Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции. Глава 2

[healthy_back]

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/212040.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/208883.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/171409.html#cont

Пиковые потенциалы. В настоящее время специалисты в области электромиографии признают, что пиковые потенциалы, возникающие в области концевой пластинки, представляют собой потенциалы действия волокон скелетных мышц, иннервируемых этой концевой пластинкой [153]. Чтобы подтвердить эту точку зрения и опровергнуть мнение о том, что спонтанная электрическая активность возникает в интрафузальных волокнах мышечного веретена с нарушенной функцией, осуществляли записи с уплотнённого пучка на расстоянии 2,5 см от концевой пластинки с целью обнаружения потенциалов действия, которые возникали в концевой пластинке в виде пиковых потенциалов. Такие же потенциалы наблюдали в обоих участках [251]. Эти отдалённые потенциалы должны распространяться скорее по экстрафузальным, чем по интрафузальным мышечным волокнам, поскольку это расстояние почти в 2 раза превышало общую длину интрафузальных мышечных волокон [132].

В противоположность результатам, полученным при изучении спонтанной электрической активности с помощью исследования миофасциальных триггерных точек с применением иглы, пиковые потенциалы либо не распознавались в пределах указанной дистанции, либо их наличие даже не предполагалось, но появлялись внезапно, часто одновременно со спонтанной электрической активностью.

Так как пиковые потенциалы часто заметно (почти в 10 раз) превышают вольтаж спонтанной электрической активности, когда они возникают вместе с SEA, а эта SEA наблюдалась на расстоянии, то пиковые потенциалы должны были быть столь же очевидными, когда игла была удалена от источника напряжения более, чем в 3 раза (квадратный корень из 10). При повторном, очень лёгком надавливании на канюлю ЭМГ-иглы пиковые потенциалы прекращались, в то время как в случае прекращения надавливания или дополнительного давления в другом направлении они восстанавливались. Эти наблюдения оставляли впечатление, что присутствие или отсутствие пиковых потенциалов только в умеренных активных (раздражённых) триггерных точках в значительной степени зависит от механического повреждения (стимуляции), вызываемого иглой на уровне активного локуса миофасциальной триггерной точки [251].

В случае существования многочисленных пиковых потенциалов не было ничего необычного в том, что появлялось три или четыре ряда (цепи) таких пиков, каждый их которых обладал своей собственной характерной волнообразной формой и числом повторов. Подобное наблюдение предполагает наличие трёх или четырёх разных точек зарождения пиковых потенциалов в пределах одной концевой пластинки или, что менее правдоподобно, отдельные точки зарождения из скопления повреждённых концевых пластинок. Если многочисленные цепи пиковых потенциалов происходят лишь из одного мышечного волокна, то ответственность за этот феномен могут нести многочисленные комбинации синаптических районов (см. рис. 2.12 а, б), предусматривая, что цепь пиковых потенциалов происходит независимо из отдельных синаптических районов. Если многочисленные цепи пиковых потенциалов зарождаются в скоплении концевых пластинок, каждый источник мог бы распространять импульсы в разные, но близлежащие мышечные волокна. Определить механизм этого процесса ещё предстоит в экспериментальных исследованиях.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пиковые потенциалы возникают тогда, когда высвобождается достаточно ацетилхолина, чтобы деполяризовать постсинаптическую мембрану до порога, необходимого для возбуждения рецепторов для возбуждения рецепторов натриевых каналов, расположенных в глубине синаптической складки (см. рис. 2.13). Раскрытие этих каналов затем возбуждает в этом мышечном волокне распространяющийся потенциал действия. Механическое надавливание иглой или сходное механическое повреждение облегчает высвобождение ацетилхолина в достаточной степени, чтобы вызвать пиковые потенциалы в концевых пластинках с умеренным нарушением функции. При резко выраженных функциональных нарушениях концевых пластинок очень активных триггерных точек пиковые потенциалы возникают спонтанно, без какой-либо стимуляции. Такое клиническое представление нуждается в экспериментальном подтверждении.

Следует чётко себе представлять опасность предположения о том, что только одни пиковые потенциалы, наблюдаемые в триггерных точках, возникают в активном локусе, когда совсем не определяется спонтанная электрическая активность. Мы называем активным локусом только такое местонахождение миофасциальной триггерной точки, где возникает спонтанная электрическая активность или где спонтанная электрическая активность возникает вместе с появлением пиковых потенциалов. Конечно, отличить пиковые потенциалы, зарождающиеся в концевой пластинке с нарушенной функцией, от серий двигательных потенциалов двигательной единицы, возникающих в этой же концевой пластинке, довольно трудною



Рис. 2.20. Схематический рисунок, показывающий три участка, выбранных для исследования активных локусов.

Первый представляет собой расположение триггерной точки, избранной как клинически определяемая триггерная точка, находящаяся в уплотнённом пучке.

Второй участок представляет собой место в зоне концевой пластинки, но вне клинически выявляемой триггерной точки.

Третий участок находится в уплотнённом пучке, располагается вне зоны концевой пластинки и также не является триггерной точкой.

Все обнаруженные триггерные точки находятся в зоне концевой пластинки. Такое распределение концевых пластинок (тонкие овалы) определяет существование зоны концевой пластинки. Уплотнённый пучок обнаруживается при пальпации.

Распределение активных локусов в мышце. недавно проведённое исследование [249] было направлено на определение месторасположения активных локусов в разных частях скелетной мышцы, обладающей триггерной точкой. Установлено, что триггерная точка почти всегда располагается внутри зоны концевой пластинки, границы которой определяются независимо. Было исследовано три тестируемых участка (рис. 2.20): в самой триггерной точке, в зоне концевой пластинки вне триггерной точки и в уплотнённом пучке, ассоциированном с этой триггерной точкой, но также вне как триггерной точки, так и зоны концевой пластинки. Четвёртый регистрируемый участок (контроль) находился этой же мышце, но за пределами каждого из трёх тестируемых участков. Каждый их трёх тестируемых уголков был исследован (рис. 2.21) путём введения иглы последовательно в трёх расходящихся направлениях, по 8 вколов в каждом направлении (преодолевая препятствие. Запись производили каждый раз, когда наблюдали только спонтанную электрическую активность (SEA), только пиковые потенциалы, SEA с пиковыми потенциалами, локальную судорожную реакцию, а также тогда, когда игла продвигалась на 1,45 мм и при этом не было отмечено какой-либо активности. После каждого продвижения на канюлю тефлоновой монополярной ЭМГ-иглы оказывали лёгкое боковое надавливание и наблюдали за появлением или изменением активности в результате такого действия. Продвижение иглы осуществляли медленно, слегка вращая её вперёд и назад, чтобы облегчить мягкое вхождение иглы в мышечную ткань.



Рис. 2.21. Схематическое изображение исследуемого участка мышцы. Большой пунктирный овал представляет собой область клинического проявления триггерной точки. Тонкие чёрные овалы представляют собой активные локусы. Тонкие светлые овалы - места расположения нормальных концевых пластинок, не проявляющих спонтанной электрической активности. Электромиографичекую иглу очень медленно продвигают (по восемь толчкообразных движений) в каждом из трёх расходящихся направлений (обозначены цифрами 1, 2, 3). Каждое продвижение иглы - примерно 1,5 мм.

С учётом присутствия SEA с пиковыми потенциалами или без них в качестве критерия активного локуса было исследовано 11 мышц (в общем 264 продвижения иглы) (табл. 2.8). Это исследование позволило выявить, что в триггерных точках активные локусы встречались в 4 раза чаще, чем в зоне расположения концевых пластинок вне ТТ (35:9) [252]. В уплотнённом пучке вне зоны концевой пластинки активных локусов не выявлено. Становится очевидным, что спонтанная электрическая активность (шум) концевой пластинки в значительной степени относится к миофасциальным триггерным точкам. Эта же спонтанная электрическая активность в значительной степени относится в триггерным пятнам у кроликов (подобно триггерным точкам, наблюдаемым у человека) по сравнению с прилежащим мягким мышечным пучком [248]. Однако, также становится очевидным, что отдельные наблюдения только спонтанной электрической активности не позволяют высказаться с уверенностью, что игла располагается именно в клинически определяемой миофасциальной точке. Это может представлять место механического давления на уровне синаптического соединения или реакцию иммунной системы. Это также может быть чрезвычайно маленькой группой активных локусов, неопределяемых клинически.

Таблица 2.8. Распространение спонтанной электрической активности (SEA) с пиковыми потенциалами или без них в трёх тестированных участках по результатам 264 продвижений иглы в каждом участке)

Места триггерных точек
Зона концевой пластинки
Туго натянутый пучок

Только SEA
21
7 1
0 3

SEA с пиковыми потенциалами
14
2 4
0 2

SEA присутствует (с пиковыми потенциалами или без них)
35
9 4
0 4

Величина Р по сравнению с триггерной точкой:
1 = 0,024
2 < 0,005
3 < 0,001
4 > 0,05

Возникает вопрос: «Если спонтанная электрическая активность и пиковые потенциалы, которые мы наблюдаем, появляются из концевых пластинок с нарушенной функцией, тогда почему мы также не видим нормальную конфигурацию потенциалов отдельных концевых пластинок, наблюдаемую физиологами и иногда специалистами по электромиографии?» [28, 63, 291]. Такие потенциалы нормальных концевых пластинок, которые мы наблюдали, были записаны с помощью коаксиальных, т.е., имеющих одну общую ось, игольчатых электродов, которые имели меньшую открытую поверхность (0,03 мм2), чем кончик монополярной иглы (0,08 мм2). Такая конфигурация иглы обеспечивает лучшую чувствительность при проведении в определённом направлении. Оба этих фактора могут стать чрезвычайно важными, если принять во внимание очень малую поверхность внеклеточной мембраны концевой пластинки, из которой могут записываться потенциалы нормальной концевой пластинки [67].

Buchthal и соавт. [28] и Ertekin и соавт. [63] сообщили о шумовом паттерне концевой пластинки и паттерне миниатюрных низкоамплитудных потенциалов, исходящих из отдельных концевых пластинок, которые могли бы ожидаться, если некоторые записи потенциалов исходят из концевых пластинок с нарушенной функцией, а другие - из нормальных концевых пластинок.

На рис. 2.16 показана относительная величина монополярной ЭМГ-иглы с тефлоновым покрытием по сравнению с диаметром мышечного волокна, размер которого приблизительно соответствует размеру концевой пластинки, которая его окружает.

При исследовании активных локусов [249, 250, 252] очень важно подтвердить существование нормальных (т. е. здоровых) концевых пластинок, помимо явно аномальных концевых пластинок, генерирующих спонтанную электрическую активность на уровне триггерной точки. Подтвердить существование функциональной двигательной концевой пластинки можно благодаря присутствию двухфазных потенциалов двигательной единицы, имеющих отчётливый отрицательный первоначальный пиковый потенциал. В соответствии с теорией объёмной проводимости [58] и наблюдениями Buchihal и соавт. [27] эта форма волны потенциалов появляется только тогда, когда они возникают на острие иглы. На рис. 2.11 показано, как изменяется форма волны при записи потенциалов в точке их возникновения в концевой пластинке и после их распространения на небольшое расстояние в любом направлении вдоль мышечного волокна. На рис. 2.17 проиллюстрированы различия в форме волн, когда потенциалы действия этой же двигательной единицы одновременно записываются в месте распространения звука на уровне концевой пластинки одного мышечного волокна и из других волокон этой же двигательной единицы в местах, отдалённых от их концевых пластинок.

Используя рассмотренную выше технику выявления спонтанной электрической активности, изучили некоторые миофасциальные триггерные точки на присутствие SEA и на нормальные (свободные от SEA) места расположения двигательной пластинки. Испытуемые просили осуществить минимально произвольное сокращение мышцы на уровне месторасположения каждого электрода.

На рис. 2.22 графически представлены эти результаты. Из 16 точек, тестированных в ТТ (которая располагалась в зоне концевой пластинки), три точки представляли собой активные локусы (спонтанная электрическая активность появилась вместе с отрицательными произвольными пиковыми потенциалами), девять располагались на уровне концевой пластинки (отрицательные произвольные пиковые потенциалы, но без спонтанной электрической активности), а четыре находились не на уровне концевой пластинки или активного ло-куса (не было свидетельства электрической активности, появившейся вдали от основного фона). Это согласуется с концепцией о том, что группа концевых двигательных пластинок с нарушенной функцией представляет собой сердце механизма миофасциальной триггерной точки и что лишь незначительное число концевых пластинок с нарушенной функцией рассеивается среди здоровых концевых пластинок.


Рис. 2.22. Распределение активных локусов (проявлявших спонтанную электрическую активность и реакцию со стороны концевой пластинки на произвольное сокращение) и месторасположение концевой пластинки без активных локусов в триггерной точке. Концевые пластинки были распознаны по формам волн, полученных при осторожном произвольном сокращении. По двум направлениям продвижения иглы было тестировано 18 точек.

В девяти точках (тёмные круги) обнаружены концевые пластинки без спонтанной электрической активности. Три точки, отмеченные «звездочками» , представляли собой электрически активные локусы и также находились в концевой пластинке.

Три точки, обозначенные светлыми кругами, показывали спокойную базисную линию без свидетельства присутствия концевой пластинки.

Одну запись (горизонтальный прямоугольник) не приняли во внимание, поскольку по ней нельзя было с уверенностью судить о наличии концевой пластинки.

Эти данные свидетельствуют о том, что «аномальные» потенциалы с концевой пластинки активных локусов триггерных точек разбросаны среди «нормальных» концевых пластинок, не проявляющих спонтанной электрической активности, и что аномалия спонтанной электрической активности (SEA) существует именно на уровне концевой пластинки.

Если пиковые потенциалы происходят на уровне активного локуса и являются распространяющимися потенциалами действия только в одном мышечном волокне, а уплотнённый пучок представляет собой натянутые мышечные волокна, проходящие через миофасциальную триггерную точку, тогда появляется возможность записывать цепь пиковых потенциалов одновременно из активного локуса и из уплотнённого пучка на некотором расстоянии от миофасциальной триггерной точки. Подобное явление наблюдали у некоторых людей и у кроликов [251]. У одного индивида расстояние между триггерной точкой и записывающей иглой, находившейся в уплотнённом пучке, равнялось 2,6 см, т. е. в 2 раза превышало общую длину интрафузального мышечного волокна.

Гистопатологические характеристики миофасциальных триггерных точек

Сократившиеся узлы, характерный гистопатологический признак ТТ и болезненных при дотрагивании и надавливании узелков, неоднократно обращали на себя внимание, однако не были подробно изучены. В 1951 г. Glogowski и Wallraff [96] сообщили о многочисленных «узелковообразных желатинозных мышечных волокнах» (вспухшие в виде узла мышечные волокна) в биопсийных препаратах из мышечных уплотнений (миогелез) у человека.

В 1960 г. Miehkle и соавт. [193] сообщили о «древовидном вздутии» (разбухающая припухлость) мышечных волокон в продольных срезах мышц. При этом они обратили внимание на различную интенсивность окрашивания поперечных срезов мышечных волокон в биоптатах из зоны такой припухлости (мышечного уплотнения или узлов) у больных, страдавших фиброзитом.

В 1976 г. Simons и Stolov [253] использовали критерии миофасциальных триггерных точек при изучении мышц собак на наличие болезненного пятна, определяемого в пальпируемом уплотнённом пучке по сравнению с таковым, определяемым у человека. Под общим обезболиванием у животных одинаковая локализация в мышце была выявлена как путем пальпации, так и при расширенной биопсии. На поперечных срезах мышц были видны изолированные крупные округлые мышечные волокна и группы темноокрашенных, увеличенных в размерах округлых мышечных волокон (рис. 2.23).


Рис. 2.23. В центре рисунка показано гигантское округлое мышечное волокно, окружённое пустым пространством, которое вполне могло возникнуть в результате значительного локального энергетического кризиса. В этом пространстве могут находиться субстанции, способные повысить чувствительность прилежащих болевых рецепторов Помимо мышечных волокон неправильной формы и нормального размера, окружающих гигантское волокно, видно четыре ненормально маленьких волокна - два вверху справа и два внизу слева, которые могут быть сегментами мышечных волокон, суженными вследствие наличия где-либо в этом волокне сокращённого узла.

В продольных срезах соответствующим признаком было наличие большого числа сокращённых узлов. Отдельный узел выглядел как сегмент мышечного волокна с сильно сократившимися capкомерами. В этом сегменте, находящемся в состоянии стойкого сокращения, отмечено соответствующее увеличение диаметра мышечного волокна (рис. 2.24)


Рис. 2.24. Продольный срез сокращённого узла из биоптата тонкой мышцы собаки. В качестве места для проведения биопсии был выбран исключительно болезненный при дотрагивании и надавливании участок в уплотнённом пучке этой мышцы. Существуют два главных критерия триггерной точки. Испещрённость (соответствует длине саркомеров) свидетельствует о резко выраженной контрактуре около 100 саркомеров на срезе напряжённого узла, расположенного в мышечном волокне. Саркомеры, расположенные по обе стороны этого узла, компенсаторно удлинены по сравнению с нормальными размерами саркомеров в мышечных волокнах, изображённых в нижней части этого рисунка.

Диаметр волокон явно увеличен в области расположения узла и ненормально уменьшен по обеим сторонам от него. Неровность сарколеммы вдоль верхней границы мышечного волокна (в центре сокращённого узла) может представлять собой концевую пластинку. Деформация ряда саркомеров в соседних мышечных волокнах отражает сильнейшее стрессовое воздействие на эти волокна, и нельзя исключать, что это может быть причиной нарушения функции прилежащих мышечных волокон.

Структурные особенности сократившихся узлов, один из которых представлен на рис- 2.24, схематично изображены в нижней части рис 2.25. На этом рисунке представлено возможное объяснение появления пальпируемых узлов и уплотнённых пучков, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками. На рис. 2.25, б показано три отдельных сократившихся узла, разбросанных среди нормальных мышечных волокон. На рис. 2.24 и 2.25, б показано, что за пределами утолщённого сегмента сокращённого мышечного волокна в сократившемся узле мышечные волокна становятся заметно тоньше и составляются из растянутых саркомеров, чтобы компенсировать сократившиеся элементы, расположенные в узловом сегменте. В верхней части рис. 2.25, б представлена пара сократившихся сепарированных узлов, разделённых сарколеммой. Такие признаки [96, 2531 могут представлять собой одно из необратимых осложнений, возникающих как результат продолжительного существования сокращённого узла. (Совершенно не понимаю откуда взялась «необратимость», про неё речи вообще не было на в каком виде - H.B.)


Рис. 2.25. Рис. 2.25. Схематическое изображение комплекса триггерной точки в мышце (продольным срез). Показаны три региона, которые могут характеризоваться аномальной болезненностью при дотрагивании и надавливании (красный цвет), а также сокращённые узлы, которые, вполне вероятно,
во-первых, создают ощущение узловатой консистенции триггерной точки;
во-вторых, являются причиной появления уплотнённого пучка и,
в-третьих, показывают месторасположение активного локуса.

а - центральная триггерная точка (СТrР), которая обнаруживается в зоне концевой пластинки, состоит из многочисленных электрически активных локусов и содержит массу сокращённых узлов. Зона местной болезненности в области нахождения центральной триггерной точки обозначена красным овалом. Уплотнённый пучок мышечных волокон простирается от триггерной точки до места прикрепления окончания каждого поражённого мышечного волокна.

Постоянное напряжение, которое создаётся уплотнённым пучком в местах прикреплении его к тканям, может усиливать местную энтезопатию, которую обозначают как триггерную точку в местах прикрепления. Местная болезненность в области энтезопатии на уровне триггерной точки в местах прикрепления обозначается красным кругом с чёрным обрамлением;

б - эта же часть центральной триггерной точки (с увеличением); показано распределение пяти сокращённых узлов Вертикальные линии в каждом мышечном волокне определяют расположение испещрённости. Пространство, находящееся между полосами, соотносится с длиной одного саркомера. Каждый сокращённый узел определяет собой сегмент мышечного волокна, саркомеры которого находятся в состоянии максимально стойкого сокращения. Саркомеры, расположенные в одном из этих увеличенных сегментов (сокращённый узел) мышечного волокна, заметно короче и шире, чем саркомеры соседних здоровых мышечных волокон, в которых нет сокращённых узлов.

В мышечных волокнах с такими сократившимися узлами (обратите внимание на три нижних отдельных узла) саркомеры той части мышечного волокна, которая располагается по обе стороны от сокращённых узлов, длиннее и уже, чем нормальные саркомеры.

В верхней части рис. б видны два сокращённых узла, разделённых промежутком из запустевшей сарколеммы, лишённой контрактильных элементов. Такая конфигурация предполагает, что постоянно существующее тоническое напряжение контрактильных элементов в отдельном сократившемся узле может быть причиной механического повреждения контрактильных элементов, находящихся в середине этого узла. Если подобное происходит, две половины могут сократиться, оставив промежуток из опустошённой сарколеммы между ними. У некоторых пациентов центральная триггерная точка может ощущаться как узелок по сравнению с прилежащей мышечной тканью, поскольку она содержит многочисленные «раздутые» сокращённые узлы, которые занимают дополнительное пространство и являются более твёрдыми, чем неповреждённые мышечные волокна, и резко натянутыми.

Очевидно, что мышечные волокна, содержащие сократившиеся узлы, находятся под повышенным напряжением (натяжением) как в зоне сократившегося узла, так и за его пределами. Из схематического строения мышцы (см. рис. 2.25, а) видно, что следствием этого постоянного напряжения может быть местная механическая перегрузка соединительнотканных структур в зоне прикрепления сухожильно-мышечного волокна. Можно предположить, что это длительное патологическое состояние ткани приведёт к высвобождению сенсибилизирующих агентов, способных повысить чувствительность болевых рецепторов (ноцицепторов), вызвав тем самым появление болезненности при давлении и дотрагивании, обусловливая болевые проявления миофасциальных триггерных точек в зоне прикрепления сухожильно-мышечных образований.

В 1996 г. Reitinger и соавт. [214] получили биопсийный материал из свежих трупов, у которых ещё прощупывались узлы миогелеза, располагавшиеся в средней ягодичной мышце, триггерные точки 1 и 2 которой были обнаружены и описаны Travell и Simons [280]. На поперечных срезах можно было видеть большие округлые окрашенные в чёрный цвет мышечные волокна, средний диаметр которых был больше (результат статистически достоверен), чем диаметр непоражённых волокон, взятых из той же мышцы.

При электронной микроскопии были выявлены преобладание пучков А и недостаток пучков I. Исключительное преобладание пучков А и отсутствие пучков I проявляются только в полностью сократившихся саркомерах [15]. Вполне вероятно, что видимые на поперечном срезе при электронной микроскопии изменения, в частности большие округлые волокна, соответствуют сокращённым узлам, наблюдаемым на продольных срезах при световой микроскопии.

По микрофотографии, представленной на рис. 2.24, можно предположить, что спонтанная электрическая активность возникает в месте сокращённого узла, а причиной появления этого сократившегося узла может быть нарушение функции концевой пластинки. На этом рисунке мы видим продольных срез сократившегося узла, который в данном случае представляет собой сегмент мышечного волокна, включающего около 100 максимально сократившихся саркомеров. Длина нормальных саркомеров колеблется от 0,6 мкм в состоянии полного сокращения до 1,3 мкм в состоянии полного растяжения, соотношение при этом составляет 1:2 [15].

Основываясь на минимальном значении длины саркомеров - 0,6 мкм, легко подсчитать, что длина 100 саркомеров, расположенных в узле, равняется 60 мкм. Это значение находится примерно посередине между величинами 20 и 70 мкм, составляющими нормальную длину концевой пластинки [225]. Подробно об этом мы поговорим в разделе «Интегрированная гипотеза о триггерной точке» ниже.

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/212040.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/208883.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/171409.html#cont