Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256001.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ИЗ ИСТОРИИ ПСИХОСОМАТИКИ
В греческой философии была довольно распространённой мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так, одержимость злыми духами устранялась посредством катарсиса, однако её лечили и с помощью определённых форм собеседования.
В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё - как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами...». Однако эти целебные разговоры должны быть и красивыми речами (logoi kaloi). Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие. Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирования: «Можно сказать, что молодому человеку повезло с его головной болью, так как благодаря излечению головы он сможет улучшить всю свою душевную жизнь!».
Была ли в древности психосоматическая медицина и терапия? Испанский историк медицины П. Лаин Энтральго (Lain Entralgo) сомневается в этом по ряду причин:
1. Гениальные идеи великих философов Платона и Аристотеля о катартической, очищающей и дарящей мудрость силе человеческого слова тогдашней медициной не развивались и не трансформировались в психологическом и терапевтическом аспектах.
2. Не подлежит сомнению, что греки уделяли мало внимания психической жизни в системе своей физиологической медицины.
3. Своим натурализмом, т.е. чистым соматизмом, греки охватывали всю патологию. Это как нельзя лучше подтверждается тем, что Гиппократ понимал истерию как болезнь матки.
4. Греческие врачи исповедовали радикальный натурализм, который включал в себя как физическое, так и психическое, совершенно не ведая того, что любое психофизическое природное свойство не является чем-то реальным, что не может быть истинно человеческим иначе как «личностное», «внутренне присущее индивидууму» свойство.
П. Лаин Энтральго замечает по этому поводу: «Термин «психосоматическое» необходимо понимать в современном его смысле: он подразумевает не только живой интерес врача к причинным моментам, «психическим» симптомам болезни (это признавали в своём роде и последователи Гиппократа), но и его воззрение на те процессы, которые сознательно или бессознательно протекают во внутренней жизни больного».
Американский психиатр Джон Немия (J. Nemiah) обратил внимание на то, что английский поэт Сэмюэл Колридж, близкий поэтам и философам немецкого романтизма, посетивший в 1798 г. Фридриха Клопштока в Гамбурге, а затем прослушавший семинар в Гёттингене, использовал термин «психосоматический» в современном смысле. В 1811 г. он писал: «То, что я выражаю в своём настроении, или скорее вытесняю в бессознательное, это определённо действие, вся сила которого направлена на моё тело». А в одном сохранившемся фрагменте эссе об эмоциях он употребляет понятие «моя психосоматическая ология (или наука)» [W. Bate, 1969]. Следует отметить, что сам Клопшток многие десятилетия страдал телесными недугами, для которых врачи при его вскрытии после смерти не нашли никаких органических оснований.
В период «романтической медицины» начала XIX века немецкий психиатр Иоганн Гейнрот (J. Heinroth) в своей публичной лекции в 1818 г. впервые использовал понятие «психосоматическая медицина». Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулёза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний чувства злобы и стыда, а особенно сексуальных страданий (Да, да, знаем, что запрет на обсуждение секса в обществе тяжким бременем лёг и на мозги "врачей" - H.B.). Десять лет спустя М. Якоби ввёл понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое». Новалис (Novalis) создал своего рода «психофизиологию», которая представляет собой учение о болезни, интуитивно объединяющее тело, душу и дух индивидуума.
Гениальные афоризмы Новалиса выходят далеко за пределы взаимодействия телесного и душевного; они предполагают смешение обоих этих начал во всём окружающем мире. Так, он считал, что «отделение тела от мира - это то же, что отделение души от тела» (1878). Понятие «психосоматическое болезненное состояние» он считал неточным, утверждая: «Болезни должны рассматриваться как телесное сумасшествие, в частности как навязчивая идея» (1897). Новалис защищал максимально широкую концепцию психосоматики: «Любое заболевание можно назвать психическим» (1898). Такие гениальные идеи не могли быть восприняты примитивной медициной тех лет, не менее натуралистической, чем в своё время греческая медицина. Эпохальные открытия в естествознании, химии, физике, физиологии произошли лишь в последующие десятилетия.
Безусловно, одним из духовных отцов становления психосоматического подхода следует считать Фридриха Ницше. Он создал философию, которая «исходит из тела и нуждается в нём, как в путеводной нити», говорил о «разуме тела», его «множественности с единым смыслом». Ницше не только предвосхитил ряд концепций Фрейда в учении о бессознательном и об аффектах, но и дал много указаний врачам по этому вопросу (Фрейда сегодня можно читать только для поржать. На полном серьёзе его обсуждать как авторитет - значит показывать свою безграмотность - H.B.).
Провозглашённая им «новая мораль» должна была найти своё отражение в вопросах лечения, но не было ещё врачей, которые могли бы принять эту новую «практическую мораль» как «часть искусства и науки исцеления». «Учение о теле и диете», поскольку оно связано с «новым, более свободным порядком жизни, чем управление жизнью», необходимо считать обязательным для всех «низших и высших школ».
После первой мировой войны представитель гейдельбергской терапевтической школы Лудольф Крель (L. Krehl) уделил большое внимание психофизиологическим процессам физиологии, влиянию аффектов на телесные функции и на соматические заболевания. Объектом изучения стала личность больного, а не абстрактная патология. Эти представления получили дальнейшее развитие в фундаментальных работах Виктора Вайцзеккера. Этот параметр личностного Вайцзеккер характеризовал как введение субъекта в сферу патологии. По его мнению, психосоматика - не слагаемое качественно эквивалентных факторов, каковыми представляются душа и тело; новое понимание телесно-духовных соотношений позволяет видеть возможность переработки каждой жизненной ситуации в особое внутреннее состояние, а через него - в телесные установки, специфическую реакцию субъекта в период криза.
Психосоматика получила распространение в Германии также благодаря учению о функциональной патологии берлинского терапевта Густава Бергмана [G. Bergmann, 1936]. Его наблюдения позволили открыть стадию «функционального нарушения побуждений», предшествующую появлению органических изменений. Нарушения соматических функций при язвенной болезни, колитах и гипертонической болезни служат началом патогенетической цепи, предваряя этап структурных нарушений. Психосоматическое нарушение в психологическом плане ещё не означает наступления поломки деятельности, но физиологически оно манифестирует как постоянная готовность к патологии, и если она не угасает, то оказывает патогенное воздействие.
Психоаналитики также не ограничились только лечением психоневрозов. В 1908 г. дрезденский врач и психоаналитик Штегман (Stegmann) впервые описал астму у детей. В 1913 г. Федерн (Federn) представил в Венском психоаналитическом обществе случай больного с астмой. Сегодня известно, что Фрейд сам предпринимал попытки в этом направлении, но своих данных не опубликовал. В то время как психоаналитики ставили в один ряд психосоматические и невротические симптомы в их патогенезе и говорили о «невротической надстройке у соматических больных», Вайцзеккер решительно подчёркивал разную динамику «соматических процессов и неврозов» [V. Weizsacker, 1932].
Вайцзеккер предлагал Фрейду вступить на путь психоаналитического исследования органических болезней, на что Фрейд в своём письме ответил: «То, что Вы пытаетесь найти общие подходы к природе психических и органических заболеваний, является для нас новым и заставляет нас настораживаться, тем более что отдельные наблюдения уже приблизили нас к границам этой не исследованной ещё области. Мы внимательно относимся к психогенным факторам органической болезни, к тому, что невроз часто провоцируется развившейся болезнью, что у многих невротиков имеется превосходный иммунитет против инфекций и простуд, который снижается при улучшении психического состояния, - всё это не осталось незамеченным. Общие для всех болезненных состояний свойства, такие, как прерывистость течения, неожиданные его изменения, кризы и т.д., подготавливают нас к новым открытиям в этой сфере». Однако, в этом же письме Фрейд говорил: «Вы указываете также на тонкие механизмы нарушений, которые свидетельствуют о противоположной направленности иннервации, причём эти механизмы должны либо поддерживать друг друга, либо препятствовать один другому. От подобных исследований я должен в воспитательных целях оградить психоаналитиков, так как изучение иннервации, расширения сосудов, нервных проводящих путей было бы для них опасным искушением; им следует ограничиваться психологическим образом мышления. Во всяком случае, мы можем быть благодарны клиницистам за расширение наших взглядов».
После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим исследованиям. В опытах с гипнозом Густавом Хейером (G. Неуег) и Э. Витковером (Е. Wittkower) было обнаружено относительно специфическое влияние психических раздражителей и представлений на соматические функции, например на деятельность желудка и жёлчного пузыря. В 1935 г. в работе «Изучение патогенеза» Вайцзеккер провел психологические и медико-антропологические исследования при тонзиллярной ангине, несахарном диабете, пароксизмальной тахикардии.
Собственным путём пошёл врач Г. Гроддек (G. Groddek), на которого в своё время оказал влияние Фрейд. Он применил понятие «Оно» к области, формирующей наши переживания, переняв этот термин от Фрейда. Гроддек с 1917 г. занимался психоаналитическим лечением соматических больных и интерпретировал болезненные процессы рискованным, часто неудержимо спекулятивным образом как «осмысленную деятельность "Оно"». «Психоанализ может и будет заниматься органическими страданиями, не останавливаясь перед ними».
В 1928 г. в Германии был основан журнал «Невропатолог», в котором особое внимание должно было уделяться психоматическим взаимосвязям. После 1930 г. в США, куда переехали из Европы многие психоаналитики, также стали заниматься психосоматической медициной. Венский психоаналитик Феликс Дойч (F. Deutsch), который в 1927 г. возобновил понятие «психосоматика» и сформулировал её основную концепцию, в 1939 г. начал издание в США первого исключительно психосоматического журнала «Психосоматическая медицина» - органа основанного в 1934 г. американского психосоматического общества. В 1935 г. Флендерс Данбер (F. Dunbar) описала дифференцированные личностные профили при разных соматических заболеваниях. В 1948 г. вышла её книга «Обзор психосоматической диагностики и лечения», которая предлагалась как «путеводитель» для врачей, практикующих в этой области.
Дальнейшее развитие психосоматической медицины происходило под влиянием психоанализа, который в противоположность прежней психологии переживаний создал многостороннюю теорию личности и сформулировал ряд новых понятий. Психоаналитическое учение о развитии личности, о психологии конфликтов, о неосознанных мотивациях дало новый импульс и психосоматике как учению и как методу лечения. Так, Александер исследовал психодинамические неосознанные конфликтные ситуации при разных соматических заболеваниях.
После второй мировой войны и наступления почти полной разрухи в Германии вновь возникли сомнения в отношении признанных ценностей, которые затронули также и естественнонаучные и материалистические представления о болезнях. В медицине всё острее ощущалась необходимость выработки нового взгляда на природу человека. Так, в 1950 г. Александр Мичерлих (A. Mitscherlich) открыл в Гейдельберге первую психосоматическую клинику при университете. В последующие десятилетия были созданы психосоматические отделения либо в составе медицинских клиник, как это сделал А. Йорес (A. Jores) в Гамбурге, либо как самостоятельные учреждения. С 1954 г. издаётся первый немецкоязычный «Журнал психосоматической медицины и психоанализа».
В Англии психосоматическое направление развилось в 50-е годы, хотя оно было строго эмпирическим и носило чисто экспериментальный характер. В 1956 г. в «Журнале психосоматических исследований» указывалось на значение эмпирически направленных исследований, на развитие так называемых операционных и статистически подтверждённых гипотез.
Речь шла о точных знаниях в сфере взаимодействия психосоматического и соматопсихического, о знаниях, которые ещё совершенно недостаточны: «Нигде в медицине нет такого противоречия между высоконаучными теориями и упрощённым толкованием конкретных фактов». В то время как в американском журнале «Психосоматическая медицина» преобладали теоретические и практические статьи психоаналитического содержания, в английском журнале доминировали эпидемиологические и экспериментальные работы, а также исследования методик поведенческой терапии.
В Северной Америке психосоматики в последние десятилетия изучали разные виды переживаний и конфликтов у соматически больных. Психоаналитически ориентированные врачи, например, изучают психологию больных
- в период беременности и родов,
- при операциях и
- всех соматических заболеваниях вплоть до рака.
С именами Э. Линдемана (Е. Lindemann), З. Липовского (Z. Lipowsky), Г. Энгеля (G. Engel) связано развитие консультативной службы в крупных больницах США - создание своего рода внутрибольничных амбулаторий, которые укомплектованы штатом психодинамически ориентированных и психотерапевтически подготовленных психиатров во всех специализированных отделениях больниц. Психосоматика при этом отходит от своих прежних взглядов на исключительное значение психогенеза заболеваний и прослеживает в междисциплинарном взаимодействии соматопсихосоматические связи.
В оценке патогенеза соматических заболеваний психосоматика опирается на многофакторное мышление и соответствующие ему исследования; разработаны различные подходы при
- гипертонической болезни,
- инфаркте миокарда,
- бронхиальной астме.
Психосоматические аспекты этих заболеваний должны заново определяться и переоцениваться, как это имеет место в работе американского психосоматика Г. Вайнера (Н. Weiner) «Психобиология и болезни человека». В центр проблемы автор ставит защиту определённых соматических функций, особенно важных при так называемых больших психосоматических заболеваниях (например, специфических иммунных механизмов при аллергической бронхиальной астме), и влияние на них условий внешней среды.
Если раньше психосоматику понимали просто как науку о душевно-телесном взаимодействии, в том числе с использованием понятия «конверсия» в понимании Фрейда, то в последнее десятилетие благодаря учению Туре Икскюля [Th. Uexkull, 1990] развилось совершенно новое направление. Опираясь на концепции своего отца - биолога Якоба Икскюля (J. Uexkull), он рассматривает жизненные, а равно и психосоматические процессы всегда в связи с внешним миром. Организм и среда рассматриваются как динамически развивающиеся системы. Круг средовых функций животных и симбиотический круг взаимоотношений грудного ребёнка и матери у взрослого человека с его психической сферой, в которой окружение приобретает для индивидиуума своё значение, располагается на новом уровне.
Для установления психосоматических связей значимы аффективные, так называемые патические основные установки в сфере эрготропия - гистиотропия, обозначенные американским физиологом Уолтером Кенноном и предсказанные ещё Чарльзом Дарвином.
В то же время события индивидуальной жизни и идущие извне сдвиги функций могут предрасполагать к развитию психосоматических заболеваний, на что указывают Р. Шпитц (R. Spitz), М. Малер (М. Mahler) и др. В целом эта «теория гуманной медицины» Т. Икскюля и В. Везиака [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1988] понимается в рамках современной системной теории, которая описывает космос как иерархический порядок физических, биологических, психических и социальных уровней, причём на каждом всё более высоком уровне появляются новые, «эмерджентные»[1] свойства. (От англ. emergent - внезапно возникающий. - Примеч. пер - H.B.)
Современные тенденции развития психосоматики заключаются в усилении акцента на терапевтические задачи. В то время как в начале её развития казалось более важным вообще распознать психические факторы как причинные или способствующие манифестации болезни и решать вопросы о специфичности заболевания в научном плане, в последние годы возникла тенденция к более дифференцированному подходу к проблемам лечения соматически больных. В связи с особенностями соматического заболевания, с трудностями раскрытия душевных конфликтов для понимания болезни и часто длительно предшествовавшим чисто соматическим лечением исходная ситуация совершенно иная, чем при неврозах, при которых применяются классические психотерапевтические методы. Кроме того, иначе формирующиеся психосоматические популяции больных в соответствии с их принадлежностью к разным социальным слоям нуждаются в использовании новых стационарных и амбулаторных форм лечения.
В последние два десятилетия энергично развивались поведенческие психотерапевтические программы, направленные на изменение установок и поведения пациентов, которые применяются при таких тяжёлых заболеваниях, как инфаркт миокарда, рак, а также при ожирении. С помощью этих программ, явно ориентированных на практику, оказывалась помощь самым разным пациентам, при этом были достигнуты успехи, которые могут служить примером для психотерапевтов других школ. В Германии сегодня имеются, с одной стороны, врачи-психоаналитики и психологи, подготовленные в психосоматических университетских клиниках или психоаналитических институтах, а с другой - психологи, получающие научную ориентацию в университетах и также проводящие поведенческую или вербальную психотерапию. Между этими двумя группами специалистов нет тесной связи и интенсивного обмена опытом.
ПОЛОЖЕНИЕ ПСИХОСОМАТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами и полученную картину использовать в терапевтических целях (Каким образом? - H.B.).
Психосоматика также решает вопросы прогноза, который определяется при лечении разными методами (см. выше). Уходя корнями в общую медицину, психосоматика вынуждена постоянно расширять свои границы, что неизбежно приводит к поискам новых путей исследования. Вначале значительную роль играли клинические наблюдения, а затем психоанализ создал новое направление. Сейчас к этому присоединяются эмпирические исследования различных специалистов, прежде всего в области психологии и медицины, а также в области психологии развития, психобиологии, изучения поведения животных и т.д. Сегодня важно то, что допускается плюрализм уровней опыта и что научно-исследовательские подходы конкурируют между собой и в то же время остаются открытыми друг для друга.
Клинические Наблюдения и Описания
Психосоматические исследования начинаются
- с наблюдения за пациентом,
- с беседы о его переживаниях,
- истории жизни,
- общественном положении.
Продолжением этой беседы является психотерапевтическое лечение, углубление психоанализа методами
- свободных ассоциаций,
- толкования сновидений,
- изучение отношения больного к внешнему миру в процессе перенесения.
Расширение возможности проверить исходные гипотезы лежит в основе дальнейшего перехода от наблюдения за отдельными пациентами к изучению сплошных представительных выборок. Формализация диагностической беседы в виде стандартизованного интервью позволяет получить более систематизированные анамнестические сведения. Стандартизация оценки заключается в семантико-лингвистическом анализе содержания беседы, что способствует правильному подбору психотерапевтического метода лечения.
Создание гипотез в области психосоматики вначале основывалось на клиническом наблюдении за отдельными больными. Благодаря непосредственному контакту врача и пациента переживания пациента, как и история его жизни, оценивались более глубого. Каждый врач знает, что детальный разговор с пациентом приводит к проникновению в суть его болезни. Психосоматическая связь носит здесь индивидуально-диагностический и индивидуально-терапевтический характер. Она редко повторяется или вообще не встречается у другого пациента с, казалось бы, таким же заболеванием. Оценка отдельных случаев в клиническом опыте не может считаться ненаучной (Она не просто "может считаться ненаучной", она ненаучной является. Нужно ознакомиться с понятием "наука", прежде чем хуйню нести - H.B.). Однако, опираясь на конкретные случаи, следует очень осторожно делать обобщения по патогенезу и терапии и перепроверять их на более обширном материале (Что верно, то верно - H.B.). Теоретическая интерпретация собственных данных кажется довольно лёгкой, но её трудно обосновать. При психоаналитическом подходе трудность заключается в том, что предсказания на основе психоаналитического мышления и субъективных представлений сложно проверить другими методами. Однако, если дело касается сведений об условиях возникновения болезни или о терапевтическом эффекте, то можно верифицировать и психоаналитические данные.
Подготовка Статистических Данных
Психосоматика черпает сведения об условиях развития и особенностях психосоматических заболеваний сначала из отдельных клинических случаев. Гипотезы, основанные на немногочисленных наблюдениях, требуют проверки среди большого количества больных с одинаковым диагнозом. Вспомогательным средством такой проверки являются статистические исследования, цель которых состоит в том, чтобы изучить закономерности возникновения определённых явлений. Эти закономерности относятся к разной частоте одного признака в двух сравниваемых группах пациентов или же к связи двух и более признаков в одной группе. Достоверность каждого статистически обоснованного подтверждения гипотезы возрастает с увеличением числа наблюдений (Враньё. Достоверноять подтверждения гипотезы возрастает с увеличением числа наблюдений при одном условии - не возрастает достоверность ОТРИЦАНИЯ гипотезы - H.B.).
При внедрении статистического метода следует опираться на математическую модель, которой пользуются для подсчёта вероятности в математической статистике. Перепроверка гипотезы о той или иной закономерности осуществляется, как правило, непрямым путём, причём устанавливают, что наблюдаемые различия или связи при принятии так называемой нулевой гипотезы (т.е. когда считается, что нет никакого различия или связи) очень маловероятны.
Статистические методы, которые применяются в психологии и медицине, достигли такой сложности, что могут перерасти в самостоятельный вид исследования и отклониться от первоначальной цели настолько, что станут самоцелью. Статистические методы - это только подсобное средство систематического исследования. Давид Киссен, врач, творчески использовавший статистические исследования в психосоматической медицине, заметил: «Статистика - только слуга, но не господин добротного исследования» [D. Kissen, 1966]. (Какое прекрасное выражение "творчески использовавший статистические исследования" - H.B.)
(Мы наслышаны о статистических методах исследования в медицине - когда лёгким движением руки доказывается всё, что хочется исследователям - H.B.)
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (исследование предсказания - исследование ожидаемого)
На основе клинических наблюдений могут возникать гипотезы, которые проверяют путём изучения предсказания. Предсказательная ценность таких гипотез проявляется в том, насколько велико число правильных предсказаний. При этом обращают внимание как на показатели соматического заболевания, так и на психологические показатели. При исследовании ожидаемого оценивают определённые популяции с их соматическими и психическими показателями, которые затем на более поздней стадии заболевания сравнивают с имевшимися ранее психологическими и соматическими показателями (А эффективность предлагаемого лечения никто не хочет оценить? - H.B.).
УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ
Психосоматика возникла в историке-медицинском аспекте как антитеза одностороннему органоцентрическому восприятию болезни, которое отрывает человека от окружающего мира. Психосоматика предполагает, что больного человека следует рассматривать как существо, живущее и действующее, со всеми его межчеловеческими отношениями и взаимодействиями с миром, с его культурными нормами и ценностями. В речевом общении с пациентом вначале выявляется его субъективный опыт. Но это вовсе не означает, что психосоматика ограничивается психогенезом как причинной концепцией. Субъективный взгляд и соответственно воспринимаемая среда всегда определяются селективно и с личностным акцентом. Такой взгляд определяется в большей или меньшей мере совместными «телесно-наследственными» качествами личности. Наблюдение за больным и изучение его жизни позволяют установить, хотя и предположительно, что представляет собой формирующее влияние среды (например, в раннем детстве), а что зависит от унаследованного «приданого».
Удивительно, с какой убеждённостью говорят сегодня о решающем влиянии среды, например, при характерологических развитиях, при невротических и психосоматических нарушениях и как столь же убеждённо говорили прежде о значении наследственности. Часто при этом вопрос о взаимоотношении предрасположенности и среды ставится только в плане альтернативы.
В современном психосоматическом патогенезе признаётся многофакторность в объяснении психосоматических заболеваний.
- Соматическое и психическое,
- влияние предрасположенности и среды,
- фактическое состояние окружающей среды и её субъективная переработка,
- физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и в дополнение друг друга - всё это имеет значение в качестве разнообразных воздействий на организм, описываемых как «факторы», которые взаимодействуют между собой.
Для психогенных заболеваний, т.е. неврозов, и соматических функциональных расстройств невротического характера, X. Шепанк [Н. Schepank, 1991] в большом обзоре, посвящённом результатам многолетнего исследования наследственности и среды, оценил значение компонентов дисперсии (табл. 1).
Таблица 1. Компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний [Н. Schepank, 1991]
Наследственные факторы
около 30%
Раннее развитие
около 25%
Детство
около 15%
События жизни
около 15%
Социальные влияния
10%
Прочие
около 5%
Таким образом,
- на первом месте стоят факторы наследственности (30%).
- Затем идёт раннее развитие (25%), и, наконец,
- если объединить все три последующих фактора, то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой в последующей жизни. К этим факторам мы ещё вернёмся.
При большинстве соматических заболеваний большую роль играют факторы наследственности.
Это положение при тщательных количественных исследованиях становится более дифференцированным: для большинства психосоматических жалоб и симптомокомплексов приходится искать формирующее влияние («почему здесь?»), т.е. орган с наследственно обусловленной предрасположенностью (диспозицией). Проявит ли себя диспозиция, перейдёт ли она в проявления болезни («почему сейчас?»), зависит от дальнейшего течения жизни, тех трудностей и облегчений, которые испытывает человек [W. Brautigam, 1990; К. Ernst, 1984]. И перейдёт ли обусловленное диспозицией заболевание снова в латентную форму, зависит от дальнейших условий жизни, от успеха лечения и не менее часто от социальной поддержки со стороны окружающих.
Наглядным является своего рода естественный эксперимент с рождением близнецов, который при современных методах исследований позволяет найти ответы на вопросы о взаимозависимости предрасположенности и влияния окружающей среды.
Близнецовый Метод и Проблематика «Предрасположенность-Окружающая Среда»
Классический близнецовый метод Н. Siemens (1924) основывается, в частности, на сравнении генетически однородных однояйцевых и генетически разнородных двуяйцевых близнецов. У наследственно однородных однояйцевых близнецов отмечается высокая, а у двуяйцевых - низкая конкордантность (Я считаю, что криворукость переводчика автоматически даёт право выкладывать какие угодно части книги где угодно. Concord - согласованность. - H.B.), что указывает (при статистической обработке) на удельный вес наследственных факторов, в том числе и при психосоматических заболеваниях.
При этом в методическом плане необходимо обращать внимание на следующее:
1. Чем полнее охват серий близнецов, тем важнее их прогностическое значение. Идеальным является охват всех близнецов определённого географического региона или, в крайнем случае, всех близнецевых пар в больничной популяции. Публикация отдельных наблюдений или их подборок скорее будет отражать лишь собственные позиции авторов.
2. Необходимо при наблюдении за этой популяцией близнецов учитывать возраст манифестации заболевания и не спешить с выводами об их конкордантности или дискордантности.
3. В отношении психологических факторов часто полагают, что наследственно идентичные однояйцевые близнецы (ОБ) имеют особую, в какой-то мере патологическую ситуацию, например более однообразную среду, чем двуяйцевые близнецы (ДБ) или братья и сестры. Это представление имеет мало оснований, так как судьба ОБ до сих пор не связывалась с определёнными заболеваниями в большей мере, чем в популяции (например, частота шизофрении), и в этих парах не наблюдается накопления психоневротических или психосоматических нарушений.
4. Если классический близнецовый метод основан на представлении о сходстве или даже идентичности влияния среды у близнецов, то для доказательства этого влияния целесообразны два пути исследования: изучение судьбы ОБ, выросших отдельно, и изучение вопроса, в чём расходятся пути развития дискордантных близнецов и какие влияния среды способствуют появлению различий в их развитии (дискордантный анализ ОБ).
Метод обеспечения сплошной выборки принят Датским регистром близнецов, который с 1954 г. пытается исследовать все рождения близнецов в датской популяции [В. Harvald и М. Hauge, 1968]. Другой путь - клинически ориентированные исследования близнецов, как это делает Фершуэр (Verschuer).
Датские исследователи близнецов в своей публикации о степени конкордантности у наследственно идентичных ОБ и наследственно неидентичных ДБ привели данные о рассматриваемых психосоматических заболеваниях (табл. 2).
Таблица 2. Конкордантность близнецов по определённым заболеваниям при обследовании 4368 пар одного пола в Датском регистре близнецов [В. Harvald и М. Hauge]
Заболевание
Конкордантность
ОБ
ДБ
Туберкулёз
54%
27%
Ревматическая лихорадка
33%
10%
Ревматоидный артрит
50%
5%
Бронхиальная астма
65%
38%
Инфаркт миокарда
33%
27%
Рак
13%
14%
Уголовные и мелкие преступления
(Несколько странно ставить в один ряд склонность к преступлениям и рак с артритом - H.B.)
53%
22%
Примечательным здесь является то, что психосоматическими в узком смысле слова стали те заболевания, при которых выявились чёткие различия. Болезни, при которых эти различия отсутствуют (например, рак), возникают скорее под воздействием неспецифических внешних факторов (пищевые продукты, образ жизни, продолжительность курения и т.д.).
Популяции больных близнецов исследовал Фершуэр. Он выбирал в стационарах больных, а затем ретроспективно получал сведения из загсов о рождении близнецов, которых впоследствии систематически обследовали до тех пор, пока они были доступны. При этом отбирали только ДБ одного пола, так как разнополые близнецы составляют иной вариант (табл.3).
Таблица 3. Сравнение клинических произвольно подобранных серий близнецов по Фершуэру
Заболевание (число больных)
ОБ
ДБ
Туберкулёз (381)
51,6%
22,2%
Язвенная болезнь желудка (72)
25,0%
10,7%
Холелитиаз (40)
26,6%
6,5%
Ревматоидный артрит (137)
28,4%
8,2%
Бронхиальная астма (39)
33,3%
5,6%
Эссенциальная гипертензия (34)
53,0%
21,8%
Сахарный диабет (57)
55,8%
13,0%
Тиреотоксикоз (49)
47,0%
3,1%
Рак (196)
17,4%
10,8%
Эндемический зоб (36)
69,5%
71,4%
Силикоз (28)
89,3%
34,8%
Систематический анализ серий близнецов Фершуэра свидетельствуют о конкордантных соотношениях ОБ по сравнению с ДБ.
Поскольку эти серии включали относительно небольшое количество больных, нельзя ожидать полного совпадения результатов исследований В. Harvald и М. Hauge (1968) с результатами Фершуэра. Однако очевидно, что в обоих случаях наблюдается одинаковая тенденция: при так называемых психосоматических заболеваниях существует чёткая дифференцировка между ОБ и ДБ. Если преобладает влияние среды, эта тенденция отсутствует.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256001.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256001.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ИЗ ИСТОРИИ ПСИХОСОМАТИКИ
В греческой философии была довольно распространённой мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так, одержимость злыми духами устранялась посредством катарсиса, однако её лечили и с помощью определённых форм собеседования.
В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё - как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами...». Однако эти целебные разговоры должны быть и красивыми речами (logoi kaloi). Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие. Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирования: «Можно сказать, что молодому человеку повезло с его головной болью, так как благодаря излечению головы он сможет улучшить всю свою душевную жизнь!».
Была ли в древности психосоматическая медицина и терапия? Испанский историк медицины П. Лаин Энтральго (Lain Entralgo) сомневается в этом по ряду причин:
1. Гениальные идеи великих философов Платона и Аристотеля о катартической, очищающей и дарящей мудрость силе человеческого слова тогдашней медициной не развивались и не трансформировались в психологическом и терапевтическом аспектах.
2. Не подлежит сомнению, что греки уделяли мало внимания психической жизни в системе своей физиологической медицины.
3. Своим натурализмом, т.е. чистым соматизмом, греки охватывали всю патологию. Это как нельзя лучше подтверждается тем, что Гиппократ понимал истерию как болезнь матки.
4. Греческие врачи исповедовали радикальный натурализм, который включал в себя как физическое, так и психическое, совершенно не ведая того, что любое психофизическое природное свойство не является чем-то реальным, что не может быть истинно человеческим иначе как «личностное», «внутренне присущее индивидууму» свойство.
П. Лаин Энтральго замечает по этому поводу: «Термин «психосоматическое» необходимо понимать в современном его смысле: он подразумевает не только живой интерес врача к причинным моментам, «психическим» симптомам болезни (это признавали в своём роде и последователи Гиппократа), но и его воззрение на те процессы, которые сознательно или бессознательно протекают во внутренней жизни больного».
Американский психиатр Джон Немия (J. Nemiah) обратил внимание на то, что английский поэт Сэмюэл Колридж, близкий поэтам и философам немецкого романтизма, посетивший в 1798 г. Фридриха Клопштока в Гамбурге, а затем прослушавший семинар в Гёттингене, использовал термин «психосоматический» в современном смысле. В 1811 г. он писал: «То, что я выражаю в своём настроении, или скорее вытесняю в бессознательное, это определённо действие, вся сила которого направлена на моё тело». А в одном сохранившемся фрагменте эссе об эмоциях он употребляет понятие «моя психосоматическая ология (или наука)» [W. Bate, 1969]. Следует отметить, что сам Клопшток многие десятилетия страдал телесными недугами, для которых врачи при его вскрытии после смерти не нашли никаких органических оснований.
В период «романтической медицины» начала XIX века немецкий психиатр Иоганн Гейнрот (J. Heinroth) в своей публичной лекции в 1818 г. впервые использовал понятие «психосоматическая медицина». Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулёза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний чувства злобы и стыда, а особенно сексуальных страданий (Да, да, знаем, что запрет на обсуждение секса в обществе тяжким бременем лёг и на мозги "врачей" - H.B.). Десять лет спустя М. Якоби ввёл понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое». Новалис (Novalis) создал своего рода «психофизиологию», которая представляет собой учение о болезни, интуитивно объединяющее тело, душу и дух индивидуума.
Гениальные афоризмы Новалиса выходят далеко за пределы взаимодействия телесного и душевного; они предполагают смешение обоих этих начал во всём окружающем мире. Так, он считал, что «отделение тела от мира - это то же, что отделение души от тела» (1878). Понятие «психосоматическое болезненное состояние» он считал неточным, утверждая: «Болезни должны рассматриваться как телесное сумасшествие, в частности как навязчивая идея» (1897). Новалис защищал максимально широкую концепцию психосоматики: «Любое заболевание можно назвать психическим» (1898). Такие гениальные идеи не могли быть восприняты примитивной медициной тех лет, не менее натуралистической, чем в своё время греческая медицина. Эпохальные открытия в естествознании, химии, физике, физиологии произошли лишь в последующие десятилетия.
Безусловно, одним из духовных отцов становления психосоматического подхода следует считать Фридриха Ницше. Он создал философию, которая «исходит из тела и нуждается в нём, как в путеводной нити», говорил о «разуме тела», его «множественности с единым смыслом». Ницше не только предвосхитил ряд концепций Фрейда в учении о бессознательном и об аффектах, но и дал много указаний врачам по этому вопросу (Фрейда сегодня можно читать только для поржать. На полном серьёзе его обсуждать как авторитет - значит показывать свою безграмотность - H.B.).
Провозглашённая им «новая мораль» должна была найти своё отражение в вопросах лечения, но не было ещё врачей, которые могли бы принять эту новую «практическую мораль» как «часть искусства и науки исцеления». «Учение о теле и диете», поскольку оно связано с «новым, более свободным порядком жизни, чем управление жизнью», необходимо считать обязательным для всех «низших и высших школ».
После первой мировой войны представитель гейдельбергской терапевтической школы Лудольф Крель (L. Krehl) уделил большое внимание психофизиологическим процессам физиологии, влиянию аффектов на телесные функции и на соматические заболевания. Объектом изучения стала личность больного, а не абстрактная патология. Эти представления получили дальнейшее развитие в фундаментальных работах Виктора Вайцзеккера. Этот параметр личностного Вайцзеккер характеризовал как введение субъекта в сферу патологии. По его мнению, психосоматика - не слагаемое качественно эквивалентных факторов, каковыми представляются душа и тело; новое понимание телесно-духовных соотношений позволяет видеть возможность переработки каждой жизненной ситуации в особое внутреннее состояние, а через него - в телесные установки, специфическую реакцию субъекта в период криза.
Психосоматика получила распространение в Германии также благодаря учению о функциональной патологии берлинского терапевта Густава Бергмана [G. Bergmann, 1936]. Его наблюдения позволили открыть стадию «функционального нарушения побуждений», предшествующую появлению органических изменений. Нарушения соматических функций при язвенной болезни, колитах и гипертонической болезни служат началом патогенетической цепи, предваряя этап структурных нарушений. Психосоматическое нарушение в психологическом плане ещё не означает наступления поломки деятельности, но физиологически оно манифестирует как постоянная готовность к патологии, и если она не угасает, то оказывает патогенное воздействие.
Психоаналитики также не ограничились только лечением психоневрозов. В 1908 г. дрезденский врач и психоаналитик Штегман (Stegmann) впервые описал астму у детей. В 1913 г. Федерн (Federn) представил в Венском психоаналитическом обществе случай больного с астмой. Сегодня известно, что Фрейд сам предпринимал попытки в этом направлении, но своих данных не опубликовал. В то время как психоаналитики ставили в один ряд психосоматические и невротические симптомы в их патогенезе и говорили о «невротической надстройке у соматических больных», Вайцзеккер решительно подчёркивал разную динамику «соматических процессов и неврозов» [V. Weizsacker, 1932].
Вайцзеккер предлагал Фрейду вступить на путь психоаналитического исследования органических болезней, на что Фрейд в своём письме ответил: «То, что Вы пытаетесь найти общие подходы к природе психических и органических заболеваний, является для нас новым и заставляет нас настораживаться, тем более что отдельные наблюдения уже приблизили нас к границам этой не исследованной ещё области. Мы внимательно относимся к психогенным факторам органической болезни, к тому, что невроз часто провоцируется развившейся болезнью, что у многих невротиков имеется превосходный иммунитет против инфекций и простуд, который снижается при улучшении психического состояния, - всё это не осталось незамеченным. Общие для всех болезненных состояний свойства, такие, как прерывистость течения, неожиданные его изменения, кризы и т.д., подготавливают нас к новым открытиям в этой сфере». Однако, в этом же письме Фрейд говорил: «Вы указываете также на тонкие механизмы нарушений, которые свидетельствуют о противоположной направленности иннервации, причём эти механизмы должны либо поддерживать друг друга, либо препятствовать один другому. От подобных исследований я должен в воспитательных целях оградить психоаналитиков, так как изучение иннервации, расширения сосудов, нервных проводящих путей было бы для них опасным искушением; им следует ограничиваться психологическим образом мышления. Во всяком случае, мы можем быть благодарны клиницистам за расширение наших взглядов».
После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим исследованиям. В опытах с гипнозом Густавом Хейером (G. Неуег) и Э. Витковером (Е. Wittkower) было обнаружено относительно специфическое влияние психических раздражителей и представлений на соматические функции, например на деятельность желудка и жёлчного пузыря. В 1935 г. в работе «Изучение патогенеза» Вайцзеккер провел психологические и медико-антропологические исследования при тонзиллярной ангине, несахарном диабете, пароксизмальной тахикардии.
Собственным путём пошёл врач Г. Гроддек (G. Groddek), на которого в своё время оказал влияние Фрейд. Он применил понятие «Оно» к области, формирующей наши переживания, переняв этот термин от Фрейда. Гроддек с 1917 г. занимался психоаналитическим лечением соматических больных и интерпретировал болезненные процессы рискованным, часто неудержимо спекулятивным образом как «осмысленную деятельность "Оно"». «Психоанализ может и будет заниматься органическими страданиями, не останавливаясь перед ними».
В 1928 г. в Германии был основан журнал «Невропатолог», в котором особое внимание должно было уделяться психоматическим взаимосвязям. После 1930 г. в США, куда переехали из Европы многие психоаналитики, также стали заниматься психосоматической медициной. Венский психоаналитик Феликс Дойч (F. Deutsch), который в 1927 г. возобновил понятие «психосоматика» и сформулировал её основную концепцию, в 1939 г. начал издание в США первого исключительно психосоматического журнала «Психосоматическая медицина» - органа основанного в 1934 г. американского психосоматического общества. В 1935 г. Флендерс Данбер (F. Dunbar) описала дифференцированные личностные профили при разных соматических заболеваниях. В 1948 г. вышла её книга «Обзор психосоматической диагностики и лечения», которая предлагалась как «путеводитель» для врачей, практикующих в этой области.
Дальнейшее развитие психосоматической медицины происходило под влиянием психоанализа, который в противоположность прежней психологии переживаний создал многостороннюю теорию личности и сформулировал ряд новых понятий. Психоаналитическое учение о развитии личности, о психологии конфликтов, о неосознанных мотивациях дало новый импульс и психосоматике как учению и как методу лечения. Так, Александер исследовал психодинамические неосознанные конфликтные ситуации при разных соматических заболеваниях.
После второй мировой войны и наступления почти полной разрухи в Германии вновь возникли сомнения в отношении признанных ценностей, которые затронули также и естественнонаучные и материалистические представления о болезнях. В медицине всё острее ощущалась необходимость выработки нового взгляда на природу человека. Так, в 1950 г. Александр Мичерлих (A. Mitscherlich) открыл в Гейдельберге первую психосоматическую клинику при университете. В последующие десятилетия были созданы психосоматические отделения либо в составе медицинских клиник, как это сделал А. Йорес (A. Jores) в Гамбурге, либо как самостоятельные учреждения. С 1954 г. издаётся первый немецкоязычный «Журнал психосоматической медицины и психоанализа».
В Англии психосоматическое направление развилось в 50-е годы, хотя оно было строго эмпирическим и носило чисто экспериментальный характер. В 1956 г. в «Журнале психосоматических исследований» указывалось на значение эмпирически направленных исследований, на развитие так называемых операционных и статистически подтверждённых гипотез.
Речь шла о точных знаниях в сфере взаимодействия психосоматического и соматопсихического, о знаниях, которые ещё совершенно недостаточны: «Нигде в медицине нет такого противоречия между высоконаучными теориями и упрощённым толкованием конкретных фактов». В то время как в американском журнале «Психосоматическая медицина» преобладали теоретические и практические статьи психоаналитического содержания, в английском журнале доминировали эпидемиологические и экспериментальные работы, а также исследования методик поведенческой терапии.
В Северной Америке психосоматики в последние десятилетия изучали разные виды переживаний и конфликтов у соматически больных. Психоаналитически ориентированные врачи, например, изучают психологию больных
- в период беременности и родов,
- при операциях и
- всех соматических заболеваниях вплоть до рака.
С именами Э. Линдемана (Е. Lindemann), З. Липовского (Z. Lipowsky), Г. Энгеля (G. Engel) связано развитие консультативной службы в крупных больницах США - создание своего рода внутрибольничных амбулаторий, которые укомплектованы штатом психодинамически ориентированных и психотерапевтически подготовленных психиатров во всех специализированных отделениях больниц. Психосоматика при этом отходит от своих прежних взглядов на исключительное значение психогенеза заболеваний и прослеживает в междисциплинарном взаимодействии соматопсихосоматические связи.
В оценке патогенеза соматических заболеваний психосоматика опирается на многофакторное мышление и соответствующие ему исследования; разработаны различные подходы при
- гипертонической болезни,
- инфаркте миокарда,
- бронхиальной астме.
Психосоматические аспекты этих заболеваний должны заново определяться и переоцениваться, как это имеет место в работе американского психосоматика Г. Вайнера (Н. Weiner) «Психобиология и болезни человека». В центр проблемы автор ставит защиту определённых соматических функций, особенно важных при так называемых больших психосоматических заболеваниях (например, специфических иммунных механизмов при аллергической бронхиальной астме), и влияние на них условий внешней среды.
Если раньше психосоматику понимали просто как науку о душевно-телесном взаимодействии, в том числе с использованием понятия «конверсия» в понимании Фрейда, то в последнее десятилетие благодаря учению Туре Икскюля [Th. Uexkull, 1990] развилось совершенно новое направление. Опираясь на концепции своего отца - биолога Якоба Икскюля (J. Uexkull), он рассматривает жизненные, а равно и психосоматические процессы всегда в связи с внешним миром. Организм и среда рассматриваются как динамически развивающиеся системы. Круг средовых функций животных и симбиотический круг взаимоотношений грудного ребёнка и матери у взрослого человека с его психической сферой, в которой окружение приобретает для индивидиуума своё значение, располагается на новом уровне.
Для установления психосоматических связей значимы аффективные, так называемые патические основные установки в сфере эрготропия - гистиотропия, обозначенные американским физиологом Уолтером Кенноном и предсказанные ещё Чарльзом Дарвином.
В то же время события индивидуальной жизни и идущие извне сдвиги функций могут предрасполагать к развитию психосоматических заболеваний, на что указывают Р. Шпитц (R. Spitz), М. Малер (М. Mahler) и др. В целом эта «теория гуманной медицины» Т. Икскюля и В. Везиака [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1988] понимается в рамках современной системной теории, которая описывает космос как иерархический порядок физических, биологических, психических и социальных уровней, причём на каждом всё более высоком уровне появляются новые, «эмерджентные»[1] свойства. (От англ. emergent - внезапно возникающий. - Примеч. пер - H.B.)
Современные тенденции развития психосоматики заключаются в усилении акцента на терапевтические задачи. В то время как в начале её развития казалось более важным вообще распознать психические факторы как причинные или способствующие манифестации болезни и решать вопросы о специфичности заболевания в научном плане, в последние годы возникла тенденция к более дифференцированному подходу к проблемам лечения соматически больных. В связи с особенностями соматического заболевания, с трудностями раскрытия душевных конфликтов для понимания болезни и часто длительно предшествовавшим чисто соматическим лечением исходная ситуация совершенно иная, чем при неврозах, при которых применяются классические психотерапевтические методы. Кроме того, иначе формирующиеся психосоматические популяции больных в соответствии с их принадлежностью к разным социальным слоям нуждаются в использовании новых стационарных и амбулаторных форм лечения.
В последние два десятилетия энергично развивались поведенческие психотерапевтические программы, направленные на изменение установок и поведения пациентов, которые применяются при таких тяжёлых заболеваниях, как инфаркт миокарда, рак, а также при ожирении. С помощью этих программ, явно ориентированных на практику, оказывалась помощь самым разным пациентам, при этом были достигнуты успехи, которые могут служить примером для психотерапевтов других школ. В Германии сегодня имеются, с одной стороны, врачи-психоаналитики и психологи, подготовленные в психосоматических университетских клиниках или психоаналитических институтах, а с другой - психологи, получающие научную ориентацию в университетах и также проводящие поведенческую или вербальную психотерапию. Между этими двумя группами специалистов нет тесной связи и интенсивного обмена опытом.
ПОЛОЖЕНИЕ ПСИХОСОМАТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами и полученную картину использовать в терапевтических целях (Каким образом? - H.B.).
Психосоматика также решает вопросы прогноза, который определяется при лечении разными методами (см. выше). Уходя корнями в общую медицину, психосоматика вынуждена постоянно расширять свои границы, что неизбежно приводит к поискам новых путей исследования. Вначале значительную роль играли клинические наблюдения, а затем психоанализ создал новое направление. Сейчас к этому присоединяются эмпирические исследования различных специалистов, прежде всего в области психологии и медицины, а также в области психологии развития, психобиологии, изучения поведения животных и т.д. Сегодня важно то, что допускается плюрализм уровней опыта и что научно-исследовательские подходы конкурируют между собой и в то же время остаются открытыми друг для друга.
Клинические Наблюдения и Описания
Психосоматические исследования начинаются
- с наблюдения за пациентом,
- с беседы о его переживаниях,
- истории жизни,
- общественном положении.
Продолжением этой беседы является психотерапевтическое лечение, углубление психоанализа методами
- свободных ассоциаций,
- толкования сновидений,
- изучение отношения больного к внешнему миру в процессе перенесения.
Расширение возможности проверить исходные гипотезы лежит в основе дальнейшего перехода от наблюдения за отдельными пациентами к изучению сплошных представительных выборок. Формализация диагностической беседы в виде стандартизованного интервью позволяет получить более систематизированные анамнестические сведения. Стандартизация оценки заключается в семантико-лингвистическом анализе содержания беседы, что способствует правильному подбору психотерапевтического метода лечения.
Создание гипотез в области психосоматики вначале основывалось на клиническом наблюдении за отдельными больными. Благодаря непосредственному контакту врача и пациента переживания пациента, как и история его жизни, оценивались более глубого. Каждый врач знает, что детальный разговор с пациентом приводит к проникновению в суть его болезни. Психосоматическая связь носит здесь индивидуально-диагностический и индивидуально-терапевтический характер. Она редко повторяется или вообще не встречается у другого пациента с, казалось бы, таким же заболеванием. Оценка отдельных случаев в клиническом опыте не может считаться ненаучной (Она не просто "может считаться ненаучной", она ненаучной является. Нужно ознакомиться с понятием "наука", прежде чем хуйню нести - H.B.). Однако, опираясь на конкретные случаи, следует очень осторожно делать обобщения по патогенезу и терапии и перепроверять их на более обширном материале (Что верно, то верно - H.B.). Теоретическая интерпретация собственных данных кажется довольно лёгкой, но её трудно обосновать. При психоаналитическом подходе трудность заключается в том, что предсказания на основе психоаналитического мышления и субъективных представлений сложно проверить другими методами. Однако, если дело касается сведений об условиях возникновения болезни или о терапевтическом эффекте, то можно верифицировать и психоаналитические данные.
Подготовка Статистических Данных
Психосоматика черпает сведения об условиях развития и особенностях психосоматических заболеваний сначала из отдельных клинических случаев. Гипотезы, основанные на немногочисленных наблюдениях, требуют проверки среди большого количества больных с одинаковым диагнозом. Вспомогательным средством такой проверки являются статистические исследования, цель которых состоит в том, чтобы изучить закономерности возникновения определённых явлений. Эти закономерности относятся к разной частоте одного признака в двух сравниваемых группах пациентов или же к связи двух и более признаков в одной группе. Достоверность каждого статистически обоснованного подтверждения гипотезы возрастает с увеличением числа наблюдений (Враньё. Достоверноять подтверждения гипотезы возрастает с увеличением числа наблюдений при одном условии - не возрастает достоверность ОТРИЦАНИЯ гипотезы - H.B.).
При внедрении статистического метода следует опираться на математическую модель, которой пользуются для подсчёта вероятности в математической статистике. Перепроверка гипотезы о той или иной закономерности осуществляется, как правило, непрямым путём, причём устанавливают, что наблюдаемые различия или связи при принятии так называемой нулевой гипотезы (т.е. когда считается, что нет никакого различия или связи) очень маловероятны.
Статистические методы, которые применяются в психологии и медицине, достигли такой сложности, что могут перерасти в самостоятельный вид исследования и отклониться от первоначальной цели настолько, что станут самоцелью. Статистические методы - это только подсобное средство систематического исследования. Давид Киссен, врач, творчески использовавший статистические исследования в психосоматической медицине, заметил: «Статистика - только слуга, но не господин добротного исследования» [D. Kissen, 1966]. (Какое прекрасное выражение "творчески использовавший статистические исследования" - H.B.)
(Мы наслышаны о статистических методах исследования в медицине - когда лёгким движением руки доказывается всё, что хочется исследователям - H.B.)
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (исследование предсказания - исследование ожидаемого)
На основе клинических наблюдений могут возникать гипотезы, которые проверяют путём изучения предсказания. Предсказательная ценность таких гипотез проявляется в том, насколько велико число правильных предсказаний. При этом обращают внимание как на показатели соматического заболевания, так и на психологические показатели. При исследовании ожидаемого оценивают определённые популяции с их соматическими и психическими показателями, которые затем на более поздней стадии заболевания сравнивают с имевшимися ранее психологическими и соматическими показателями (А эффективность предлагаемого лечения никто не хочет оценить? - H.B.).
УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ
Психосоматика возникла в историке-медицинском аспекте как антитеза одностороннему органоцентрическому восприятию болезни, которое отрывает человека от окружающего мира. Психосоматика предполагает, что больного человека следует рассматривать как существо, живущее и действующее, со всеми его межчеловеческими отношениями и взаимодействиями с миром, с его культурными нормами и ценностями. В речевом общении с пациентом вначале выявляется его субъективный опыт. Но это вовсе не означает, что психосоматика ограничивается психогенезом как причинной концепцией. Субъективный взгляд и соответственно воспринимаемая среда всегда определяются селективно и с личностным акцентом. Такой взгляд определяется в большей или меньшей мере совместными «телесно-наследственными» качествами личности. Наблюдение за больным и изучение его жизни позволяют установить, хотя и предположительно, что представляет собой формирующее влияние среды (например, в раннем детстве), а что зависит от унаследованного «приданого».
Удивительно, с какой убеждённостью говорят сегодня о решающем влиянии среды, например, при характерологических развитиях, при невротических и психосоматических нарушениях и как столь же убеждённо говорили прежде о значении наследственности. Часто при этом вопрос о взаимоотношении предрасположенности и среды ставится только в плане альтернативы.
В современном психосоматическом патогенезе признаётся многофакторность в объяснении психосоматических заболеваний.
- Соматическое и психическое,
- влияние предрасположенности и среды,
- фактическое состояние окружающей среды и её субъективная переработка,
- физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и в дополнение друг друга - всё это имеет значение в качестве разнообразных воздействий на организм, описываемых как «факторы», которые взаимодействуют между собой.
Для психогенных заболеваний, т.е. неврозов, и соматических функциональных расстройств невротического характера, X. Шепанк [Н. Schepank, 1991] в большом обзоре, посвящённом результатам многолетнего исследования наследственности и среды, оценил значение компонентов дисперсии (табл. 1).
Таблица 1. Компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний [Н. Schepank, 1991]
Наследственные факторы
около 30%
Раннее развитие
около 25%
Детство
около 15%
События жизни
около 15%
Социальные влияния
10%
Прочие
около 5%
Таким образом,
- на первом месте стоят факторы наследственности (30%).
- Затем идёт раннее развитие (25%), и, наконец,
- если объединить все три последующих фактора, то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой в последующей жизни. К этим факторам мы ещё вернёмся.
При большинстве соматических заболеваний большую роль играют факторы наследственности.
Это положение при тщательных количественных исследованиях становится более дифференцированным: для большинства психосоматических жалоб и симптомокомплексов приходится искать формирующее влияние («почему здесь?»), т.е. орган с наследственно обусловленной предрасположенностью (диспозицией). Проявит ли себя диспозиция, перейдёт ли она в проявления болезни («почему сейчас?»), зависит от дальнейшего течения жизни, тех трудностей и облегчений, которые испытывает человек [W. Brautigam, 1990; К. Ernst, 1984]. И перейдёт ли обусловленное диспозицией заболевание снова в латентную форму, зависит от дальнейших условий жизни, от успеха лечения и не менее часто от социальной поддержки со стороны окружающих.
Наглядным является своего рода естественный эксперимент с рождением близнецов, который при современных методах исследований позволяет найти ответы на вопросы о взаимозависимости предрасположенности и влияния окружающей среды.
Близнецовый Метод и Проблематика «Предрасположенность-Окружающая Среда»
Классический близнецовый метод Н. Siemens (1924) основывается, в частности, на сравнении генетически однородных однояйцевых и генетически разнородных двуяйцевых близнецов. У наследственно однородных однояйцевых близнецов отмечается высокая, а у двуяйцевых - низкая конкордантность (Я считаю, что криворукость переводчика автоматически даёт право выкладывать какие угодно части книги где угодно. Concord - согласованность. - H.B.), что указывает (при статистической обработке) на удельный вес наследственных факторов, в том числе и при психосоматических заболеваниях.
При этом в методическом плане необходимо обращать внимание на следующее:
1. Чем полнее охват серий близнецов, тем важнее их прогностическое значение. Идеальным является охват всех близнецов определённого географического региона или, в крайнем случае, всех близнецевых пар в больничной популяции. Публикация отдельных наблюдений или их подборок скорее будет отражать лишь собственные позиции авторов.
2. Необходимо при наблюдении за этой популяцией близнецов учитывать возраст манифестации заболевания и не спешить с выводами об их конкордантности или дискордантности.
3. В отношении психологических факторов часто полагают, что наследственно идентичные однояйцевые близнецы (ОБ) имеют особую, в какой-то мере патологическую ситуацию, например более однообразную среду, чем двуяйцевые близнецы (ДБ) или братья и сестры. Это представление имеет мало оснований, так как судьба ОБ до сих пор не связывалась с определёнными заболеваниями в большей мере, чем в популяции (например, частота шизофрении), и в этих парах не наблюдается накопления психоневротических или психосоматических нарушений.
4. Если классический близнецовый метод основан на представлении о сходстве или даже идентичности влияния среды у близнецов, то для доказательства этого влияния целесообразны два пути исследования: изучение судьбы ОБ, выросших отдельно, и изучение вопроса, в чём расходятся пути развития дискордантных близнецов и какие влияния среды способствуют появлению различий в их развитии (дискордантный анализ ОБ).
Метод обеспечения сплошной выборки принят Датским регистром близнецов, который с 1954 г. пытается исследовать все рождения близнецов в датской популяции [В. Harvald и М. Hauge, 1968]. Другой путь - клинически ориентированные исследования близнецов, как это делает Фершуэр (Verschuer).
Датские исследователи близнецов в своей публикации о степени конкордантности у наследственно идентичных ОБ и наследственно неидентичных ДБ привели данные о рассматриваемых психосоматических заболеваниях (табл. 2).
Таблица 2. Конкордантность близнецов по определённым заболеваниям при обследовании 4368 пар одного пола в Датском регистре близнецов [В. Harvald и М. Hauge]
Заболевание
Конкордантность
ОБ
ДБ
Туберкулёз
54%
27%
Ревматическая лихорадка
33%
10%
Ревматоидный артрит
50%
5%
Бронхиальная астма
65%
38%
Инфаркт миокарда
33%
27%
Рак
13%
14%
Уголовные и мелкие преступления
(Несколько странно ставить в один ряд склонность к преступлениям и рак с артритом - H.B.)
53%
22%
Примечательным здесь является то, что психосоматическими в узком смысле слова стали те заболевания, при которых выявились чёткие различия. Болезни, при которых эти различия отсутствуют (например, рак), возникают скорее под воздействием неспецифических внешних факторов (пищевые продукты, образ жизни, продолжительность курения и т.д.).
Популяции больных близнецов исследовал Фершуэр. Он выбирал в стационарах больных, а затем ретроспективно получал сведения из загсов о рождении близнецов, которых впоследствии систематически обследовали до тех пор, пока они были доступны. При этом отбирали только ДБ одного пола, так как разнополые близнецы составляют иной вариант (табл.3).
Таблица 3. Сравнение клинических произвольно подобранных серий близнецов по Фершуэру
Заболевание (число больных)
ОБ
ДБ
Туберкулёз (381)
51,6%
22,2%
Язвенная болезнь желудка (72)
25,0%
10,7%
Холелитиаз (40)
26,6%
6,5%
Ревматоидный артрит (137)
28,4%
8,2%
Бронхиальная астма (39)
33,3%
5,6%
Эссенциальная гипертензия (34)
53,0%
21,8%
Сахарный диабет (57)
55,8%
13,0%
Тиреотоксикоз (49)
47,0%
3,1%
Рак (196)
17,4%
10,8%
Эндемический зоб (36)
69,5%
71,4%
Силикоз (28)
89,3%
34,8%
Систематический анализ серий близнецов Фершуэра свидетельствуют о конкордантных соотношениях ОБ по сравнению с ДБ.
Поскольку эти серии включали относительно небольшое количество больных, нельзя ожидать полного совпадения результатов исследований В. Harvald и М. Hauge (1968) с результатами Фершуэра. Однако очевидно, что в обоих случаях наблюдается одинаковая тенденция: при так называемых психосоматических заболеваниях существует чёткая дифференцировка между ОБ и ДБ. Если преобладает влияние среды, эта тенденция отсутствует.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256001.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents