Патогенез сколиоза

[healthy_back]

Патогенез сколиоза по А. И. Казьмину http://trauma.by.ru/scoleoz4.htm

Начало искривления позвоночного столба - это эпифизеолиз межпозвонковых дисков.

Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону невозможно. Вертикальное положение больного при этом так же невозможно.

Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Смещение его происходить лишь на вершинах первичных искривлений. Пока пульпозное ядро не имело признаков дегенерации, сохранялась асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра эта асимметрия начинала исчезать и появлялась клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности - пульпозных ядер. Это подтверждает эпифизеолиз дисков. Что способствует его появлению? Извращение обменных процессов? Вертикальное положение тела человека? Установить это пока не возможно. Прежде всего, для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопед, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся дугой искривления.Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части - напряжены мышцы вогнутой стороны.

Дисбаланс мышц при искривлении ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело ниже

лежащего позвонка, что способствует развитию остеохондроза и формиро­ванию клиновидного позвонка на вершине искривления.

Патологические факторы развития сколиоза по Мовшовичу

1. Первичный патологический фактор, нарушающий нормальный рост по­звоночника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках), но не исключено, что этот фактор может быть и приобретенным.

2. Фактор, создающий общий патологический фон организма и обуславли­вающий, при прогрессирующей форме сколиоза проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменно-гормональные нару­шения, нарушения белкового, углеводного, минерального обменов).

3. Фактор статико-динамических нарушений, который приобретает особое значение в период формирования структурных изменений позвонков. 1+2+3= прогрессирующий сколиоз. 1+3= непргрессирующий или медленно прогрессирующий сколиоз. 3= нарушение осанки (сколиотическая осанка). В основе теории развития сколиоза по Мовшовичу лежит асиммет­рический рост тел позвонков на вершине искривления с развитием «активного позвонка»: торможение роста на вогнутой стороне и ус­корение роста на выпуклой стороне искривления. При этом проис­ходит смещение пульпозного ядра

Таким образом, появление и развитие деформации позвоночника зави­сит либо от нарушения в строении тела (гравитационные), либо от дисфунк­ции мышц туловища (мистические, миогенные), либо от изменений, проис­ходящих в межпозвонковых дисках (диспластические). Такое разграничение «исходных позиций», с которых начинается сколиоз, позволяет более обос­нованно подходить к вопросам прогнозирования и лечения, больных с ис­кривлением позвоночника.

КЛИНИКА И ДИАГНОЗ.

Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возрас­та больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколио­за обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникнове­ния искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Болезнь была и раньше, особенно при врожденном сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными. Чаще всего сколиоз выявляется при профилактическом осмотре школьников.

Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз пре­кращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину: «...чем большей была степень искривления, тем вероятнее более зна­чительное прогрессирование искривления в последующем...» Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:

1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;

2. Характеризующие торсию позвонков, т.к. без торсии нет сколиоза! Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления:

меньше всего обезображивается тело при 1-2ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе по­звоночника.

При осмотре больного ребенка спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асим­метрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии те­ла, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.

При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свобод­ное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сос­ков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза.

При осмотре больного со стороны спины, прежде всего, необходимо посмотреть расположение остистых отростков позвонков. В норме, если ус­тановить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни.

Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.

Необходимо обратить внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилегает к грудной клетке, а на другой - от стоит от нее (развернутая, выстоящая).

Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебраль-ная мышечная асимметрия и наличие реберного горба, которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой». У больных со сколиозом нередко бывает плоскостопие или эквиновальгусная стопа.

Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в по­ложении стоя и лежа в переднезадней проекции. Целью исследования яв­ляется установить этиологию, локализацию и степень искривления позво­ночника и его торсии, признаки возможного прогрессирования, кроме этого рентгенограмма проводится для контроля лечения.

Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются си­ностоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появле­ние добавочных клиновидных полу позвонков и другая врожденная патоло­гия.

Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу или чаще - две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором - сложным «5» - образным. Две дуги искривления может быть обусловлено наличием первичной дуги и компенсаторной (компенсация ис­кривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная, а компенсаторная - короткая. На рентгенограмме в положении лежа компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать.

Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Изме­рение дуги искривления в Республике Беларусь принято проводить методом Ферпоссона - Риссера, который заключается в том. что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в_её формировании).

В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего ней­трального с верхушечным, а затем пенто точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления (см. рисунок на предыдущей странице).

I степень сколиоза - дуга до 10°;

П степень сколиоза - дуга до 25°;

Ш степень сколиоза - дуга до 40°;

IV степень сколиоза - дуга более 40°.

Определение торсии позвонков проводят по: 1. Положению основа­ния остистых отростков; и 2. По положению основания дужек позвонка.

А- норма. Б - врожден­ный сколиоз (добавочный полупозвонок). В - идиопати-ческий сколиоз IV степени. Отчетливо оп­ределяется торсия позвон­ков.

В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание ости­стого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отро­стка от центрального положения.

Основания дужек на рентгенограмме - это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. Они симметричны по расположению и форме. При сколиозе осно­вания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка.

По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возмож­ного прогрессирования сколиоза:

1. Чаще прогрессирует правосторонний грудной сколиоз; (левосторон­ний или правосторонний определяется по выпуклой стороне искрив­ления, т.е. в какую сторону направлена выпуклая сторона).

2. Чем меньше ребенок по возрасту, тем больше вероятности прогрес­сирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, сколиоз не про­грессирует. У них прогрессирует остеохондроз.

3. Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген про­зрачный (остеопороз) на выпуклой стороне искривления и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогну­той стороне искривления. В дальнейшем он формируется в клино­видный позвонок на вершине искривления и является структураль­ной субстанцией, стойко сохраняющей искривление.

4. Симптом Риссера. Если ядра окостенения гребня крыла подвздош­ной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больно­го больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.

5. Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне ис­кривления выявляется не сужение, а расширение пространства в об­ласти меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.

6. Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом:

180 - разностный угол в положении стоя 180 - разностный угол в положении лёжа

Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 - то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что ста­билизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от сте­пени смешения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом ста­бильность обеспечена: позвоночник искривился в сторону отсутст­вия пульпозного ядра, и искривить его в обратную сторону теперь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления.

ФОРМИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА: этиология или вид, форма, локализация, сторона, степень сколиоза.

НАПРИМЕР: Идеопатический, простой, С - образный, грудной, левосторон­ний сколиоз II ст.