прошел соответствующее обучение и аккредитацию, Греко доверяет ему принимать положительные решения о лечении на основе своих знаний и клинического опыта.
Греко поддерживает ортодонтию, основанную на доказательствах, в теории, но реализация ее на практике требует усилий, сказал он. Золотым стандартом исследований на людях является рандомизированное контролируемое исследование - эксперимент, в котором одна группа получает лечение - скажем, брекеты - а другая получает плацебо, различную продолжительность ношения брекетов или какую-либо другую форму лечения. Чтобы исключить предвзятость, группы распределяются случайным образом. В конце эксперимента исследователи сравнивают результаты по каждой группе, чтобы понять, действительно ли лечение помогло.
По словам Греко, подобные исследования уникально сложно проводить для ортодонтического лечения. Во-первых, трудно собрать достаточно большое количество испытуемых для получения значимых результатов, а различия между пациентами затрудняют стандартизацию процедур. В совокупности эти характеристики затрудняют проведение клинических испытаний, в которых переменные контролируются, а группы лечения подбираются случайным образом, сказал Греко. В результате большинство исследований просто сравнивают людей, получающих ортодонтическое лечение, без контроля других переменных.
Клинический опыт - это один из компонентов доказательной медицины, говорит Худжоэль, но одного его недостаточно. Клинический опыт подскажет вам, что пациент может прийти в кабинет с кривыми зубами, а через несколько лет выйти оттуда с прямой улыбкой, сказал Худжоэль. Но утверждать, что изменение положения зубов имеет долгосрочные преимущества для здоровья? "Это огромное утверждение без клинических испытаний", - говорит Худжоэль.
Некоторые отдельные исследования действительно свидетельствуют о том, что у людей со скученными зубами чаще возникают стоматологические проблемы. Например, исследование 2000 года показало, что у пациентов со скученными зубами больше зубного налета и болезнетворных бактерий. А исследование, опубликованное в 2017 году, показало, что среди почти 15 000 участников люди, не прошедшие ортодонтическое лечение, чаще страдали от серьезной инфекции десен, называемой пародонтитом. Но поскольку ни одно из этих исследований не было рандомизированным, трудно сказать, повлияли ли на результаты такие переменные, как социально-экономический класс - хорошо известный фактор, влияющий на здоровье полости рта.
Кроме того, если рассматривать исследование в целом, то оно рисует тревожную картину. Ученые из Школы стоматологии Вашингтонского университета тщательно отобрали 12 исследований, посвященных ортодонтии и здоровью зубов. Исследование, опубликованное в 2008 году в журнале Американской стоматологической ассоциации, показало, что здоровье зубов людей, прошедших ортодонтическое лечение, в долгосрочной перспективе несколько ухудшилось. Более свежее исследование, опубликованное в июньском номере журнала "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics" за 2020 год, проанализировало 7 исследований по ортодонтии и здоровью полости рта. Хотя в этом исследовании не было найдено никаких доказательств ухудшения здоровья полости рта, оно пришло к аналогичному выводу: Авторы не смогли найти в научной литературе достаточных доказательств пользы ортодонтического лечения для здоровья.
Если говорить о лечении, то не все еще ясно, что неправильный прикус приводит к ухудшению здоровья. Хотя некоторые отдельные исследования обнаруживают риски, связанные с неправильным прикусом - например, боль в челюсти, - анализ более широкого массива литературы, как правило, не дает достаточных доказательств. В исследовании 2020 года, опубликованном в журнале "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics", было проанализировано 87 исследований, посвященных влиянию неправильного прикуса на здоровье полости рта, и не было найдено достаточно доказательств того, что кривые зубы приводят к ухудшению здоровья.
"Здоровье зубов определенно улучшается благодаря ортодонтической терапии, и я твердо стою на этом", - говорит Греко.
Конечно, не все посещают ортодонта для профилактики кариеса. Многие приходят, потому что надеются, что ровные зубы улучшат их жизнь, говорит Стивен Ричмонд, профессор ортодонтии в Кардиффском университете в Уэльсе. И есть некоторые доказательства того, что это может быть правдой - по крайней мере, у детей. В 2016 году группа ортодонтов из Нидерландов проанализировала результаты 40 исследований и обнаружила, что у детей с более кривыми зубами качество жизни, как правило, ниже, чем у детей с ровными зубами. Однако исследователи не учли, контролировали ли эти исследования социально-экономический статус - потенциально мощный предиктор как качества жизни, так и вероятности получения стоматологической помощи.
По мнению некоторых ортодонтов, отсутствие объективных доказательств пользы для здоровья является поводом для беспокойства. В конце концов, лечение ложится финансовым бременем на семьи и систему здравоохранения, а также создает определенные риски для здоровья. Даже очень небольшие риски - от побочных реакций, связанных с хирургическими вмешательствами, до долгосрочных последствий рентгеновского облучения - обязательно скажутся на небольшом, но измеримом количестве пациентов, если лечение будет проходить достаточное количество людей, говорит Худжоэль. А миллионы детей проходят ортодонтическое лечение каждый год.
Но другие видят ситуацию по-другому. "Соотношение затрат и пользы [в данном случае] очень низкое", - говорит Греко. "Если вы можете легко исправить проблему по мере развития пациента, вы захотите сделать это, чтобы дать пациенту все возможности для нормального развития, эмоционального и умственного, физического", - сказал Греко.
Никто не утверждает, что отдельные ортодонты намеренно вводят пациентов в заблуждение. Проблема носит культурный характер, говорит Акерман. Доказательства просто не ценятся в ортодонтии так высоко, как традиции и клинический опыт. Хотя Комиссия по аккредитации Американской стоматологической ассоциации требует наличия учебной программы, основанной на фактических данных, "в основном, это делается на словах", - написал Акерман в своем электронном письме. (ADA не ответила на просьбу о комментарии). Вместо этого в его ординатуре подчеркивалась классическая практика ортодонтии. Однажды во время ординатуры Акерман бросил вызов своему заведующему кафедрой по поводу рекомендации, данной пациенту. Он до сих пор помнит полученный ответ: "Аккерман - не путайте меня с фактами, я уже все решил".
Как лектор, Спасов был заинтересован во включении более критического обсуждения доказательств в свою учебную программу. Однако, по его словам, коллеги отговорили его. По его словам, его предупреждали, что включение принципов доказательной медицины может запутать студентов. По мнению Спасова, проще и менее запутанно просто преподавать один и тот же материал каждый год. Но это не должно оправдывать полное уклонение от темы, сказал он. Различные доказательства "лежат в основе науки и исследований", - написал он в электронном письме Ундарку.
Ортодонтам необходимо переосмыслить то, как они сообщают своим пациентам о необходимости лечения, сказал Ричмонд. "Медицинские работники должны быть осторожны в своих словах", - сказал он. Когда они говорят: "У вас может быть проблема", это застревает в вашем сознании".
Акерман согласен с тем, что пациенты заслуживают нюансированной и точной информации. В 2007 году и снова в 2018 году он бросил вызов Американской ассоциации ортодонтов по поводу конкретных утверждений на ее сайте: а именно, что неправильный прикус может привести к потере зубов, задержке речи и плохому питанию. По словам Акермана, когда его попросили предоставить доказательства в поддержку этих утверждений, они отклонили жалобу, не проведя никакого реального расследования.
Примерно через десять лет после его первой жалобы они, наконец, внесли изменения в сайт - и то незначительные. Тем не менее, это шаг в правильном направлении, говорит Виг.
На сайте по-прежнему перечисляются другие риски неправильного прикуса без предоставления доказательств. Вот что значит бороться против господствующей догмы с помощью новых доказательств, - говорит Виг, - это утомительно. По его словам, в идеальном мире бремя доказательства должны нести те, кто делает конкретное утверждение. Вместо этого бремя доказательства ложится на меньшинство ортодонтов, готовых бросить вызов статус-кво - ортодонтов, таких как Виг, Акерман и Спасов. Каждый раз, когда они публикуют работу, которая рискует представить профессию в негативном свете, каждый раз, когда они требуют доказательств своих утверждений, они встречают сопротивление, сказал Виг. "Это делает нас изгоями в нашей профессии".
Изобель Уиткомб - научный журналист, живущий на Тихоокеанском Северо-Западе. Ее работы публиковались в журналах Bay Nature Magazine, Hakai, Atlas Obscura и других изданиях.