Пётр Талантов, «0,05. Доказательная медицина. От магии до поисков бессмертия»
Апрельская книга нашего клуба: «0,05. Доказательная медицина. От магии до поисков бессмертия» Петра Талантова. Мне кажется, это первая книга из всего списка, про которую есть статья в Википедии - аж даже странно, почему про другие книги никто не удосужился написать. Для меня это как минимум снимает вопрос, где брать картинку для иллюстрации этого поста :-)
Книга мне понравилась, в очередной раз подтверждая, что я люблю научпоп с историей совершенно незнакомой мне темы - в данном случае это про медицину. Как она постепенно развивалась от принятия на веру авторитетного мнения до требования проверки всего сказанного. Главы про современное состояние и про перспективы ближайшего будущего лично мне были не настолько же интересны. Вопросы типа: что такое «доказательство» в современной медицине, или о чём говорит факт регистрации лекарства - ещё куда ни шло. А про проблемы вопроизводимости экспериментов и общего доверия к научному сообществу - он всё правильно пишет, но я достаточно читал в Pour la Science, т.к. это касается не только медицины, это общие вопросы к современной науке.
И при этом автор пишет откровенно «с моей точки зрения». То есть, с одной стороны примат науки (ничему не верим, всё пытаемся доказать, все доказательства пытаемся опровергнуть), а с другой стороны - сложность мира, не дающая нам даже надежды, что мы когда-то сможем понять и объяснить всё (что не мешает нам постепенно «приближаться к бесконечности», продвигаясь в правильном для нас направлении). И это, конечно, подкупает - в итоге и автору веришь, и книга кажется умной и приятной. Так что да, книга мне понравилась, но я к ней небеспристрастен.
Во время обсуждения agavr критиковал даже не столько книгу, сколько позитивистскую точку зрения, которая подразумевает наличие конечного идеального результата, к которому нам надо «всего лишь» дойти. Словил себя на мысли, что да, Огюст Конт мне откровенно симпатичен (никак не попаду в его музей-квартиру в Париже, месяц назад в очередной раз там проводили день открытых дверей, и у меня снова не получилось вырваться). Но при этом книга совсем не про это, она о постепенном продвижении к бесконечности, причём заранее не определённой. После каждого усовершенствования системы мы оглядываемся вокруг в поисках ошибок текущей системы и пытаемся их исправить следующей версией. Исправляем не все, поэтому после исправления оглядываемся вокруг, ну и так далее. Итеративный процесс постоянного улучшения.
В главе про древние варианты медицины автор пишет про «символическую магию». Мы уже не подбираем лекарства исключительно на основе символизма (гомеопатия не в счёт - это как раз рудимент символической магии), но при этом какая-то предрасположенность к нему у нас есть. Например, даже если мы не верим в вуду, нам может быть неприятно втыкать иголки в фотографию милого ребёнка.
Кстати, антоним к «гомеопатии» - «аллопатия». Первое - это «лечение подобным», второе - «лечение противоположным». Вот, оказывается, почему дети, не говорящие на французском языке, по-французски называются «allophones».
В главе про постепенное формирование корпуса медицинских знаний автор рассказывает про античные цивилизации, в том числе про Древний Египет. Я как-то не задумывался, но действительно же в процессе мумификации у умершего вытаскивали все внутренние органы, в том числе мозг. И если желудок / лёгкие / печёнки-селезёнки сохраняли в специальных сосудах (канопах), то мозги тупо выбрасывали (в Лувре есть прекрасный экспонат для вливания уксуса через ноздри, чтобы растворить мозг, после чего его проще вылить из черепной коробки). В книге автор рассказывает, что таки да, разум, по мнению египтян, находился не в голове, а в сердце (достаточно странная концепция, кажется очевидным, что сознание должно рисоваться где-то недалеко от глаз). А мозг рассматривался как какой-то вспомогательный орган для увлажнения слизистой. Грубо говоря, фабрика соплей.
Первые эксперименты, в том числе вскрытия, очевидно, были на животных. Автор пишет, что Гален делал свои описания строения человеческого тела на основании вскрытий животных - до какого-то предела это прекрасно работает. Когда (уже в XVI веке) начали вскрывать людей, обнаружилось множество расхождений между трудами великого Галена и реальностью. Но авторитет Галена был настолько высок, что его слова никто не поставил под сомнения. Решили, что это люди с античности успели измениться.
В главе про плацебо понял ошибку в собственном понимании этого эффекта. Мне казалось, что плацебо может помогать организму «собраться с силами» и увереннее побороть какую-то болезнь. Но нет, плацебо помогает только с субъективными симптомами. Грубо говоря, рана от плацебо быстрее не заживёт, но боль от раны будет ощущаться слабее (что само по себе уже неплохо, а от низкого болевого ощущения, глядишь, и рана заживёт быстрее).
У меня с плацебо в детстве была прекрасная теория о «плацебо второго уровня». Плацебо - это пустышка, про которую я думаю, что это - лекарство, то есть я уверен в её действенности, и за счёт этого «она работает». Плацебо второго уровня - это когда ты принимаешь пустышку, зная, что это плацебо. Но при этом ты знаешь, что плацебо работает. То есть, ты уверен в его действенности. И за счёт этого плацебо тоже работает. Но при условии, что ты действительно веришь в действенность плацебо, ты не ставишь под сомнение «да, но нет, я же знаю, что это пустышка». Ты веришь в действенность плацебо как в доказанный наукой факт. Как веришь в действенность долипрана, или во что ты там ещё веришь.
Глава про испытания лекарств на животных. И про сражающихся с этими испытаниями сумасшедших. У меня по этому поводу очень простая точка зрения: мы запрещаем мучать животных только потому, что мы не хотим этого делать, мы не хотим при этом присутствовать, мы не хотим знать, что это происходит. То есть, первопричина - это не забота о животных, это забота о самих себе. Испытания лекарств туда же. Если эти испытания не приносят никакой пользы (например, вивисекция животных - все выводы, которые мы могли из неё сделать, мы уже давно сделали), то их можно запрещать (если у них есть какой-то негативный результат, например, животное страдает). Если же от испытания есть польза, то однозначно лучше пускай страдают животные, чем люди (на которых потом тоже будут испытывать эти же лекарства, но хотя какие-то последствия тесты на животных помогут избежать).
Я при этом понимаю и противоположную точку зрения. Сумасшедшими я называю не тех, кто со мной не согласен, а кто продвигает свою точку зрения явно неприемлемыми методами. Например, автор рассказывает о компании «Дарли Оукс», разводившей для медицинских опытов морских свинок. 6 лет они терпели нападения со стороны радикально настроенных защитников животных. За это время те совершили «более 400 уголовных преступлений: поджогов, взрывов, угроз в адрес владельцев фермы и их близких. Активисты бросали кирпичи в окна, развернули кампанию по ложному обвинению собственников бизнеса в педофилии, а также раскопали могилу их родственницы и похитили останки. Близлежащие поля для гольфа, паб и теннисный клуб были разгромлены, находящиеся по соседству достопримечательности исписаны оскорбительными граффити». Компания закрылась, на ком сейчас испытывают лекарства, активистам не важно, они победили. Впрочем, двое из них таки получили по 12 лет тюрьмы. В книге есть ещё несколько подобных историй. Интересно было бы послушать логику этих людей.
Другой вариант экспериментов - над клетками. Здесь автор рассказывает о HeLa - в каком-то смысле эталонную культуру, на которой проводится множество испытаний. Изначально (1950-е) эти были раковые клетки какой-то женщины, но учёные заметили, что они «бессмертны», то есть не прекращают размножения. А значит, можно сделать огромное количество культуры, которую будут использовать в разных исследованиях, что позволит исключить эффект выбора культуры (конечно же, взамен на эффект выбора лекарства в зависимости от его воздействия именно на эту культуру). Вроде как по настоящее время вырастили порядка 50 тонн клеток этой культуры. В какой-то момент осознали, что эти клетки не только жутко живучи, но ещё и агрессивны - в случае заражения ими других культур, они чаще всего замещают все клетки собой. Куча цитат про «вышла из под контроля», «живёт своей жизнью» и «достигла бессмертия». Перепроверили разные культуры человеческих клеток, используемые в различных медицинских экспериментах - более 100 из них оказались «подменены» HeLa.
Ещё есть вариант, когда врачи ставят эксперименты на самих себе. По этому поводу у меня тоже достаточно простая точка зрения: это красиво, но жутко неэффективно. Ну вот умер бы Пастер в ходе эксперимента с вакцинацией. Просто тупо не рассчитал бы правильную дозу, вколол себе и умер. Ну и кому от этого было бы лучше, кроме того рандомного мальчика, на котором он экспериментировал? А пока он тестирует на других людях, он может ошибаться, он может подбирать дозу, и в конечном итоге человечество получит прививку от бешенства. Автор книги явно свою точку зрения не проговаривает (он описывает, что и такое мол бывает, причём с явным восхищением храбростью этих людей и их способности отдать свою жизнь интересной им теме - сложно это восхищение не разделять), но кажется, что здесь мы с ним как раз не согласны. Он скорее за приоритет интересов личности перед интересами общества (то, что Акунин в своём цикле исторических книг называет «Европой»), тогда как мне регулярно кажется, что интересы общества важнее («Азия» или «Орда» по Акунину).
В качестве анекдота автор рассказывает о том, как чикагский хирург Николас Сенн «закачал себе в прямую кишку шесть литров водорода. Как бы странно это ни звучало, Сенн преследовал вполне прагматичную цель. Он разработал способ, позволявший обнаружить повреждение кишечника при огнестрельном ранении: если подаваемый под давлением в прямую кишку водород выделяется из раны, то целостность кишечника нарушена. Чтобы убедиться, что из раны выделяется именно водород, Сенн поджигал его. Но поскольку предшествовавший опыт по надуванию водородом животных закончился разрывом кишечника, Сенн на самом себе доказал, что для человека такое давление безопасно». Хороший тамада!
Глава про эксперименты над людьми без их согласия предсказуемо начинается с доктора Менгеле. Оказывается, на Нюрнбергском процессе пытались принять кодекс исследований на человеке, в частности обязующих исследователей добиваться не только согласия испытуемого, но и понимания им эксперимента. Кодекс не приняли, но и слава богу - как минимум психологические и социальные эксперименты сложно представить, если испытуемые будут знать, что именно пытаются измерить испытатели.
При этом какие-то идеи из этого кодекса, надо полагать, попали в местные законодательства. Автор рассказывает об испытаниях Честера Сотема (Нью-Йорк, 1964 год), в ходе которого подопытным вводили раковые клетки, не объясняя им сути происходящего. Сотема отдали под суд (из книги непонятно, за что именно, но по контексту я предполагаю, что именно за нарушение правила осознанного согласия подобпытных), на суде у него предсказуемо демагогически спросили, провели ли исследователи сначала эксперименты на себе, чтобы убедиться в безопасности процедуры. На что Сотем ответил: «Я бы не колебался, если бы видел в этом какую-то пользу. Но мне это показалось ложным героизмом, как в том старом вопросе - должен ли генерал идти за своими солдатами или перед ними. Я не считал себя незаменимым: если бы я не сделал эту работу, ее бы сделал кто-то другой. И этот эксперимент я не считал опасным. Но давайте называть вещи своими именами: опытных исследователей рака не так много, и было глупо идти даже на малый риск». Отличный персонаж, но свой год тюрьмы он всё равно получил.
Глава про наркотики начинается с фразы «Оборот большинства упомянутых в этом разделе веществ в Российской Федерации запрещен или ограничен. Их употребление несет угрозу психическому и физическому здоровью». Эта фраза явно вставлена в книгу для того, чтобы автора не засудили / не посадили. То есть, явно есть закон, обязывающий предупреждать читателя. А я задумался: если эта фраза обязательна по закону России, это значит без неё эта книга нарушает закон. Ну и как следствие, у книги (её автора, её читателя) могут быть какие-то проблемы в России. А если аналогичный закон есть в Украине - эта фраза ничего же не говорит об Украине. Или о Франции. Автор обезопасился этой фразой в одной стране, но при этом книги не знают границ - насколько его можно засудить в другой, не упомянутой в книге стране? На всякий случай: я не собираюсь этого делать :-) И я не про отморозков вроде тех, кто уже который год пытается убить Салмана Рушди. Я про вменяемые страны с работающим законодательством.
По поводу этих обязательных плашечек «ИГИЛ (запрещённая в РФ организация)» мне очень понравился последний выпуск «Намедни». Он начинается с плашечки «В этом выпуске упомянуты, показаны или процитированы признанные властями РФ иноагентами» - и мелким шрифтом на весь экран имена. Затем плашечка про нежелательные огранизации. Затем плашечка про террористов / экстремистов. Затем плашечка про разыскиваемых властями РФ. И наконец про разыскиваемых Международным головным судом Львову-Белову и Путина - действительно, в этом выпуске «Намедни» они и упоминаются, и показываются, и цитируются :-)
Глава про холеру, Лондон и злосчастную колонку с питьевой водой. На эту тему можно написать множество книг (наверняка уже), снять множество фильмов (наверняка уже), она прекрасна. Я не в первый раз читаю эту историю, на этот раз зацепился за пивоварню, в которой никто не заразился холерой, несмотря на близость к заражённой колонке. «По словам ее владельца, все они утоляли жажду исключительно пивом и вообще не притрагивались к воде». Колонку снесли, потом восстановили в качестве памятного знака, а на углу открыли паб «Джон Сноу» - занёс её в свою карту wish-list, надо обязательно туда зайти, выпить пива!
А ещё интересная параллель с недавним ковидом. Джон Сноу не только нашёл причину распространения холеры, он нашёл ещё кучу интересных фактов в собранных им данных. Тогда была большая дискуссия: как именно распространяется холера? Была теория миазмов (во всём виноват плохой воздух) и теория заражения (контагиозности). «По политико-экономическим предпочтениям человека можно было предсказать, какой из двух теорий холеры, миазматической или контагиозной, он придерживается. Склонные к экономическому либерализму поддерживали миазматическую теорию: они опасались, что признание контагиозности холеры приведет к карантинам, ограничению движения товаров и людей и нарушению экономической свободы». Удивительно, конечно, как сидящие глубоко в нас верования способны влиять на наши мысли в, казалось бы, совершенно не связанных с ними темах!
Интересный индикатор: индекс потенциального вреда (пользы) - сколько человек должны подвергнуться воздействию, чтобы у одного из них появились нежелательные (желательные) последствия. Автор приводит пример: исследование обнаружило, что у людей, чей аппендикс был удален, риск развития болезни Паркинсона ниже на 19%. О чём говорит это число? Для науки, может быть, о чём-то и говорит, но лично нам, какой можно сделать вывод? Никакого. Но мы можем покопаться больше и посчитать вот этот ИПП: «Болезнь Паркинсона была диагностирована у 1,17 из каждой тысячи перенесших аппендэктомию и у 1,4 на каждую тысячу тех, кому операцию не делали. Индекс потенциальной пользы равен 4348. Именно столько людей нужно прооперировать, чтобы предотвратить болезнь Паркинсона у одного из них». После чего сравниваем со смертностью при удалении аппендицита (я очень удивился - автор пишет про 1 смерть на 500 операций - мне казалось, должно быть существенно меньше, это же рутина из рутин!) - и теперь мы можем делать вывод.
В книге есть несколько примеров применения этих индикаторов. Например, про скрининг (массовую профилактическую диагностику) рака груди: «на каждую смерть от рака молочной железы, предотвращенную с помощью скрининга, приходится:
• от 3 до 10 женщин, которые получат диагноз рака и лечение, при том что рак никак не проявил бы себя в течение их жизни (гипердиагностика);
• от 5 до 15 женщин, которые узнают, что у них рак, и это никак не повлияет на течение болезни (включает и гипердиагностику, и тех, кому не поможет более раннее начало лечения);
• от 200 до 500 женщин, которые получат „ложную тревогу“ и проживут несколько месяцев в состоянии тяжелого стресса, от 50 до 200 из них пройдут биопсию».
Аналогично для мальчиков: «на тысячу мужчин, проходящих регулярный скрининг, придется:
• одна предотвращенная смерть от рака предстательной железы;
• 4 умерших от него, несмотря на лечение;
• 53 пациента, которых лечили, но они остались бы в живых, что с лечением, что без;
• 34, которых лечили, но их рак никак не проявился бы симптомами за время жизни;
• 150 хотя бы единожды подвергшихся стрессу ошибочного диагноза и прошедших дополнительные обследования, как правило биопсию».
Во время обсуждения поговорили на эту тему. О том, что после книги мир тебе уже не кажется чёрно-белым: ты либо здоров, либо болен, и с этой болезнью можно и нужно бороться. И мне показалось, что это может быть ответом на частую критику французских врачей, что они не лечат, «они только Долипран выписывать умеют». Тогда как в России / на Украине давно послали бы на тысячу анализов, выявили бы экзотический синдром и сражались бы с ним. Я сам столкнулся с этим, когда в 45 лет пришёл в врачу и сказал, что «мне в интернете рассказали», что с 45 лет нужно регулярно проверяться на рак простаты. На что врач мне сказал, что если я буду настаивать, он выпишет мне направление, но право, вам оно не нужно. Приходите после 60 лет, и то, если есть какие-то причины делать подобные анализы. Ну и тесты ДНК туда же, я о них уже писал, примерно в этом же ключе.
Концовка книги, как я говорил, меня заинтересовала существенно меньше. Опять же, у меня есть очень простая мысль по поводу разрешения проблем, когда фармацевтические компании покупают врачей, финансируют исследования и т.п. («простая» не в смысле простого применения, а в смысле простоты формулировки). Это же то же самое, что и в политике - мы не пытаемся выводить «нового человека», который не будет врать или воровать. Мы строим такие структуры, при которых врать и воровать становится невыгодно. Например, мы пишем законы о наказании за ложь и воровство, а затем запускаем механизмы контроля. В политике это реализуется через политическую конкуренцию и открытость информации - если какой-то политик нарушит закон, его немедленно съедят конкуренты. И всё, чем нам остаётся заниматься - это следить за тем, чтобы конкуренция работала (см. современную Россию в качестве контрпримера и пугала). Так и тут - если у нас есть конкуренция (а она есть), и у моих конкурентов есть доступ к информации о моих исследованиях (а над этим мы работаем - автор много пишет о мерах, принимаемых к тому, чтобы этот доступ был), то я буду вынужден делать честные, независимые и воспроизводимые исследования.
Примерно в этом же контексте автор рассказывает про Cochrane. Это скорее планово-социалистический подход к той же проблеме. Мне, понятно, ближе свободно-капиталистическое решение, описанное в предыдущем параграфе. Что не уменьшает заслуг Кокрейна.
А ещё у них просто замечательный логотип! Это стандартная диаграмма, в которую сводят результаты нескольких исследований (каждая горизонтальная прямая - результат одного исследования, вместе с доверительным интервалом для него), чтобы получить суммирующий результат (ромб внизу), сравнение которого с нулевым результатом (вертикальная черта) позволяет сделать вывод о наличии искомого эффекта.
При этом я сам понимаю, что «моё» решение не работает без «централизованного» (типа того же Кокрейна). Потому что одно дело - убедить учёных, и другое - убедить нормального человека. В книге автор приводит прекрасный пример с Нобелевской премией по медицине 2015 года, которую выдали в частности за разработку средства против малярии. Жёлтая пресса тут же начала рассказывать о всемирном признании китайской народной медицины - действительно, получившая премию Ту Юю изготовила лекарство по рецепту из старинного китайского манускрипта. Сама Юю при этом рассказывала более полную версию: она изучила 2000 древних рецептов, подавляющее большинство сразу ушло в мусор. Осталось 380 более-менее осмысленных, по которым она изготовила лекарства. Тесты на животных показали, что из них работает только одно, и то неэффективно. После чего Юю подключила современную химию, чтобы «доработать напильником» старинный рецепт - так получилось то лекарство, за которое ей дали Нобелевскую премию. Великое достижение традиционной медицины? Нет, конечно. Но реально, кто дочитает хотя бы до конца этого параграфа? Нормальный человек остановится на заголовке в жёлтой прессе. Н. во время обсуждения хорошо сформулировала: простое и неправильное объяснение «вас сглазили» гораздо проще продать людям, чем нужный рассказ о 200+ болезнях, которые мы объединили одним словом «рак».
Ну и нельзя закрывать глаза на то, что заболевшие люди и их родственники готовы пробовать всё, что угодно, если им пообещать чудесное излечение. Из множества историй в книге мне понравился подход какого-то калифорнийского стартапа, который предлагает старикам переливание крови, взятой у молодых доноров. Понятно, что это не работает. Понятно, что никакой регулятор не выдаст разрешение на такие медицинское процедуры. И тем не менее, они это делают. Как? Запросто! Они зарегистрировали клиническое испытание, участие в котором платно для испытуемых. Прекрасная иллюстрация, что централизованные правила и запреты не могут работать всегда. В финансах я это тоже регулярно вижу: как только законодатель начинает обсуждать, не ввести ли какой-нибудь налог на какие-то (почему-то ему показавшиеся опасными) финансовые инструменты, как тут же появляются публикации, как именно эти инструменты можно реплицировать через суперпозицию других, не запрещённых инструментов :-)
Во время обсуждения в основном говорили о новой роли врачей. А. очень хорошо сформулировала, что они постепенно из мудрецов (Dr House) становятся посредниками, умеющими читать и применять инструкцию минздрава. Тут смешно получилось, потому что лично мне это положение не кажется ни неправильным, ни странным - во множестве вопросов мы с лёгкостью доверяемся экспертам, но вот именно в вопросах здравоохранения нам кажется, что мы способны за пару вечеров перед компьютером обрести достаточно знаний, чтобы спорить с врачём. Не знаю, какая в этом доля «врождённого» ещё при СССР недоверия к властям, но я регулярно натыкаюсь на разговоры, в которых опция «просто поверить тому, что вам говорят умные люди» вообще не рассматривается. Говорят - значит хотят обмануть!
Ш. к этой теме красиво добавил, что да, чуть ли не главное умение врача - это не уверенная диагностика экзотических синдромов, это умение разговаривать с больным так, чтобы тот поверил ему. И как следствие, поговорил о явном разделении между врачами-практиками и врачами-учёными - что это и профессии разные, и умения нужны разные, и образование нужно делать совершенно по-разному.