Методы исследования в травматологии и ортопедии
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/231569.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/231000.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы
За время, истекшее со дня открытия рентгеновских лучей [Рентген В., 1895], рентгенология стала самостоятельным разделом медицинской науки (Такой науки, как «медицина» нет вообще - H.B.) и практики. Объективная документальность наряду с возможностью динамического наблюдения, свойственная рентгенологическому методу, способствовала выяснению вопросов патогенеза и особенностей течения ряда заболеваний, возникновения адаптационных и компенсаторных механизмов. Рентгенология обогатила многие клинические дисциплины, способствовала их прогрессу, позволила обосновать наиболее рациональную тактику лечения. Наряду с этим рентгенология внесла много нового и в теоретические дисциплины. Это относится в первую очередь к такой древнейшей дисциплине, как описательная анатомия, являющаяся основой всей медицины, к топографической анатомии, сравнительной анатомии, антропологии, судебной медицине, ортопедии и травматологии.
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Первым объектом рентгенологического исследования в анатомии стал скелет, поскольку кости в силу особенностей химического состава позволили выявить физические возможности рентгеновских лучей. Это обусловило широкое применение рентгенологического метода как при заболеваниях костей и суставов, так и при изучении нормального скелета.
В настоящее время рентгеноанатомия является самостоятельной отраслью рентгенологии и основой для рентгенодиагностики заболеваний органов и систем человека. Рентгеноанатомия скелета - наиболее обширный из её разделов.
Рентгенологический метод даёт возможность без применения каких-либо дополнительных фармакологических средств или медицинских манипуляций, не нарушая целости скелета и не влияя на организм, получить изображение костей, которое является объективным медицинским документом, имеющим юридическое значение. (Здесь незаметно присутствует враньё. Типичный приём врачей - врать мягко и успокоительно. Рентгенологическое исследование ВСЕГДА влияет на организм - H.B.)
Рентгеноанатомия скелета, как каждая частная область знаний, имеет свою специфику. Это прежде всего особенности самого метода, использующего лучевую энергию и её физические свойства, законы, обусловливающие получение рентгеновского изображения.
Анализ рентгеновского изображения и его правильная интерпретация - очень сложная задача. Для её решения надо обладать специальными знаниями из области эмбриологии, возрастной остеологии, нормальной анатомии и физиологии опорно-двигательной системы.
В каждом возрастном периоде скелет имеет характерную рентгенологическую картину, рентгенолог может проследить его развитие и формирование начиная с внутриутробного периода и кончая глубокой старостью. На форму и строение костей влияют наследственные факторы, условия жизни и быта, труд и спорт. Всё это выражается не столько в общем строении скелета и даже не в крупных деталях, сколько в многочисленных анатомических вариантах и мелких особенностях, совокупность которых определят индивидуальный облик скелета и каждой отдельной кости. Функциональная перестройка скелета проявляется особенностями рельефа костей, толщиной коркового слоя, расположением и направлением костных трабекул губчатого вещества. Всё это при общей основной картине индивидуально выражено у каждого человека.
Рентгенолог, располагающий значительно большим материалом, чем анатом, и повседневно сталкивающийся с многообразием индивидуальных черт того или иного отдела скелета, с анатомическими вариантами его нормального строения, должен всё это учитывать при интерпретации снимков.
Консультативно-экспертная работа показывает, что наибольшее число ошибок при рентгенологическом исследовании скелета обусловлено именно недоучётом или незнанием индивидуальных и возрастных особенностей его строения, многочисленных анатомических вариантов и тех факторов, от которых зависит функциональная и физиологическая перестройка костей.
В нашей стране рентгеноанатомия скелета нашла отражение в фундаментальном труде Б.С. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлина в трёх томах (1952, 1955 и І957), давно ставшем библиографической редкостью, в работе В.А. Дьяченко (1954) и в руководстве под редакцией Г.Ю. Коваль (1975), В.И.Садофьевой (1986). Отдельные частные вопросы рентгеноанатомии скелета освещены в трудах и журнальных статьях.
Рентгенодиагностика. Большинство рентгенологических исследований неизбежно сводятся к «простой» нефлюороскопической рентгенографии.
К рентгенологическим системам предъявляют следующие требования:
1) высокое качество изображения, такое же или лучше, чем на большинстве рентгенотрамм, полученных в ведущих центрах;
2) рентгенограммы в стандартных проекциях должны быть понятны любому врачу;
3) безопасность для штатных сотрудников и пациентов;
4) простая установка и обслуживание; простота в обращении;
5) возможность работы при плохом энергообеспечении.
Для исследования заболеваний костей рентгенография применяется уже в течение более 100 лет. В 1918 г. в Государственном рентгенологическом и радиологическом институте в Петрограде была открыта первая и мире лаборатория для исследования анатомии человека и животных с помощью рентгеновского излучения.
Советские учёные А.С. Золотухин, М.Г. Привес, С.А. Рейнберг, Д.Г. Рохлин и др. тщательно изучили процессы окостенения, роста, формообразования и дифференцирования костной системы у человека, разработали анатомию скелета у людей разного возраста и разных профессий, заложили основы рентгеноантропологии и затем рентгеноостеопатологии.
Рентгенологический метод существенно обогатил анатомию и физиологию опорно-двигательного аппарата (Сами поняли что написали? Может быть, он всё-таки обогатил знания об анатомии и физиологии? - H.B.). Он позволил исследовать строение и функцию костей и суставов прижизненно, в целостном организме, при воздействии на человека разнообразных факторов внешней среды. Ещё в дорентгеновскую эру, когда анатомия базировалась главным образом на анализе трупного материала, выдающийся русский анатом П.Ф. Лесгафт писал: «Мёртвый препарат должен служить только проверкой и дополнением к изучаемому живому организму». Рентгенологические исследования дали возможность по-новому взглянуть на традиционные проявления болезней скелета, пересмотреть существовавшие до того классификации его поражений, описать много неизвестных дотоле патологических процессов в костях.
Сегодня около 40% всех обследований, производимых в рамках общего радиологического отделения, относятся к опорно-двигательной системе. Два наиболее значительных вида показаний для рентгенографии - это травмы и дегенеративные заболевания суставов.
Приблизительно 20 лет назад радиологические обследования опорно-двигательной системы ограничивались обычной рентгенографией, и до сих пор этот метод позволяет получать очень важную информацию. Рентгенограммы - основной способ изучения лучевой морфологии костей в нормальных и патологических условиях.
Для исследования ранних изменений в замыкающих пластинках эпифизов и в субхондральном слое кости прибегают к снимкам с прямым увеличением рентгеновского изображения. При исследовании сложно устроенных частей скелета (череп, позвоночник, крупные суставы) большую пользу приносит обычная (линейная) томография.
В течение двух последних десятилетий получили распространение новые методы диагностической визуализации, такие как ультрасонография, сцинтиграфия, КТ и МРТ.
Постепенно в ряд важных способов исследования опорно-двигательного аппарата выдвигается КТ. МРТ оказалась самым ценным методом исследования костного мозга, так как открыла пути обнаружения отёка, некроза, инфаркта костного мозга и развивающихся в нём опухолей.
Новые пути диагностики заболеваний опорно-двигатсльной системы открыла сонография. На сонограммах получают отображение инородные тела, слабо поглощающие рентгеновское излучение и потому невидимые на рентгенограммах: суставные хрящи, мышцы, связки и сухожилия, скопления крови и гноя в околокостных тканях, околосуставные кисты и пр. (табл. 10).
Наконец, радионуклидная сцинтиграфия оказалась важным способом исследоввния метаболических процессов в костях и суставах, поскольку обеспечила изучение активности минерального обмена в костной ткани и в синовиальной оболочке суставов.
Таблица 10. Распределение показаний для диагностической визуализации.
Показания
Рентгенодиагностика
Ультразвук
Травматические повреждения
Скелет и грудная клетка
Мягкие ткани (печень, селезёнка и т.д.)
Заболевания органов груди
Инфекции (пневмония, туберкулёз, микозы) и болезни сердца
Превральный выпот
Заболевания органов брюшной полости
Камни, запоры, перфорация
Камни, желтуха, запоры, воспаления тазовых органов
Беременность
-
Акушерские обследования
Лучевая анатомия скелета. Рентгенографические характеристики скелета детей сильно отличаются от таковых у подростков или взрослых.
Это различие связано в основном с большим количеством хрящевых и мягкотканных элементов в костях ребёнка, что кардинально меняет подход к обследованию и интерпретации рентгенограмм у детей и взрослых. Поэтому очень важно рассмотреть этапы формирования скелета.
Скелет проходит сложный путь развития. Он начинается начинается формированием соединительнотканного скелета. Со 2-го месяца внутриутробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет (только свод черепа, кости лица и тела ключиц не проходят хрящевую стадию). Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс окостенения скелета хорошо подтверждается на рентгенограммах.
У новорожденного в концах большинства костей ещё нет ядер окостенепия и они состоят из хряща. Поэтому эпифизы ещё не видны на рентгенограммах и рентгенологические суставные щели кажутся необычайно широкими.
В последующие годы точки окостенения появляются во всех эпифизах и апофизах. Слияние эпифизов с метафизами и апофизов с диафизами (так называемое синостозирование) происходит в определённом хронологическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сторон.
Порядок окостенения скелета конечностей представлен в табл. 11.
Таблица 11. Сроки окостенения скелета верхних и нижних конечностей.
Анатомическая область
Возраст появления ядра окостенения
Возраст синостозирования
Верхняя конечность
Акромион
16-18 лет
20-22 года
Клювовидный отросток
7-12 мес
16-18 лет
Готовка плечевой кости
4-8 мес
20-22 года
Головка мыщелка плечевой кости
11 мес - 2 года
19 лет
Блок плечевой кости
9-11 лет
19 лет
Латеральный надмыщелок плечевой кости
9-12 лет
19 лет
Медиальный надмыщелок плечевой кости
6-9 лет
19 лет
Локтевой отросток
9-11 лет
17-19 лет
Головка лучевой кости
5-7 лет
17-19 лет
Дистальный эпифиз лучевой кости
7 мес - 3 года
21-23 года
Дистальный эпифиз локтевой кости
6-7 лет
19-21 год
Крючковидная кость
3-6 лет
Трёхгранная кость
2-3 года
Полулунная кость
3-4 года
Ладьевидная костъ
5 лет
Многоугольная кость
5-6 лет
Гороховидная кость
10-11 лет
Эпифизы оснований фаланг и головок пястных костей
2-3 года
16-19 лет
Сесамовидные кости
13-14 лет
Нижняя конечность
Большой вертел
3-7 лет
20 лет
Малый вертел
8-10 лет
20 лет
Дистальный эпифиз бедренной кости
9 мес. внутриутробного и 1 мес. постнатального развития
20-23 года
Проксимальный эпифиз бедренной кости
10 мес. внутриутробного и 2 мес. постнатального развития (Это проверка, что ли? Можно писать всякую херню, всё равно никто не читает? - H.B.)
20-21 год
Головка малоберцовой кости
3-4 года
21-23 года
Надколенник
4-5 лет
Дистальный эпифиз большеберцовой кости
10 мес. - 2 года
16-19 лет
Дистальный эпифиз малоберцовой кости
2 года
17-21 год
Пяточная кость
5-6 мес. внутриутробного развития
20-23 года
Пяточный бугор
6-9 лет
Таранная кость
7-8 мес. внутриутробного развития
Кубовидная кость
10 мес. внутриутробного развития
Медиальная клиновидная кость
3-4 мес.
Промежуточная клиновидная кость
3-4 мес.
Латеральная клиновидная кость
6-7 мес.
Ладьевидная кость
4 года
Эпифизы оснований фаланг и головок плюсневых костей
3 года
16-20 лет
Сесамовидные кости кость
12-14 лет
Анализ формирования центров окостенения и сроков синостозирования имеет большое значение в лучевой диагностике. Процесс остеогенеза по тем или иным причинам может оказаться нарушенным, и тогда возникают врождённые или приобретённые аномалии развития. Они могут касаться всего скелета или ограничиваются отдельными анатомическими областями или отдельной костью.
С помощью лучевых методов могут быть выявлены различные формы нарушения окостенения скелета: асимметрия появления точек окостенения, ускоренное или замедленное синостозирование и т.д. Такие состояния возникают при врождённых или приобретённых эндокринопатиях, нарушениях полового развития, многих генетических поражениях. Нередко заключение лучевого диагноста даст ключ к разгадке сути болезни, внешние проявления которой неопределённы.
Рентгенологический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и криминалистики, так как позволяет установить возраст человека (так называемый костный возраст).
Среди всего многообразия костей (у человека их более 200) принято выделять
трубчатые кости
длинные
плечевая
кости предплечья
бедренная
кости голени
короткие
ключицы
фаланги
кости пятки и плюсны)
губчатые кости
длинные
рёбра
грудина
короткие
позвонки
кости запястья
кости плюсны
сесамовидные
плоские кости
черепа
таза
лопатки
смешанные кости
кости основания черепа
Положение, форма и величина всех костей чётко отражаются на рентгенограммах, электрорентгенограммах и томограммах (Враньё. До сих пор вижу рентгенограммы, на которых ни хрена не видно, кроме большого светлого пятна, а прохиндеи пишут программы "для анализа рентгенограмм на основании тонких оттенков серого, которые не видно глазом". См. http://healthy-back.livejournal.com/169570.html) - H.B.). Но поскольку рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плотные части кости, т.е. костные балки и трабекулы. Мягкие ткани - надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость - в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения, равно как окружающие кость фасции и мышцы.
Частично все эти образования выделяются на сонограммах н на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах.
Костные балки губчатого вещества состоят из большого числа тесно прилегающих друг к другу костных пластинок, которые образуют густую, напоминающую губку, сеть, что и послужило основанием для названия данного вида костной структуры - губчатая. В корковом слое костные пластинки расположены очень плотно. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Оно даёт на рентгенограмме особый костный рисунок, составленный переплетением костных балок. Эти костные балки и трабекулы располагаются в виде изогнутых пластинок, соединённых поперечными перекладинами, или имеют вид трубок, образующих ячеистую структуру.
Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами обусловливает костную структуру. Она, с одной стороны, обусловлена генетическими факторами, а с другой - течение всей жизни человека находится в зависимости от характера функциональной нагрузки и во многом определяется условиями жизни, труда, спортивных нагрузок.
На рентгенограммах и электрорентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы.
Диафиз - это тело кости. В нём на всём протяжении выделяется костномозговая полость. Она окружена компактным костным веществом, которое обусловливает интенсивную однородную тень по краям кости - её корковый слой. Корковый слой постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур коркового слоя резкий и чёткий; в местах прикрепления связок и сухожилий мышц он неровен. Некоторые из этих неровностей (например, бугристость большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирования с диафизом отделены от последнего светлой полоской апофизарного росткового хряща. Внутренний контур коркового слоя сравнительно ровный, но от него могут отходить отдельные костные балки в сторону костномозговой полости.
Участки кости, в которых теряется изображение костномозгового канала, состоят преимущественно из губчатой кости и носят название метафизов. У детей они отделены от суставного конца кости - эпифиза светлой полоской эпиметафизарного росткового хряща. Корковый слой по направлению к эпифизу истончается и превращается в области суставной поверхности в очень тонкую замыкающую пластинку.
Суставной хрящ на рентгенограммах не даёт тени. В силу этого между эпифизами, т.е. между суставной головкой одной кости и суставной впадиной другой кости, определяется светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью.
Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество (диплоический слой), окаймлённое тонкими и плотными наружной н внутренней пластинками.
В костях таза выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно выраженным корковым слоем.
Смешанные кости имеют в рентгеновском изображении самую различную форму, которую можно правильно оценить, производя снимки в различных проекциях.
Особенностью компьютерных томограмм является изображение костей и суставов в аксиальной проекции. Кроме того, на томограммах получаются тени не только костей, но и мягких тканей. Можно судить о положении, объёме и плотности мышц, сухожилий, связок, о наличии в мягких тканях скоплений гноя, опухолевых разрастаний и т. д.
Превосходным методом исследования мышц и связочного аппарата конечностей оказалась сонография (УЗИ). Разрывы сухожилий, поражения их манжет, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки и синовиальные кисты, абсцессы и гематомы в мягких тканях - таков далеко не полный перечень патологических состояний, выявляемых с помощью УЗИ.
Особо надо остановиться на радионуклидной визуализации скелета. Её выполняют путём внутривенного введения меченных технецием фосфатов (99mТс-пирофосфат, 99mТс-дифосфонат и др.).
Интенсивность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от двух главных факторов - величины кровотока в кости и интенсивности обменных процессов в ней. Изменения кровообращения и метаболизма как в сторону увеличения, так и в сторону снижения неизбежно сказываются на уровне включения РФП в костную ткань и поэтому находят своё отображение на сцинтиграммах.
При необходимости исследования сосудистого компонента применяют трёхэтапную методику.
На первой минуте после внутривенной инъекции РФП регистрируют на фотобумаге и вводят в память компьютера серию изображений, которые характеризуют фазу кровообращения, преимущественно артериального.
Затем со 2-й по 4-ю минуту следует динамическая серия «кровяного пула». Это - фаза общей васкуляризации.
Через 3 ч. производят статическую сцинтиграфию, которая является «метаболическнм» изображением скелета (у детей сциитиграфию делают через 2-3 ч, у старых людей - через 4-6 ч).
У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично накапливается в скелете. Его концентрация выше в зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Кроме того, на сцинтиграммах появляется тень почек и мочевого пузыря, так как около 50% РФП выводится в эти же сроки через почки. Снижение концентрации РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета, при нарушениях обмена веществ. Отдельные участки слабого накопления («холодные очаги») обнаруживаются в области костных инфарктов и асептического некроза костной ткани.
Локальное увеличение концентрации РФП в кости («горячие очаги») наблюдается при целом ряде патологических процессов - переломах, остеомиелитах, артритах, опухолях. Но без учёта анамнеза и клинической картины болезни определить природу «горячего очага» обычно невозможно. Таким образом, методика остеосцинтиграфии отличается высокой чувствительностью, но низкой специфичностыо.
В последние годы лучевые методы широко используются как составная часть интервенционных вмешательств. К ним относятся биопсии костей и суставов, включая
- биопсии межпозвоночных дисков,
- подвздошно-крестцового соединения,
- периферических костей,
- синовиальных оболочек,
- околосуставных мягких тканей.
К ним принадлежат также инъекции лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы, аспирации отложений извести из слизистых сумок, эмболизация сосудов при первичных и метастатических опухолях костей.
Лучевые симптомы и синдромы поражения скелета. Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательной системе, приводят к различным и весьма полиморфным рентгенологическим проявлениям. При этом, с одной стороны, одни и те же заболевания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, а с другой - противоположные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень сходными изменениями. Поэтому оценивать рентгенологические данные следует только с позиций клинической картины и результатов лабораторных исследований. Надо также иметь в виду, что рентгенограмма, отображающая лишь минерализованную основу кости, бывает нормальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вследствие этого у многих заболеваний существует скрытый («рентгенонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить другие лучевые исследования - КТ, сонографию, остеосцинтиграфию.
Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологическом исследовании, можно сгруппировать следующим образом:
1) изменения положения, формы и величины костей;
2) изменения поверхности костей (их контуров на рентгенограммах);
3) изменения костной структуры;
а) нарушение целости костных балок;
6) перестройка структуры кости;
в) остеолиз н остеонекроз;
г) деструкция и секвестрация костной ткани;
4) изменения рентгеновской суставной щели (рис. 53).
53. Рентгенологические проявления патологических изменений костей и суставов (схема).
1-5 - изменение структуры костей:
1 - нормальная структура;
2 - остеопороз;
3 - остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой);
4 - очаги деструкции и секвестр;
5 - остеосклероз;
6-10 - изменения надкостницы и суставов:
6 - отслоенный периостит;
7 - бахромчатый (кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных поверхностей)
8 - игольчатый периостит (спикулы), периостальные козырьки (указано стрелкой); деформирующий артроз;
9 - «луковичный» периостит, костный анкилоз;
10 - ассимиляция периостальных наслоений; подвывих в суставе.
Первая группа признаков почти не нуждается в пояснениях. Изменения положения костей наблюдаются как аномалии развития, а также при переломах и вывихах.
Нарушение нормальной формы кости бывает при аномалиях развития или возникает вследствие снижения прочности кости (при недостаточности витаминов, деминерализации кости и др.).
К изменению величины кости ведёт её разрушение или новообразование. Утолщение кости принято называть гиперостозом. Он образуется в результате повышенной функциональной нагрузки или же вследствие избыточного разрастания и окостенения надкостницы при расстройствах кровообращения, интоксикациях, воспалительных поражениях. Равномерное уменьшение кости происходит при её недоразвитии или при атрофии. Причиной атрофии чаще всего являются ограничения локомоторной функции скелета и нейродистрофические нарушения.
Изменения наружной поверхности кости наблюдаются при деструкции коркового слоя воспалительного или опухолевого происхождения. Кроме того, на кости могут быть выступы, связанные с нарушением развития (экзостозы) или с воспалительным процессом (остеофиты). Но наиболее часто изменения контуров кости объясняются структурными изменениями надкостницы.
В норме надкостница на рентгенограммах не видна. По в патологических условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. В зависимости от воспалительной или невоспалительной природы процесса его называют периоститом или периостозом.
При воспалительных поражениях надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обызвествляется. Это так называемый отслоенный периостит. Он имеет вид нежной узкой прерывистой полочки, расположенной на некотором расстоянии от контура кости.
Затем масса обызвествлённой надкостницы увеличивается и порой приобретает картину бахромы от портьеры («бахромчатый» или «кружевной» периостит).
При костных опухолях - саркомах - наблюдается окостенение надкостницы, отодвинутой от краёв новообразования, периостит в виде козырька, а также окостенения по ходу сосудов, идущих из надкостницы в кость (их не вполне точно называют игольчатым периоститом). Добавим, что сонография позволяет обнаружить изменения объёма надкостницы и находящиеся под ней скопления крови или гноя в «рентгенонегативный» период.
Изменения костной структуры возникают прежде всего при переломах и выражаются в перерыве костных балок и трабекул. В кости появляется линия, или щель, перелома, имеющая различное направление и протяжённость (подробнее см. ниже).
При нейродистрофических поражениях может наблюдаться рассасывание костной ткани. На снимках обнаруживается неправильной формы дефект костного вещества с расплывчатыми границами.
При расстройстве питания костной ткани развивается остеонекроз. Омертвевший участок кажется более плотным на фоне окружающей кости. Костные балки в области некроза не выдерживают обычной нагрузки и спрессовываются, что приводит к деформации кости и ещё большему повышению интенсивности её тени.
При ряде заболеваний возникает деструкция - разрушение костных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как дефект в кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровны, в то время как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотнёнными. Деструкция нередко ведёт к отторжению фрагментов кости и их омертвению. Такие свободно лежащие и некротизированные куски кости называют секвестрами.
Большое значение в рентгенодиагностике имеет синдром перестройки костной структуры («Ремоделирование» это называется - H.B.). Под перестройкой кости понимают всякое изменение костной структуры, сопровождающееся появлением новой структуры взамен предшествовавшей. Различают физиологическую и патологическую перестройку.
К физиологической относят все виды изменения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедеятельности человека, в результате тех или иных условий труда, быта, спорта. Такая перестройка происходит в костной системе здорового человека на протяжении всей жизни. Для неё характерно уравновешивание между процессами созидания и рассасывания кости.
Патологическая перестройка может совершаться в результате дистрофических, воспалительных и других процессов и обычно сопровождается преобладанием рассасывания или новообразования костных элементов.
Самым частым видом перестройки является остеопороз (разрежение кости). Он выражается в равномерном уменьшении количества костных балок в единице объёма кости. На рентгенограммах он проявляется повышением прозрачности кости, истончением коркового слоя и расширением костномозгового канала, подчёркнутостью контуров коркового слоя вокруг всей кости. В губчатом веществе эпифизов и метафизов и в плоских костях наблюдается крупнопетлистая костная структура.
Остеопороз может иметь пятнистый характер, быть в виде отдельных мелких или более крупных участков просветления либо диффузным и равномерным.
По протяжённости различают 4 формы:
- местный,
- регионарный,
- распространённый и
- системный остеопороз.
Местный остеопороз - ограниченный участок разрежения костной структуры: обычно это начальное проявление деструкции кости.
Регионарным называют остеопороз, захватывающий целую анатомическую область. Как правило, разрежение костной структуры определяется в суставных концах костей приартритах.
Распространённым называют такой вид остеопороза, когда он распространяется на все кости одной конечности, это обычно связано с нарушением кровообращения или иннервации этой конечности.
Системный остеопороз поражает весь скелет и наблюдается при наследственных болезнях, нарушениях функции эндокринных желез, витаминной и белковой недостаточности, болезнях печени и при лечении стероидными препаратами.
Даже при острых патологических процессах рентгенологические признаки остеопороза развиваются лишь через 10-14 дней, когда убыль костного вещества составляет не менее 15%, поэтому для ранней диагностики прибегают к радионуклидной абсорбциометрии или к КТ.
Под остеосклерозом понимают такое изменение костной структуры, при котором отмечается увеличение количества костного вещества в единице объёма кости. В губчатом веществе определяется мелкопетлистая структура, вплоть до полной неразличимости костного рисунка. В длинных костях устанавливается утолщение коркового слоя и сужение костномозгового канала.
Остеосклероз может быть ограниченным, но может быть и системным. Последняя форма сравнительно редка и наблюдается при некоторых врождённых болезнях (мраморная болезнь), отравлениях соединениями фтора (флюороз). Множественные участки остеосклероза в костях выявляются при интоксикации тяжёлыми металлами, при некоторых видах лейкоза, деформирующей остеодистрофии, почечной остеодистрофии, остеобластических метастазах рака.
Своеобразным видом перестройки являются зоны перестройки - так называемые лоозеровские зоны. Они развиваются в тех случаях, когда нормальная кость подвергается чрезмерной нагрузке или физиологическая нагрузка прилагается к патологически изменённой кости (например, при недостаточности витаминов). В этих случаях в области перегрузки возникает острый асептический некроз. Чаще всего он проявляется как поперечно или косо идущая в кости полоса просветления, в которой уже не видно костных балок. Если нагрузка прекращена и проведена иммобилизация, то за счёт деятельности надкостницы и эндоста образуется подобие костной мозоли и восстанавливается новая структура, которая может выдержать повышенную нагрузку. В противном случае может возникнуть настоящий перелом («стресс-перелом»).
Изменение рентгеновской суставной щели - признак поражения сустава. Равномерное сужение суставной щели чаше всего указывает на дистрофическое состояние суставных хрящей. Неравномерное сужение наблюдается при артритах и может сочетаться с разрушением замыкающих пластинок и субхондрального слоя сочленяющихся костей.
При фиброзном анкилозе определяется исчезновение замыкающей костной пластинки, а при костном анкилозе - переход костных балок из одного эпифиза в другой.
Выше перечислены далеко не все рентгенологические симптомы повреждений и заболеваний скелета. По и из сказанного ясно, сколько разнообразных и нетрафаретных сочетаний может наблюдаться в реальной действительности. И хотя рентгеновское изображение кости кажется демонстративным и понятным, точное распознавание её поражений требует от врача хорошей общей клинической подготовки и педантичного анализа лучевой семиотики.
Методики. Рентгенография. Первоначальная оценка поражений костей начинается с обычной рентгенографии, использующей специфические подходы для решения частных вопросов.
Для выявления и уточнения характера перелома необходима определённая степень визуализации мелких деталей, поэтому в зависимости от размеров и толщины исследуемой кости применяют различные комбинации «экран - плёнка». Для маленьких костей и у детей наилучшей комбинацией являются одноэмульсионные плёнки (маммографические экраны) с разрешением более 10 пар линий на 1 мм.
Цифровая рентгенография стала использоваться взамен традиционной плёночной технологии, но она имеет более низкое пространственное разрешение - от 3 до 5 линий на 1 мм. Более того, её диагностическая ценность в исследовании малозаметных переломов мелких костей, а также в изучении качественного состояния костей до сих пор сомнительна.
Традиционную томографию используют при оценке структур или объектов, затемнённых накладывающимися тенями на обычной рентгенограмме, и часто применяется при рутинных исследованиях крестцово-подвздошного сочленения, грудины и смежных суставов. Её также используют для выявления фрагментов при оскольчатых переломах.
Сцинтиграфия костей с использованием 99mТс играет важную роль в выявлении и локализации их поражений, в частности при необходимости исследовать весь скелет. Повышенное накопление нуклидов, тропных к костной ткани, происходит в результате повышенной деятельности остеобластов, следовательно, некоторые остеолитические процессы (например, остеолитические метастазы и плазмоклеточные миеломы) могут не выявляться.
Нормальная сцинтиграмма, как правило, позволяет исключить серьёзное заболевание в случае обнаружения склеротического поражения на обычных снимках.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/231569.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/231000.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/231000.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы
За время, истекшее со дня открытия рентгеновских лучей [Рентген В., 1895], рентгенология стала самостоятельным разделом медицинской науки (Такой науки, как «медицина» нет вообще - H.B.) и практики. Объективная документальность наряду с возможностью динамического наблюдения, свойственная рентгенологическому методу, способствовала выяснению вопросов патогенеза и особенностей течения ряда заболеваний, возникновения адаптационных и компенсаторных механизмов. Рентгенология обогатила многие клинические дисциплины, способствовала их прогрессу, позволила обосновать наиболее рациональную тактику лечения. Наряду с этим рентгенология внесла много нового и в теоретические дисциплины. Это относится в первую очередь к такой древнейшей дисциплине, как описательная анатомия, являющаяся основой всей медицины, к топографической анатомии, сравнительной анатомии, антропологии, судебной медицине, ортопедии и травматологии.
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Первым объектом рентгенологического исследования в анатомии стал скелет, поскольку кости в силу особенностей химического состава позволили выявить физические возможности рентгеновских лучей. Это обусловило широкое применение рентгенологического метода как при заболеваниях костей и суставов, так и при изучении нормального скелета.
В настоящее время рентгеноанатомия является самостоятельной отраслью рентгенологии и основой для рентгенодиагностики заболеваний органов и систем человека. Рентгеноанатомия скелета - наиболее обширный из её разделов.
Рентгенологический метод даёт возможность без применения каких-либо дополнительных фармакологических средств или медицинских манипуляций, не нарушая целости скелета и не влияя на организм, получить изображение костей, которое является объективным медицинским документом, имеющим юридическое значение. (Здесь незаметно присутствует враньё. Типичный приём врачей - врать мягко и успокоительно. Рентгенологическое исследование ВСЕГДА влияет на организм - H.B.)
Рентгеноанатомия скелета, как каждая частная область знаний, имеет свою специфику. Это прежде всего особенности самого метода, использующего лучевую энергию и её физические свойства, законы, обусловливающие получение рентгеновского изображения.
Анализ рентгеновского изображения и его правильная интерпретация - очень сложная задача. Для её решения надо обладать специальными знаниями из области эмбриологии, возрастной остеологии, нормальной анатомии и физиологии опорно-двигательной системы.
В каждом возрастном периоде скелет имеет характерную рентгенологическую картину, рентгенолог может проследить его развитие и формирование начиная с внутриутробного периода и кончая глубокой старостью. На форму и строение костей влияют наследственные факторы, условия жизни и быта, труд и спорт. Всё это выражается не столько в общем строении скелета и даже не в крупных деталях, сколько в многочисленных анатомических вариантах и мелких особенностях, совокупность которых определят индивидуальный облик скелета и каждой отдельной кости. Функциональная перестройка скелета проявляется особенностями рельефа костей, толщиной коркового слоя, расположением и направлением костных трабекул губчатого вещества. Всё это при общей основной картине индивидуально выражено у каждого человека.
Рентгенолог, располагающий значительно большим материалом, чем анатом, и повседневно сталкивающийся с многообразием индивидуальных черт того или иного отдела скелета, с анатомическими вариантами его нормального строения, должен всё это учитывать при интерпретации снимков.
Консультативно-экспертная работа показывает, что наибольшее число ошибок при рентгенологическом исследовании скелета обусловлено именно недоучётом или незнанием индивидуальных и возрастных особенностей его строения, многочисленных анатомических вариантов и тех факторов, от которых зависит функциональная и физиологическая перестройка костей.
В нашей стране рентгеноанатомия скелета нашла отражение в фундаментальном труде Б.С. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлина в трёх томах (1952, 1955 и І957), давно ставшем библиографической редкостью, в работе В.А. Дьяченко (1954) и в руководстве под редакцией Г.Ю. Коваль (1975), В.И.Садофьевой (1986). Отдельные частные вопросы рентгеноанатомии скелета освещены в трудах и журнальных статьях.
Рентгенодиагностика. Большинство рентгенологических исследований неизбежно сводятся к «простой» нефлюороскопической рентгенографии.
К рентгенологическим системам предъявляют следующие требования:
1) высокое качество изображения, такое же или лучше, чем на большинстве рентгенотрамм, полученных в ведущих центрах;
2) рентгенограммы в стандартных проекциях должны быть понятны любому врачу;
3) безопасность для штатных сотрудников и пациентов;
4) простая установка и обслуживание; простота в обращении;
5) возможность работы при плохом энергообеспечении.
Для исследования заболеваний костей рентгенография применяется уже в течение более 100 лет. В 1918 г. в Государственном рентгенологическом и радиологическом институте в Петрограде была открыта первая и мире лаборатория для исследования анатомии человека и животных с помощью рентгеновского излучения.
Советские учёные А.С. Золотухин, М.Г. Привес, С.А. Рейнберг, Д.Г. Рохлин и др. тщательно изучили процессы окостенения, роста, формообразования и дифференцирования костной системы у человека, разработали анатомию скелета у людей разного возраста и разных профессий, заложили основы рентгеноантропологии и затем рентгеноостеопатологии.
Рентгенологический метод существенно обогатил анатомию и физиологию опорно-двигательного аппарата (Сами поняли что написали? Может быть, он всё-таки обогатил знания об анатомии и физиологии? - H.B.). Он позволил исследовать строение и функцию костей и суставов прижизненно, в целостном организме, при воздействии на человека разнообразных факторов внешней среды. Ещё в дорентгеновскую эру, когда анатомия базировалась главным образом на анализе трупного материала, выдающийся русский анатом П.Ф. Лесгафт писал: «Мёртвый препарат должен служить только проверкой и дополнением к изучаемому живому организму». Рентгенологические исследования дали возможность по-новому взглянуть на традиционные проявления болезней скелета, пересмотреть существовавшие до того классификации его поражений, описать много неизвестных дотоле патологических процессов в костях.
Сегодня около 40% всех обследований, производимых в рамках общего радиологического отделения, относятся к опорно-двигательной системе. Два наиболее значительных вида показаний для рентгенографии - это травмы и дегенеративные заболевания суставов.
Приблизительно 20 лет назад радиологические обследования опорно-двигательной системы ограничивались обычной рентгенографией, и до сих пор этот метод позволяет получать очень важную информацию. Рентгенограммы - основной способ изучения лучевой морфологии костей в нормальных и патологических условиях.
Для исследования ранних изменений в замыкающих пластинках эпифизов и в субхондральном слое кости прибегают к снимкам с прямым увеличением рентгеновского изображения. При исследовании сложно устроенных частей скелета (череп, позвоночник, крупные суставы) большую пользу приносит обычная (линейная) томография.
В течение двух последних десятилетий получили распространение новые методы диагностической визуализации, такие как ультрасонография, сцинтиграфия, КТ и МРТ.
Постепенно в ряд важных способов исследования опорно-двигательного аппарата выдвигается КТ. МРТ оказалась самым ценным методом исследования костного мозга, так как открыла пути обнаружения отёка, некроза, инфаркта костного мозга и развивающихся в нём опухолей.
Новые пути диагностики заболеваний опорно-двигатсльной системы открыла сонография. На сонограммах получают отображение инородные тела, слабо поглощающие рентгеновское излучение и потому невидимые на рентгенограммах: суставные хрящи, мышцы, связки и сухожилия, скопления крови и гноя в околокостных тканях, околосуставные кисты и пр. (табл. 10).
Наконец, радионуклидная сцинтиграфия оказалась важным способом исследоввния метаболических процессов в костях и суставах, поскольку обеспечила изучение активности минерального обмена в костной ткани и в синовиальной оболочке суставов.
Таблица 10. Распределение показаний для диагностической визуализации.
Показания
Рентгенодиагностика
Ультразвук
Травматические повреждения
Скелет и грудная клетка
Мягкие ткани (печень, селезёнка и т.д.)
Заболевания органов груди
Инфекции (пневмония, туберкулёз, микозы) и болезни сердца
Превральный выпот
Заболевания органов брюшной полости
Камни, запоры, перфорация
Камни, желтуха, запоры, воспаления тазовых органов
Беременность
-
Акушерские обследования
Лучевая анатомия скелета. Рентгенографические характеристики скелета детей сильно отличаются от таковых у подростков или взрослых.
Это различие связано в основном с большим количеством хрящевых и мягкотканных элементов в костях ребёнка, что кардинально меняет подход к обследованию и интерпретации рентгенограмм у детей и взрослых. Поэтому очень важно рассмотреть этапы формирования скелета.
Скелет проходит сложный путь развития. Он начинается начинается формированием соединительнотканного скелета. Со 2-го месяца внутриутробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет (только свод черепа, кости лица и тела ключиц не проходят хрящевую стадию). Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс окостенения скелета хорошо подтверждается на рентгенограммах.
У новорожденного в концах большинства костей ещё нет ядер окостенепия и они состоят из хряща. Поэтому эпифизы ещё не видны на рентгенограммах и рентгенологические суставные щели кажутся необычайно широкими.
В последующие годы точки окостенения появляются во всех эпифизах и апофизах. Слияние эпифизов с метафизами и апофизов с диафизами (так называемое синостозирование) происходит в определённом хронологическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сторон.
Порядок окостенения скелета конечностей представлен в табл. 11.
Таблица 11. Сроки окостенения скелета верхних и нижних конечностей.
Анатомическая область
Возраст появления ядра окостенения
Возраст синостозирования
Верхняя конечность
Акромион
16-18 лет
20-22 года
Клювовидный отросток
7-12 мес
16-18 лет
Готовка плечевой кости
4-8 мес
20-22 года
Головка мыщелка плечевой кости
11 мес - 2 года
19 лет
Блок плечевой кости
9-11 лет
19 лет
Латеральный надмыщелок плечевой кости
9-12 лет
19 лет
Медиальный надмыщелок плечевой кости
6-9 лет
19 лет
Локтевой отросток
9-11 лет
17-19 лет
Головка лучевой кости
5-7 лет
17-19 лет
Дистальный эпифиз лучевой кости
7 мес - 3 года
21-23 года
Дистальный эпифиз локтевой кости
6-7 лет
19-21 год
Крючковидная кость
3-6 лет
Трёхгранная кость
2-3 года
Полулунная кость
3-4 года
Ладьевидная костъ
5 лет
Многоугольная кость
5-6 лет
Гороховидная кость
10-11 лет
Эпифизы оснований фаланг и головок пястных костей
2-3 года
16-19 лет
Сесамовидные кости
13-14 лет
Нижняя конечность
Большой вертел
3-7 лет
20 лет
Малый вертел
8-10 лет
20 лет
Дистальный эпифиз бедренной кости
9 мес. внутриутробного и 1 мес. постнатального развития
20-23 года
Проксимальный эпифиз бедренной кости
10 мес. внутриутробного и 2 мес. постнатального развития (Это проверка, что ли? Можно писать всякую херню, всё равно никто не читает? - H.B.)
20-21 год
Головка малоберцовой кости
3-4 года
21-23 года
Надколенник
4-5 лет
Дистальный эпифиз большеберцовой кости
10 мес. - 2 года
16-19 лет
Дистальный эпифиз малоберцовой кости
2 года
17-21 год
Пяточная кость
5-6 мес. внутриутробного развития
20-23 года
Пяточный бугор
6-9 лет
Таранная кость
7-8 мес. внутриутробного развития
Кубовидная кость
10 мес. внутриутробного развития
Медиальная клиновидная кость
3-4 мес.
Промежуточная клиновидная кость
3-4 мес.
Латеральная клиновидная кость
6-7 мес.
Ладьевидная кость
4 года
Эпифизы оснований фаланг и головок плюсневых костей
3 года
16-20 лет
Сесамовидные кости кость
12-14 лет
Анализ формирования центров окостенения и сроков синостозирования имеет большое значение в лучевой диагностике. Процесс остеогенеза по тем или иным причинам может оказаться нарушенным, и тогда возникают врождённые или приобретённые аномалии развития. Они могут касаться всего скелета или ограничиваются отдельными анатомическими областями или отдельной костью.
С помощью лучевых методов могут быть выявлены различные формы нарушения окостенения скелета: асимметрия появления точек окостенения, ускоренное или замедленное синостозирование и т.д. Такие состояния возникают при врождённых или приобретённых эндокринопатиях, нарушениях полового развития, многих генетических поражениях. Нередко заключение лучевого диагноста даст ключ к разгадке сути болезни, внешние проявления которой неопределённы.
Рентгенологический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и криминалистики, так как позволяет установить возраст человека (так называемый костный возраст).
Среди всего многообразия костей (у человека их более 200) принято выделять
трубчатые кости
длинные
плечевая
кости предплечья
бедренная
кости голени
короткие
ключицы
фаланги
кости пятки и плюсны)
губчатые кости
длинные
рёбра
грудина
короткие
позвонки
кости запястья
кости плюсны
сесамовидные
плоские кости
черепа
таза
лопатки
смешанные кости
кости основания черепа
Положение, форма и величина всех костей чётко отражаются на рентгенограммах, электрорентгенограммах и томограммах (Враньё. До сих пор вижу рентгенограммы, на которых ни хрена не видно, кроме большого светлого пятна, а прохиндеи пишут программы "для анализа рентгенограмм на основании тонких оттенков серого, которые не видно глазом". См. http://healthy-back.livejournal.com/169570.html) - H.B.). Но поскольку рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плотные части кости, т.е. костные балки и трабекулы. Мягкие ткани - надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость - в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения, равно как окружающие кость фасции и мышцы.
Частично все эти образования выделяются на сонограммах н на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах.
Костные балки губчатого вещества состоят из большого числа тесно прилегающих друг к другу костных пластинок, которые образуют густую, напоминающую губку, сеть, что и послужило основанием для названия данного вида костной структуры - губчатая. В корковом слое костные пластинки расположены очень плотно. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Оно даёт на рентгенограмме особый костный рисунок, составленный переплетением костных балок. Эти костные балки и трабекулы располагаются в виде изогнутых пластинок, соединённых поперечными перекладинами, или имеют вид трубок, образующих ячеистую структуру.
Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами обусловливает костную структуру. Она, с одной стороны, обусловлена генетическими факторами, а с другой - течение всей жизни человека находится в зависимости от характера функциональной нагрузки и во многом определяется условиями жизни, труда, спортивных нагрузок.
На рентгенограммах и электрорентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы.
Диафиз - это тело кости. В нём на всём протяжении выделяется костномозговая полость. Она окружена компактным костным веществом, которое обусловливает интенсивную однородную тень по краям кости - её корковый слой. Корковый слой постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур коркового слоя резкий и чёткий; в местах прикрепления связок и сухожилий мышц он неровен. Некоторые из этих неровностей (например, бугристость большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирования с диафизом отделены от последнего светлой полоской апофизарного росткового хряща. Внутренний контур коркового слоя сравнительно ровный, но от него могут отходить отдельные костные балки в сторону костномозговой полости.
Участки кости, в которых теряется изображение костномозгового канала, состоят преимущественно из губчатой кости и носят название метафизов. У детей они отделены от суставного конца кости - эпифиза светлой полоской эпиметафизарного росткового хряща. Корковый слой по направлению к эпифизу истончается и превращается в области суставной поверхности в очень тонкую замыкающую пластинку.
Суставной хрящ на рентгенограммах не даёт тени. В силу этого между эпифизами, т.е. между суставной головкой одной кости и суставной впадиной другой кости, определяется светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью.
Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество (диплоический слой), окаймлённое тонкими и плотными наружной н внутренней пластинками.
В костях таза выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно выраженным корковым слоем.
Смешанные кости имеют в рентгеновском изображении самую различную форму, которую можно правильно оценить, производя снимки в различных проекциях.
Особенностью компьютерных томограмм является изображение костей и суставов в аксиальной проекции. Кроме того, на томограммах получаются тени не только костей, но и мягких тканей. Можно судить о положении, объёме и плотности мышц, сухожилий, связок, о наличии в мягких тканях скоплений гноя, опухолевых разрастаний и т. д.
Превосходным методом исследования мышц и связочного аппарата конечностей оказалась сонография (УЗИ). Разрывы сухожилий, поражения их манжет, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки и синовиальные кисты, абсцессы и гематомы в мягких тканях - таков далеко не полный перечень патологических состояний, выявляемых с помощью УЗИ.
Особо надо остановиться на радионуклидной визуализации скелета. Её выполняют путём внутривенного введения меченных технецием фосфатов (99mТс-пирофосфат, 99mТс-дифосфонат и др.).
Интенсивность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от двух главных факторов - величины кровотока в кости и интенсивности обменных процессов в ней. Изменения кровообращения и метаболизма как в сторону увеличения, так и в сторону снижения неизбежно сказываются на уровне включения РФП в костную ткань и поэтому находят своё отображение на сцинтиграммах.
При необходимости исследования сосудистого компонента применяют трёхэтапную методику.
На первой минуте после внутривенной инъекции РФП регистрируют на фотобумаге и вводят в память компьютера серию изображений, которые характеризуют фазу кровообращения, преимущественно артериального.
Затем со 2-й по 4-ю минуту следует динамическая серия «кровяного пула». Это - фаза общей васкуляризации.
Через 3 ч. производят статическую сцинтиграфию, которая является «метаболическнм» изображением скелета (у детей сциитиграфию делают через 2-3 ч, у старых людей - через 4-6 ч).
У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично накапливается в скелете. Его концентрация выше в зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Кроме того, на сцинтиграммах появляется тень почек и мочевого пузыря, так как около 50% РФП выводится в эти же сроки через почки. Снижение концентрации РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета, при нарушениях обмена веществ. Отдельные участки слабого накопления («холодные очаги») обнаруживаются в области костных инфарктов и асептического некроза костной ткани.
Локальное увеличение концентрации РФП в кости («горячие очаги») наблюдается при целом ряде патологических процессов - переломах, остеомиелитах, артритах, опухолях. Но без учёта анамнеза и клинической картины болезни определить природу «горячего очага» обычно невозможно. Таким образом, методика остеосцинтиграфии отличается высокой чувствительностью, но низкой специфичностыо.
В последние годы лучевые методы широко используются как составная часть интервенционных вмешательств. К ним относятся биопсии костей и суставов, включая
- биопсии межпозвоночных дисков,
- подвздошно-крестцового соединения,
- периферических костей,
- синовиальных оболочек,
- околосуставных мягких тканей.
К ним принадлежат также инъекции лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы, аспирации отложений извести из слизистых сумок, эмболизация сосудов при первичных и метастатических опухолях костей.
Лучевые симптомы и синдромы поражения скелета. Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательной системе, приводят к различным и весьма полиморфным рентгенологическим проявлениям. При этом, с одной стороны, одни и те же заболевания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, а с другой - противоположные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень сходными изменениями. Поэтому оценивать рентгенологические данные следует только с позиций клинической картины и результатов лабораторных исследований. Надо также иметь в виду, что рентгенограмма, отображающая лишь минерализованную основу кости, бывает нормальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вследствие этого у многих заболеваний существует скрытый («рентгенонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить другие лучевые исследования - КТ, сонографию, остеосцинтиграфию.
Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологическом исследовании, можно сгруппировать следующим образом:
1) изменения положения, формы и величины костей;
2) изменения поверхности костей (их контуров на рентгенограммах);
3) изменения костной структуры;
а) нарушение целости костных балок;
6) перестройка структуры кости;
в) остеолиз н остеонекроз;
г) деструкция и секвестрация костной ткани;
4) изменения рентгеновской суставной щели (рис. 53).
53. Рентгенологические проявления патологических изменений костей и суставов (схема).
1-5 - изменение структуры костей:
1 - нормальная структура;
2 - остеопороз;
3 - остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой);
4 - очаги деструкции и секвестр;
5 - остеосклероз;
6-10 - изменения надкостницы и суставов:
6 - отслоенный периостит;
7 - бахромчатый (кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных поверхностей)
8 - игольчатый периостит (спикулы), периостальные козырьки (указано стрелкой); деформирующий артроз;
9 - «луковичный» периостит, костный анкилоз;
10 - ассимиляция периостальных наслоений; подвывих в суставе.
Первая группа признаков почти не нуждается в пояснениях. Изменения положения костей наблюдаются как аномалии развития, а также при переломах и вывихах.
Нарушение нормальной формы кости бывает при аномалиях развития или возникает вследствие снижения прочности кости (при недостаточности витаминов, деминерализации кости и др.).
К изменению величины кости ведёт её разрушение или новообразование. Утолщение кости принято называть гиперостозом. Он образуется в результате повышенной функциональной нагрузки или же вследствие избыточного разрастания и окостенения надкостницы при расстройствах кровообращения, интоксикациях, воспалительных поражениях. Равномерное уменьшение кости происходит при её недоразвитии или при атрофии. Причиной атрофии чаще всего являются ограничения локомоторной функции скелета и нейродистрофические нарушения.
Изменения наружной поверхности кости наблюдаются при деструкции коркового слоя воспалительного или опухолевого происхождения. Кроме того, на кости могут быть выступы, связанные с нарушением развития (экзостозы) или с воспалительным процессом (остеофиты). Но наиболее часто изменения контуров кости объясняются структурными изменениями надкостницы.
В норме надкостница на рентгенограммах не видна. По в патологических условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. В зависимости от воспалительной или невоспалительной природы процесса его называют периоститом или периостозом.
При воспалительных поражениях надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обызвествляется. Это так называемый отслоенный периостит. Он имеет вид нежной узкой прерывистой полочки, расположенной на некотором расстоянии от контура кости.
Затем масса обызвествлённой надкостницы увеличивается и порой приобретает картину бахромы от портьеры («бахромчатый» или «кружевной» периостит).
При костных опухолях - саркомах - наблюдается окостенение надкостницы, отодвинутой от краёв новообразования, периостит в виде козырька, а также окостенения по ходу сосудов, идущих из надкостницы в кость (их не вполне точно называют игольчатым периоститом). Добавим, что сонография позволяет обнаружить изменения объёма надкостницы и находящиеся под ней скопления крови или гноя в «рентгенонегативный» период.
Изменения костной структуры возникают прежде всего при переломах и выражаются в перерыве костных балок и трабекул. В кости появляется линия, или щель, перелома, имеющая различное направление и протяжённость (подробнее см. ниже).
При нейродистрофических поражениях может наблюдаться рассасывание костной ткани. На снимках обнаруживается неправильной формы дефект костного вещества с расплывчатыми границами.
При расстройстве питания костной ткани развивается остеонекроз. Омертвевший участок кажется более плотным на фоне окружающей кости. Костные балки в области некроза не выдерживают обычной нагрузки и спрессовываются, что приводит к деформации кости и ещё большему повышению интенсивности её тени.
При ряде заболеваний возникает деструкция - разрушение костных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как дефект в кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровны, в то время как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотнёнными. Деструкция нередко ведёт к отторжению фрагментов кости и их омертвению. Такие свободно лежащие и некротизированные куски кости называют секвестрами.
Большое значение в рентгенодиагностике имеет синдром перестройки костной структуры («Ремоделирование» это называется - H.B.). Под перестройкой кости понимают всякое изменение костной структуры, сопровождающееся появлением новой структуры взамен предшествовавшей. Различают физиологическую и патологическую перестройку.
К физиологической относят все виды изменения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедеятельности человека, в результате тех или иных условий труда, быта, спорта. Такая перестройка происходит в костной системе здорового человека на протяжении всей жизни. Для неё характерно уравновешивание между процессами созидания и рассасывания кости.
Патологическая перестройка может совершаться в результате дистрофических, воспалительных и других процессов и обычно сопровождается преобладанием рассасывания или новообразования костных элементов.
Самым частым видом перестройки является остеопороз (разрежение кости). Он выражается в равномерном уменьшении количества костных балок в единице объёма кости. На рентгенограммах он проявляется повышением прозрачности кости, истончением коркового слоя и расширением костномозгового канала, подчёркнутостью контуров коркового слоя вокруг всей кости. В губчатом веществе эпифизов и метафизов и в плоских костях наблюдается крупнопетлистая костная структура.
Остеопороз может иметь пятнистый характер, быть в виде отдельных мелких или более крупных участков просветления либо диффузным и равномерным.
По протяжённости различают 4 формы:
- местный,
- регионарный,
- распространённый и
- системный остеопороз.
Местный остеопороз - ограниченный участок разрежения костной структуры: обычно это начальное проявление деструкции кости.
Регионарным называют остеопороз, захватывающий целую анатомическую область. Как правило, разрежение костной структуры определяется в суставных концах костей приартритах.
Распространённым называют такой вид остеопороза, когда он распространяется на все кости одной конечности, это обычно связано с нарушением кровообращения или иннервации этой конечности.
Системный остеопороз поражает весь скелет и наблюдается при наследственных болезнях, нарушениях функции эндокринных желез, витаминной и белковой недостаточности, болезнях печени и при лечении стероидными препаратами.
Даже при острых патологических процессах рентгенологические признаки остеопороза развиваются лишь через 10-14 дней, когда убыль костного вещества составляет не менее 15%, поэтому для ранней диагностики прибегают к радионуклидной абсорбциометрии или к КТ.
Под остеосклерозом понимают такое изменение костной структуры, при котором отмечается увеличение количества костного вещества в единице объёма кости. В губчатом веществе определяется мелкопетлистая структура, вплоть до полной неразличимости костного рисунка. В длинных костях устанавливается утолщение коркового слоя и сужение костномозгового канала.
Остеосклероз может быть ограниченным, но может быть и системным. Последняя форма сравнительно редка и наблюдается при некоторых врождённых болезнях (мраморная болезнь), отравлениях соединениями фтора (флюороз). Множественные участки остеосклероза в костях выявляются при интоксикации тяжёлыми металлами, при некоторых видах лейкоза, деформирующей остеодистрофии, почечной остеодистрофии, остеобластических метастазах рака.
Своеобразным видом перестройки являются зоны перестройки - так называемые лоозеровские зоны. Они развиваются в тех случаях, когда нормальная кость подвергается чрезмерной нагрузке или физиологическая нагрузка прилагается к патологически изменённой кости (например, при недостаточности витаминов). В этих случаях в области перегрузки возникает острый асептический некроз. Чаще всего он проявляется как поперечно или косо идущая в кости полоса просветления, в которой уже не видно костных балок. Если нагрузка прекращена и проведена иммобилизация, то за счёт деятельности надкостницы и эндоста образуется подобие костной мозоли и восстанавливается новая структура, которая может выдержать повышенную нагрузку. В противном случае может возникнуть настоящий перелом («стресс-перелом»).
Изменение рентгеновской суставной щели - признак поражения сустава. Равномерное сужение суставной щели чаше всего указывает на дистрофическое состояние суставных хрящей. Неравномерное сужение наблюдается при артритах и может сочетаться с разрушением замыкающих пластинок и субхондрального слоя сочленяющихся костей.
При фиброзном анкилозе определяется исчезновение замыкающей костной пластинки, а при костном анкилозе - переход костных балок из одного эпифиза в другой.
Выше перечислены далеко не все рентгенологические симптомы повреждений и заболеваний скелета. По и из сказанного ясно, сколько разнообразных и нетрафаретных сочетаний может наблюдаться в реальной действительности. И хотя рентгеновское изображение кости кажется демонстративным и понятным, точное распознавание её поражений требует от врача хорошей общей клинической подготовки и педантичного анализа лучевой семиотики.
Методики. Рентгенография. Первоначальная оценка поражений костей начинается с обычной рентгенографии, использующей специфические подходы для решения частных вопросов.
Для выявления и уточнения характера перелома необходима определённая степень визуализации мелких деталей, поэтому в зависимости от размеров и толщины исследуемой кости применяют различные комбинации «экран - плёнка». Для маленьких костей и у детей наилучшей комбинацией являются одноэмульсионные плёнки (маммографические экраны) с разрешением более 10 пар линий на 1 мм.
Цифровая рентгенография стала использоваться взамен традиционной плёночной технологии, но она имеет более низкое пространственное разрешение - от 3 до 5 линий на 1 мм. Более того, её диагностическая ценность в исследовании малозаметных переломов мелких костей, а также в изучении качественного состояния костей до сих пор сомнительна.
Традиционную томографию используют при оценке структур или объектов, затемнённых накладывающимися тенями на обычной рентгенограмме, и часто применяется при рутинных исследованиях крестцово-подвздошного сочленения, грудины и смежных суставов. Её также используют для выявления фрагментов при оскольчатых переломах.
Сцинтиграфия костей с использованием 99mТс играет важную роль в выявлении и локализации их поражений, в частности при необходимости исследовать весь скелет. Повышенное накопление нуклидов, тропных к костной ткани, происходит в результате повышенной деятельности остеобластов, следовательно, некоторые остеолитические процессы (например, остеолитические метастазы и плазмоклеточные миеломы) могут не выявляться.
Нормальная сцинтиграмма, как правило, позволяет исключить серьёзное заболевание в случае обнаружения склеротического поражения на обычных снимках.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/231569.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/231000.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html