Самоучитель игры на ультразвуке. I триместр беременности. Эмбрион.
Эмбрион определяется когда средний внутренний диаметр плодного яйца (MSD) достигает 18 мм. Как правило это 6,5 нед при трансабдоминальном сканировании и 6 недель при трансвагинальном.
Ультразвуковой признак «алмазного кольца» (diamond ring sing): ранний эмбрион («алмаз») в виде эхогенного фокуса на вершине желточного мешка («кольцо»).
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 36436
Ультразвуковой признак «двойного пузырька» ( double bleb sing): на 5 неделе беременности, когда 3 структуры (амнион, желточный мешок, эмбрион в виде «рисового зернышка») визуализируются вместе. Эмбриональный диск лежит между желточным мешком и тонкой амниотической мембраной. В связи с дальнейшими изменениями структур, «двойной пузырек» не обнаруживается после 7 недели беременности.
Первый триместр беременности - лучшее время для получения точного срока беременности и предполагаемой даты родов. После 13 недели беременности на эти параметры уже влияет биологическая вариация.
Копчико-теменной размер ( Crown-rump Length).
- Если в плодном яйце обнаруживается эмбрион, то его копчико-теменной размер (CRL) должен быть использован для оценки гестационного возраста.
- Необходимо оптимизировать изображение для точности измерения: сузить поле зрения, использовать несколько фокусных зон и функцию масштабирования.
- Эмбрион должен быть измерен по длинной оси, которая находится легким вращением зонда в продольной, поперечной и наклонных плоскостях.
- Найти и заморозить изображение.
- Выбрать пресет «измерение КТР (CRL)» (на большинстве машин)
- Поместить один калипер на верхний (головной) конец эмбриона («корона»), другой - на нижний конец (крестец).
- Аппарат будет отражать определение гестационного возраста. Если эта функция недоступна, то можно определить с помощью кросс-ссылок и специальных графиков.
- Оператор должен использовать среднее значение трех измерений.
- Использование трансвагинального сканирования позволяет получить более точные данные.
- Надежность измерения КТР зависит от размера эмбриона. Наибольшей точностью обладают измерения, когда самая длинная ось эмбриона достигает 18 - 22 мм. У небольших эмбрионов ошибка в несколько мм означает большое отклонение. У эмбрионов больше 18 мм, когда видны анатомические структуры, возможность ошибки меньше.
- У плодов с трисомией по 21 и 13 парам хромосом и анэуплоидией половых хромосом средний КТР(CRL) не отличается от обычных плодов. Именно по этой причине первое рутинное исследование при беременности до 14 недель должно быть основано на измерении КТР.
Приближенная формула для вычисления гестационного возраста в днях = КТР(CRL) + 42
При беременности менее 9 недель, несоответствие гестационного возраста по КТР и дате первого дня последней менструации более 5 дней является основанием для изменения предполагаемой даты родов.
При беременности между 9 нед и 13 6\7 нед и несоответствии более 7 дней следует изменить предполагаемую дату родов.
При КТР 4 мм и более при трансвагинальном сканировании, 9 мм и более при трансабдоминальном сканировании должна регистрироваться сердечная деятельность плода.
Сердцебиение - доказательство эмбриональной жизнеспособности.
Нормальный эмбриональный ритм в первом триместре вариабелен: более 100 ударов с минуту в 6 недель, увеличиваясь до 143 (в среднем) к 8 неделе. Стабилизация происходит на 9 неделе с ЧСС от 137 - 144.
Тахикардия свыше 185 ударов в минуту может быть компенсаторной реакцией на применение гестагенов (дюфастон, утрожестан).
Брадикардия - прогностический признак патологии.
Большинство беременностей прерывается в течении недели с момента зарегистрированной эмбриональной брадикардии. Следовательно, через 1 неделю необходим ультразвуковой контроль, чтобы избежать задержки с постановкой диагноза «гибель эмбриона».
Прогноз для эмбрионов, сохраняющих жизнеспособность через неделю, продолжает оставаться неблагоприятным даже в том случае, если их ЧСС увеличилось.
Риск структурных и хромосомных аномалий (ВПС, ВПР ЦНС) у новорожденных с диагнозом брадикардии в I триместре увеличен в 2 раза.
На 6 неделе при трансвагинальном сканировании эмбрион имеет С-образную форму с доминирующей головой. Начинает формироваться физиологическая грыжа кишечника из-за того, что рост желудочно-кишечного тракта превышает емкость брюшной полости и кишечник выпячивается в основании пуповины. Кишечник поворачивается на 270 градусов и возвращается в брюшную полость на 11 неделе. Это нормальный процесс, который не следует путать с омфалоцеле или гастрошизисом. Зачатков конечностей ещё не видно.
7 недель. При трансвагинальном сканировании гестационный мешок занимает около 1\3 матки. Эмбриональная голова намного больше, чем туловище. Амнион располагается близко к эмбриону.
8 недель. Трансвагинальное сканирование. Эмбрион имеет хрящевой скелет. Голова начинает подниматься из переднего сгибания. Полная визуализация конечностей, пока ещё без пальчиков. Лицо по прежнему расплывчато из-за недостаточного ультразвукового разрешения и сохраняющегося сгибания черепа.
9 - 10 недель. Трансвагинальное сканирование наиболее точное. Трансабдоминальное возможно. Окончание эмбрионального периода. Голова составляет почти половину плода. Верхние конечности развиваются быстрее нижних. Полное формирование пальчиков к концу 9 недели. К 11 неделе кишечник окончательно возвращается в исходное положение (закрытие физиологической грыжи) и с завершением этого процесса некоторые исследователи связывают завершение эмбрионального периода.
11 недель. Трансвагинальное/трансабдоминальное сканирование. Физиологическая грыжа кишечника исчезает. Эмбриональные почки начинают производить мочу. Можно дифференцировать детали лица (нос, челюсти, орбиты глаз).
12 недель. Трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Хорошо определяется шея плода. Лицо с широким расстоянием между глазами. Завершено структурное развитие сердца (4 камеры). Можно различить пол плода, подсчитать количество пальчиков рук и ног. Четко виден растущий мозжечок, боковые желудочки с сосудистым сплетением доминируют в мозге. Визуализируется анатомия позвоночника.
