Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/321107.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/320322.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Предварительно можно уточнить какой отдел стопы может обусловить анормальную реакцию при постуро-динамическом обследовании. Пациента просят постоять несколько мгновений на цыпочках на твёрдом основании. Если этот приём ухудшает дисфункцию, вы будете более бдительны, пальпируя передние зоны плантарной опоры. В противном случае, речь идёт, вероятно, о задних зонах. Такой анализ может быть проведён и в комбинации с тестом больших пальцев. Когда эти приёмы со стоящим субъектом будут выполнены, попытайтесь пальпаторно найти локальное очень болезненное место на подошвенной поверхности стопы на лежащем пациенте: кончики пальцев, опорная поверхность большого пальца, пяточная кость. Не забывайте закончить обследование скользящим прощупыванием боковых поверхностей пятки на палец выше * подошвы. Болезненность появляется чаще всего на уровне задней четверти пяточной кости. Очень часто пациент не знает эти болезненные точки.
Когда находят нервное расстройство в плантарной опоре, его нужно обязательно нейтрализовать перед тем, как продолжать постуральное обследование и лечение. Для этого следует попросить подолога сделать стельки для разгрузки этих зон болезненных ощущений. Но постуральное обседование может быть продолжено, если на месте имеется в распоряжении материал, который позволяет изготовить разгружающий протез, эффективность которого необходимо проверять. (Этот абзац - жуть-кошмар-и-ужас. Изготовление хуй-знает-каких "стелек для разгрузки зон болезненных ощущений" сводит на нет всю идею постурологического обследования и делает дальнейшее обследование и лечение бессмысленным - H.B.)
При отсутствии нервного расстройства в плантарной опоре, дисфункция, обнаруженная во время постуро-динамического обследования проявляется гомолатерально, то из этого следует, что наблюдаемое изменение мышечного тонуса касается осевой и дистальной мускулатуры с одной стороны, что соответствует определению синдрома постуральной дисгармонии (рис. 2-19). Действительно, когда обследуют субъекта в верикальном положении, то находят все ориентиры* вертикали Барре смещёнными в одну сторону от нити отвеса (см. также рис. 2-3Е). Синдром постуральной дисгармонии особенно часто встречается при головокружениях шейного проприоцептивного генеза (см. стр. *) и при других нарушениях проприоцепции, которые он порождает.
Иногда отмечается, что реакции при постуро-динамическом обследовании * анормальны с обеих сторон, что невозможно обнаружить с помощью теста больших пальцев. Связано ли это со смещением тела назад в позе Ромберга и почему?
Если наблюдаемые реакции при постуро-динамическом обследовании анормальны с обеих сторон, надо проводить поиск нарушений суставной подвижности позвоночника. Нарушения проприоцепции, которые они порождают, способны блокировать эффективность манипуляций входами постуральной системы апломба. Можно было бы это проверить, пытаясь исследовать подальный рефлекс: в норме плантарная стимуляция клиновидной кости увеличивает гомолатерально тонус мышц, вращающих стопу наружу, стимуляция ладьевидной кости увеличивает гомолатерально тонус мышц вращающих стопу вовнутрь (Вильнев и Парпай, 1991). Этот рефлекс исчезает в случае нарушения проприоцепции, что можно определить с помощью теста сходимости стоп. Чтобы представлять себе на сегментарном уровне ограничение подвижности позвоночника, можно повторить прием бокового сгибания тела, наблюдая реакции и анализируя их (Вильнев, 2001).
Тест ротаторов
Пациент находится в положении лежа на спине, руки вдоль тела, голова в нейтральном положении, взгляд перед собой, зубы не соприкасаются. Врач напротив стоп пациента, чьи пятки он охватывает ладонями. Большие пальцы кистей рук врача опираются на передний край наружных мыщелков стоп пациента (рис. 2-20).
Врач приподнимает голени пациента на один-два сантиметра над столом. Затем он проводит легкую тракцию ног на себя. При этом руки врача выпрямлены, корпус прямой. Пациент расслаблен, его стопы слегка разведены в стороны. Врач делает серию от пяти до шести последовательных синхронных движений вращения стоп, оценивая асимметрию сопротивления наружных ротаторов бедер. У 90% здоровых лиц умеренно преобладает тонус ротаторов правого бедра.
Внимание! Этот тест не легко выполнить. Необходима тренировка на субъектах добровольцах, по меньшей мере, сотня упражнений. Для тренированного человека тест легко воспроизводим (Шайбель и Вебер, 2001). Движение пронации (вращения внутрь), которое поворачивает стопы, должно быть плавным и довольно ритмичным. Его частота должна быть порядка 2 Гц. Это соответствует частоте резонанса тазобедренного сустава в этих движениях осевого вращения (Уолш, личное сообщение). Таким образом, с помощью этого теста исследуются, в основном, вязкая (растяжимая) составляющая свойств мышц (F = kv) и их быстро адаптирующиеся рецепторы. В процессе проведения теста устраняется эффект тиксотропии (большего напряжения мышц в состоянии покоя, чем после сокращения).
Амплитуда реакций мышечного тонуса на манипуляции в тесте ротаторов индивидуальна, поэтому сначала следует определить выраженность амплитуды пассивной ротации стоп пациента. Затем необходимо установить как изменяется тонус ротаторов при повороте головы, глаз, изменении положения верхних конечностей. В норме тонус наружных ротаторов ослабевает со стороны, куда субъект поворачивает голову.
Для глаз правило то же, но надо, чтобы глаза пациента были закрыты, возможно, потому что эта синергия проявляется лучше с закрытыми глазами. Для Гийома (устное сообщение) реакция на повороты глаз является только лишь повторением реакции затылочных мышц при повороте головы. Вращение верхней конечности вовнутрь (правая рука на левое плечо) или наружу (левая рука под голову) в норме не должно изменять асимметрии тонуса наружных ротаторов бёдер. В действительности у пациентов почти всегда наблюдают анормальную реакцию во время этих вращений верхних конечностей. Константинеско и Отэ (1985) сопоставляют эти реакции с синергиями перекрёстных мышечных цепей при ходьбе (см. стр. *).
Внимание: эти реакции присущи тесту ротаторов, применяемому согласно изложенной технике. Они отличаются, когда используют близкую по сути, но не идентичную, технику в тесте сходимости стоп.
Когда в вашем арсенале имеются надёжные тесты, то, в первую очередь, необходимо устранить нижнечелюстные дисфункции. При наличии таких дисфункций крайне редко манипуляции с другими входами постуральной системы устраняют асимметрию постурального тонуса пациента и улучшают его позу. В таком случае лучше продолжить обследование после устранения стоматологом выявленных дисфункций зубочелюстной системы.
Жевательная поверхность задних зубов, моляров и премоляров, имеет выступы, которые входят в сцепление с выступами противоположных зубов во время смыкания челюстей, например, при глотании. Соотношение между выступами должно соответствовать особым требованиям точности, хорошо известным стоматолагам. Постуролог должен уметь проверить, что изменение соотношения между выступами и впадинами жевательной поверхности зубов или изменение положения нижней челюсти, не изменяют постуральный тонус.
Принцип этого исследования прост: нормально тонус не меняется, когда изменяют соотношение челюстей - этот принцип верен для всех описанных тестов. Попросите пациента поставить его челюсти в обычную челюстную позу (рот закрыт, зубы не соприкасаются). Тестируйте наружные ротаторы бёдер. Затем поместите между его зубами картонную пластинку. Попросите пациента (по Меерсман, 1988) несколько раз пожевать и проглотить слюну перед тем, как снова тестировать ротаторы. По мнению Шайбель и Вебер (2001) эта предосторожность не является необходимой. Если тонус ротаторов изменился, то это означает, что изменение положения челюсти изменяет постуральный тонус. Установленное таким образом и подтверждённое другими тестами изменение тонуса не может быть устранено постуральным лечением. Пациент должен быть осмотрен стоматологом (Что там рассматривать, если стоматолог не понимает таких тонкостей, и всю жизнь зубы выпрямляли и продолжают выпрямлять по принципу "шоб было красиво". Cм. http://healthy-back.livejournal.com/tag/%D0%97%D1%83%D0%B1%D1%8B - H.B.) .
Можно также проверить влияние на тонус ротаторов простого контакта челюстей без картонной пластинки между зубами. Для постуролога изменение тонуса ротаторов как при использовании картонной пластинки (двусторонний разобщённый прикус - ред.), так и при смыкании зубов (центральная окклюзия - ред.) указывает на необходимость обращения за помощью к стоматологу.
Чтобы исследовать возможное влияние нижней челюсти на тонус, логично, таким образом, до выяснения влияния поворотов головы, глаз и вращения рук применять обследование согласно процедуре Меерсмана, сравнивая обычную челюстную позу с изменённой челюстной позой. Именно оно позволит вынести решение, обращаться или нет к стоматологу, при условии, что множество тестов, исследующих тонус, дают совпадающие реакции.
Достаточно вырезать два маленьких кусочка картона по размеру и вставить их между задними молярами. Эта элементарная техника изменения контактов между арками достаточна, в общем, чтобы заставить измениться мышечному тонусу, когда есть зависимость между смыканием челюсти и постуральным тонусом. Можно проводить исследование, заменяя кусочками ваты со слюной отсутствующие зубы. Если нижняя челюсть сдвинута, то надо пытаться получить восстановленное центрированное положение челюсти, подбирая асимметричную толщину вкладываемого между зубами картона, повыше со стороны, куда отклоняется челюсть. Если язык попадает между передними зубами, то закрывают пространство, куда он попадает. Если вертикальный размер смыкания уменьшен (верхние резцы покрывают более трети нижних резцов при смыкании), то используются кусочки ваты со слюной вместо картонок.
Когда положение нижней челюсти изменяет тонус ротаторов, то не целесообразно направлять сразу пациента к стоматологу, основываясь только на данных этого простого теста. Следует проконтролировать это изменение другими тестами (см. стр. *).
Тест сведения стоп
Пациент находится в положении лёжа на спине, руки вдоль тела, голова в нейтральном положении, взгляд перед собой, зубы не соприкасаются. Врач исследует сопротивление наружных ротаторов бёдер, сообщая равное по силе пассивное движение вращения вовнутрь нижним конечностям. Постуролог не поднимает нижние конечности, они покоятся на столе. Следовательно, в данном случае нет напряжения мышц, отводящих нижние конечности и задних групп мышц тела. Амплитуда движения оценивается по максимальному углу вращения правой и левой нижних конечностей под воздействием равных моментов прилагаемых сил. Эта амплитуда служит для оценки симметрии тонуса наружных ротаторов.
Клиницист выполняет движение медленно, со средней скоростью порядка 40°/сек (максимум 100°/сек). Он может повторить движение, но спустя некоторое время*, примерно через 2 секунды.
В данном варианте сведением стоп изучаются упругий компонент вязкоупругих свойств мышц (F = kl), а также, возможно, их медленно адаптирующиеся рецепторы. Оценивается тиксотропия - сопротивление мышц, находящихся в расслабленном состоянии, в отличие сопротивления мышц после их сокращения при тесте ротаторов.
Эти два теста не следует путать. Реакции, наблюдаемые в тесте сведения стоп при поворотах головы, соответствуют закономерностям затылочного рефлекса (Вильнев и Парпай, 1991). До настоящего времени сведений о результатах сравнительного изучения теста сведения стоп и теста ротаторов в публикациях не обнаружено. Тест сведения стоп представляет подход, который некоторые считают более адекватным для исследования тонуса вообще и, в частности, более избирательным для наружных ротаторов бедра.
Контроль готовности к манипуляции постуральным тонусом
Редко изменение положения нижней челюсти изменяет отклонение тела по Барре, или тазо-ножную гармонию, хотя и чувствительную к манипуляциям с плантарным входом. Взаимосвязь зубочелюстных дисфункций с постуральным тонусом мы выявляем посредством теста Фукуда и теста больших пальцев. Результаты этих тестов подтверждаются тестом ротаторов с разобщением прикуса или при центральной окклюзии. И только тогда, когда эти три теста (ротаторов, больших пальцев и топтания на месте) явно изменены этими приёмами, мы направляем пациента к стоматологу (см. стр. *).
Когда ни челюстные афферентные влияния, ни рубцовые не изменяют постурального тонуса, когда вы урегулировали вероятные плантарные и суставные проблемы, тогда и только тогда вы можете начать манипуляции постуральным тонусом.
Заключение о состоянии пациента
В конце этой первой фазы клинического обследования * имеет основания думать нормальна или нет асимметрия тонуса мышц его пациента. Он располагает точным описанием реакций мышечного тонуса своего пациента и может проверить изменятся они или нет манипуляциями входов постуральной системы апломба.
Посредством чего манипулировать постуральным тонусом пациента
Терапевт может использовать три входа постуральной системы: позвоночник, *стопы и глаза. Но мы до настоящего времени не выяснили, как манипулировать систематически постуральной системой через позвоночник. Остаются глаза и *стопы. Принцип манипуляции прост: достаточно изменять постуральную информацию, получаемую через один или другой из этих входов, либо посредством оптической призмы, либо манипуляциями с подошвой стоп. Но, конечно, не всякая манипуляция эффективно действует на постуральный тонус. Необходимо, таким образом, найти, какая манипуляция подходит каждому конкретному пациенту.
Призма
Принцип действия
Оптическая призма, помещённая перед глазом субъекта отклоняет его визуальное пространство; она изменяет, таким образом, относительное положение тела и его окружающей среды (см. рис. 1-8). Со времён Магнуса известно, что тонус изменяется, когда изменяют это относительное положение. Магнус показал это на животном по поводу одной реакции, вероятно, отолитового происхождения. Но опыт показывает, что это общий закон и что он остаётся верным не только для животных, но и для человека: тонус приспосабливается ко всякому преобразованию относительного положения тела и окружающей его среды, каким бы ни был сенсорный канал, вовлечённый в это преобразование.
Ориентирование призмы
Главное - это определить, в каком направлении призма отклоняет визуальное пространство субъекта. Ориентиром (меткой) является положение основания * призмы. Вообразите себе призму перед глазом субъекта. Одна из её преломляющих поверхностей (не база и не боковые стороны) перпендикулярна её визуальной оси. Мысленно заставьте призму поворачиваться вокруг этой оси. Её база занимает последовательно положения, которые отмечаются на тригонометрическом круге, видимом с вашей стороны, с центром на зрачке субъекта. Горизонтальная ось круга совпадает с межзрачковой осью. По соглашению значения углов увеличиваются на тригонометрическом круге в направлении против часовой стрелки. Таким образом, перед левым глазом субъекта 0° будет направлен латерально, 90° - верх, 180° - медиально и т.д. Перед правым глазом 0° будет направлен медиально, 90° - вверх, 180° - латерально (рис. 2-21).
Призма характеризуется двумя параметрами: своей мощностью в диоптриях и положением её базы.
3.ЛГ.55° означает, что призма в 3 призматических диоптрии помещена перед левым глазом, база повёрнута на 55°.
Призма характеризуется двумя параметрами: своей мощностью в диоптриях и положением её базы.
3.ЛГ.55° означает, что призма в 3 призматических диоптрии помещена перед левым глазом, база повёрнута на 55°.
Призматические очки или накладки
Какие использовать призмы: призмы, смонтированные на испытательных оправах, или накладки, т.е. призмы, приклеенные на очки пациента? Ответ формален: если ваш пациент носит обычно корректирующие стёкла (очки), вы не должны их у него снимать для тестирования призм. Надо использовать, таким образом, пластиковые призмы в виде накладок, которые приклеиваются простым прижатием к стёклам очков.
Известно, что корректирующие стёкла часто плохо центрированы в оправах очков (Превост, 1988; Бонье и Хабиф, 2002): визуальная ось не совпадает с оптической осью глаз. Это провоцирует призматический эффект, иногда значительный - до четырёх призматических диоптрий. Как и в остальном обследовании, пациент наблюдается в своём обычном состоянии, со всеми его дисфункциями, даже порождёнными офтальмологом, рискуя констатировать, что эффективная призма есть всего лишь призма, которая аннулирует призматический эффект плохо отцентрированных корректирующих стёкол или призматический эффект призм, применяемых “для облегчения” увеличительных стекол.
Оптическая сила призмы
Мы узнали от Барона, что только призмы слабой мощности (меньше 4 призматических диоптрий) активно влияют на постуральный тонус. Он просто перенёс на призмы границу скачкообразности, доказанную его исследованиями на животных. Скачкообразности, границ которой никто, насколько нам известно, никогда не исследовал у человека. Если для фундаменталистов этот вопрос остаётся открытым, то терапевт может быть уверен, что призма слабой мощности действует на постуральный тонус человека. Для поиска эффективной ориентации призмы мы используем * призмы в четыре, три или две диоптрии.
Призма и тест ротаторов
По какому радиану расположить базу призмы? Конечно же, по тому, где она эффективна! Чтобы легко и быстро узнать эффективное положение призмы, можно использовать тест ротаторов (см. стр. *). Пациент лежит, не устаёт и можно быстро получить ответную реакцию.
Принцип простой: когда тонус ротаторов не изменяется тестируемым положением базы призмы, переходят к другому положению; если он изменяется, то отмечают это эффективное положение, чтобы проконтролировать его позднее.
Каждое изменение положения базы призмы требует адаптации субъекта к этой новой визуальной ситуации. Еёе достигают, заставляя пациента делать движения открытыми глазами во всех направлениях, а также движение сведения глаз.
Закон каналов
Так как существует бесконечное множество возможных положений базы призмы, мы предложили упрощённую процедуру клинического исследования, охватывающего, в принципе, все подлежащие тестированию ключевые положения призмы (Гаже, 1988). В зависимости от накопленных знаний о вестибулоокулярных и вестибулоспинальных рефлексах было соблазнительно предположить связь между глазодвигательными мышцами, лабиринтом и изменениями тонуса, индуцированными ношением призм. В отсутствие всяких фундаментальных данных об этой особенной связи и с принципиальным желанием исследовать признанные возможности действия призм перед тем, как предложить объяснение (см. стр. *), исследование этого простого метода приняло форму пари.
Постулируется, что регулирование постуральной активности мышечного тонуса подчиняется законам, которые отражают, очень общим образом, соматотопическую организацию. Если этот постулат верен, то механизмы перцепции отклонений тела в пространстве, которые сформированы на основе анатомии полукружных каналов, должны, тем или другим способом, оказывать влияние на управление отклонением визуального пространства, навязываемое призмой. Поэтому были выбраны только шесть положений базы призмы, которые отклоняют визуальное пространство в шести направлениях, соответствующих трём плоскостям полукружных каналов (Гаже, 1988). Гипотеза была проверена посредством измерения углов разворота тела в тесте Фукуды при этих положениях базы призмы. Результаты этого исследования показали, что в этом протоколе эффект отклонения визуального пространства переключается на обратный, когда положение базы призмы переходит от плоскости одного канала к плоскости соседнего канала по тригонометрическому кругу с отметками: 0º, 55º, 125º, 180º, 235º, 305º (табл. 2-2).
Таблица 2-2. Вариации влияния призмы на мышечный тонус в зависимости от положения её базы.
Призма перед
правым глазом
левым глазом
База на
Вариации спина
к стороне
0º
-43º ± 20º
n = 6
-55º ± 62º
n = 14
Левой
55º
+51º ± 45º
n = 22
+34º ± 37º
n = 16
Правой
125º
-50º ± 57º
n = 20
-48º ± 46º
n = 13
Левой
180º
+53º ± 49º
n = 13
+61º ± 84º
n = 10
Правой
235º
-66º ± 49º
n = 22
-40º ± 45º
n = 11
Левой
305º
+40º ± 43º
n = 27
+52º ± 53º
n = 23
Правой
Для каждого положения базы призмы - либо перед правым глазом, либо перед левым глазом, приведено среднее значение ± стандартное отклонение для вариаций разницы угла разворота тела в двух последовательных тестах Фукуды (без призмы и с призмой), для количества постуральных пациентов n. Значение знаков, присвоенных значениям углов, объяснено в правой колонке таблицы: отрицательный знак означает, что разворот тела происходит больше влево, когда субъект носит призму, чем, когда он её не носит; положительный знак означает, что разворот тела происходит больше вправо, когда субъект носит призму, чем, когда он её не носит. Общее количество обследованных лиц - 200 (Гаже и др., 1994b).
Этот закон каналов оказался очень полезным. В клинической практике рекомендации по использованию призмы сводятся к следующему:
- Если пациент показывает в тесте топтания преобладание правого коэффициента затылочного рефлекса, то тестируйте сначала следующие положения базы призмы: 0º, 125º, 235º перед правым и левым глазом.
- Если пациент показывает в тесте топтания преобладание левого коэффициента затылочного рефлекса, то тестируйте сначала следующие положения базы призмы: 55º, 180º, 305º перед правым и левым глазом.
Эти рекомендации не правило: когда никакое из указанных шести положений базы призмы не имеет эффекта, тогда исследуются эффекты при шести других её положениях.
Мы долго связывали направление отклонения визуального пространства, создаваемое призмой, с окулометрическими данными офтальмологов. Но не доказано, что глазодвигательные мышцы причастны к эффекту призм. Кажется, таким образом, более правильно связывать объяснение отклонения визуального пространства с полукружными каналами. Эти два способа, впрочем, согласуются с логикой соматотопической организации тела человека.
Этот закон каналов (мы не знаем почему) предсказывает особенно хорошо эффект призмы, когда преобладание коэффициента затылочного рефлекса наблюдается со стороны гипотонуса. Пациент с правосторонним гипотонусом имеет * преобладание коэффициента затылочного рефлекса вправо. У пациента с левосторонним гипотонусом преобладание левого затылочного рефлекса. Гипотонус устанавливается тестом топтания с нейтральным положением головы. Если пациент поворачивается налево, он обнаруживает относительный гипотонус слева и наоборот. (Подробнее о законе каналов: http://perso.club-internet.fr/pmgagey/LoiCanaux.html )
Неподтверждаемость
После столь длительного и внимательного постурального обследования, мы иногда вынуждены разочаровано констатировать, что, в конечном счёте, эффективное положение призмы в тесте ротаторов не изменяет тонус при других тестах… Конечно, можно удовлетвориться в теории констатацией, что эти обследования, даже отрицательные, повторяемы, но для терапевта такая констатация не достаточна.
Остаётся, между тем, ещё одна возможность объяснения, связанная с призмой: её база расположена в том же направлении, что и у изначальной призмы, но она помещается перед другим глазом. Если призма 3.ЛГ.55º слева не действует, как вы этого ожидали, то тестируйте тогда 3.ПГ.55º, то есть её же на правом глазу. Вы будете часто иметь возможность констатировать тот факт, что она изменяет тонус в целой серии тестов. Мы совершенно не знаем, почему это так. Этот полезный совет, очень похож в настоящий момент на кулинарный рецепт. Даже если это и не невероятно предположить, но все же, может быть, этот феномен убеждает в правомочности понятия «постуральный глаз», которое предложил Гентаз (1988) или констатации Велея о доминирующем глазе (Велей и др., 1994).
Когда у пациента, направленного офтальмологом для поиска эффективного положения призмы, косоглазие или плохое зрение, тогда можно посоветовать призму, которая не всегда нормализует тонус во всей серии тестов. Преследуемая цель тогда состоит в том, чтобы подкрепить выбор офтальмолога. В этом случае, конечно, надо особенно следить за динамикой эффекта, ожидая появления спровоцированных врачом гипертонусов, т.к. их последствия могут быть более неприятными, чем ожидаемый эффект.
Плантарная стимуляция
Нашли мы или не нашли эффективную призму в течение предыдущего времени, мы ищем всегда ответ на вопрос, изменяет ли плантарная стимуляция тонус ротаторов. Приём простой и быстрый. Субъект уже находится в положении, удобном для обследования. Тогда зачем лишать себя возможности получения дополнительной информации? Вы тестируете ротаторы в исходном положении, затем стимулируете подошву стоп в конкретном месте и тотчас же после этого вы повторно тестируете ротаторы. Если вы наблюдаете разницу между двумя тестами, то плантарная зона, которую вы стимулировали, имеет, таким образом, некоторую вероятность изменять постуральный тонус. Её надо хранить в памяти, чтобы проконтролировать её эффективность при помощи других тестов.
Стимуляция слабой интенсивности
Для теста ротаторов стимуляция выполняется просто пальцем, которым оказывается лёгкое давление, чтобы возбуждать барорецепторы подошв. Вильнев уточнил: от 20 до 200 грамм максимум. Это зависит от площади стимуляции, когда используют технику подального совпадения (Жонжи и др., 1996). Эти значения, кажется, переносимы и на тест ротаторов. Кривая частоты разгрузок * стимуляции кожных механорецепторов растёт быстро, достигает плоской части, затем спадает (Мэй, 1993). Слишком большая стимуляция вводит их в «насыщение»; работа этих рецепторов тогда неэффективна и может повлечь вредоносное воздействие и болеутоляющую позу.
На уровне подошв обнаруживают то же правило, что и для призм (эффективность стимуляции наблюдается только при малых значениях стимулов): малой мощности призм* для визуального входа (Барон, 1955) и малой толщины ортопедических приспособлений для * стоп (Лепорк, 2000; Жанин, 2003; Русле и др., 2003; Вильнев, 2003). Мы никогда не наблюдали ни малейшего постурального эффекта традиционными уголками супинаторов ортопедических стелек, хотя мы пытались обнаружить этот эффект почти два года (см. стр. *).
Где стимулировать?
Должна быть исследована вся подошвенная поверхность обеих стоп. Для первого тестирования предпочтительны следующие области:
- под ладьевидной костью у вершины свода;
- зона поперечного пояса позади головок костей плюсны;
- зона под кубовидной костью латерально на подошвенной поверхности стопы;
- затем очередь зон впереди и позади кубовидной кости;
- зона поперечного пояса под головками плюсны;
- зона заднего поперечного пояса под передней частью пяточной кости.
Назвать зоны стимуляции
Действительно, чтобы указать эти зоны стимуляции, используемые в постурологии, Вильнев предложил новую номенклатуру, так как технология классических супинаторов не соответствует технологии стелек для позы (Гаже и др., 1994a). «Поясами» названы все зоны, которые располагаются поперёк от медиальной до латеральной подошвенной поверхности стопы. "Элементами" названы более локальные зоны. Уточним положение этих поясов и элементов.
Пояса будут названы спереди назад (рис. 2-22):
• пояс под головками костей плюсны (ППГ)
• передний пояс, позади головок плюсны (ПП).
• средний пояс, на уровне ладьевидной и кубовидной костей. (СП)
• задний пояс, под передней частью пяточной кости. (ЗП)
• пояс бугристости, под задней частью пяточной кости. (ПБ)
Для элементов (рис. 2-23)имеется уточнение, внутренний это элемент или наружный:
• внутренний (ВЭПГ) или наружный (НЭПГ) элемент под головками (под головками плюсневых костей снаружи или снутри).
• средне-внутренний(СВЭ) или средне-наружный элемент(СНЭ).
• задне-наружный (ЗНЭ) или заднее-внутренний (ЗВЭ) элемент.
• внутренний (ВЭПБ) или наружный (НЭПБ) элемент под бугристостью пяточной кости.
Проверка эффекта: несколько незавершённых правил
Если плантарная стимуляция вызывает изменение мышечного тонуса в тесте ротаторов, в этом случае необходимо контролировать эффект от манипуляций для формирования конкретных рекомендаций.
Команда Ролля выявила соматотопическую организацию постуральных реакций, присущую стопам (Ролль и Ведель, 1982) и роль плантарных эффектов в генезе этих реакций (Ролль и др., 2003). Эти фундаментальные работы должны были бы предоставить рациональное обоснование для прописывания ортопедических приспособлений. Их разработка находится ещё на стадии клинических исследований (Русле и др., 2003). В этих умозаключениях несколько наблюдений могут оказаться полезными, даже если их надо было бы ещё подтвердить.
Когда субъект слишком наклонён вперёд по вертикали Барре, то есть, когда его тазобедренные и акромиально-ключичные суставы находятся впереди вертикали отвеса, сориентированного на бугристость шиловидного отростка V плюсневой кости стопы, очень часто эффективна стимуляция пояса за- и под головками плюсневых костей, иногда даже задних поясов (рис. 2-24 - толчок назад). Наоборот, когда субъект слишком наклонён назад по вертикали Барре, то очень часто эффективна стимуляция пояса под бугристостью пяточной кости (рис. 2-24, наклон вперёд).
Средне-внутренний элемент вызывает боковое гомолатеральное смещение тела (рис. 2-24 - наклон назад). Средне-наружный элемент теоретически должен вызывать боковое контрлатеральное смещение тела, но в практике средне-наружные элементы мало используются, поскольку наиболее часто одного элемента достаточно. Тем более, что средне-внутренние элементы более эффективны.
Пояса под головками (ППГ) и за головками (ПЗГ) плюсневых костей или даже задние односторонние пояса вызывают гомолатеральное вращение тела (рис. 2-24 - вращение).
Внимание! Эти «незавершённые» правила являются только отражением клинического опыта. Они требуют контроля посредством систематической работы, которую остаётся сделать. Эти правила из области подологии, методы которой оттачиваются от года к году (см. стр. *).
Контроль манипуляции
Тест ротаторов ценный и значительный. Он позволяет очень быстро прояснить вопрос: исследовать связь между постуральным тонусом и нижней челюстью, подошвами, восприятием визуального пространства и т.д. Но не следует доверяться только ему, чтобы определить тактику лечения. Надо возобновить стимуляции, которые оказались эффективными и проконтролировать их на вертикали Барре, в тесте Фукуды, в тесте больших пальцев, в тазо-ножной гармонии. Только совпадение множества аргументов в пользу какого-то вида стимуляции создает достаточную уверенность в выборе адекватной тактики лечения. Необходимо также проверить эффективность избранной манипуляции в процессе лечения (см. стр. *).
По вертикали Барре
Во фронтальной плоскости редко наблюдают быструю нормализацию ориентиров вертикали Барре. Обычно нужно ожидать многие месяцы эффективного лечения, чтобы все её ориентиры вернулись к гравитационной вертикали.
В сагиттальной плоскости, наоборот, лечение посредством стимуляции поясов за- и под головками костей плюсны изменяет часто профиль субъекта, как только оно применено.
В тесте Фукуды
Выравнивание коэффициентов затылочных рефлексов является для нас первым шагом в оценке эффективной стимуляции. Мы ему придаём явно большее значение по сравнению с результатами других тестов. «Хорошая» стимуляция вызывает немедленное выравнивание коэффициентов затылочных рефлексов. Иногда кажется странным, что эффект стимуляции уменьшился после трёх месяцев лечения, но в действительности стимуляция продолжает медленно действовать и по истечении шести месяцев лечения, одного года, достигается стойкая нормализация постурального тонуса. Разумеется, это не является правилом, но такое явление заслуживает описания, поскольку можно обмануться, встретившись с ним первый раз.
В тесте больших пальцев
Эффект «хорошей» стимуляции немедленный в тесте больших пальцев: подъём двух больших пальцев становится более симметричным. Тест очень чувствителен. Простое изменение в одну диоптрию оптической силы призмы способно видоизменить реакцию. Иногда решают выбрать мощность призмы по данным этого теста.
По тазо-ножной гармонии
Когда тазо-ножная гармония нарушена по элементарному каскаду из-за изменения мышечного тонуса, эффект некоторой подходящей стимуляции, в частности, плантарной, очень нагляден.
Разочарование
Случается, что по окончании этих исследований не получено никаких результатов, которых от них ожидали. Состояние пациента или эффекты от манипуляций входами не дают ответов на вопросы, которые поставлены его жалобами. Тогда нужно принять это и подчиниться с глубоким сознанием профессионального долга и принципов деонтологии предупреждению, которое открывало эту главу и которое необходимо повторять и помнить всегда: «Постуральное лечение должно вылечить постурального пациента. Принципиально, диагностика синдрома постурального дефицита подтверждается только ретроспективно… Постуролог может ошибиться в выборе своего лечения, но он может подвергнуть своего пациента значительному риску, если он будет упорствовать в серии бесплодных терапевтических попыток… терапевтическая неудача всегда является приглашением к возобновлению традиционных обследований… только успех позволяет сказать, a posteriori, что речь шла именно о синдроме постуральной недостаточности».
Заключение по клиническому обследованию
Изложение многочисленных деталей постуральной семиологии рискует дать повод потерять общую путеводную нить клинического обследования. Без сомнения, полезно это напомнить, прежде чем перейти к стабилометрическому исследованию. Эта путеводная нить сводится к нескольким вопросам:
• пациенту больно держаться стоя?
• обнаруживает ли пациент анормальную асимметрию своего постурального тонуса?
• связана ли эта асимметрия с нарушением функции постурального входа, на который возможно воздействовать?
• если нет, то можно ли её исправить?
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/321107.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/320322.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/320322.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Предварительно можно уточнить какой отдел стопы может обусловить анормальную реакцию при постуро-динамическом обследовании. Пациента просят постоять несколько мгновений на цыпочках на твёрдом основании. Если этот приём ухудшает дисфункцию, вы будете более бдительны, пальпируя передние зоны плантарной опоры. В противном случае, речь идёт, вероятно, о задних зонах. Такой анализ может быть проведён и в комбинации с тестом больших пальцев. Когда эти приёмы со стоящим субъектом будут выполнены, попытайтесь пальпаторно найти локальное очень болезненное место на подошвенной поверхности стопы на лежащем пациенте: кончики пальцев, опорная поверхность большого пальца, пяточная кость. Не забывайте закончить обследование скользящим прощупыванием боковых поверхностей пятки на палец выше * подошвы. Болезненность появляется чаще всего на уровне задней четверти пяточной кости. Очень часто пациент не знает эти болезненные точки.
Когда находят нервное расстройство в плантарной опоре, его нужно обязательно нейтрализовать перед тем, как продолжать постуральное обследование и лечение. Для этого следует попросить подолога сделать стельки для разгрузки этих зон болезненных ощущений. Но постуральное обседование может быть продолжено, если на месте имеется в распоряжении материал, который позволяет изготовить разгружающий протез, эффективность которого необходимо проверять. (Этот абзац - жуть-кошмар-и-ужас. Изготовление хуй-знает-каких "стелек для разгрузки зон болезненных ощущений" сводит на нет всю идею постурологического обследования и делает дальнейшее обследование и лечение бессмысленным - H.B.)
При отсутствии нервного расстройства в плантарной опоре, дисфункция, обнаруженная во время постуро-динамического обследования проявляется гомолатерально, то из этого следует, что наблюдаемое изменение мышечного тонуса касается осевой и дистальной мускулатуры с одной стороны, что соответствует определению синдрома постуральной дисгармонии (рис. 2-19). Действительно, когда обследуют субъекта в верикальном положении, то находят все ориентиры* вертикали Барре смещёнными в одну сторону от нити отвеса (см. также рис. 2-3Е). Синдром постуральной дисгармонии особенно часто встречается при головокружениях шейного проприоцептивного генеза (см. стр. *) и при других нарушениях проприоцепции, которые он порождает.
Иногда отмечается, что реакции при постуро-динамическом обследовании * анормальны с обеих сторон, что невозможно обнаружить с помощью теста больших пальцев. Связано ли это со смещением тела назад в позе Ромберга и почему?
Если наблюдаемые реакции при постуро-динамическом обследовании анормальны с обеих сторон, надо проводить поиск нарушений суставной подвижности позвоночника. Нарушения проприоцепции, которые они порождают, способны блокировать эффективность манипуляций входами постуральной системы апломба. Можно было бы это проверить, пытаясь исследовать подальный рефлекс: в норме плантарная стимуляция клиновидной кости увеличивает гомолатерально тонус мышц, вращающих стопу наружу, стимуляция ладьевидной кости увеличивает гомолатерально тонус мышц вращающих стопу вовнутрь (Вильнев и Парпай, 1991). Этот рефлекс исчезает в случае нарушения проприоцепции, что можно определить с помощью теста сходимости стоп. Чтобы представлять себе на сегментарном уровне ограничение подвижности позвоночника, можно повторить прием бокового сгибания тела, наблюдая реакции и анализируя их (Вильнев, 2001).
Тест ротаторов
Пациент находится в положении лежа на спине, руки вдоль тела, голова в нейтральном положении, взгляд перед собой, зубы не соприкасаются. Врач напротив стоп пациента, чьи пятки он охватывает ладонями. Большие пальцы кистей рук врача опираются на передний край наружных мыщелков стоп пациента (рис. 2-20).
Врач приподнимает голени пациента на один-два сантиметра над столом. Затем он проводит легкую тракцию ног на себя. При этом руки врача выпрямлены, корпус прямой. Пациент расслаблен, его стопы слегка разведены в стороны. Врач делает серию от пяти до шести последовательных синхронных движений вращения стоп, оценивая асимметрию сопротивления наружных ротаторов бедер. У 90% здоровых лиц умеренно преобладает тонус ротаторов правого бедра.
Внимание! Этот тест не легко выполнить. Необходима тренировка на субъектах добровольцах, по меньшей мере, сотня упражнений. Для тренированного человека тест легко воспроизводим (Шайбель и Вебер, 2001). Движение пронации (вращения внутрь), которое поворачивает стопы, должно быть плавным и довольно ритмичным. Его частота должна быть порядка 2 Гц. Это соответствует частоте резонанса тазобедренного сустава в этих движениях осевого вращения (Уолш, личное сообщение). Таким образом, с помощью этого теста исследуются, в основном, вязкая (растяжимая) составляющая свойств мышц (F = kv) и их быстро адаптирующиеся рецепторы. В процессе проведения теста устраняется эффект тиксотропии (большего напряжения мышц в состоянии покоя, чем после сокращения).
Амплитуда реакций мышечного тонуса на манипуляции в тесте ротаторов индивидуальна, поэтому сначала следует определить выраженность амплитуды пассивной ротации стоп пациента. Затем необходимо установить как изменяется тонус ротаторов при повороте головы, глаз, изменении положения верхних конечностей. В норме тонус наружных ротаторов ослабевает со стороны, куда субъект поворачивает голову.
Для глаз правило то же, но надо, чтобы глаза пациента были закрыты, возможно, потому что эта синергия проявляется лучше с закрытыми глазами. Для Гийома (устное сообщение) реакция на повороты глаз является только лишь повторением реакции затылочных мышц при повороте головы. Вращение верхней конечности вовнутрь (правая рука на левое плечо) или наружу (левая рука под голову) в норме не должно изменять асимметрии тонуса наружных ротаторов бёдер. В действительности у пациентов почти всегда наблюдают анормальную реакцию во время этих вращений верхних конечностей. Константинеско и Отэ (1985) сопоставляют эти реакции с синергиями перекрёстных мышечных цепей при ходьбе (см. стр. *).
Внимание: эти реакции присущи тесту ротаторов, применяемому согласно изложенной технике. Они отличаются, когда используют близкую по сути, но не идентичную, технику в тесте сходимости стоп.
Когда в вашем арсенале имеются надёжные тесты, то, в первую очередь, необходимо устранить нижнечелюстные дисфункции. При наличии таких дисфункций крайне редко манипуляции с другими входами постуральной системы устраняют асимметрию постурального тонуса пациента и улучшают его позу. В таком случае лучше продолжить обследование после устранения стоматологом выявленных дисфункций зубочелюстной системы.
Жевательная поверхность задних зубов, моляров и премоляров, имеет выступы, которые входят в сцепление с выступами противоположных зубов во время смыкания челюстей, например, при глотании. Соотношение между выступами должно соответствовать особым требованиям точности, хорошо известным стоматолагам. Постуролог должен уметь проверить, что изменение соотношения между выступами и впадинами жевательной поверхности зубов или изменение положения нижней челюсти, не изменяют постуральный тонус.
Принцип этого исследования прост: нормально тонус не меняется, когда изменяют соотношение челюстей - этот принцип верен для всех описанных тестов. Попросите пациента поставить его челюсти в обычную челюстную позу (рот закрыт, зубы не соприкасаются). Тестируйте наружные ротаторы бёдер. Затем поместите между его зубами картонную пластинку. Попросите пациента (по Меерсман, 1988) несколько раз пожевать и проглотить слюну перед тем, как снова тестировать ротаторы. По мнению Шайбель и Вебер (2001) эта предосторожность не является необходимой. Если тонус ротаторов изменился, то это означает, что изменение положения челюсти изменяет постуральный тонус. Установленное таким образом и подтверждённое другими тестами изменение тонуса не может быть устранено постуральным лечением. Пациент должен быть осмотрен стоматологом (Что там рассматривать, если стоматолог не понимает таких тонкостей, и всю жизнь зубы выпрямляли и продолжают выпрямлять по принципу "шоб было красиво". Cм. http://healthy-back.livejournal.com/tag/%D0%97%D1%83%D0%B1%D1%8B - H.B.) .
Можно также проверить влияние на тонус ротаторов простого контакта челюстей без картонной пластинки между зубами. Для постуролога изменение тонуса ротаторов как при использовании картонной пластинки (двусторонний разобщённый прикус - ред.), так и при смыкании зубов (центральная окклюзия - ред.) указывает на необходимость обращения за помощью к стоматологу.
Чтобы исследовать возможное влияние нижней челюсти на тонус, логично, таким образом, до выяснения влияния поворотов головы, глаз и вращения рук применять обследование согласно процедуре Меерсмана, сравнивая обычную челюстную позу с изменённой челюстной позой. Именно оно позволит вынести решение, обращаться или нет к стоматологу, при условии, что множество тестов, исследующих тонус, дают совпадающие реакции.
Достаточно вырезать два маленьких кусочка картона по размеру и вставить их между задними молярами. Эта элементарная техника изменения контактов между арками достаточна, в общем, чтобы заставить измениться мышечному тонусу, когда есть зависимость между смыканием челюсти и постуральным тонусом. Можно проводить исследование, заменяя кусочками ваты со слюной отсутствующие зубы. Если нижняя челюсть сдвинута, то надо пытаться получить восстановленное центрированное положение челюсти, подбирая асимметричную толщину вкладываемого между зубами картона, повыше со стороны, куда отклоняется челюсть. Если язык попадает между передними зубами, то закрывают пространство, куда он попадает. Если вертикальный размер смыкания уменьшен (верхние резцы покрывают более трети нижних резцов при смыкании), то используются кусочки ваты со слюной вместо картонок.
Когда положение нижней челюсти изменяет тонус ротаторов, то не целесообразно направлять сразу пациента к стоматологу, основываясь только на данных этого простого теста. Следует проконтролировать это изменение другими тестами (см. стр. *).
Тест сведения стоп
Пациент находится в положении лёжа на спине, руки вдоль тела, голова в нейтральном положении, взгляд перед собой, зубы не соприкасаются. Врач исследует сопротивление наружных ротаторов бёдер, сообщая равное по силе пассивное движение вращения вовнутрь нижним конечностям. Постуролог не поднимает нижние конечности, они покоятся на столе. Следовательно, в данном случае нет напряжения мышц, отводящих нижние конечности и задних групп мышц тела. Амплитуда движения оценивается по максимальному углу вращения правой и левой нижних конечностей под воздействием равных моментов прилагаемых сил. Эта амплитуда служит для оценки симметрии тонуса наружных ротаторов.
Клиницист выполняет движение медленно, со средней скоростью порядка 40°/сек (максимум 100°/сек). Он может повторить движение, но спустя некоторое время*, примерно через 2 секунды.
В данном варианте сведением стоп изучаются упругий компонент вязкоупругих свойств мышц (F = kl), а также, возможно, их медленно адаптирующиеся рецепторы. Оценивается тиксотропия - сопротивление мышц, находящихся в расслабленном состоянии, в отличие сопротивления мышц после их сокращения при тесте ротаторов.
Эти два теста не следует путать. Реакции, наблюдаемые в тесте сведения стоп при поворотах головы, соответствуют закономерностям затылочного рефлекса (Вильнев и Парпай, 1991). До настоящего времени сведений о результатах сравнительного изучения теста сведения стоп и теста ротаторов в публикациях не обнаружено. Тест сведения стоп представляет подход, который некоторые считают более адекватным для исследования тонуса вообще и, в частности, более избирательным для наружных ротаторов бедра.
Контроль готовности к манипуляции постуральным тонусом
Редко изменение положения нижней челюсти изменяет отклонение тела по Барре, или тазо-ножную гармонию, хотя и чувствительную к манипуляциям с плантарным входом. Взаимосвязь зубочелюстных дисфункций с постуральным тонусом мы выявляем посредством теста Фукуда и теста больших пальцев. Результаты этих тестов подтверждаются тестом ротаторов с разобщением прикуса или при центральной окклюзии. И только тогда, когда эти три теста (ротаторов, больших пальцев и топтания на месте) явно изменены этими приёмами, мы направляем пациента к стоматологу (см. стр. *).
Когда ни челюстные афферентные влияния, ни рубцовые не изменяют постурального тонуса, когда вы урегулировали вероятные плантарные и суставные проблемы, тогда и только тогда вы можете начать манипуляции постуральным тонусом.
Заключение о состоянии пациента
В конце этой первой фазы клинического обследования * имеет основания думать нормальна или нет асимметрия тонуса мышц его пациента. Он располагает точным описанием реакций мышечного тонуса своего пациента и может проверить изменятся они или нет манипуляциями входов постуральной системы апломба.
Посредством чего манипулировать постуральным тонусом пациента
Терапевт может использовать три входа постуральной системы: позвоночник, *стопы и глаза. Но мы до настоящего времени не выяснили, как манипулировать систематически постуральной системой через позвоночник. Остаются глаза и *стопы. Принцип манипуляции прост: достаточно изменять постуральную информацию, получаемую через один или другой из этих входов, либо посредством оптической призмы, либо манипуляциями с подошвой стоп. Но, конечно, не всякая манипуляция эффективно действует на постуральный тонус. Необходимо, таким образом, найти, какая манипуляция подходит каждому конкретному пациенту.
Призма
Принцип действия
Оптическая призма, помещённая перед глазом субъекта отклоняет его визуальное пространство; она изменяет, таким образом, относительное положение тела и его окружающей среды (см. рис. 1-8). Со времён Магнуса известно, что тонус изменяется, когда изменяют это относительное положение. Магнус показал это на животном по поводу одной реакции, вероятно, отолитового происхождения. Но опыт показывает, что это общий закон и что он остаётся верным не только для животных, но и для человека: тонус приспосабливается ко всякому преобразованию относительного положения тела и окружающей его среды, каким бы ни был сенсорный канал, вовлечённый в это преобразование.
Ориентирование призмы
Главное - это определить, в каком направлении призма отклоняет визуальное пространство субъекта. Ориентиром (меткой) является положение основания * призмы. Вообразите себе призму перед глазом субъекта. Одна из её преломляющих поверхностей (не база и не боковые стороны) перпендикулярна её визуальной оси. Мысленно заставьте призму поворачиваться вокруг этой оси. Её база занимает последовательно положения, которые отмечаются на тригонометрическом круге, видимом с вашей стороны, с центром на зрачке субъекта. Горизонтальная ось круга совпадает с межзрачковой осью. По соглашению значения углов увеличиваются на тригонометрическом круге в направлении против часовой стрелки. Таким образом, перед левым глазом субъекта 0° будет направлен латерально, 90° - верх, 180° - медиально и т.д. Перед правым глазом 0° будет направлен медиально, 90° - вверх, 180° - латерально (рис. 2-21).
Призма характеризуется двумя параметрами: своей мощностью в диоптриях и положением её базы.
3.ЛГ.55° означает, что призма в 3 призматических диоптрии помещена перед левым глазом, база повёрнута на 55°.
Призма характеризуется двумя параметрами: своей мощностью в диоптриях и положением её базы.
3.ЛГ.55° означает, что призма в 3 призматических диоптрии помещена перед левым глазом, база повёрнута на 55°.
Призматические очки или накладки
Какие использовать призмы: призмы, смонтированные на испытательных оправах, или накладки, т.е. призмы, приклеенные на очки пациента? Ответ формален: если ваш пациент носит обычно корректирующие стёкла (очки), вы не должны их у него снимать для тестирования призм. Надо использовать, таким образом, пластиковые призмы в виде накладок, которые приклеиваются простым прижатием к стёклам очков.
Известно, что корректирующие стёкла часто плохо центрированы в оправах очков (Превост, 1988; Бонье и Хабиф, 2002): визуальная ось не совпадает с оптической осью глаз. Это провоцирует призматический эффект, иногда значительный - до четырёх призматических диоптрий. Как и в остальном обследовании, пациент наблюдается в своём обычном состоянии, со всеми его дисфункциями, даже порождёнными офтальмологом, рискуя констатировать, что эффективная призма есть всего лишь призма, которая аннулирует призматический эффект плохо отцентрированных корректирующих стёкол или призматический эффект призм, применяемых “для облегчения” увеличительных стекол.
Оптическая сила призмы
Мы узнали от Барона, что только призмы слабой мощности (меньше 4 призматических диоптрий) активно влияют на постуральный тонус. Он просто перенёс на призмы границу скачкообразности, доказанную его исследованиями на животных. Скачкообразности, границ которой никто, насколько нам известно, никогда не исследовал у человека. Если для фундаменталистов этот вопрос остаётся открытым, то терапевт может быть уверен, что призма слабой мощности действует на постуральный тонус человека. Для поиска эффективной ориентации призмы мы используем * призмы в четыре, три или две диоптрии.
Призма и тест ротаторов
По какому радиану расположить базу призмы? Конечно же, по тому, где она эффективна! Чтобы легко и быстро узнать эффективное положение призмы, можно использовать тест ротаторов (см. стр. *). Пациент лежит, не устаёт и можно быстро получить ответную реакцию.
Принцип простой: когда тонус ротаторов не изменяется тестируемым положением базы призмы, переходят к другому положению; если он изменяется, то отмечают это эффективное положение, чтобы проконтролировать его позднее.
Каждое изменение положения базы призмы требует адаптации субъекта к этой новой визуальной ситуации. Еёе достигают, заставляя пациента делать движения открытыми глазами во всех направлениях, а также движение сведения глаз.
Закон каналов
Так как существует бесконечное множество возможных положений базы призмы, мы предложили упрощённую процедуру клинического исследования, охватывающего, в принципе, все подлежащие тестированию ключевые положения призмы (Гаже, 1988). В зависимости от накопленных знаний о вестибулоокулярных и вестибулоспинальных рефлексах было соблазнительно предположить связь между глазодвигательными мышцами, лабиринтом и изменениями тонуса, индуцированными ношением призм. В отсутствие всяких фундаментальных данных об этой особенной связи и с принципиальным желанием исследовать признанные возможности действия призм перед тем, как предложить объяснение (см. стр. *), исследование этого простого метода приняло форму пари.
Постулируется, что регулирование постуральной активности мышечного тонуса подчиняется законам, которые отражают, очень общим образом, соматотопическую организацию. Если этот постулат верен, то механизмы перцепции отклонений тела в пространстве, которые сформированы на основе анатомии полукружных каналов, должны, тем или другим способом, оказывать влияние на управление отклонением визуального пространства, навязываемое призмой. Поэтому были выбраны только шесть положений базы призмы, которые отклоняют визуальное пространство в шести направлениях, соответствующих трём плоскостям полукружных каналов (Гаже, 1988). Гипотеза была проверена посредством измерения углов разворота тела в тесте Фукуды при этих положениях базы призмы. Результаты этого исследования показали, что в этом протоколе эффект отклонения визуального пространства переключается на обратный, когда положение базы призмы переходит от плоскости одного канала к плоскости соседнего канала по тригонометрическому кругу с отметками: 0º, 55º, 125º, 180º, 235º, 305º (табл. 2-2).
Таблица 2-2. Вариации влияния призмы на мышечный тонус в зависимости от положения её базы.
Призма перед
правым глазом
левым глазом
База на
Вариации спина
к стороне
0º
-43º ± 20º
n = 6
-55º ± 62º
n = 14
Левой
55º
+51º ± 45º
n = 22
+34º ± 37º
n = 16
Правой
125º
-50º ± 57º
n = 20
-48º ± 46º
n = 13
Левой
180º
+53º ± 49º
n = 13
+61º ± 84º
n = 10
Правой
235º
-66º ± 49º
n = 22
-40º ± 45º
n = 11
Левой
305º
+40º ± 43º
n = 27
+52º ± 53º
n = 23
Правой
Для каждого положения базы призмы - либо перед правым глазом, либо перед левым глазом, приведено среднее значение ± стандартное отклонение для вариаций разницы угла разворота тела в двух последовательных тестах Фукуды (без призмы и с призмой), для количества постуральных пациентов n. Значение знаков, присвоенных значениям углов, объяснено в правой колонке таблицы: отрицательный знак означает, что разворот тела происходит больше влево, когда субъект носит призму, чем, когда он её не носит; положительный знак означает, что разворот тела происходит больше вправо, когда субъект носит призму, чем, когда он её не носит. Общее количество обследованных лиц - 200 (Гаже и др., 1994b).
Этот закон каналов оказался очень полезным. В клинической практике рекомендации по использованию призмы сводятся к следующему:
- Если пациент показывает в тесте топтания преобладание правого коэффициента затылочного рефлекса, то тестируйте сначала следующие положения базы призмы: 0º, 125º, 235º перед правым и левым глазом.
- Если пациент показывает в тесте топтания преобладание левого коэффициента затылочного рефлекса, то тестируйте сначала следующие положения базы призмы: 55º, 180º, 305º перед правым и левым глазом.
Эти рекомендации не правило: когда никакое из указанных шести положений базы призмы не имеет эффекта, тогда исследуются эффекты при шести других её положениях.
Мы долго связывали направление отклонения визуального пространства, создаваемое призмой, с окулометрическими данными офтальмологов. Но не доказано, что глазодвигательные мышцы причастны к эффекту призм. Кажется, таким образом, более правильно связывать объяснение отклонения визуального пространства с полукружными каналами. Эти два способа, впрочем, согласуются с логикой соматотопической организации тела человека.
Этот закон каналов (мы не знаем почему) предсказывает особенно хорошо эффект призмы, когда преобладание коэффициента затылочного рефлекса наблюдается со стороны гипотонуса. Пациент с правосторонним гипотонусом имеет * преобладание коэффициента затылочного рефлекса вправо. У пациента с левосторонним гипотонусом преобладание левого затылочного рефлекса. Гипотонус устанавливается тестом топтания с нейтральным положением головы. Если пациент поворачивается налево, он обнаруживает относительный гипотонус слева и наоборот. (Подробнее о законе каналов: http://perso.club-internet.fr/pmgagey/LoiCanaux.html )
Неподтверждаемость
После столь длительного и внимательного постурального обследования, мы иногда вынуждены разочаровано констатировать, что, в конечном счёте, эффективное положение призмы в тесте ротаторов не изменяет тонус при других тестах… Конечно, можно удовлетвориться в теории констатацией, что эти обследования, даже отрицательные, повторяемы, но для терапевта такая констатация не достаточна.
Остаётся, между тем, ещё одна возможность объяснения, связанная с призмой: её база расположена в том же направлении, что и у изначальной призмы, но она помещается перед другим глазом. Если призма 3.ЛГ.55º слева не действует, как вы этого ожидали, то тестируйте тогда 3.ПГ.55º, то есть её же на правом глазу. Вы будете часто иметь возможность констатировать тот факт, что она изменяет тонус в целой серии тестов. Мы совершенно не знаем, почему это так. Этот полезный совет, очень похож в настоящий момент на кулинарный рецепт. Даже если это и не невероятно предположить, но все же, может быть, этот феномен убеждает в правомочности понятия «постуральный глаз», которое предложил Гентаз (1988) или констатации Велея о доминирующем глазе (Велей и др., 1994).
Когда у пациента, направленного офтальмологом для поиска эффективного положения призмы, косоглазие или плохое зрение, тогда можно посоветовать призму, которая не всегда нормализует тонус во всей серии тестов. Преследуемая цель тогда состоит в том, чтобы подкрепить выбор офтальмолога. В этом случае, конечно, надо особенно следить за динамикой эффекта, ожидая появления спровоцированных врачом гипертонусов, т.к. их последствия могут быть более неприятными, чем ожидаемый эффект.
Плантарная стимуляция
Нашли мы или не нашли эффективную призму в течение предыдущего времени, мы ищем всегда ответ на вопрос, изменяет ли плантарная стимуляция тонус ротаторов. Приём простой и быстрый. Субъект уже находится в положении, удобном для обследования. Тогда зачем лишать себя возможности получения дополнительной информации? Вы тестируете ротаторы в исходном положении, затем стимулируете подошву стоп в конкретном месте и тотчас же после этого вы повторно тестируете ротаторы. Если вы наблюдаете разницу между двумя тестами, то плантарная зона, которую вы стимулировали, имеет, таким образом, некоторую вероятность изменять постуральный тонус. Её надо хранить в памяти, чтобы проконтролировать её эффективность при помощи других тестов.
Стимуляция слабой интенсивности
Для теста ротаторов стимуляция выполняется просто пальцем, которым оказывается лёгкое давление, чтобы возбуждать барорецепторы подошв. Вильнев уточнил: от 20 до 200 грамм максимум. Это зависит от площади стимуляции, когда используют технику подального совпадения (Жонжи и др., 1996). Эти значения, кажется, переносимы и на тест ротаторов. Кривая частоты разгрузок * стимуляции кожных механорецепторов растёт быстро, достигает плоской части, затем спадает (Мэй, 1993). Слишком большая стимуляция вводит их в «насыщение»; работа этих рецепторов тогда неэффективна и может повлечь вредоносное воздействие и болеутоляющую позу.
На уровне подошв обнаруживают то же правило, что и для призм (эффективность стимуляции наблюдается только при малых значениях стимулов): малой мощности призм* для визуального входа (Барон, 1955) и малой толщины ортопедических приспособлений для * стоп (Лепорк, 2000; Жанин, 2003; Русле и др., 2003; Вильнев, 2003). Мы никогда не наблюдали ни малейшего постурального эффекта традиционными уголками супинаторов ортопедических стелек, хотя мы пытались обнаружить этот эффект почти два года (см. стр. *).
Где стимулировать?
Должна быть исследована вся подошвенная поверхность обеих стоп. Для первого тестирования предпочтительны следующие области:
- под ладьевидной костью у вершины свода;
- зона поперечного пояса позади головок костей плюсны;
- зона под кубовидной костью латерально на подошвенной поверхности стопы;
- затем очередь зон впереди и позади кубовидной кости;
- зона поперечного пояса под головками плюсны;
- зона заднего поперечного пояса под передней частью пяточной кости.
Назвать зоны стимуляции
Действительно, чтобы указать эти зоны стимуляции, используемые в постурологии, Вильнев предложил новую номенклатуру, так как технология классических супинаторов не соответствует технологии стелек для позы (Гаже и др., 1994a). «Поясами» названы все зоны, которые располагаются поперёк от медиальной до латеральной подошвенной поверхности стопы. "Элементами" названы более локальные зоны. Уточним положение этих поясов и элементов.
Пояса будут названы спереди назад (рис. 2-22):
• пояс под головками костей плюсны (ППГ)
• передний пояс, позади головок плюсны (ПП).
• средний пояс, на уровне ладьевидной и кубовидной костей. (СП)
• задний пояс, под передней частью пяточной кости. (ЗП)
• пояс бугристости, под задней частью пяточной кости. (ПБ)
Для элементов (рис. 2-23)имеется уточнение, внутренний это элемент или наружный:
• внутренний (ВЭПГ) или наружный (НЭПГ) элемент под головками (под головками плюсневых костей снаружи или снутри).
• средне-внутренний(СВЭ) или средне-наружный элемент(СНЭ).
• задне-наружный (ЗНЭ) или заднее-внутренний (ЗВЭ) элемент.
• внутренний (ВЭПБ) или наружный (НЭПБ) элемент под бугристостью пяточной кости.
Проверка эффекта: несколько незавершённых правил
Если плантарная стимуляция вызывает изменение мышечного тонуса в тесте ротаторов, в этом случае необходимо контролировать эффект от манипуляций для формирования конкретных рекомендаций.
Команда Ролля выявила соматотопическую организацию постуральных реакций, присущую стопам (Ролль и Ведель, 1982) и роль плантарных эффектов в генезе этих реакций (Ролль и др., 2003). Эти фундаментальные работы должны были бы предоставить рациональное обоснование для прописывания ортопедических приспособлений. Их разработка находится ещё на стадии клинических исследований (Русле и др., 2003). В этих умозаключениях несколько наблюдений могут оказаться полезными, даже если их надо было бы ещё подтвердить.
Когда субъект слишком наклонён вперёд по вертикали Барре, то есть, когда его тазобедренные и акромиально-ключичные суставы находятся впереди вертикали отвеса, сориентированного на бугристость шиловидного отростка V плюсневой кости стопы, очень часто эффективна стимуляция пояса за- и под головками плюсневых костей, иногда даже задних поясов (рис. 2-24 - толчок назад). Наоборот, когда субъект слишком наклонён назад по вертикали Барре, то очень часто эффективна стимуляция пояса под бугристостью пяточной кости (рис. 2-24, наклон вперёд).
Средне-внутренний элемент вызывает боковое гомолатеральное смещение тела (рис. 2-24 - наклон назад). Средне-наружный элемент теоретически должен вызывать боковое контрлатеральное смещение тела, но в практике средне-наружные элементы мало используются, поскольку наиболее часто одного элемента достаточно. Тем более, что средне-внутренние элементы более эффективны.
Пояса под головками (ППГ) и за головками (ПЗГ) плюсневых костей или даже задние односторонние пояса вызывают гомолатеральное вращение тела (рис. 2-24 - вращение).
Внимание! Эти «незавершённые» правила являются только отражением клинического опыта. Они требуют контроля посредством систематической работы, которую остаётся сделать. Эти правила из области подологии, методы которой оттачиваются от года к году (см. стр. *).
Контроль манипуляции
Тест ротаторов ценный и значительный. Он позволяет очень быстро прояснить вопрос: исследовать связь между постуральным тонусом и нижней челюстью, подошвами, восприятием визуального пространства и т.д. Но не следует доверяться только ему, чтобы определить тактику лечения. Надо возобновить стимуляции, которые оказались эффективными и проконтролировать их на вертикали Барре, в тесте Фукуды, в тесте больших пальцев, в тазо-ножной гармонии. Только совпадение множества аргументов в пользу какого-то вида стимуляции создает достаточную уверенность в выборе адекватной тактики лечения. Необходимо также проверить эффективность избранной манипуляции в процессе лечения (см. стр. *).
По вертикали Барре
Во фронтальной плоскости редко наблюдают быструю нормализацию ориентиров вертикали Барре. Обычно нужно ожидать многие месяцы эффективного лечения, чтобы все её ориентиры вернулись к гравитационной вертикали.
В сагиттальной плоскости, наоборот, лечение посредством стимуляции поясов за- и под головками костей плюсны изменяет часто профиль субъекта, как только оно применено.
В тесте Фукуды
Выравнивание коэффициентов затылочных рефлексов является для нас первым шагом в оценке эффективной стимуляции. Мы ему придаём явно большее значение по сравнению с результатами других тестов. «Хорошая» стимуляция вызывает немедленное выравнивание коэффициентов затылочных рефлексов. Иногда кажется странным, что эффект стимуляции уменьшился после трёх месяцев лечения, но в действительности стимуляция продолжает медленно действовать и по истечении шести месяцев лечения, одного года, достигается стойкая нормализация постурального тонуса. Разумеется, это не является правилом, но такое явление заслуживает описания, поскольку можно обмануться, встретившись с ним первый раз.
В тесте больших пальцев
Эффект «хорошей» стимуляции немедленный в тесте больших пальцев: подъём двух больших пальцев становится более симметричным. Тест очень чувствителен. Простое изменение в одну диоптрию оптической силы призмы способно видоизменить реакцию. Иногда решают выбрать мощность призмы по данным этого теста.
По тазо-ножной гармонии
Когда тазо-ножная гармония нарушена по элементарному каскаду из-за изменения мышечного тонуса, эффект некоторой подходящей стимуляции, в частности, плантарной, очень нагляден.
Разочарование
Случается, что по окончании этих исследований не получено никаких результатов, которых от них ожидали. Состояние пациента или эффекты от манипуляций входами не дают ответов на вопросы, которые поставлены его жалобами. Тогда нужно принять это и подчиниться с глубоким сознанием профессионального долга и принципов деонтологии предупреждению, которое открывало эту главу и которое необходимо повторять и помнить всегда: «Постуральное лечение должно вылечить постурального пациента. Принципиально, диагностика синдрома постурального дефицита подтверждается только ретроспективно… Постуролог может ошибиться в выборе своего лечения, но он может подвергнуть своего пациента значительному риску, если он будет упорствовать в серии бесплодных терапевтических попыток… терапевтическая неудача всегда является приглашением к возобновлению традиционных обследований… только успех позволяет сказать, a posteriori, что речь шла именно о синдроме постуральной недостаточности».
Заключение по клиническому обследованию
Изложение многочисленных деталей постуральной семиологии рискует дать повод потерять общую путеводную нить клинического обследования. Без сомнения, полезно это напомнить, прежде чем перейти к стабилометрическому исследованию. Эта путеводная нить сводится к нескольким вопросам:
• пациенту больно держаться стоя?
• обнаруживает ли пациент анормальную асимметрию своего постурального тонуса?
• связана ли эта асимметрия с нарушением функции постурального входа, на который возможно воздействовать?
• если нет, то можно ли её исправить?
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/321107.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/320322.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont