Про фармакогенетику.
Достаточно часто в адрес врачей звучат нарекания такого рода. Мол лежал в больнице лекарство не могли подобрать. Кто-то жалуется, что от всего, что не назначат, идет «побочка», а кто-то сетует на то, что лекарств нет никакого эффекта. Врачи разводят руками. Ну как тут угадаешь! Одни больные могут таблетки горстями в себя закидывать, другие от половинки пилюли неделю отходят. В целом в медицине приняты средние дозы, от которых потом индивидуально подбирают нужное количество препарата. Но это долго и не без всяких неприятностей. Ведь тут бывает, что играет роль не только низкая концентрация препарата в крови, но и высокая. Либо не будет эффекта, либо могут быть симптомы передозировки.
Проблема с дозировкой и побочными эффектами в психиатрии проблема «номер раз». Это очень сильно влияет на качество лечения. Нужно, чтобы от лечения наступил положительный эффект с одной стороны, а с другой, чтобы было минимум побочных эффектов, которые субъективно крайне малоприятны. Бывает так, что один пациент после стандартной дозы антипсихотика жалуется на скованность, а другой после трехкратной дозировки продолжает гоняться по отделению за персоналом с койкой на перевес.
Для того, чтобы понять почему это происходит, давайте обратимся к тому самому месту в нашем организме, где лекарства «перевариваются». Более подходящее слово, для переваривания лекарств - «метаболизируются» ( Потому, что это не только распад на составляющие, но и более сложные химические процессы ) Его то мы и будем дальше употреблять в повествовании.
Так вот то самое место, где лекарства претерпевают изменения - печень. Печень стремиться их всячески преобразовать, чтобы в итоге организму легко было от них избавится. Что не говори, все-таки лекарства это чужеродное вещество. В печени молекулы веществ укорачиваются, разбиваются либо принимают другую форму. Этот орган, если кто не знает, не имеет особенных инструментов типа молотки или бензопилы. Но у нее есть особые вещества, которые могут пилить, отщеплять и всячески изменять форму. Их много. Целая система под именем цитохром Р450. Это не одно вещество а целая утилизационная команда ферментов. Каждый занимается работой над определенной группой веществ, постуапающих в печень из вне, в том числе и лекарств.
Один из членов этой утилизационной команды CYP2D6 . Этот фермент участвует в метаболизме множества лекарств, в том числе и психотропных ( антидепрессантов и нейролептиков). Было выяснено, что ген его очень изменчив. Из-за этого фермент в некоторых случаях он очень плохо работает, а бывает, что уж слишком хорошо. В зависимости от активности данного фермента людей разделили на 4 группы:
- медленные метаболизаторы
- средние метаболизаторы
- быстрые метаболизаторы
- ультрабыстрые метаболизаторы.
Не сложно догадаться, что у первых чаще будет развиваться побочные эффекты и будет легко возникать передозировка препарата. Печень будет слишком медленно «переваривать» препарат. А у последних препарат будет разрушаться быстрее, чем начнет действовать. Эта особенность работы ферментов играет большую роль в предсказании эффектов терапии. И не удивительно. Разница в скорости метаболизма может быть 2-6 кратной.
Как это отражается на лечении психических болезней, я приводила пример ранее. Учитывая, что основная проблем все-таки это побочные явления, а не больные размахивающие койками, некоторые исследователи рекомендуют избегать применения галоперидола у больных медленных метаболизаторов, а использовать респеридон в нормальных дозах. На первый препарат они чаще реагируют развитием побочных эффектов. Но эту зависимость подтверждается не во всех исследованиях.
Оставим в стороне психотропные препараты, проблема применения которых достаточно далека от среднего гражданина. Возьмем «аритмики», препараты применяемые при нарушениях ритма сердца. Согласно исследованию медленные метаболизаторы в 100% реагируют на применения противоаритмического препарата пропафенона, быстрые метаболизаторы в 61%, а для ультрабыстрых эффективность данного вещества равна 0.
Часть исследований показала так же, что вероятность наступления побочных явлений от применения бета-блокаторов у медленных метаболизаторов выше. Хотя другие исследования эту закономерность отрицают.
Достаточно интересен эффект кодеина у ультрабыстрых метаболизаторов. Данный препарат метаболизируется в печени и 10% его переходит в морфин. Если фермент чрезмерно активен, то морфина может образовываться печени значительно больше, что может значительно повлиять на состояние больного. Это вовсе не значит, что его кайф усилится прямо пропорционально активности фермента. Морфин кроме удовольствия может еще значительно угнетать дыхание.
Так что знать уровень своего метаболизма достаточно полезная штука. Как определить, какой вы метаболизатор? Надо пройти тестирование для определения варианта гена CYP2D6. По сути в России эти тесты доступны. По сути надо убедиться, что вы не ультрабыстрый и не медленный метаболизатор. Всем остальным это не так уж и важно. В целом в белой популяции только 5-10% метаболизаторов медленных и 3-5% ультрабыстрых. Вот китайцам еще лучше, у них на оба этих экстремальных генотипа приходится по 1%.
Другой вопрос на сколько это необходимо. В настоящее время существуют исследования которые показывают, что это очень важно для лечения. А так же существуют такие, которые говорят, что активность фермента не является причиной побочных явлений и переносимости препаратов. Все-таки «побочка» это более сложное явление, чем простое превышение концентрации вещества в крови. Тем не менее некая закономерность существует. В некоторых ситуациях наверное докторам для лечения было бы полезно это знать. Некоторые ратуют за широкое введение такого тестирования у населения. Ведь как полезно знать, что вот именно Иван Иваныч может как-то не так среагировать на стандартную дозу и ему нужно лекарство, которое в процессе метаболизма не проходит через руки слабого ( или слишком сильного) фермента. В России эта проблема пока конечно не стоит, но в США люди сразу задаются насущным вопросом: «А как это отразится на стоимости страховки?». Если у тебя что-то не в порядке с ферментами и твой организм может выкинуть какой-то фортель на обычный препарат… а стоимость этого фортеля может быть достаточно дорогой… и страховой компании придется прилично раскошелится на лечение фортеля… а это экономический риск. То страховая компания будет просить больше за страхование медленных и ультрабыстрых метоболизаторов. А что делать? У страховой бизнес и в ваших неправильных ферментах она не виновата. Похоже на дискриминацию по признаку цитохрома ( по метаболическому признаку)? Ну как-то да…
В общем, каждому самому решать. Может быть знание о своих метаболических силах вам спасет жизнь, а может быть ее осложнит.
Проблема с дозировкой и побочными эффектами в психиатрии проблема «номер раз». Это очень сильно влияет на качество лечения. Нужно, чтобы от лечения наступил положительный эффект с одной стороны, а с другой, чтобы было минимум побочных эффектов, которые субъективно крайне малоприятны. Бывает так, что один пациент после стандартной дозы антипсихотика жалуется на скованность, а другой после трехкратной дозировки продолжает гоняться по отделению за персоналом с койкой на перевес.
Для того, чтобы понять почему это происходит, давайте обратимся к тому самому месту в нашем организме, где лекарства «перевариваются». Более подходящее слово, для переваривания лекарств - «метаболизируются» ( Потому, что это не только распад на составляющие, но и более сложные химические процессы ) Его то мы и будем дальше употреблять в повествовании.
Так вот то самое место, где лекарства претерпевают изменения - печень. Печень стремиться их всячески преобразовать, чтобы в итоге организму легко было от них избавится. Что не говори, все-таки лекарства это чужеродное вещество. В печени молекулы веществ укорачиваются, разбиваются либо принимают другую форму. Этот орган, если кто не знает, не имеет особенных инструментов типа молотки или бензопилы. Но у нее есть особые вещества, которые могут пилить, отщеплять и всячески изменять форму. Их много. Целая система под именем цитохром Р450. Это не одно вещество а целая утилизационная команда ферментов. Каждый занимается работой над определенной группой веществ, постуапающих в печень из вне, в том числе и лекарств.
Один из членов этой утилизационной команды CYP2D6 . Этот фермент участвует в метаболизме множества лекарств, в том числе и психотропных ( антидепрессантов и нейролептиков). Было выяснено, что ген его очень изменчив. Из-за этого фермент в некоторых случаях он очень плохо работает, а бывает, что уж слишком хорошо. В зависимости от активности данного фермента людей разделили на 4 группы:
- медленные метаболизаторы
- средние метаболизаторы
- быстрые метаболизаторы
- ультрабыстрые метаболизаторы.
Не сложно догадаться, что у первых чаще будет развиваться побочные эффекты и будет легко возникать передозировка препарата. Печень будет слишком медленно «переваривать» препарат. А у последних препарат будет разрушаться быстрее, чем начнет действовать. Эта особенность работы ферментов играет большую роль в предсказании эффектов терапии. И не удивительно. Разница в скорости метаболизма может быть 2-6 кратной.
Как это отражается на лечении психических болезней, я приводила пример ранее. Учитывая, что основная проблем все-таки это побочные явления, а не больные размахивающие койками, некоторые исследователи рекомендуют избегать применения галоперидола у больных медленных метаболизаторов, а использовать респеридон в нормальных дозах. На первый препарат они чаще реагируют развитием побочных эффектов. Но эту зависимость подтверждается не во всех исследованиях.
Оставим в стороне психотропные препараты, проблема применения которых достаточно далека от среднего гражданина. Возьмем «аритмики», препараты применяемые при нарушениях ритма сердца. Согласно исследованию медленные метаболизаторы в 100% реагируют на применения противоаритмического препарата пропафенона, быстрые метаболизаторы в 61%, а для ультрабыстрых эффективность данного вещества равна 0.
Часть исследований показала так же, что вероятность наступления побочных явлений от применения бета-блокаторов у медленных метаболизаторов выше. Хотя другие исследования эту закономерность отрицают.
Достаточно интересен эффект кодеина у ультрабыстрых метаболизаторов. Данный препарат метаболизируется в печени и 10% его переходит в морфин. Если фермент чрезмерно активен, то морфина может образовываться печени значительно больше, что может значительно повлиять на состояние больного. Это вовсе не значит, что его кайф усилится прямо пропорционально активности фермента. Морфин кроме удовольствия может еще значительно угнетать дыхание.
Так что знать уровень своего метаболизма достаточно полезная штука. Как определить, какой вы метаболизатор? Надо пройти тестирование для определения варианта гена CYP2D6. По сути в России эти тесты доступны. По сути надо убедиться, что вы не ультрабыстрый и не медленный метаболизатор. Всем остальным это не так уж и важно. В целом в белой популяции только 5-10% метаболизаторов медленных и 3-5% ультрабыстрых. Вот китайцам еще лучше, у них на оба этих экстремальных генотипа приходится по 1%.
Другой вопрос на сколько это необходимо. В настоящее время существуют исследования которые показывают, что это очень важно для лечения. А так же существуют такие, которые говорят, что активность фермента не является причиной побочных явлений и переносимости препаратов. Все-таки «побочка» это более сложное явление, чем простое превышение концентрации вещества в крови. Тем не менее некая закономерность существует. В некоторых ситуациях наверное докторам для лечения было бы полезно это знать. Некоторые ратуют за широкое введение такого тестирования у населения. Ведь как полезно знать, что вот именно Иван Иваныч может как-то не так среагировать на стандартную дозу и ему нужно лекарство, которое в процессе метаболизма не проходит через руки слабого ( или слишком сильного) фермента. В России эта проблема пока конечно не стоит, но в США люди сразу задаются насущным вопросом: «А как это отразится на стоимости страховки?». Если у тебя что-то не в порядке с ферментами и твой организм может выкинуть какой-то фортель на обычный препарат… а стоимость этого фортеля может быть достаточно дорогой… и страховой компании придется прилично раскошелится на лечение фортеля… а это экономический риск. То страховая компания будет просить больше за страхование медленных и ультрабыстрых метоболизаторов. А что делать? У страховой бизнес и в ваших неправильных ферментах она не виновата. Похоже на дискриминацию по признаку цитохрома ( по метаболическому признаку)? Ну как-то да…
В общем, каждому самому решать. Может быть знание о своих метаболических силах вам спасет жизнь, а может быть ее осложнит.