Асклепий Хворый. Как бороться с врачами
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/303272.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/303784.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont
Глава 10. ВЫ ИДЁТЕ НА ПРИЁМ...
Для больного иногда совсем не очевидно - к врачу какого профиля надо обратиться, особенно если это первое обращение по поводу новой болезни. Пользуясь существующей, как правило везде, системой узкой специализации, врачи часто играют больными в пинг-понг и скитания по кабинетам в поисках необходимого специалиста могут занять несколько дней. Если вы в затруднении, обращайтесь сначала к терапевту. Он - после предварительного обследования - должен или сам взяться за ваше лечение, или определить, к какому специалисту вас направить. Пинг-понг обычно начинается, если терапевт оказывается варваром и направляет вас не к тому, к кому надо. (Просто никто ни хуя не знает, а берётся лечить - H.B.)
Поэтому, пользуясь тем, что уже знаете, и если позволяют обстоятельства, постарайтесь выбрать хорошего терапевта. Выбрав же врача, хорошо подготовьтесь к первому посещению. Визит к врачу совсем не такое простое дело, как многие думают. Впрочем, некоторые, наоборот, боятся посещения врача как экзамена. И действительно, врачи устраивают больному на приёме экзамен, причем вопросы могут поставить неподготовленного больного в тупик. Один из любимых вопросов «на засыпку»: «С какого времени болеете?» После него обычно следует непродолжительная немая сцена, во время которой испытуемый судорожно пытается вспомнить дату начала болезни. Понятно, что иногда это почти невозможно. Обычно мы не фиксируем в памяти такие даты, а к врачу обращаемся, когда болезнь уже в разгаре. Ещё сложнее ответить, если болезней у вас много и длятся они годами.
Другой любимый «экзаменаторами» в белых халатах вопрос: «На что жалуетесь?» И вот вы, как студент, торопливо перечисляя свои «болячки», часто забываете сказать про очень важное.
Врач - пациенту:
- Мы закончили ваше обследование. Итак, на что жалуетесь?
Из всего этого следует, что к посещению врача, как и к экзамену, надо готовиться. К счастью, на этом экзамене врачи пока ещё на запрещают больным пользоваться шпаргалкой. Постарайтесь заранее обдумать ответы на два приведённых выше вопроса и, возможно, записать их, особенно на второй. (Первый разумный совет - H.B.)
Если вы не очень надеетесь на свою память, запишите ответы и на другие возможные вопросы, которые врач обязан задать вам, собирая анамнез (см. гл. 9).
Учтите, что для получения оценки «отлично» одной шпаргалки вам будет недостаточно. Очень желательно иметь при себе, кроме медицинской карточки, результаты ранее проведённых анализов и исследований (кардиограммы, рентгеновские снимки и др.). Хорошо бы завести для них отдельную папку или скоросшиватель.
Даже если вам удалось выбрать лучшего, на ваш взгляд, врача и он, как вам кажется, приближается к идеалу, отнюдь не лишним будет соблюсти несколько простых правил.
Не демонстрируйте свой социальный и материальный статус. Если вы скажете лекарю, что являетесь председателем, допустим, «Лиги борьбы с врачами» и приедете на приём в роскошном лимузине в сопровождении двух вооружённых телохранителей - это отнюдь не прибавит ему уверенности в действиях.
Если вы придёте на приём в платье «от Валентино», в золоте и бриллиантах - это никак не сократит и не удешевит лечение, скорее наоборот. При этом я отнюдь не призываю вас обряжаться в рубище - просто соблюдайте меру. Врач встречает больного «по одежке» и от этого нам никуда не уйти. (Это в недоразвитых обществах так происходит - H.B.)
Думаю, не лишним будет напомнить, что аккуратный, опрятный человек уже вызывает некоторое уважение у окружающих. Поэтому не уподобляйтесь некоторым врачам-варварам и приходите на приём в чистой одежде, с чистым телом, зубами и т.д.
Сравнивая приём врача с экзаменом, хочу подчеркнуть, что в отличие от последнего, на приёме нельзя демонстрировать врачу свои познания в медицине до определённого момента. Наоборот, старайтесь скрыть, что вы в чем-то разбираетесь. Врачи очень не любят грамотных больных, задающих вопросы, на которые не может ответить горе-врач, больных, знающих, что должен делать врач. Поэтому не показывайте своих знаний без необходимости. (Такой факт действительно существует - H.B.)
Если же вы не соблюдете это правило, врач не пойдёт на полный контакт - он «спрячется в ракушке» и вы не сможете получить информацию, необходимую для определения его типа. Только определив, с кем имеете дело, можете при необходимости корректировать действия лекаря соответственно его положению в классификации, прибегая при этом к аргументации, основывающейся на медицинских познаниях. Но, в любом случае, старайтесь не злоупотреблять этим. Не лишайте врача-варвара, если уж вы решили у него лечиться, иллюзии того, что он является главным в выработке стратегии и тактики лечения.
Часто эскулапы, дабы удержаться на высоте положения, задают более или менее просвещённому больному вопрос: «Вы кто по профессии?». После вашего ответа обычно следует: «Ах, вы не врач...», и саркастическая улыбка. Мол, не суйся в мой монастырь со своим уставом. Вы, в свою очередь, можете ответить, что врач - это только профессия, а не монополия на правоту. Или же возразить одним из приведённых в гл. 1 контраргументов.
Однажды я быстро сбил спесь с варварки, ответив на известный вопрос, что я больше, чем врач. Это её почти шокировало. Немного оправившись, она, естественно, спросила, кто же я. Я добил её, сказав, что я докторолог - специалист по врачам. Врач, конечно, подумала, что я шучу (а ведь я не шутил!), тем паче, что в подробности я не вдавался, но этого хватило, чтобы наш дальнейший разговор происходил на равных.
Надеюсь, что прочитав эту книгу, вы тоже сможете сказать врачу о себе, что вы докторолог, а каждый прочитавший её варвар сразу поймёт, что это значит и что с вами его «штучки» не пройдут. Демонстрируя свои знания, не говорите: «Я читал об этом...» Лучше сказать, что вы услышали об этом от какого-то врача. Это особенно важно, если вы возражаете врачу. Вы для него, как известно, - не авторитет.
В кинотеатре заканчивается фильм - идут титры. Вдруг с последнего ряда вскакивает мужчина и обеспокоенно кричит:
- Врачи в зале есть?
Зажигается свет, все начинают беспокойно оглядываться. С первого ряда встаёт мужчина и говорит:
- Я врач.
- Не правда ли, коллега, хороший фильм?
Но стоит сослаться на другого, пусть даже «виртуального» врача, как разговор переходит в нормальное русло. При этом постарайтесь не сморозить какую-нибудь явную чушь - говорите только то, в чём действительно уверены, что почерпнули из серьёзных источников. Иначе эффект может быть противоположным - врач заподозрит вас во лжи и вы полностью потеряете контакт с ним.
Ваши действия должны быть различными, в зависимости от того - обращаетесь ли вы к врачу впервые по поводу вашей болезни или же раньше лечились от неё у другого врача. В первом случае можете показать врачу все свои медицинские документы. Если же вы уже лечились у варвара и теперь, естественно, ищете другого, нормального врача, не спешите сообщать об этом новому лекарю. Тем более не стоит преждевременно говорить о поставленном ранее диагнозе и о лекарствах, которыми вы уже лечились. Пусть ваш новый врач поработает! Ведь, как уже упоминалось в гл. 8, некоторые врачи сразу хватаются за такую информацию, после чего совершенно отключают свои мозги. Вы можете только частично «рассекретить» эти сведения, в объёме, необходимом для коррекции обследования. А полностью - только при необходимости.
Что я имею в виду? А то, что многие исследования наносят нашему организму некоторый вред (рентген, например) или просто очень неприятны, и делать их повторно без особой необходимости просто ни к чему. Ни к чему продолжать и лечение лекарствами, которые вы уже испробовали и которые не помогли. Справедливо возникает вопрос: «А что же амбулаторная карточка - ведь в ней всё это написано и любой врач обязан с ней ознакомиться?» Да, её лучше, по возможности, не показывать. Ведь могли вы забыть её дома или потерять? Показать же можете анализы и результаты обследований, т.е. то, что более или менее объективно отражает состояние вашего здоровья. В частности поэтому я рекомендую результаты анализов и исследований подшивать или подклеивать отдельно от амбулаторной карточки, в хронологической последовательности. Кроме того, вклеивание анализов в карточку существенно затрудняет врачу пользование ею и поиск тех же анализов.
Учтите также, что слишком тщательное оформление подшивки результатов исследований может дать повод врачу-варвару заподозрить вас в ипохондрии. В коммерческих ЛУ проблема карточки частично снимается - там вам, как правило, при первом обращении заведут новую карточку. Старую, из госсистемы, можете показать врачу, если считаете нужным.
Если вы заметили, что врач по какой-то причине подозревает вас в ипохондрии, налегайте на данные объективных исследований и очевидные внешние (если они есть) проявления болезни: бледность, краснота глаз, отёки, насморк, кожные высыпания и другие. Кстати, строго говоря, анализы не всегда объективны. Но об этом мы подробнее поговорим в следующей главе.
Скрывая или предоставляя информацию, старайтесь не вызвать у врача недоверия к вам. Врачебная этика предусматривает возможность отказа от лечения больного, если последний не доверяет врачу.
- Больной, я ваш врач и вы должны доверять мне!
- Э-э нет, доктор, - это вы должны внушать мне доверие!
Будьте начеку! Попытайтесь при общении с врачом определить, к чему он клонит, его тип и действовать соответственно. Теперь у вас достаточно знаний для этого. В любом случае будьте вежливы и спокойны, даже если варвар пытается разозлить вас. С таким лучше сразу расстаться. При этом - если вас «распирает» - можно сказать варвару (вежливо и спокойно!) то, что о нём думаете, но лучше воздержаться от этого.
Перед визитом чётко определите свою цель: хотите ли вы диагностики и лечения или новых, углублённых обследований и диагностики, нового лечения, или направления на консультацию к другому специалисту, или чего-то ещё. При этом прислушивайтесь к аргументам и советам врача, если он заслуживает доверия и, при необходимости, корректируйте свои цели.
Глава 11. ЕСЛИ ВРАЧ НАЗНАЧАЕТ АНАЛИЗЫ...
Каждому известно, что только по результатам анализов и других исследований врач может поставить диагноз. Но, к сожалению, не все анализы и исследования в равной степени могут претендовать на полную объективность. Более объективными могут считаться те исследования, результаты которых фиксируются аппаратурой, например, рентгеновский снимок. Анализ же крови, сделанный лаборантом в «ручном» режиме, имеет большую вероятность ошибки - ведь людям так свойственно ошибаться... Но тот же анализ, сделанный автоматическим анализатором, даёт больше шансов на объективность. (Я затрудняюсь сказать - это наивность или безграмотность. См. http://healthy-back.livejournal.com/160418.html Есть простые анализы, есть старые анализы. Клинический анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи - это тот набор, с которым вероятность "пролететь" и получить в ответе бред, ниже всего. Это - новые Жигули на ровной сухой дороге на скорости 5 км в час. Анализы эти дешевы, делаются 50 лет минимум, и реактивы на них обычно немудреные и дешевые, и вероятность ошибки сравнительно мала. Но и тут есть опасность, так как в последнее время даже в самой зачуханной поликлиннике клинический анализ крови начали выполнять не в виде лаборантки-стекла-микроскопа, а на автоматическом приборе. Изменилась и биохимия крови, теперь есть приборы, которые по одной полоске с каплей крови выдают все нужные ответы. Быстро, но дорого. И именно поэтому сейчас количество лажи в этих анализов растет со страшной скоростью, так как народ в лабах пробует новые способы удешевления работы на чудо-приборах. Поэтому если ответ по клинической крови вам дали на зачуханном жёлтом бланке, заполненном кривыми руками и ручкой - прижмите его к сердцу, он более реален и правдив, чем распечатка в виде "WB 0.02" на чеке. - H.B.) Однако и в этом случае мы не застрахованы на 100% от ошибок. Ведь аппаратуру проектируют, изготовляют и регулируют тоже люди. Лаборант, скажем, может перепутать порции крови и вы получите (если ещё и врач окажется варваром) чужой диагноз.
В большинстве лабораторий стран СНГ - из-за несовершенства аппаратуры и применяемых (устаревших) методов диагностики - погрешность результатов анализов может достигать 30-40%. Это очень много.
Врач - пациенту:
- У вас в моче обнаружена кровь.
- Но доктор, я и сдавал на анализ кровь!
- Да? Ну значит это у вас в крови повышена мочевина.
С ростом числа измерений вероятность ошибки, как известно, уменьшается. Кроме того, некоторые анализы и исследования приходится производить по несколько раз из-за периодичности и случайности появления в организме больного тех или иных признаков заболевания. Простейший пример: цисты лямблий могут выделяться периодически. Поэтому хорошим правилом для больного и врача могло бы стать такое: «чем больше исследований - тем лучше». Но здесь есть два «но».
Во-первых, медицинские учебники учат, что «чрезмерное увлечение или использование без особых надобностей технических и лабораторных средств в диагностике может привести к дегуманизации медицины, фетишизации технических средств, данных лабораторных и инструментальных методов исследования». Это ерунда, конечно, но врачи часто боятся назначить «лишний» анализ, дабы коллеги не заподозрили их в «чрезмерном увлечении» и «дегуманизации» медицины. (Врачу насрать что думают его коллеги по поводу "дегуманизации медицины". Вопрос в том, кто будет оплачивать этот банкет - H.B.) Такое опасение врача усиливается, если «лишний» анализ ещё и дорог, а больной лечится в бесплатном ЛУ.
Во-вторых, не всегда врачи назначают именно те анализы, которые необходимы. Иногда они делают это в силу своей некомпетентности и растерянности, иногда - чтобы «объективно» подтвердить свой заведомо неверный диагноз или «замести следы» неправильного лечения, а иногда - ради материальной выгоды.
Последнее обычно имеет место, если исследования делаются за ваш счёт, а медицинское учреждение, к примеру, - коммерческая организация, в которой зарплата врача поставлена в прямую зависимость от привнесённого им дохода. Могут быть и другие формы материальной заинтересованности, поощряющие врача к неблаговидным действиям. Поэтому больным желательно знать, какие основные анализы обычно и чаще всего назначаются врачами, а какие в особых случаях.
По данным американских исследований, в клиниках США, именно из корыстных целей, значительная часть анализов (цифры не приводятся - видимо, чтобы не перепугать больных) назначается совершенно необоснованно. Что уж тут говорить о странах СНГ!
Я сам неоднократно сталкивался с подобной практикой в платных лечебных учреждениях. К счастью, тогда я уже кое-что понимал в медицине.
- Доктор, почему вы меня так долго обследуете?
- Ну не могу же я отпустить вас без болезни!
Часто врач-коммерсант назначает сразу целую «обойму» исследований на кругленькую сумму. Возможно, что для постановки точного диагноза вам придётся пойти на все эти назначения. Но очень вероятно, что уже первые два-три рутинных и дешёвых исследования из «обоймы» дадут полную картину заболевания. Поэтому не спешите делать все сразу. Начните с наименее дорогого и наиболее информативного.
Поскольку состояние крови специфически меняется почти при всех болезнях, чаще всего назначают общий анализ крови, несколько реже - развёрнутый. Другой «любимый» врачами анализ - общий анализ мочи. Он также позволяет судить о многих заболеваниях. Но будьте бдительны! Во многих случаях этих двух анализов недостаточно!
Плохой врач, опираясь только на их результаты, может уверять вас, что всё нормально - только бы побыстрее отделаться от больного. Есть целый ряд исследований - тех же крови и мочи, - позволяющих определить состояние иммунной, эндокринной систем, наличие и тип возбудителя заболевания и др. Эти анализы сложнее и дороже, и потому, если лечитесь вы в государственном учреждении и за счёт государства, врач назначает их так неохотно, будто платит за них из своего кармана. Впрочем, говоря вам о дороговизне какого-либо исследования, врач имеет в виду совсем другое, как вы уже догадались, - вашу подачку ему за столь «геройское» назначение. При некоторых болезнях без таких исследований действительно не обойтись. Поэтому требуйте своего, а «тонких» намёков можете просто не замечать.
В последующих главах вы найдёте сведения, которые, я надеюсь, помогут вам в какой-то степени проконтролировать действия врача. Хочу предупредить читателя, что иногда действия врачей и лаборантов - касательно анализов - бывают просто преступными и могут повлечь тяжёлые последствия. Возможны несколько вариантов таких преступлений.
Первый выглядит так. Материально заинтересованный врач, после выслушивания жалоб, говорит больному, что предполагает наличие у него какого-нибудь хронического инфекционного заболевания - цитомегалии, например - и предлагает сдать кровь на антитела - довольно дорогой анализ. Больной, естественно, соглашается. После этого сданную им кровь выливают, извините, в канализацию, а на бланке анализа пишут, что обнаружены антитела к цитомегаловирусу в количестве, превышающем норму в 2-3 раза. Врач предлагает больному пройти курс лечения, тоже довольно дорогой. Обманутому некуда деваться и в течение некоторого времени он глотает совсем небезвредные таблетки. После такого «лечения» ему предлагают сдать теперь уже контрольный анализ. Далее почти всё повторяется, но на этот раз выдается заключение, что антитела к вирусу в пределах нормы.
«Прекрасно!» - говорит врач. «Не очень», - отвечает ему несчастный и повторяет все свои жалобы. «Это может быть герпес», - глубокомысленно заключает врач и дальше всё происходит по уже известной схеме. Такие циклы «лечения» могут повторяться до тех пор, пока у «пойманного» полностью не истощится кошелёк. Запас хронических инфекций у медицины достаточно велик.
Впрочем, могут быть и варианты с одной инфекцией, которую пациент «лечит, но не может вылечить». Дорогие, «сэкономленные» на больном, реактивы используются по усмотрению врача или лаборанта - обычно для проверки своего здоровья, здоровья родственников, медицинских начальников, просто «нужных» людей и т.д.
Другой вариант преступления выглядит так. Больного действительно лечат от реальной болезни, но лечит врач-варвар. Когда он начинает понимать, что его лечение, а возможно, и диагноз, были неправильными - особенно если лечение привело к каким-то осложнениям в течении болезни -врач срочно назначает исследования, которые должны объективно показать состояние здоровья и успех лечения при данном диагнозе. И здесь на помощь врачам приходят дружба и взаимовыручка, которыми, как мы помним, врачи всегда отличались, к тому же они могут подкрепляться ещё и материально. В результате анализы прекрасны и больному предлагают, если он лечится стационарно, быстренько выписаться. На его резонные возражения и жалобы на плохое самочувствие врач отвечает, что это «остаточные явления», которые вскоре пройдут. «Полечитесь ещё дома, попьете травки...» - говорит он. После закрытия истории болезни и выписки из стационара дальнейшее ухудшение состояния больного будет трактоваться любым врачом как вновь возникшая болезнь - если первый диагноз и лечение были неправильными, либо как рецидив (обострение) болезни - если неправильным было только лечение.
Врач - пациенту:
- Сами подумайте, откуда у вас при вашем образе жизни и зарплате могут быть хорошие анализы?
Третий вариант преступления очень простой, но распространённый. Больной - по своей инициативе или по рекомендации лечащего врача - сдаёт анализ на что-либо в каком-нибудь коммерческом диагностическом центре. Причём, его врач вовсе не обязательно должен (хотя и может) быть каким-то образом связанным с этим центром. Сданный материал (кровь, мочу или др.) никто и не собирается исследовать. Больному выдаётся заключение, что все «o'key». Диагностический центр получает свои деньги, а как используются «сэкономленные» реактивы - вы уже знаете.
Четвёртый вариант может выглядеть так. Больной сдает, скажем, кал «на яйцеглист». Анализ же делает молоденькая смазливая лаборантка, которая страстно мечтает выйти замуж за прекрасного принца. Она тщательнейшим образом сделала с утра макияж, маникюр и по дороге на работу, в метро, читала в журнале «Космополитен» про красивую жизнь известных супермоделей. И вот, она мечтала, летала в облаках, а тут вдруг такая проза жизни... Конечно же, она воспринимает известный «объект исследования» на своем лабораторном столе - и без того неприятный видом и запахом - чуть ли не как личное оскорбление. «Объект» летит в унитаз, а результатом будет: «я/г не обнаружен». (Это тот же вариант №3 - исследование не проводится, в результате пишется что хочется - либо "всё нормально", либо "всё плохо" - H.B.)
Возможно, есть и другие схемы и варианты преступлений, связанных с анализами и исследованиями - фантазия варваров неистощима. Некоторые читатели могут подумать: «Врачи и лаборанты вряд ли пойдут на такие преступления или допустят такую халатность - ведь они несут большую ответственность». Если вы читали эту книгу с начала, то, я уверен, уже поняли, что ответственность - это то, от чего врачи всегда успешно уходили. Как это ни странно, во всех вышеприведенных «проказах» медиков почти невозможно доказать не только злой умысел, но и сам факт преступления.
На обвинение в назначении лишних анализов врач ответит, что действительно считал их необходимыми. На обвинение в фиктивности результата с уровнем антител (а такое обвинение теоретически можно выдвинуть, только если у больного есть другой, более поздний анализ, сделанный в другом учреждении), ему ответят, что во время первого исследования он был действительно болен (или здоров).
На обвинение в сговоре врачей и подлоге результата исследования перед выпиской из стационара, врачи и лаборанты представят свои документы, в которых все записи соответствуют записям в истории болезни.
Даже уже известная вам «будущая принцесса» скажет, что всё внимательно посмотрела, но ничего не нашла. Ведь она не хуже нас знает, что при некоторых болезнях (и гельминтозах, в частности) такое действительно бывает - болезнь есть, а анализы, даже добросовестно сделанные, отрицательные.
Врачи, конечно же, знают о тех безобразиях, которые творятся в сфере обследований больных - ведь они сами их и творят. Неоднократно и от разных врачей мне приходилось слышать, что они доверяют только лаборатории своего ЛУ. Но здесь, опять же, трудно разобраться: хотят ли они объективности исследований или ищут выгоду.
Как же противостоять рассмотренным выше медицинским хитростям? В данном случае это действительно сложно. Основываясь на своём и чужом опыте, хочу дать несколько советов.
Во-первых, узнайте как можно больше о ЛУ:
- платное оно или бесплатное; платно или бесплатно проводятся в нем исследования (в некоторых «бесплатных» клиниках делают анализы за деньги);
- имеет оно свою диагностическую базу или исследования проводятся в другом учреждении. Всё это позволит вам примерно предполагать - с какими «уловками» вы можете столкнуться.
Во-вторых, напомню: изучить своего врача - «золотое» правило каждого больного.
В-третьих, изучите, каким арсеналом основных диагностических средств и исследований обладает на текущий день медицина. Он, если отбросить морально устаревшие и почти неприменяемые, не так уж и велик. Если есть возможность выбирать, выбирайте лучшее из того, что есть в наличии. Например, те же антитела в крови сегодня определяются несколькими методами, принципиально отличными и дающими различные достоверности. Сильно разнятся они и в цене. Но не всегда необходима очень высокая точность. Зная всё это, вы сможете выбрать разумный компромисс. Некоторые полезные сведения по диагностике вы сможете почерпнуть в гл. 16.
В-четвёртых, после первого приёма у врача и его предварительного заключения по вашей болезни, сразу соглашайтесь на обычные (рутинные) анализы и исследования. Сложные или вредные исследования - если ваше состояние удовлетворительное и позволяет отложить лечение - попросите под каким-то предлогом перенести на более поздний срок - после получения результатов первых анализов.
До второго визита к врачу постарайтесь как можно больше узнать о предполагаемой у вас болезни и о применяемых для её диагностики исследованиях: их стоимость, не вредны ли они для здоровья, не имеют ли противопоказаний. Далее действуйте в зависимости от того, что покажут рутинные анализы и что теперь знаете. Если ваше состояние требует срочных или неотложных врачебных мероприятий, лучше положиться на врача (чтобы не упустить время).
В-пятых, если, по результатам исследований, диагноз очень серьёзен или просто вызывает у вас сомнения, постарайтесь обследоваться ещё в одном-двух местах, или хотя бы повторно в том же месте. Вы можете сообщить о таком своем желании врачу - ведь оно естественно. Помните о своих секретах! (см. гл. 10). Если лечение может (по мнению врача!) подождать до получения новых результатов, пусть лучше подождёт.
Теперь несколько слов о граничных результатах - тех, что находятся в районе верхней или нижней границы «нормы». Иногда врач-варвар, подходя формально, на основании такого результата делает заключение, что отклонений от «нормы» нет и лечения не требуется. Или наоборот - сразу назначает лечение при незначительном завышении (занижении) параметра. Нормальный же врач, учитывая величину погрешности исследований и возможную периодичность изменений исследуемого параметра, в таком случае просто обязан сделать повторное исследование.
Следует учесть, что получение граничного результата платного анализа может являться преднамеренной его фальсификацией - с целью побуждения больного к повторному исследованию, а значит и платежу. То же самое может иметь место, если совершается, например, третий из уже рассмотренных нами вариантов преступлений. В этом случае граничный результат выдаётся лабораторией для того, чтобы обеспечить себе «поле для отступления»: болен окажется обследуемый или здоров - всегда есть возможность сослаться на допустимую погрешность измерений. Учитывая «удобство» рассмотренных вариантов для мошенников, можно предполагать и их совмещение.
Понятно, что при получении граничного результата у «коммерсантов», не следует повторять исследования в том же месте.
Ещё вы должны помнить, что старые анализы и исследования имеют большую ценность. Именно их сопоставление с новыми позволяет судить о развитии болезни или об излечении. Именно они могут стать в суде основным доказательством неправильности врачебных действий. Поэтому не выбрасывайте их, а, как уже говорилось, подшивайте в хронологическом порядке.
Глава 12. ВАМ ПОСТАВИЛИ ДИАГНОЗ...
- Доктор, что в моём диагнозе означает Ч.Е.З?
- Чёрт его знает!
В наше время возможности диагностики чрезвычайно велики и существенно превышают возможности лечения. Всё это благодаря сделанным нами, больными, открытиям и изобретениям. Можно с уверенностью говорить, что в мире уже существуют все необходимые средства для того, чтобы диагностировать любое заболевание. Другое дело, что некоторые из них очень дороги или ещё не внедрены в широкую практику. Но даже той материальной диагностической базы, которой уже располагают в странах СНГ районные (в крупных городах) и областные ЛУ, достаточно для диагностики большинства известных болезней. Поэтому больные, обращаясь к врачу, вправе рассчитывать на объективный диагноз.
Для общей эрудиции приведу вкратце существующую у врачей классификацию диагнозов [9]. Диагнозы подразделяются на:
- клинический (прижизненный),
- патологоанатомический,
- эпидемиологический и
- судебно-медицинский.
Клинические диагнозы классифицируются так.
- По способу установления: прямой и дифференциальный.
- По времени: ранний и запоздалый (поздний).
- По методу построения:
- диагноз по аналогии;
- синтетический или полный диагноз;
- дифференциальный и, как часть его - диагноз путём исключения;
- установленный путём наблюдения;
- по лечебному эффекту;
- по результатам вредного действия лечения;
- установленный при операции;
- при патологоанатомическом вскрытии.
- По степени доказательности:
- обоснованный (достоверный), который расценивается как окончательный, и
- гипотетический (предположительный), который расценивается как предварительный.
Предварительный диагноз обычно устанавливают при обращении пациента за медпомощью, но он же может быть и окончательным. В течение трёх дней должны быть проведены основные клинико-лабораторные и инструментальные исследования.
Окончательный диагноз формулируется при завершении обследования больного в связи с выпиской или смертью. В заключительном диагнозе указываются основной диагноз, осложнения основного заболевания и сопутствующие диагнозы.
Теперь перейдем к неприятностям, подстерегающим больного при диагностике. Недавно в России, в Ярославской области, Министерством здравоохранения были проведены проверки правильности постановки диагнозов врачами. Выяснилось, что правильные диагнозы ставятся только в 14-16% случаев! Уверен, что в Украине этот показатель не лучше. Эти жуткие цифры, конечно же, происходят, в основном, от низкого профессионального уровня врачей. Вот почему больные должны быть всегда начеку.
Постановка диагноза, несомненно, является одним из важнейших, если не важнейшим этапом в лечении болезни. Очевидно, что если диагноз поставлен неправильно - неправильным будет и лечение.
Беседуют два врача. Один очень расстроен:
- Лечил больного от язвы, а вскрытие показало - рак.
- Это ерунда. Я год лечил пациента от желтухи. Оказался - китаец.
Перескажу историю, которую я услышал в очереди на приём к врачу от пожилого - лет семидесяти - мужчины. Ночью, во время сна, у него отказала одна рука. Утром он обратился к невропатологу - одной из уже известных вам из гл. 8 «охотниц». Варварка поставила диагноз «невралгия». С этим диагнозом больной полгода обследовался в нескольких ЛУ на невралгию - делал снимки позвоночника, консультировался у разных специалистов. Все врачи (конечно же, варвары) в один голос повторяли, что «наверное невралгия», пока больной не попал, наконец, к нормальному доктору, сказавшему, что скорее всего имел место микроинсульт.
Рассказывая это, несчастный стоял в очереди к той же самой варварке, чтобы получить у неё направление на компьютерную томограмму головы - то направление, которое она должна была немедленно дать ещё полгода назад. Чем все это закончилось я, к сожалению, не знаю. Но из уже известного понятно, что варварка грубо нарушила канонический принцип диагностики - исключить сначала наиболее опасное заболевание. Впрочем, возможно она пыталась действовать так, как предписывают медицинские учебники и исключить сначала наиболее распространённое заболевание. (Вообще-то источники указывать надо. Да, в соответствии с профессиональным менеджментом предполагают наличие заболеваний, исходя из их статистической распространённости - H.B.)
Но, в таком случае, эти учебники никуда не годятся!
- Доктор, вы просто провидец! Как вы и говорили моей тёще, она не прожила и месяца.
- Да, с таким раком, какой был у неё, дольше не живут.
- Нет, доктор, рака у неё не оказалось. Через три дня после вашего диагноза она попала под машину.
Вспомнился и другой случай, рассказанный мне Виктором Б. (имена изменены). Как-то заболел его шестилетний сын. Мальчик в течение продолжительного времени кашлял, состояние его ухудшалось. Наталия - жена Виктора - обратилась вместе с сыном к врачам. Те не могли сказать ничего конкретного. Наконец, мать с мальчиком дошла по инстанциям до ведущего терапевта, профессора - главного аллерголога страны.
Профессор поставила диагноз «астма на почве пылевой аллергии» и сказала, что это пожизненно. Она назначила «лечение» противоаллергическими средствами - спреями, которые используются обычно для временного улучшения состояния астматиков. Вдобавок к этому, профессор настоятельно порекомендовала родителям «навести в доме чистоту».
Виктор и Наталия были в шоке. Фактически их сына, согласно окончательного диагноза, ждала инвалидность. Но вдруг Виктор вспомнил, что несколько лет назад у дочери, которая старше сына, были подобные симптомы, и тогда назначенные врачом анализы выявили стафилококк. После соответствующего лечения у неё всё прошло.
Наталия снова обратилась к врачам - с просьбой сделать сыну такой же анализ, - но те, посмотрев заключение профессора, отказывались, ссылаясь на авторитет. Наталия настояла. Анализ подтвердил догадку Виктора! В результате лечения мальчик быстро выздоровел!
Приведённые выше случаи, и другие - подобные им, окончательно убедили меня в том, что я уже давно предполагал: чрезвычайно важна точность именно первого окончательного диагноза. Врачи редко и очень неохотно его меняют, причём тем неохотнее, чем авторитетнее автор первого диагноза.
Если первый диагноз ошибочен, последствия могут быть очень тяжёлыми.
- Как поживает пациент с манией преследования?
- Мы почти закончили курс лечения, но тут его застрелил какой-то киллер!
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/303272.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/303784.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/303784.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont
Глава 10. ВЫ ИДЁТЕ НА ПРИЁМ...
Для больного иногда совсем не очевидно - к врачу какого профиля надо обратиться, особенно если это первое обращение по поводу новой болезни. Пользуясь существующей, как правило везде, системой узкой специализации, врачи часто играют больными в пинг-понг и скитания по кабинетам в поисках необходимого специалиста могут занять несколько дней. Если вы в затруднении, обращайтесь сначала к терапевту. Он - после предварительного обследования - должен или сам взяться за ваше лечение, или определить, к какому специалисту вас направить. Пинг-понг обычно начинается, если терапевт оказывается варваром и направляет вас не к тому, к кому надо. (Просто никто ни хуя не знает, а берётся лечить - H.B.)
Поэтому, пользуясь тем, что уже знаете, и если позволяют обстоятельства, постарайтесь выбрать хорошего терапевта. Выбрав же врача, хорошо подготовьтесь к первому посещению. Визит к врачу совсем не такое простое дело, как многие думают. Впрочем, некоторые, наоборот, боятся посещения врача как экзамена. И действительно, врачи устраивают больному на приёме экзамен, причем вопросы могут поставить неподготовленного больного в тупик. Один из любимых вопросов «на засыпку»: «С какого времени болеете?» После него обычно следует непродолжительная немая сцена, во время которой испытуемый судорожно пытается вспомнить дату начала болезни. Понятно, что иногда это почти невозможно. Обычно мы не фиксируем в памяти такие даты, а к врачу обращаемся, когда болезнь уже в разгаре. Ещё сложнее ответить, если болезней у вас много и длятся они годами.
Другой любимый «экзаменаторами» в белых халатах вопрос: «На что жалуетесь?» И вот вы, как студент, торопливо перечисляя свои «болячки», часто забываете сказать про очень важное.
Врач - пациенту:
- Мы закончили ваше обследование. Итак, на что жалуетесь?
Из всего этого следует, что к посещению врача, как и к экзамену, надо готовиться. К счастью, на этом экзамене врачи пока ещё на запрещают больным пользоваться шпаргалкой. Постарайтесь заранее обдумать ответы на два приведённых выше вопроса и, возможно, записать их, особенно на второй. (Первый разумный совет - H.B.)
Если вы не очень надеетесь на свою память, запишите ответы и на другие возможные вопросы, которые врач обязан задать вам, собирая анамнез (см. гл. 9).
Учтите, что для получения оценки «отлично» одной шпаргалки вам будет недостаточно. Очень желательно иметь при себе, кроме медицинской карточки, результаты ранее проведённых анализов и исследований (кардиограммы, рентгеновские снимки и др.). Хорошо бы завести для них отдельную папку или скоросшиватель.
Даже если вам удалось выбрать лучшего, на ваш взгляд, врача и он, как вам кажется, приближается к идеалу, отнюдь не лишним будет соблюсти несколько простых правил.
Не демонстрируйте свой социальный и материальный статус. Если вы скажете лекарю, что являетесь председателем, допустим, «Лиги борьбы с врачами» и приедете на приём в роскошном лимузине в сопровождении двух вооружённых телохранителей - это отнюдь не прибавит ему уверенности в действиях.
Если вы придёте на приём в платье «от Валентино», в золоте и бриллиантах - это никак не сократит и не удешевит лечение, скорее наоборот. При этом я отнюдь не призываю вас обряжаться в рубище - просто соблюдайте меру. Врач встречает больного «по одежке» и от этого нам никуда не уйти. (Это в недоразвитых обществах так происходит - H.B.)
Думаю, не лишним будет напомнить, что аккуратный, опрятный человек уже вызывает некоторое уважение у окружающих. Поэтому не уподобляйтесь некоторым врачам-варварам и приходите на приём в чистой одежде, с чистым телом, зубами и т.д.
Сравнивая приём врача с экзаменом, хочу подчеркнуть, что в отличие от последнего, на приёме нельзя демонстрировать врачу свои познания в медицине до определённого момента. Наоборот, старайтесь скрыть, что вы в чем-то разбираетесь. Врачи очень не любят грамотных больных, задающих вопросы, на которые не может ответить горе-врач, больных, знающих, что должен делать врач. Поэтому не показывайте своих знаний без необходимости. (Такой факт действительно существует - H.B.)
Если же вы не соблюдете это правило, врач не пойдёт на полный контакт - он «спрячется в ракушке» и вы не сможете получить информацию, необходимую для определения его типа. Только определив, с кем имеете дело, можете при необходимости корректировать действия лекаря соответственно его положению в классификации, прибегая при этом к аргументации, основывающейся на медицинских познаниях. Но, в любом случае, старайтесь не злоупотреблять этим. Не лишайте врача-варвара, если уж вы решили у него лечиться, иллюзии того, что он является главным в выработке стратегии и тактики лечения.
Часто эскулапы, дабы удержаться на высоте положения, задают более или менее просвещённому больному вопрос: «Вы кто по профессии?». После вашего ответа обычно следует: «Ах, вы не врач...», и саркастическая улыбка. Мол, не суйся в мой монастырь со своим уставом. Вы, в свою очередь, можете ответить, что врач - это только профессия, а не монополия на правоту. Или же возразить одним из приведённых в гл. 1 контраргументов.
Однажды я быстро сбил спесь с варварки, ответив на известный вопрос, что я больше, чем врач. Это её почти шокировало. Немного оправившись, она, естественно, спросила, кто же я. Я добил её, сказав, что я докторолог - специалист по врачам. Врач, конечно, подумала, что я шучу (а ведь я не шутил!), тем паче, что в подробности я не вдавался, но этого хватило, чтобы наш дальнейший разговор происходил на равных.
Надеюсь, что прочитав эту книгу, вы тоже сможете сказать врачу о себе, что вы докторолог, а каждый прочитавший её варвар сразу поймёт, что это значит и что с вами его «штучки» не пройдут. Демонстрируя свои знания, не говорите: «Я читал об этом...» Лучше сказать, что вы услышали об этом от какого-то врача. Это особенно важно, если вы возражаете врачу. Вы для него, как известно, - не авторитет.
В кинотеатре заканчивается фильм - идут титры. Вдруг с последнего ряда вскакивает мужчина и обеспокоенно кричит:
- Врачи в зале есть?
Зажигается свет, все начинают беспокойно оглядываться. С первого ряда встаёт мужчина и говорит:
- Я врач.
- Не правда ли, коллега, хороший фильм?
Но стоит сослаться на другого, пусть даже «виртуального» врача, как разговор переходит в нормальное русло. При этом постарайтесь не сморозить какую-нибудь явную чушь - говорите только то, в чём действительно уверены, что почерпнули из серьёзных источников. Иначе эффект может быть противоположным - врач заподозрит вас во лжи и вы полностью потеряете контакт с ним.
Ваши действия должны быть различными, в зависимости от того - обращаетесь ли вы к врачу впервые по поводу вашей болезни или же раньше лечились от неё у другого врача. В первом случае можете показать врачу все свои медицинские документы. Если же вы уже лечились у варвара и теперь, естественно, ищете другого, нормального врача, не спешите сообщать об этом новому лекарю. Тем более не стоит преждевременно говорить о поставленном ранее диагнозе и о лекарствах, которыми вы уже лечились. Пусть ваш новый врач поработает! Ведь, как уже упоминалось в гл. 8, некоторые врачи сразу хватаются за такую информацию, после чего совершенно отключают свои мозги. Вы можете только частично «рассекретить» эти сведения, в объёме, необходимом для коррекции обследования. А полностью - только при необходимости.
Что я имею в виду? А то, что многие исследования наносят нашему организму некоторый вред (рентген, например) или просто очень неприятны, и делать их повторно без особой необходимости просто ни к чему. Ни к чему продолжать и лечение лекарствами, которые вы уже испробовали и которые не помогли. Справедливо возникает вопрос: «А что же амбулаторная карточка - ведь в ней всё это написано и любой врач обязан с ней ознакомиться?» Да, её лучше, по возможности, не показывать. Ведь могли вы забыть её дома или потерять? Показать же можете анализы и результаты обследований, т.е. то, что более или менее объективно отражает состояние вашего здоровья. В частности поэтому я рекомендую результаты анализов и исследований подшивать или подклеивать отдельно от амбулаторной карточки, в хронологической последовательности. Кроме того, вклеивание анализов в карточку существенно затрудняет врачу пользование ею и поиск тех же анализов.
Учтите также, что слишком тщательное оформление подшивки результатов исследований может дать повод врачу-варвару заподозрить вас в ипохондрии. В коммерческих ЛУ проблема карточки частично снимается - там вам, как правило, при первом обращении заведут новую карточку. Старую, из госсистемы, можете показать врачу, если считаете нужным.
Если вы заметили, что врач по какой-то причине подозревает вас в ипохондрии, налегайте на данные объективных исследований и очевидные внешние (если они есть) проявления болезни: бледность, краснота глаз, отёки, насморк, кожные высыпания и другие. Кстати, строго говоря, анализы не всегда объективны. Но об этом мы подробнее поговорим в следующей главе.
Скрывая или предоставляя информацию, старайтесь не вызвать у врача недоверия к вам. Врачебная этика предусматривает возможность отказа от лечения больного, если последний не доверяет врачу.
- Больной, я ваш врач и вы должны доверять мне!
- Э-э нет, доктор, - это вы должны внушать мне доверие!
Будьте начеку! Попытайтесь при общении с врачом определить, к чему он клонит, его тип и действовать соответственно. Теперь у вас достаточно знаний для этого. В любом случае будьте вежливы и спокойны, даже если варвар пытается разозлить вас. С таким лучше сразу расстаться. При этом - если вас «распирает» - можно сказать варвару (вежливо и спокойно!) то, что о нём думаете, но лучше воздержаться от этого.
Перед визитом чётко определите свою цель: хотите ли вы диагностики и лечения или новых, углублённых обследований и диагностики, нового лечения, или направления на консультацию к другому специалисту, или чего-то ещё. При этом прислушивайтесь к аргументам и советам врача, если он заслуживает доверия и, при необходимости, корректируйте свои цели.
Глава 11. ЕСЛИ ВРАЧ НАЗНАЧАЕТ АНАЛИЗЫ...
Каждому известно, что только по результатам анализов и других исследований врач может поставить диагноз. Но, к сожалению, не все анализы и исследования в равной степени могут претендовать на полную объективность. Более объективными могут считаться те исследования, результаты которых фиксируются аппаратурой, например, рентгеновский снимок. Анализ же крови, сделанный лаборантом в «ручном» режиме, имеет большую вероятность ошибки - ведь людям так свойственно ошибаться... Но тот же анализ, сделанный автоматическим анализатором, даёт больше шансов на объективность. (Я затрудняюсь сказать - это наивность или безграмотность. См. http://healthy-back.livejournal.com/160418.html Есть простые анализы, есть старые анализы. Клинический анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи - это тот набор, с которым вероятность "пролететь" и получить в ответе бред, ниже всего. Это - новые Жигули на ровной сухой дороге на скорости 5 км в час. Анализы эти дешевы, делаются 50 лет минимум, и реактивы на них обычно немудреные и дешевые, и вероятность ошибки сравнительно мала. Но и тут есть опасность, так как в последнее время даже в самой зачуханной поликлиннике клинический анализ крови начали выполнять не в виде лаборантки-стекла-микроскопа, а на автоматическом приборе. Изменилась и биохимия крови, теперь есть приборы, которые по одной полоске с каплей крови выдают все нужные ответы. Быстро, но дорого. И именно поэтому сейчас количество лажи в этих анализов растет со страшной скоростью, так как народ в лабах пробует новые способы удешевления работы на чудо-приборах. Поэтому если ответ по клинической крови вам дали на зачуханном жёлтом бланке, заполненном кривыми руками и ручкой - прижмите его к сердцу, он более реален и правдив, чем распечатка в виде "WB 0.02" на чеке. - H.B.) Однако и в этом случае мы не застрахованы на 100% от ошибок. Ведь аппаратуру проектируют, изготовляют и регулируют тоже люди. Лаборант, скажем, может перепутать порции крови и вы получите (если ещё и врач окажется варваром) чужой диагноз.
В большинстве лабораторий стран СНГ - из-за несовершенства аппаратуры и применяемых (устаревших) методов диагностики - погрешность результатов анализов может достигать 30-40%. Это очень много.
Врач - пациенту:
- У вас в моче обнаружена кровь.
- Но доктор, я и сдавал на анализ кровь!
- Да? Ну значит это у вас в крови повышена мочевина.
С ростом числа измерений вероятность ошибки, как известно, уменьшается. Кроме того, некоторые анализы и исследования приходится производить по несколько раз из-за периодичности и случайности появления в организме больного тех или иных признаков заболевания. Простейший пример: цисты лямблий могут выделяться периодически. Поэтому хорошим правилом для больного и врача могло бы стать такое: «чем больше исследований - тем лучше». Но здесь есть два «но».
Во-первых, медицинские учебники учат, что «чрезмерное увлечение или использование без особых надобностей технических и лабораторных средств в диагностике может привести к дегуманизации медицины, фетишизации технических средств, данных лабораторных и инструментальных методов исследования». Это ерунда, конечно, но врачи часто боятся назначить «лишний» анализ, дабы коллеги не заподозрили их в «чрезмерном увлечении» и «дегуманизации» медицины. (Врачу насрать что думают его коллеги по поводу "дегуманизации медицины". Вопрос в том, кто будет оплачивать этот банкет - H.B.) Такое опасение врача усиливается, если «лишний» анализ ещё и дорог, а больной лечится в бесплатном ЛУ.
Во-вторых, не всегда врачи назначают именно те анализы, которые необходимы. Иногда они делают это в силу своей некомпетентности и растерянности, иногда - чтобы «объективно» подтвердить свой заведомо неверный диагноз или «замести следы» неправильного лечения, а иногда - ради материальной выгоды.
Последнее обычно имеет место, если исследования делаются за ваш счёт, а медицинское учреждение, к примеру, - коммерческая организация, в которой зарплата врача поставлена в прямую зависимость от привнесённого им дохода. Могут быть и другие формы материальной заинтересованности, поощряющие врача к неблаговидным действиям. Поэтому больным желательно знать, какие основные анализы обычно и чаще всего назначаются врачами, а какие в особых случаях.
По данным американских исследований, в клиниках США, именно из корыстных целей, значительная часть анализов (цифры не приводятся - видимо, чтобы не перепугать больных) назначается совершенно необоснованно. Что уж тут говорить о странах СНГ!
Я сам неоднократно сталкивался с подобной практикой в платных лечебных учреждениях. К счастью, тогда я уже кое-что понимал в медицине.
- Доктор, почему вы меня так долго обследуете?
- Ну не могу же я отпустить вас без болезни!
Часто врач-коммерсант назначает сразу целую «обойму» исследований на кругленькую сумму. Возможно, что для постановки точного диагноза вам придётся пойти на все эти назначения. Но очень вероятно, что уже первые два-три рутинных и дешёвых исследования из «обоймы» дадут полную картину заболевания. Поэтому не спешите делать все сразу. Начните с наименее дорогого и наиболее информативного.
Поскольку состояние крови специфически меняется почти при всех болезнях, чаще всего назначают общий анализ крови, несколько реже - развёрнутый. Другой «любимый» врачами анализ - общий анализ мочи. Он также позволяет судить о многих заболеваниях. Но будьте бдительны! Во многих случаях этих двух анализов недостаточно!
Плохой врач, опираясь только на их результаты, может уверять вас, что всё нормально - только бы побыстрее отделаться от больного. Есть целый ряд исследований - тех же крови и мочи, - позволяющих определить состояние иммунной, эндокринной систем, наличие и тип возбудителя заболевания и др. Эти анализы сложнее и дороже, и потому, если лечитесь вы в государственном учреждении и за счёт государства, врач назначает их так неохотно, будто платит за них из своего кармана. Впрочем, говоря вам о дороговизне какого-либо исследования, врач имеет в виду совсем другое, как вы уже догадались, - вашу подачку ему за столь «геройское» назначение. При некоторых болезнях без таких исследований действительно не обойтись. Поэтому требуйте своего, а «тонких» намёков можете просто не замечать.
В последующих главах вы найдёте сведения, которые, я надеюсь, помогут вам в какой-то степени проконтролировать действия врача. Хочу предупредить читателя, что иногда действия врачей и лаборантов - касательно анализов - бывают просто преступными и могут повлечь тяжёлые последствия. Возможны несколько вариантов таких преступлений.
Первый выглядит так. Материально заинтересованный врач, после выслушивания жалоб, говорит больному, что предполагает наличие у него какого-нибудь хронического инфекционного заболевания - цитомегалии, например - и предлагает сдать кровь на антитела - довольно дорогой анализ. Больной, естественно, соглашается. После этого сданную им кровь выливают, извините, в канализацию, а на бланке анализа пишут, что обнаружены антитела к цитомегаловирусу в количестве, превышающем норму в 2-3 раза. Врач предлагает больному пройти курс лечения, тоже довольно дорогой. Обманутому некуда деваться и в течение некоторого времени он глотает совсем небезвредные таблетки. После такого «лечения» ему предлагают сдать теперь уже контрольный анализ. Далее почти всё повторяется, но на этот раз выдается заключение, что антитела к вирусу в пределах нормы.
«Прекрасно!» - говорит врач. «Не очень», - отвечает ему несчастный и повторяет все свои жалобы. «Это может быть герпес», - глубокомысленно заключает врач и дальше всё происходит по уже известной схеме. Такие циклы «лечения» могут повторяться до тех пор, пока у «пойманного» полностью не истощится кошелёк. Запас хронических инфекций у медицины достаточно велик.
Впрочем, могут быть и варианты с одной инфекцией, которую пациент «лечит, но не может вылечить». Дорогие, «сэкономленные» на больном, реактивы используются по усмотрению врача или лаборанта - обычно для проверки своего здоровья, здоровья родственников, медицинских начальников, просто «нужных» людей и т.д.
Другой вариант преступления выглядит так. Больного действительно лечат от реальной болезни, но лечит врач-варвар. Когда он начинает понимать, что его лечение, а возможно, и диагноз, были неправильными - особенно если лечение привело к каким-то осложнениям в течении болезни -врач срочно назначает исследования, которые должны объективно показать состояние здоровья и успех лечения при данном диагнозе. И здесь на помощь врачам приходят дружба и взаимовыручка, которыми, как мы помним, врачи всегда отличались, к тому же они могут подкрепляться ещё и материально. В результате анализы прекрасны и больному предлагают, если он лечится стационарно, быстренько выписаться. На его резонные возражения и жалобы на плохое самочувствие врач отвечает, что это «остаточные явления», которые вскоре пройдут. «Полечитесь ещё дома, попьете травки...» - говорит он. После закрытия истории болезни и выписки из стационара дальнейшее ухудшение состояния больного будет трактоваться любым врачом как вновь возникшая болезнь - если первый диагноз и лечение были неправильными, либо как рецидив (обострение) болезни - если неправильным было только лечение.
Врач - пациенту:
- Сами подумайте, откуда у вас при вашем образе жизни и зарплате могут быть хорошие анализы?
Третий вариант преступления очень простой, но распространённый. Больной - по своей инициативе или по рекомендации лечащего врача - сдаёт анализ на что-либо в каком-нибудь коммерческом диагностическом центре. Причём, его врач вовсе не обязательно должен (хотя и может) быть каким-то образом связанным с этим центром. Сданный материал (кровь, мочу или др.) никто и не собирается исследовать. Больному выдаётся заключение, что все «o'key». Диагностический центр получает свои деньги, а как используются «сэкономленные» реактивы - вы уже знаете.
Четвёртый вариант может выглядеть так. Больной сдает, скажем, кал «на яйцеглист». Анализ же делает молоденькая смазливая лаборантка, которая страстно мечтает выйти замуж за прекрасного принца. Она тщательнейшим образом сделала с утра макияж, маникюр и по дороге на работу, в метро, читала в журнале «Космополитен» про красивую жизнь известных супермоделей. И вот, она мечтала, летала в облаках, а тут вдруг такая проза жизни... Конечно же, она воспринимает известный «объект исследования» на своем лабораторном столе - и без того неприятный видом и запахом - чуть ли не как личное оскорбление. «Объект» летит в унитаз, а результатом будет: «я/г не обнаружен». (Это тот же вариант №3 - исследование не проводится, в результате пишется что хочется - либо "всё нормально", либо "всё плохо" - H.B.)
Возможно, есть и другие схемы и варианты преступлений, связанных с анализами и исследованиями - фантазия варваров неистощима. Некоторые читатели могут подумать: «Врачи и лаборанты вряд ли пойдут на такие преступления или допустят такую халатность - ведь они несут большую ответственность». Если вы читали эту книгу с начала, то, я уверен, уже поняли, что ответственность - это то, от чего врачи всегда успешно уходили. Как это ни странно, во всех вышеприведенных «проказах» медиков почти невозможно доказать не только злой умысел, но и сам факт преступления.
На обвинение в назначении лишних анализов врач ответит, что действительно считал их необходимыми. На обвинение в фиктивности результата с уровнем антител (а такое обвинение теоретически можно выдвинуть, только если у больного есть другой, более поздний анализ, сделанный в другом учреждении), ему ответят, что во время первого исследования он был действительно болен (или здоров).
На обвинение в сговоре врачей и подлоге результата исследования перед выпиской из стационара, врачи и лаборанты представят свои документы, в которых все записи соответствуют записям в истории болезни.
Даже уже известная вам «будущая принцесса» скажет, что всё внимательно посмотрела, но ничего не нашла. Ведь она не хуже нас знает, что при некоторых болезнях (и гельминтозах, в частности) такое действительно бывает - болезнь есть, а анализы, даже добросовестно сделанные, отрицательные.
Врачи, конечно же, знают о тех безобразиях, которые творятся в сфере обследований больных - ведь они сами их и творят. Неоднократно и от разных врачей мне приходилось слышать, что они доверяют только лаборатории своего ЛУ. Но здесь, опять же, трудно разобраться: хотят ли они объективности исследований или ищут выгоду.
Как же противостоять рассмотренным выше медицинским хитростям? В данном случае это действительно сложно. Основываясь на своём и чужом опыте, хочу дать несколько советов.
Во-первых, узнайте как можно больше о ЛУ:
- платное оно или бесплатное; платно или бесплатно проводятся в нем исследования (в некоторых «бесплатных» клиниках делают анализы за деньги);
- имеет оно свою диагностическую базу или исследования проводятся в другом учреждении. Всё это позволит вам примерно предполагать - с какими «уловками» вы можете столкнуться.
Во-вторых, напомню: изучить своего врача - «золотое» правило каждого больного.
В-третьих, изучите, каким арсеналом основных диагностических средств и исследований обладает на текущий день медицина. Он, если отбросить морально устаревшие и почти неприменяемые, не так уж и велик. Если есть возможность выбирать, выбирайте лучшее из того, что есть в наличии. Например, те же антитела в крови сегодня определяются несколькими методами, принципиально отличными и дающими различные достоверности. Сильно разнятся они и в цене. Но не всегда необходима очень высокая точность. Зная всё это, вы сможете выбрать разумный компромисс. Некоторые полезные сведения по диагностике вы сможете почерпнуть в гл. 16.
В-четвёртых, после первого приёма у врача и его предварительного заключения по вашей болезни, сразу соглашайтесь на обычные (рутинные) анализы и исследования. Сложные или вредные исследования - если ваше состояние удовлетворительное и позволяет отложить лечение - попросите под каким-то предлогом перенести на более поздний срок - после получения результатов первых анализов.
До второго визита к врачу постарайтесь как можно больше узнать о предполагаемой у вас болезни и о применяемых для её диагностики исследованиях: их стоимость, не вредны ли они для здоровья, не имеют ли противопоказаний. Далее действуйте в зависимости от того, что покажут рутинные анализы и что теперь знаете. Если ваше состояние требует срочных или неотложных врачебных мероприятий, лучше положиться на врача (чтобы не упустить время).
В-пятых, если, по результатам исследований, диагноз очень серьёзен или просто вызывает у вас сомнения, постарайтесь обследоваться ещё в одном-двух местах, или хотя бы повторно в том же месте. Вы можете сообщить о таком своем желании врачу - ведь оно естественно. Помните о своих секретах! (см. гл. 10). Если лечение может (по мнению врача!) подождать до получения новых результатов, пусть лучше подождёт.
Теперь несколько слов о граничных результатах - тех, что находятся в районе верхней или нижней границы «нормы». Иногда врач-варвар, подходя формально, на основании такого результата делает заключение, что отклонений от «нормы» нет и лечения не требуется. Или наоборот - сразу назначает лечение при незначительном завышении (занижении) параметра. Нормальный же врач, учитывая величину погрешности исследований и возможную периодичность изменений исследуемого параметра, в таком случае просто обязан сделать повторное исследование.
Следует учесть, что получение граничного результата платного анализа может являться преднамеренной его фальсификацией - с целью побуждения больного к повторному исследованию, а значит и платежу. То же самое может иметь место, если совершается, например, третий из уже рассмотренных нами вариантов преступлений. В этом случае граничный результат выдаётся лабораторией для того, чтобы обеспечить себе «поле для отступления»: болен окажется обследуемый или здоров - всегда есть возможность сослаться на допустимую погрешность измерений. Учитывая «удобство» рассмотренных вариантов для мошенников, можно предполагать и их совмещение.
Понятно, что при получении граничного результата у «коммерсантов», не следует повторять исследования в том же месте.
Ещё вы должны помнить, что старые анализы и исследования имеют большую ценность. Именно их сопоставление с новыми позволяет судить о развитии болезни или об излечении. Именно они могут стать в суде основным доказательством неправильности врачебных действий. Поэтому не выбрасывайте их, а, как уже говорилось, подшивайте в хронологическом порядке.
Глава 12. ВАМ ПОСТАВИЛИ ДИАГНОЗ...
- Доктор, что в моём диагнозе означает Ч.Е.З?
- Чёрт его знает!
В наше время возможности диагностики чрезвычайно велики и существенно превышают возможности лечения. Всё это благодаря сделанным нами, больными, открытиям и изобретениям. Можно с уверенностью говорить, что в мире уже существуют все необходимые средства для того, чтобы диагностировать любое заболевание. Другое дело, что некоторые из них очень дороги или ещё не внедрены в широкую практику. Но даже той материальной диагностической базы, которой уже располагают в странах СНГ районные (в крупных городах) и областные ЛУ, достаточно для диагностики большинства известных болезней. Поэтому больные, обращаясь к врачу, вправе рассчитывать на объективный диагноз.
Для общей эрудиции приведу вкратце существующую у врачей классификацию диагнозов [9]. Диагнозы подразделяются на:
- клинический (прижизненный),
- патологоанатомический,
- эпидемиологический и
- судебно-медицинский.
Клинические диагнозы классифицируются так.
- По способу установления: прямой и дифференциальный.
- По времени: ранний и запоздалый (поздний).
- По методу построения:
- диагноз по аналогии;
- синтетический или полный диагноз;
- дифференциальный и, как часть его - диагноз путём исключения;
- установленный путём наблюдения;
- по лечебному эффекту;
- по результатам вредного действия лечения;
- установленный при операции;
- при патологоанатомическом вскрытии.
- По степени доказательности:
- обоснованный (достоверный), который расценивается как окончательный, и
- гипотетический (предположительный), который расценивается как предварительный.
Предварительный диагноз обычно устанавливают при обращении пациента за медпомощью, но он же может быть и окончательным. В течение трёх дней должны быть проведены основные клинико-лабораторные и инструментальные исследования.
Окончательный диагноз формулируется при завершении обследования больного в связи с выпиской или смертью. В заключительном диагнозе указываются основной диагноз, осложнения основного заболевания и сопутствующие диагнозы.
Теперь перейдем к неприятностям, подстерегающим больного при диагностике. Недавно в России, в Ярославской области, Министерством здравоохранения были проведены проверки правильности постановки диагнозов врачами. Выяснилось, что правильные диагнозы ставятся только в 14-16% случаев! Уверен, что в Украине этот показатель не лучше. Эти жуткие цифры, конечно же, происходят, в основном, от низкого профессионального уровня врачей. Вот почему больные должны быть всегда начеку.
Постановка диагноза, несомненно, является одним из важнейших, если не важнейшим этапом в лечении болезни. Очевидно, что если диагноз поставлен неправильно - неправильным будет и лечение.
Беседуют два врача. Один очень расстроен:
- Лечил больного от язвы, а вскрытие показало - рак.
- Это ерунда. Я год лечил пациента от желтухи. Оказался - китаец.
Перескажу историю, которую я услышал в очереди на приём к врачу от пожилого - лет семидесяти - мужчины. Ночью, во время сна, у него отказала одна рука. Утром он обратился к невропатологу - одной из уже известных вам из гл. 8 «охотниц». Варварка поставила диагноз «невралгия». С этим диагнозом больной полгода обследовался в нескольких ЛУ на невралгию - делал снимки позвоночника, консультировался у разных специалистов. Все врачи (конечно же, варвары) в один голос повторяли, что «наверное невралгия», пока больной не попал, наконец, к нормальному доктору, сказавшему, что скорее всего имел место микроинсульт.
Рассказывая это, несчастный стоял в очереди к той же самой варварке, чтобы получить у неё направление на компьютерную томограмму головы - то направление, которое она должна была немедленно дать ещё полгода назад. Чем все это закончилось я, к сожалению, не знаю. Но из уже известного понятно, что варварка грубо нарушила канонический принцип диагностики - исключить сначала наиболее опасное заболевание. Впрочем, возможно она пыталась действовать так, как предписывают медицинские учебники и исключить сначала наиболее распространённое заболевание. (Вообще-то источники указывать надо. Да, в соответствии с профессиональным менеджментом предполагают наличие заболеваний, исходя из их статистической распространённости - H.B.)
Но, в таком случае, эти учебники никуда не годятся!
- Доктор, вы просто провидец! Как вы и говорили моей тёще, она не прожила и месяца.
- Да, с таким раком, какой был у неё, дольше не живут.
- Нет, доктор, рака у неё не оказалось. Через три дня после вашего диагноза она попала под машину.
Вспомнился и другой случай, рассказанный мне Виктором Б. (имена изменены). Как-то заболел его шестилетний сын. Мальчик в течение продолжительного времени кашлял, состояние его ухудшалось. Наталия - жена Виктора - обратилась вместе с сыном к врачам. Те не могли сказать ничего конкретного. Наконец, мать с мальчиком дошла по инстанциям до ведущего терапевта, профессора - главного аллерголога страны.
Профессор поставила диагноз «астма на почве пылевой аллергии» и сказала, что это пожизненно. Она назначила «лечение» противоаллергическими средствами - спреями, которые используются обычно для временного улучшения состояния астматиков. Вдобавок к этому, профессор настоятельно порекомендовала родителям «навести в доме чистоту».
Виктор и Наталия были в шоке. Фактически их сына, согласно окончательного диагноза, ждала инвалидность. Но вдруг Виктор вспомнил, что несколько лет назад у дочери, которая старше сына, были подобные симптомы, и тогда назначенные врачом анализы выявили стафилококк. После соответствующего лечения у неё всё прошло.
Наталия снова обратилась к врачам - с просьбой сделать сыну такой же анализ, - но те, посмотрев заключение профессора, отказывались, ссылаясь на авторитет. Наталия настояла. Анализ подтвердил догадку Виктора! В результате лечения мальчик быстро выздоровел!
Приведённые выше случаи, и другие - подобные им, окончательно убедили меня в том, что я уже давно предполагал: чрезвычайно важна точность именно первого окончательного диагноза. Врачи редко и очень неохотно его меняют, причём тем неохотнее, чем авторитетнее автор первого диагноза.
Если первый диагноз ошибочен, последствия могут быть очень тяжёлыми.
- Как поживает пациент с манией преследования?
- Мы почти закончили курс лечения, но тут его застрелил какой-то киллер!
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/303272.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/303784.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont