Консервативное лечение боли в спине
Это перевод обзора, который сделал доктор Логинов. Он больше для врачей общей практики, но пойдет и для страдальцев, которые во всем хотят разобраться сами.
Да, обзор длинный, так что решайте сами читать или не читать.
Консервативное лечение боли в спине
Консервативное лечение боли в спине - обзор для врачей общей практики
Federico Balague; Jean Dudler
Опубликовано: 07/12/2011; Int. J. Clin. Rheumatol.. 2011;6(3):281-290. © 2011 Future Medicine Ltd.
Введение
Боль в спине является одной из самых распространенных жалоб и охватывает почти все возрастные группы пациентов. Боль в спине обычно классифицируют как острую, подострую или хроническую с продолжительностью менее 6 недель, 6-12 недель и более 12 недель, соответственно.
Острая боль в среднестатистически имеет хороший прогноз, который мало зависит от используемых методов лечения. В недавно выпущенном обзоре было показано, что многие методы лечения боли в спине достаточно эффективны[4].
До недавнего времени считалось, что 8-10% случаев острой боли в спине хронизируются, однако недавние работы показывают более зловещие цифры - 10-30% случаяв рецидивируют и персистируют в течение года. С другой стороны, более трети больных с продолжительностью боли в спине более 3-х месяцев выздоравливают в течение 12 месяцев[6-9].
В каждом конкретном случае предсказать развитие боли в спине (выздоровение или хронизация) сложно. Ествественно, полезным будет точная постановка диагноза, однако считатся, что специфическая этиология боли устанавливается примерно в 15% случаев, включая грыжи дисков, стеноз спинногмозгового канала, остеопороные переломы, восплительные заболевания и редкие (около 1%) специфические неопластические и инфекционные поражения позвоночника. [10]
Уже было показано, что в подростковой популяции психосоциальные факторы являются более сильными предикторами встречаемости боли в спине, чем механические факторы.[11] Во взрослой популяции психосоциальные факторы также являются более сильными предикторами хронизации боли в спине, чем клинические и механические факторы [12,13] , кроме того предыдущие эпизоды боли являются сами по себе факторами риска новых эпизодов. Когортные исследования близнецов показали, что неспецифическая боль в спине более чем на 40% генетически детерминированы, а работа, отдых и физическая активность играют небольшую роль [14,15].
Обычное течение острых эпизодов боли в спине приводит к выздоровлению, поэтому особое внимание уделяется лечение хронических и подострых эпизодов боли в спине.
Лечение и профилактика боли в спине
Первичная профилактика
Относительно недавно было показано, что подростки жалуются на боль в спине почти так же часто, как и взрослые. Даный факт несколько обесценивает меры первичной профилактики боли в спине, если только не начинать профилактику с самого раннего возраста.
Тем не менее, способов первичной профилактики существует множество [16], из них только физические упражнения (вне зависмости от вида упражнений) показали свою эффективность: величина эффекта (ВЭ) от 0.39 до >0.69. ВЭ вычисляется по формуле: ВЭ=[среднее значение1 - среднее значение2]/[объединенное стандартное отклонение]. Интерпретация ВЭ: <0.15 = пренебрежительно малый эффект; >0.15 и <0.40 = небольшой эффект; >0.40 and <0.75 = средний эффект; and >0.75 = большой эффект.
Эффективность других методов профилактики, таких как стресс-менеджмент, ортопедические стельки, бандажи, эргономическое обучение, ограничение поднятия тяжестей не доказана.[16]
Вторичная профилактика
Как уже говорилось, острый эпизод боли в спине имеет хороший прогноз, маозависящий от выбранного метода лечения. Этих методов известно много,[4] но главный вопрос состоит в следующем: могут ли эти методы предотвратить хронизацию боли и персистирование проблемы. как извесно, до 30% случаев хронизируются, и в настоящее время ни один из методов лечения не способен предовратить хронизацию боли за исключением физических упражнений, которые также можно рекомендовать в качестве меры первичной профилактики.
Консервативное лечение хронической неспецифической боли в спине
Так как ни одна из профилактических мер не обладает достаточной эффективностью, чтобы предотраить возникновение хронической боли, нам остается только бороьбся с проблемой по мере ее возникновения. Арсенал лечебных мероприятий велик - от консервативных до оперативных. В 2009 г. Rainville с сотр. рассмотрели доказательную базу консервативных методов лечения хронической боли в спине, используя консервативные группы из исследований, сравнивающих хирургические и консервативные методы лечения.[17] Хирургические методы направлены на изменение структур, которые считаются источниками боли, а консервативные методы - на улучшение функционирования пациентов с/без одновременного облегчения боли.[17]
Более чем скромные результаты лечения не связаны с недостаточным количеством лечебных методик. Есть интересная статья 18] в которой автор насчитал более 200 различных способов лечения боли в спине, причем список еще не полон. Как не парадоксально, часто проблема не в недостаточности лечения, а в его избытке, и ведущие эксперты рекомендуют практикующим врачам несколько «ослабить накал».[19]
Ну, а самой большой проблемой остается отсуствтие действительно эффективной и универсльной терапии. В одном обзоре 20] проводилась оценка велицины эффекта различных методов лечения острой и хронической боли в спине и было показано, что в среднем эффект от лечения мало отличался от такого при назначении плацебо. Например, при острой и хронической боли в спине НПВС+мышечные релаксанты снижают интенсивность более менее чем на 20 пунктов по 100-балльной шкале. Весьма малое количество методов лечения показало большую эффективность (>30 баллов 100-балльной шкале), причем эти методы упоминались в небольших исследованиях и не были воспроизведены в больших когортах.[20]
Подавляющее большинство руководств и рекомендаций по лечению боли в спине учитывают трудности в терапии этой распространенной проблемы. В данной статье мы рассматриваем самую распространенную британское руководство по лечению неспецифической боли в спине продолжительность от 6 недель до 12 месяцев 103]. Преимущество данного руководство в том, что оно не только суммаризирует основные положения в 7 пунктах (которые, в данной статье используются как подзаголовки - см. ниже), но и четко указывает какие методы лечения не должны быть использованы, несмотря на желание врача помочь страдающему пациенту.
Информирование пациента, учитывание желания пациента
Стимулирование самообразования и самолечения имеет определенный смысл и относительно дешево. Вопрос в настоящее время в том, сколько ресурсов вкладывать в этом направлении. Недавно было показано, что обучение пациентов и самолечение при остеоартрите имеет свои ограничения [21] , очевидно, что эти ограничения сущестуют и при синдроме боли в спине.
Информационные буклеты и образовательные программы на первый взгляд выглядят многообещающе, однако их эффективность еще не была научно подтверждена, кроме того, перед тем как рекомендовать подобные программы врач должен знать ожидания и персональные предочтения пациента.
Физическая активность и упражнения
Совет врача пациенту, страдающему от боли в спине, вести активный образ жизни и заниматься упражнениями вполне правомерен. Многие врачи не знают, какой тип упражнений рекомендовать, при том, что рекомендовать можно почти все виды упражнений: аэробные упражнения, игровые виды, наращивание мышц, растяжка и координация. Обычно самое сложное - мотивировать пациента начать упражняться, разумный первый шаг - помочь ему записаться в группу. Если групповые упражнения по какой-то причине пациенту не подходят, следует рекомендовать ему заниматься с индивидуальным инструктором - это гораздо лучше, чем надеяться на то, что больной будет заниматься совсем самостоятельно, как бы изначально мотивированным он не казался.
Van Midelkoop с сотр. суммаризовали имеющиеся свидительства о пользе упражнений: «Лечебные упражнения эффективны в предотвращении боли в спине, однако проведено еще мало исследований. Лечебные упражнения неэффективны в лечении острой боли в спине, но эффективны в лечении хронической боли. Не доказано, что один тип уражнений более эффективен, чем другой. Субгруппы пациентов с болью в спине отвечают по разному на различные типы упражнений, однако до сих пор не ясно, кому какой тип лечебных упражнений подходит больше. Больные часто преждевременно прекращают занятия, поэтому лучше тренироваться под присмотром тренера. Если предписываются домашние упражнения, нужно стимулировать пациентов, чтобы они преждевременно их не прекращали. Следует учитывать ожидания и предпочтения пациентов, рекомендуя им тот или иной вид упраждений». [22] Другими словами, врач-неспециалист может смело рекомендовать упражнения, т.к. от выбора их типа ма m mmmmmv vvv c c ло что зависит. Самое трудное - заставить больного упражняться и не прекращать курс, полезно будет соотносить врачебные рекомендции с ожиданиями и предпочтениями больного.
Мануальная терапия
Британское руководство рекомендует предложить пациенту курс мануальной терапии, включая манипуляции на позвоночники. Следует, однако, учитывать, что не всем пациентам нравится идея мануальной терапии, поэтому надо, как и всегда, учитывать их пожелания и ожидания.
Другие нефармакологические методы лечения
Мы искренне поддерживаем авторов британского руководство в их рекомендации не предлагать ни одного из множества лечебных методов, не имеющих научного обоснования, включаяч лазеротерапию, интерференциальную терапию, лечебный ультразвук, чрескожную электронейростимуляцию, тракцию и поясничные бандажи.
Инвазивные процедуры
Инъекционная терапия и денервационные процедуры вошли в моду в некоторых странах, однако систематический обзор инъекционной терапии и денервационных процедур в лечении хронической боли в спине показал, что доказательства в пользу их преимущества перед плацебо «от низкого до очень низкого качества». Авторы подчеркивают, что у правильно подобранного контингента больных может наблюдаться положительный эффект от данных процедур;[23] но назначать их большинству пациентов было бы не правильно, поэтому британское руководство не рекомендует предлагать инъекции лечебных препратов в спину при неспецифической боли в спине.
Акупунктура - отдельный метод лечения, который может применяться ограниченным курсом, если пациент предпочитает этот метод, тк видимо акупунтура более эффективна, чем перечисленные выше.
Комбинированная физкультурная и психологическая программа лечения
Данная программа показала свою эффективность, однако ее недостаток - большая длительность - около 100 ч в течение 8 недель, кроме того эта программа не везде доступна. Ее можно рекомендовать пациентам с выраженным нарушением функции и тяжелым психологическим стрессом, которым не помогла по меньшей мере одна лечебная программа.
Также показана эффективность групповой поведенческой терапии при ее достаточной (более 1 года) длительностью. [24]
Фармакологическая терапия
Как и во всех руководствах препарат первой ступени для облегчения боли - парацетамол. Естественно у парацетамола есть свои побочные эффекты даже в терапевтических дозах. Препараты второй ступени - НПВС и слабые опиоиды, несмотря на то, что их эффективность не доказана.
НПВС обладают своими побочными эффектами, особенно часто встречающимися у пожилых. В каждом индивидуальном случае при повышенном риске со стороны ЖКТ, НПВС следует назначать в виде ингибитора ЦОГ-2 или вместе с ингибитором протонной помпы. Как всегда, следует учитывать индивидуальный профиль пациента, его предпочтения и ожидания. При совместном назначении аспирин ингибирует защитные ЖКТ-эффекты ЦОГ-2 ингибиторов. Двадцать пять процентов пациентов при приеме НПВС не принимают предписанные ингибиторы протонной помпы.[25]
Следущая ступень обезболивающей терапии - трициклические антидепрессанты, которые однако не более эффективны, чем другие, обсужденные выше анальгетики. Ингибиторы обратного захвата серотонина обычно не назначают в качестве обезболивающих [103] , однако в недавнем рандомизированном комбинированном исследовании показана эффективность дулоксетина в облегчении боли и улучшении функции у больных с ненейропатической хронической болью в спине по сравнению с плацебо.[26]
В качестве крайней мере можно рассматривать кратковременное назначение сильных опиоидов при выраженной боли. Долговременное применение опиоидов требует участия специалиста по лечению боли. [27] Изучаются побочные эффекты 28] и применение этих препаратов в ревматологии.[29] Имеется кохрановский обзор, в котором помимо прочих, включены семь исследований применения наркотиков, их эффективности и развития толерантности при боли в спине. [30]
Ни один из способов лечения боли в спине не является универсально эффективным, поэтому зачастую практикуется комбинированное применение этих методов. В недавно появившемся кохрановском обзоре показано, что комбинированные хиропрактические методы несколько уменьшали боль и нарушение функции краткосрочно и только боль в среднесрочной перспективе, но только когда дело касалось острой и подострой боли в спине. При хронической боли и в популяции пациентов со смешанной болью изменений не было отмечено.[31] Даже если комбинирование нескольких методов дает определенный результат, такой подход не всегда приемлем по критерию «цена-эффективность», как было недавно показано Smeets с сотр. [32]
У врачей всегда есть желание активно помогать, поэтому мы все иногда назначаем (и злоупотребляем) непроверенными методами лечения. Минимальное требование - принимая решение о продолжении/прекращении непроверенной терапии следует учитывать ее эффективность в каждом отдельном случае.
Некоторые специфические диагнозы
Стеноз спинномозгового канала
Стеноз спинномозгового канала (ССК) с перемежающейся хромотой - редкая причина хронической боли в спине с выявляемой этиологичей, поэтому теоретически должно существовать более или менее эффективное лечение. Tran с сотр. недавно опубликовали обзор по нехирургическому лечению ССК.[33] Вывод статьи неутешительный. Пассивная физиотерапия обладает минимальным эффектом, оптимальный режим активной физиотерапии остается неизвестным. Парентеральный (но не итраназальный) кальцитонин временно уменьшает боль, эпидуральная блокада с местными анестетиками может снять боль и улучшить функцию, но только на короткое время. Важно отметить, что доказательств эффективности добавления стероидов к локальным анестетикам при эпидуральной блокаде нет.[34] В одиночных работах, требующих дальнейшего уточнения, был показан эффект габапентина, лимапроста, метилкобаламина и эпидурального адгезиолизиса. В недавно опубликованном небольшом ретроспективном исследовании показано, что трициклические антидепрессанты в небольших дозах (примерно 10 мг амитриптилина или нортриптилина) могут быть эффективны, особенно у пациентов с болью в спине и в ногах,[34] - данная работа требует дальнейшего углубленного исследования. В другом обзоре сделаны подохожие выводы, при этом подчеркивается, что низкое качество доказательности. Со средним качеством доказано отсутствие эффекта от интраназального кальцитонина и послеоперационных реабилитационных программ.[35] Есть качественные доказательства, говорящие об отсутствии эффекта интраламинадных эпидуральных инъекций кортикостероидов без рентген-контроля, и есть среднекачественные доказательства об их же эффективности (снижение боли и улучшение функции) в коротко- и среднесрочной перспективе под ренген-контролем. Также в долгосрочной перспективе эффективны каудальные эпидуральные инъекции.[35] Как и в предыдущем случае, добавление стероидов к бапивакаину не увеличивает эффективность[35] и даже увеличивает частоту некоторых осложнений, таких как эпидуральный липоматоз к и так довольно многочисленным осложнениям эпидуральной инъекции самой по себе. [36]
Несмотря на надежды, что специфический диагноз = специфическое эффективное лечение и высококачественные доказательства, Siebert с сотр. в своем обзоре [37] пишут: «ни один из хирургических и терапевтических методов лечения не получил доказательных рекомендаций первого класса». Коротко говоря, мы все еще рекомендуем пациентам со слабыми и средневыраженными симптомами спинального стеноза консервативное лечение, включая противолордозные процедуры, эпидуральные инъекции и другие фармакологические методы, при отсуствии качественных доказательств их эффективности. В настоящее время специфический этиологический диагноз не помог нам найти универсальной лечебной стратегии.[37] Нам остается использовать консервативную терапию без доказательств в ее подержку с «динамическим наблюдением» в течение 3-6 месяцев и прибегать к хирургическому вмешательству в случаях развития тяжелых симптомов спинального стеноза. В последнее время в США появилась тревожная тенденция к использованию более сложных (и опасных) спинальных операций, как было показано в исследовании Deyo с сотр. [38] и в редакционной статье.[39]
Несмотря на данный факт, при наличии показаний не следует откладывать напреваление пациента на консультацию к спинальному хирургу, при определении показаний надо учитывать не только расчетную площадь дурального мешка, но также принимать во внимание и остаточное количество цереброспинальной жидкости (последний параметр может быть даже боее важным).[40]
Грыжа диска и корешковый синдром
Грыжа поясничного диска с корешковым синдромом - еще одна распространенная причина боли в спине, так же как и в случае со стенозом спинномозгового канала, не оправдалась надежда, что понятный диагноз поможет в выявлении эффективного лечения. Результаты недавно опубликованного обзора по данной теме не принесли ничего утешителльного для клиницистов, однако их стоит процитировать. Hahne с сотр.: «Систематический обзор контролированных рандомизированных исследований в которых участвовали пациенты грыжами поясничного отдела и корешковым синдромом показал, что в лечении подострого корешкового синдрома выжидательная тактика менее эффективна чем микродискэктомия в краткосрочном плане, но оба метода одинаково эффективны в долгосрочной перспективе. Есть среднекачественные доказательства, что упражнения по стабилизации лучше, чем отсутствие лечения в краткосрочной перспективе, что манипуляции лучше, чем шам-манипуляции в краткосрочном и среднесрочном плане при остром корешковом синдром и неразорвавшемся дисковом кольце, и, что тракция, лазер, ультразвук одинаковы по эффективности в среднесрочном плане. Доказательства средней силы найдены в пользу того, что добавление тракции к фармакотерапии и электротерапии уменьшает риск развития корешкового синдрома краткосрочно, но не уменьшает частоту развития боли или ее интенсивность. Также не было найдено доказательств или минимальные доказательства в поддержку эффективности манипуляций по сравнению с другими методами лечения, тракции с другими методами лечения, физиотерапии по сравнению с нейропластикой, траволечением, магнитными коресетами и НПВС. Два исследования показали риск развития побочных эффектов при тракции (боль, тревога, слабость в нижних конечностях и обморок). Одно исследование показало риск развития ЖКТ-побочных эффектов при приеме ибупрофена. Требуются дополнительные высококачественные исследования для выявления наиболее безопасных и эффективных консервативных методов лечения грыж поясничного отдела и радикулопатий".[41] Другими словами, несмотря на распространенность (годовая встречаемость более 2%) данной проблемы и огромный объем литературы по данному предмету, мы не можем предложить доказанно эффективного лечения - грустный факт6 подтвержденный во многих публикациях. В обзоре Valat с сотр. подчеркивают, недостаток информации и низкое качество доказательств, относящихся к лечению корешкового синдрома[43]. Van Tulder с сотр. также писали о недостатке доказательств об эффективности известных методов лечения: «консервативная терапия обычно является лечением первой линии у больных с корешковым синдромом, однако имеющиеся доказательства показывают, что ни один из множества известных методов, как консервативных, так и оперативных, не обеспечивает лучший исход заболевания. Таким образом, в выборе метода лечения большую роль играют предпочтения пациента».[44] Мы часто выписываем больным анальгетики, НПВС, мышечные релаксанты и даже опиоиды, несмотря на то, что нет доказательств, что эти препараты более эффективны, чем плацебо, в облегчении сиптомов.[45] Также нет доказательств в пользу преимуществ постельного режима, активной физиотерапии и других консервативных методов (тракция, анипуляции, горячие компрессы и бандажи) перед полным отсутствием лечения.[45] Врачи также часто назначают лечение, доказательств в пользу эффективности которого нет, или даже есть свидетельства о его вредности: кортикостероиды,[46,47] опиоиды[48,49] , бензодиазепины.[50] Brotz с сотр. исследовали бензодиазепины при остром пролапсе поясничного диска с корешковым синдромом в сравнении с плацебо и пришли к выводу, что бензодиазепины нельзя использовать у пациентов, получивших физиотерапевтическое лечение, однако их продолжают назначать{50] .
Более или менее обоснованные исследования продолжается. Недавно были опубликовы результаты работы, в которой две небольшие группы больных (36 и 24) с острой болью от грыжи поясничного диска получали инъекции смеси кислород-озон в параспинальные мышцы с положительным эффектом,[51] не следует однако забывать, что многие результаты многих методов, сочтенных эффективными после небольших исследований, так и не удалось повторить.
Заключение
Социальная нагрузка от боли в спине продолжает возрастать несмотря на (или скорее - благодаря) увеличивающемуся числу диагностических и терапевтических процедур. К счастью, естественное течение острой боли в спине обычно приводит к полному выздоровлению вне зависимости от выбранного метода лечения. Подострые и хронические случаи боли в спине продолжают оставаться вызовов для врачей. Мы все так же не можем предсказать, у кого из пациентов боль хронизируется, не можем выработать универсальный способ первичной и вторичной профилактики. Более того, чрезмерное лечение пациентов с неспецифической болью в спине приносит больше вреда, чем пользы, поэтому нужно сдерживать энтузиазм при выборе из сотни известных методов лечения. Нужно учитывать потенциальную пользу лечения, возможные побочные эффекты от него, индивидуальные ожиданияи предпочтения пациента. Врачу нужно удостовериться, что он понимает, почему данный пациент пришел на консультацию, и помнить, что по выраженности боли нельзя отличить ипохондриков от стоиков [52] ("consulters" от "nonconsulters")*.
*Consulter в англоязычной медлитературе - пациент, обращавшейся за медпомощью от 3-5 до 24 раз за последние 3 года.
Nonconsulter - пациент, не обращавшейся за медпомощью за последние 3 года.
Врачи часто не понимают истинную мотивацию прихода пациентов, их ожиданий, плохо знают их психологический профиль, их предпочтения и тд, особенно в условиях, когда время консультации ограничено.[53]
Большая часть методов лечения хронической боли в спине имеют слабую доказательную базу, выраженность эффекта от их применения невысока. Мы также испытываем трудноти в интерпретации результатов исследований, т.к. обзорные статьи делают разные выводы на основании одних и тех же данных,[54] кроме того, мы испытываем трудности в применении полученных доказательств в клинической практике .[55]
Мы назначаем одни и те же методы лечения, имеющие ограниченную эффективность, всем пациентам с хронической болью в спине. Более точная диагностика и категоризация больных с неспецифической болью в спине может увеличить эффективность лечения[56] , однако категоризация пациентов на настоящее время в клинической практике нецелесообразна, так как для этого недостаточно данных[57] . Спинальный стеноз и грыжа диска - два примера, когда категоризация не дает большой пользы.
Мы должны пропагандировать лечебные упражнения и программы самолечения для остеоартрита и боли в спине.[58] Несмотря на то, что доказательства эффективности для хронической боли в спине, слабы, упражения на сегодняшний день являются самым эффективным методом,[58] кроме того, есть доказательства среднего качества, что программа упражнений после лечения может предотвращать рецидив боли в спине.[59]
Существует много методов лечения, где соотношение риск/цена неоднозначно. Даже простое назначение анальгетиков и НПВС требует дальнейших исследований. В этих условиях любое предписываемое лечение должно быть строго отслеживаться в каждом конкретном случае. Врач также должен ограниченно и с острожностью назначать непроверенные методы лечения.
Мы должны стараться уходить от фармакологического лечения боли в спине и способствовать более широкому применению лечебной физкультуры и простой физической активности, не требующей вмешательства медперсонала,[60] [61] Было показано, что переносимость боли связана с качеством жизни.[62]
Будущие перспективы
Есть ли надежда в будущем? Генотипирование факторов риска несет опрделеннуж перспективу - была показана связь между мышечноскелетной болью и генетическми вариациями в системе перичного ответа на стресс.[63-65] Однако выявленная ассоциация не очень ярко выражена и частично объясняется сопутствующими психологическими заболеваниями. [64]
Определенную надежду дает регенерационная медицина, где ведется активный поиск способов регенерации дисков.[66-68] Однако, по аналогии с хондропротекторамми приостеоартрите (недавний обзор Брандта с сотр. [69]) пока не показано связь между исчезновением симптомов и регенрацией диска.
При известных двух сотнях методах лечения боли в спине[18] трудно поверить, что внезапно появится какой-то принципиально новый способ терапии. Некоторые из уже известных методов могут оказаться особенно эффективными для определенных категорий пациентов, которые мы пока не умеем выделять[70] , используя только механичстическую точку зрения, однако нам могут помочь новые подходы, например, генотипирование.
Практическое заключение
Боль в спине - самая распространенная мышечно-скелетная жалоба. Хроническая боль в спине является финансовой проблемой и плохо поддается изучению.
Из всех профилактических мер против боли в спине эффективны только упражнения.
Чрезмерное лечение неспецифической боли в спине приносит больше вреда, чем пользы.
Специфический этиологический диагноз (спинальный стеноз, грыжа диска) не дает особых преимуществ в выборе методов лечения.
Рекомендуется минимизировать медицинское вмешательства и пропагандировать домашнее самолечение, т.к. переносимость боли тесно связано с качеством жизни.
Есть надежда, что появление новых подходов в категоризации больных с болью в спине и методов регенерации дисков позволит нам улучшить результаты лечения хронической боли в спине в ближайшем будущем.
Список литературы
1. van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al.: Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur. Spine J. 15(Suppl. 2), S169-S191 (2006).
2. Deyo RA: Imaging idolatry: the uneasy intersection of patient satisfaction, quality of care, and overuse. Arch. Intern. Med. 169(10), 921-923 (2009).
3. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES: United States‘ trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003. Spine 31(23), 2707-2714 (2006).
4. McCarberg BH: Acute back pain: benefits and risks of current treatments. Curr. Med. Res. Opin. 26(1), 179-190 (2010).
5. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM: Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition). APM:SE working group of the Australian and New Zealand college of anaesthetists and faculty of pain medicine, Melbourne, Australia (2010).?•• Exhaustive review of the treatment of acute pains.
6. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH et al.: Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ 339, b3829 (2009).
7. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP et al.: The rising prevalence of chronic low back pain. Arch. Intern. Med. 169(3), 251-258 (2009).
8. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM et al.: Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ 337, a171 (2008).
9. Stanton TR, Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, McAuley JH: After an episode of acute low back pain, recurrence is unpredictable and not as common as previously thought. Spine 33(26), 2923-2928 (2008).
10. Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N. Engl. J. Med. 344(5), 363-370 (2001).
11. Jones GT, Watson KD, Silman AJ, Symmons DP, Macfarlane GJ: Predictors of low back pain in British schoolchildren: a population-based prospective cohort study. Pediatrics 111(4 Pt 1), 822-828 (2003).
12. Jones EA, McBeth J, Nicholl B et al.: What characterizes persons who do not report musculoskeletal pain? Results from a 4-year Population-based longitudinal study (the Epifund study). J. Rheumatol. 36(5), 1071-1077 (2009).
13. Pang D, Jones GT, Power C, Macfarlane GJ: Influence of childhood behaviour on the reporting of chronic widespread pain in adulthood: results from the 1958 British Birth Cohort Study. Rheumatology (Oxford) 49(10), 1882-1888 (2010).
14. Battie MC, Videman T, Levalahti E, Gill K, Kaprio J: Heritability of low back pain and the role of disc degeneration. Pain 131(3), 272-280 (2007).
15. El-Metwally A, Mikkelsson M, Stahl M et al.: Genetic and environmental influences on non-specific low back pain in children: a twin study. Eur. Spine J. 17(4), 502-508 (2008).
16. Bigos SJ, Holland J, Holland C, Webster JS, Battie M, Malmgren JA: High-quality controlled trials on preventing episodes of back problems: systematic literature review in working-age adults. Spine J. 9(2), 147-168 (2009).?•• High-quality systematic review on the prevention of low back pain (LBP).
17. Rainville J, Nguyen R, Suri P: Effective conservative treatment for chronic low back pain. Semin. Spine Surg. 21(4), 257-263 (2009).
18. Haldeman S, Dagenais S: A supermarket approach to the evidence-informed management of chronic low back pain. Spine J. 8(1), 1-7 (2008).?•• Overview of the numerous options for treatment available for LBP.
19. Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI: Overtreating chronic back pain: time to back off? J. Am. Board Fam. Med. 22(1), 62-68 (2009).?•• Interesting reflections about our daily practice.
20. Machado LA, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH: Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Rheumatol. (Oxford) 48(5), 520-527 (2009).?•• Review of analgesic treatments for LBP, focusing on their effect sizes.
21. March L, Amatya B, Osborne RH, Brand C: Developing a minimum standard of care for treating people with osteoarthritis of the hip and knee. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(1), 121-145 (2010).
22. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW: Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 193-204 (2010).
23. Henschke N, Kuijpers T, Rubinstein SM et al.: Injection therapy and denervation procedures for chronic low-back pain: a systematic review. Eur. Spine J. 19(9), 1425-1449 (2010).
24. Lamb SE, Hansen Z, Lall R et al.: Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 375(9718), 916-923 (2010).
25. Lanas A, Polo-Tomas M, Roncales P, Zapardiel J, Gonzalez MA, Santos V: Type of prescription and levels of adherence to nsaids and gastroprotectors in at-risk GI patients. Gastroenterology 138(5 Suppl. 1),S108-S109 (2010).
26. Skljarevski V, Desaiah D, Liu-Seifert H et al.: Efficacy and safety of duloxetine in patients with chronic low back pain. Spine 35(13),E578-E585 (2010).
27. McLellan AT, Turner BJ: Chronic noncancer pain management and opioid overdose: time to change prescribing practices. Ann. Intern. Med. 152(2), 123-124 (2010).
28. Crofford LJ: Adverse effects of chronic opioid therapy for chronic musculoskeletal pain. Nat. Rev. Rheumatol. 6(4), 191-197 (2010).
29. Lang LJ, Pierer M, Stein C, Baerwald C: Opioids in rheumatic diseases. Ann. NY Acad. Sci. 1193(1), 111-116 (2010).
30. Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ et al.: Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst. Rev. 1,CD006605 (2010).
31. Walker BF, French SD, Grant W, Green S: Combined chiropractic interventions for low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 4, CD005427 (2010).
32. Smeets RJ, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JW, Knottnerus JA: More is not always better: cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. Eur. J. Pain. 13(1), 71-81 (2009).
33. Tran DQ, Duong S, Finlayson RJ: Lumbar spinal stenosis: a brief review of the nonsurgical management. Can. J. Anaesth. 57(7), 694-703 (2010).
34. Orbai AM, Meyerhoff JO: The effectiveness of tricyclic antidepressants on lumbar spinal stenosis. Bull. NYU Hosp. Jt Dis. 68(1), 22-24 (2010).
35. Genevay S, Atlas SJ: Lumbar spinal stenosis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 253-265 (2010).
36. Abdi S, Datta S, Trescot AM et al.: Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 10(1), 185-212 (2007).
37. Siebert E, Pruss H, Klingebiel R, Failli V, Einhaupl KM, Schwab JM: Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat. Rev. Neurol. 5(7), 392-403 (2009).
38. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG: Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA 303(13), 1259-1265 (2010).
39. Carragee EJ: The increasing morbidity of elective spinal stenosis surgery: is it necessary? JAMA 303(13), 1309-1310 (2010).
40. Schizas C, Theumann N, Burn A et al.: Introducing a new MRI classification of lumbar spinal stenosis based on cross-sectional morphology of the dural sac. Presented at: Eurospine Meeting. Warsaw, Poland, 21-24 October 2009.
41. Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM: Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review. Spine 35(11),E488-E504 (2010).
42. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC: Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 334(7607), 1313-1317 (2007).
43. Valat JP, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B: Sciatica. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 241-252 (2010).
44. van Tulder M, Peul W, Koes B: Sciatica: what the rheumatologist needs to know. Nat. Rev. Rheumatol. 6(3), 139-145 (2010).
45. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW: Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur. Spine J. 16(7), 881-899 (2007).
46. Holve RL, Barkan H: Oral steroids in initial treatment of acute sciatica. J. Am. Board Fam. Med. 21(5), 469-474 (2008).
47. Friedman BW, Esses D, Solorzano C et al.: A randomized placebo-controlled trial of single-dose IM corticosteroid for radicular low back pain. Spine 33(18),E624-E629 (2008).
48. Martell BA, O‘Connor PG, Kerns RD et al.: Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann. Intern. Med. 146(2), 116-127 (2007).
49. Volinn E, Fargo JD, Fine PG: Opioid therapy for nonspecific low back pain and the outcome of chronic work loss. Pain 142(3), 194-201 (2009).
50. Brotz D, Maschke E, Burkard S et al.: Is there a role for benzodiazepines in the management of lumbar disc prolapse with acute sciatica? Pain 149(3), 470-475 (2010).
51. Paoloni M, Di Sante L, Cacchio A et al.: Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain with lumbar disc herniation: a multicenter, randomized, double-blind, clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection. Spine 34(13), 1337-1344 (2009).
52. Vingard E, Mortimer M, Wiktorin C et al.: Seeking care for low back pain in the general population: a two-year follow-up study: results from the MUSIC-Norrtalje Study. Spine 27(19), 2159-2165 (2002).
53. Lloyd D, Findlay G, Roberts N, Nurmikko T: Differences in low back pain behavior are reflected in the cerebral response to tactile stimulation of the lower back. Spine 33(12), 1372-1377 (2008).
54. Chou R: Same trials, different conclusions: sorting out discrepancies between reviews on interventional procedures of the spine. Spine J. 9(8), 679-689 (2009).
55. Ostelo R, Croft P, van der Weijden T, van Tulder M: Challenges in using evidence to inform your clinical practice in low back pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 281-289 (2010).
56. Hall H, McIntosh G, Boyle C: Effectiveness of a low back pain classification system. Spine J. 9(8), 648-657 (2009).
57. Kamper SJ, Maher CG, Hancock MJ, Koes BW, Croft PR, Hay E: Treatment-based subgroups of low back pain: a guide to appraisal of research studies and a summary of current evidence. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 181-191 (2010).
58. May S: Self-management of chronic low back pain and osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 6(4), 199-209 (2010).
59. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY: Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 1,CD006555 (2010).
60. Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S: The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematic review. Eur. Spine J. 19(10), 1613-1620 (2010).
61. Weiner SS, Nordin M: Prevention and management of chronic back pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 267-279 (2010).
62. Mason VL, Mathias B, Skevington SM: Accepting low back pain: is it related to a good quality of life? Clin. J. Pain. 24(1), 22-29 (2008).
63. Holliday KL, Nicholl BI, Macfarlane GJ, Thomson W, Davies KA, McBeth J: Do genetic predictors of pain sensitivity associate with persistent widespread pain? Mol. Pain 5, 56 (2009).
64. Holliday KL, Nicholl BI, Macfarlane GJ, Thomson W, Davies KA, McBeth J: Genetic variation in the hypothalamic-pituitary-adrenal stress axis influences susceptibility to musculoskeletal pain: results from the EPIFUND study. Ann. Rheum. Dis. 69(3), 556-560 (2010).
65. Tegeder I: Current evidence for a modulation of low back pain by human genetic variants. J. Cell. Mol. Med. 13(8B), 1605-1619 (2009).
66. Yoshikawa T, Ueda Y, Miyazaki K, Koizumi M, Takakura Y: Disc regeneration therapy using marrow mesenchymal cell transplantation: a report of two case studies. Spine 35(11),E475-E80 (2010).
67. Masuda K, Lotz JC: New challenges for intervertebral disc treatment using regenerative medicine. Tissue Eng. Part B Rev. 16(1), 147-158 (2010).
68. Ehlicke F, Freimark D, Heil B, Dorresteijn A, Czermak P: Intervertebral disc regeneration: Influence of growth factors on differentiation of human mesenchymal stem cells (hMSC). Int. J. Artif. Organs 33(4), 244-252 (2010).
69. Brandt KD, Dieppe P, Radin EL: Etiopathogenesis of osteoarthritis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 34(3), 531-559 (2008).
70. Wand BM, O‘Connell NE: Chronic non-specific low back pain - sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskelet. Disord. 9, 11 (2008).??Websites ?101. Government Accountability Office: Medicare Part B Imaging Services: Rapid Spending Growth and Shift to Physician Offices Indicate Need for CMS to Consider Additional Management Practices. Contract No.: GAO-08-452. Government Accountability Office, Washington, DC, USA (2008) www.gao.gov/new.items/d08452.pdf?102. Australian Government National Health and Medical Research Council: Acute pain management: scientific evidence www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp104syn.htm?103. Savigny P, Kuntze S, Watson P et al.: Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of Physicians, London, UK (2009) www.nursingtimes.net/Journals/1/Files/2009/7/24/NICE%20Low%20Back%20Pain%20guidance.pdf?•• Most recent guidelines on the management of persisting LBP, with an interesting practical approach.??Papers of special note have been highlighted as:?•• of considerable interest
Int. J. Clin. Rheumatol.. 2011;6(3):281-290. © 2011 Future Medicine Ltd.?
drloginov.ru
Да, обзор длинный, так что решайте сами читать или не читать.
Консервативное лечение боли в спине
Консервативное лечение боли в спине - обзор для врачей общей практики
Federico Balague; Jean Dudler
Опубликовано: 07/12/2011; Int. J. Clin. Rheumatol.. 2011;6(3):281-290. © 2011 Future Medicine Ltd.
Введение
Боль в спине является одной из самых распространенных жалоб и охватывает почти все возрастные группы пациентов. Боль в спине обычно классифицируют как острую, подострую или хроническую с продолжительностью менее 6 недель, 6-12 недель и более 12 недель, соответственно.
Острая боль в среднестатистически имеет хороший прогноз, который мало зависит от используемых методов лечения. В недавно выпущенном обзоре было показано, что многие методы лечения боли в спине достаточно эффективны[4].
До недавнего времени считалось, что 8-10% случаев острой боли в спине хронизируются, однако недавние работы показывают более зловещие цифры - 10-30% случаяв рецидивируют и персистируют в течение года. С другой стороны, более трети больных с продолжительностью боли в спине более 3-х месяцев выздоравливают в течение 12 месяцев[6-9].
В каждом конкретном случае предсказать развитие боли в спине (выздоровение или хронизация) сложно. Ествественно, полезным будет точная постановка диагноза, однако считатся, что специфическая этиология боли устанавливается примерно в 15% случаев, включая грыжи дисков, стеноз спинногмозгового канала, остеопороные переломы, восплительные заболевания и редкие (около 1%) специфические неопластические и инфекционные поражения позвоночника. [10]
Уже было показано, что в подростковой популяции психосоциальные факторы являются более сильными предикторами встречаемости боли в спине, чем механические факторы.[11] Во взрослой популяции психосоциальные факторы также являются более сильными предикторами хронизации боли в спине, чем клинические и механические факторы [12,13] , кроме того предыдущие эпизоды боли являются сами по себе факторами риска новых эпизодов. Когортные исследования близнецов показали, что неспецифическая боль в спине более чем на 40% генетически детерминированы, а работа, отдых и физическая активность играют небольшую роль [14,15].
Обычное течение острых эпизодов боли в спине приводит к выздоровлению, поэтому особое внимание уделяется лечение хронических и подострых эпизодов боли в спине.
Лечение и профилактика боли в спине
Первичная профилактика
Относительно недавно было показано, что подростки жалуются на боль в спине почти так же часто, как и взрослые. Даный факт несколько обесценивает меры первичной профилактики боли в спине, если только не начинать профилактику с самого раннего возраста.
Тем не менее, способов первичной профилактики существует множество [16], из них только физические упражнения (вне зависмости от вида упражнений) показали свою эффективность: величина эффекта (ВЭ) от 0.39 до >0.69. ВЭ вычисляется по формуле: ВЭ=[среднее значение1 - среднее значение2]/[объединенное стандартное отклонение]. Интерпретация ВЭ: <0.15 = пренебрежительно малый эффект; >0.15 и <0.40 = небольшой эффект; >0.40 and <0.75 = средний эффект; and >0.75 = большой эффект.
Эффективность других методов профилактики, таких как стресс-менеджмент, ортопедические стельки, бандажи, эргономическое обучение, ограничение поднятия тяжестей не доказана.[16]
Вторичная профилактика
Как уже говорилось, острый эпизод боли в спине имеет хороший прогноз, маозависящий от выбранного метода лечения. Этих методов известно много,[4] но главный вопрос состоит в следующем: могут ли эти методы предотвратить хронизацию боли и персистирование проблемы. как извесно, до 30% случаев хронизируются, и в настоящее время ни один из методов лечения не способен предовратить хронизацию боли за исключением физических упражнений, которые также можно рекомендовать в качестве меры первичной профилактики.
Консервативное лечение хронической неспецифической боли в спине
Так как ни одна из профилактических мер не обладает достаточной эффективностью, чтобы предотраить возникновение хронической боли, нам остается только бороьбся с проблемой по мере ее возникновения. Арсенал лечебных мероприятий велик - от консервативных до оперативных. В 2009 г. Rainville с сотр. рассмотрели доказательную базу консервативных методов лечения хронической боли в спине, используя консервативные группы из исследований, сравнивающих хирургические и консервативные методы лечения.[17] Хирургические методы направлены на изменение структур, которые считаются источниками боли, а консервативные методы - на улучшение функционирования пациентов с/без одновременного облегчения боли.[17]
Более чем скромные результаты лечения не связаны с недостаточным количеством лечебных методик. Есть интересная статья 18] в которой автор насчитал более 200 различных способов лечения боли в спине, причем список еще не полон. Как не парадоксально, часто проблема не в недостаточности лечения, а в его избытке, и ведущие эксперты рекомендуют практикующим врачам несколько «ослабить накал».[19]
Ну, а самой большой проблемой остается отсуствтие действительно эффективной и универсльной терапии. В одном обзоре 20] проводилась оценка велицины эффекта различных методов лечения острой и хронической боли в спине и было показано, что в среднем эффект от лечения мало отличался от такого при назначении плацебо. Например, при острой и хронической боли в спине НПВС+мышечные релаксанты снижают интенсивность более менее чем на 20 пунктов по 100-балльной шкале. Весьма малое количество методов лечения показало большую эффективность (>30 баллов 100-балльной шкале), причем эти методы упоминались в небольших исследованиях и не были воспроизведены в больших когортах.[20]
Подавляющее большинство руководств и рекомендаций по лечению боли в спине учитывают трудности в терапии этой распространенной проблемы. В данной статье мы рассматриваем самую распространенную британское руководство по лечению неспецифической боли в спине продолжительность от 6 недель до 12 месяцев 103]. Преимущество данного руководство в том, что оно не только суммаризирует основные положения в 7 пунктах (которые, в данной статье используются как подзаголовки - см. ниже), но и четко указывает какие методы лечения не должны быть использованы, несмотря на желание врача помочь страдающему пациенту.
Информирование пациента, учитывание желания пациента
Стимулирование самообразования и самолечения имеет определенный смысл и относительно дешево. Вопрос в настоящее время в том, сколько ресурсов вкладывать в этом направлении. Недавно было показано, что обучение пациентов и самолечение при остеоартрите имеет свои ограничения [21] , очевидно, что эти ограничения сущестуют и при синдроме боли в спине.
Информационные буклеты и образовательные программы на первый взгляд выглядят многообещающе, однако их эффективность еще не была научно подтверждена, кроме того, перед тем как рекомендовать подобные программы врач должен знать ожидания и персональные предочтения пациента.
Физическая активность и упражнения
Совет врача пациенту, страдающему от боли в спине, вести активный образ жизни и заниматься упражнениями вполне правомерен. Многие врачи не знают, какой тип упражнений рекомендовать, при том, что рекомендовать можно почти все виды упражнений: аэробные упражнения, игровые виды, наращивание мышц, растяжка и координация. Обычно самое сложное - мотивировать пациента начать упражняться, разумный первый шаг - помочь ему записаться в группу. Если групповые упражнения по какой-то причине пациенту не подходят, следует рекомендовать ему заниматься с индивидуальным инструктором - это гораздо лучше, чем надеяться на то, что больной будет заниматься совсем самостоятельно, как бы изначально мотивированным он не казался.
Van Midelkoop с сотр. суммаризовали имеющиеся свидительства о пользе упражнений: «Лечебные упражнения эффективны в предотвращении боли в спине, однако проведено еще мало исследований. Лечебные упражнения неэффективны в лечении острой боли в спине, но эффективны в лечении хронической боли. Не доказано, что один тип уражнений более эффективен, чем другой. Субгруппы пациентов с болью в спине отвечают по разному на различные типы упражнений, однако до сих пор не ясно, кому какой тип лечебных упражнений подходит больше. Больные часто преждевременно прекращают занятия, поэтому лучше тренироваться под присмотром тренера. Если предписываются домашние упражнения, нужно стимулировать пациентов, чтобы они преждевременно их не прекращали. Следует учитывать ожидания и предпочтения пациентов, рекомендуя им тот или иной вид упраждений». [22] Другими словами, врач-неспециалист может смело рекомендовать упражнения, т.к. от выбора их типа ма m mmmmmv vvv c c ло что зависит. Самое трудное - заставить больного упражняться и не прекращать курс, полезно будет соотносить врачебные рекомендции с ожиданиями и предпочтениями больного.
Мануальная терапия
Британское руководство рекомендует предложить пациенту курс мануальной терапии, включая манипуляции на позвоночники. Следует, однако, учитывать, что не всем пациентам нравится идея мануальной терапии, поэтому надо, как и всегда, учитывать их пожелания и ожидания.
Другие нефармакологические методы лечения
Мы искренне поддерживаем авторов британского руководство в их рекомендации не предлагать ни одного из множества лечебных методов, не имеющих научного обоснования, включаяч лазеротерапию, интерференциальную терапию, лечебный ультразвук, чрескожную электронейростимуляцию, тракцию и поясничные бандажи.
Инвазивные процедуры
Инъекционная терапия и денервационные процедуры вошли в моду в некоторых странах, однако систематический обзор инъекционной терапии и денервационных процедур в лечении хронической боли в спине показал, что доказательства в пользу их преимущества перед плацебо «от низкого до очень низкого качества». Авторы подчеркивают, что у правильно подобранного контингента больных может наблюдаться положительный эффект от данных процедур;[23] но назначать их большинству пациентов было бы не правильно, поэтому британское руководство не рекомендует предлагать инъекции лечебных препратов в спину при неспецифической боли в спине.
Акупунктура - отдельный метод лечения, который может применяться ограниченным курсом, если пациент предпочитает этот метод, тк видимо акупунтура более эффективна, чем перечисленные выше.
Комбинированная физкультурная и психологическая программа лечения
Данная программа показала свою эффективность, однако ее недостаток - большая длительность - около 100 ч в течение 8 недель, кроме того эта программа не везде доступна. Ее можно рекомендовать пациентам с выраженным нарушением функции и тяжелым психологическим стрессом, которым не помогла по меньшей мере одна лечебная программа.
Также показана эффективность групповой поведенческой терапии при ее достаточной (более 1 года) длительностью. [24]
Фармакологическая терапия
Как и во всех руководствах препарат первой ступени для облегчения боли - парацетамол. Естественно у парацетамола есть свои побочные эффекты даже в терапевтических дозах. Препараты второй ступени - НПВС и слабые опиоиды, несмотря на то, что их эффективность не доказана.
НПВС обладают своими побочными эффектами, особенно часто встречающимися у пожилых. В каждом индивидуальном случае при повышенном риске со стороны ЖКТ, НПВС следует назначать в виде ингибитора ЦОГ-2 или вместе с ингибитором протонной помпы. Как всегда, следует учитывать индивидуальный профиль пациента, его предпочтения и ожидания. При совместном назначении аспирин ингибирует защитные ЖКТ-эффекты ЦОГ-2 ингибиторов. Двадцать пять процентов пациентов при приеме НПВС не принимают предписанные ингибиторы протонной помпы.[25]
Следущая ступень обезболивающей терапии - трициклические антидепрессанты, которые однако не более эффективны, чем другие, обсужденные выше анальгетики. Ингибиторы обратного захвата серотонина обычно не назначают в качестве обезболивающих [103] , однако в недавнем рандомизированном комбинированном исследовании показана эффективность дулоксетина в облегчении боли и улучшении функции у больных с ненейропатической хронической болью в спине по сравнению с плацебо.[26]
В качестве крайней мере можно рассматривать кратковременное назначение сильных опиоидов при выраженной боли. Долговременное применение опиоидов требует участия специалиста по лечению боли. [27] Изучаются побочные эффекты 28] и применение этих препаратов в ревматологии.[29] Имеется кохрановский обзор, в котором помимо прочих, включены семь исследований применения наркотиков, их эффективности и развития толерантности при боли в спине. [30]
Ни один из способов лечения боли в спине не является универсально эффективным, поэтому зачастую практикуется комбинированное применение этих методов. В недавно появившемся кохрановском обзоре показано, что комбинированные хиропрактические методы несколько уменьшали боль и нарушение функции краткосрочно и только боль в среднесрочной перспективе, но только когда дело касалось острой и подострой боли в спине. При хронической боли и в популяции пациентов со смешанной болью изменений не было отмечено.[31] Даже если комбинирование нескольких методов дает определенный результат, такой подход не всегда приемлем по критерию «цена-эффективность», как было недавно показано Smeets с сотр. [32]
У врачей всегда есть желание активно помогать, поэтому мы все иногда назначаем (и злоупотребляем) непроверенными методами лечения. Минимальное требование - принимая решение о продолжении/прекращении непроверенной терапии следует учитывать ее эффективность в каждом отдельном случае.
Некоторые специфические диагнозы
Стеноз спинномозгового канала
Стеноз спинномозгового канала (ССК) с перемежающейся хромотой - редкая причина хронической боли в спине с выявляемой этиологичей, поэтому теоретически должно существовать более или менее эффективное лечение. Tran с сотр. недавно опубликовали обзор по нехирургическому лечению ССК.[33] Вывод статьи неутешительный. Пассивная физиотерапия обладает минимальным эффектом, оптимальный режим активной физиотерапии остается неизвестным. Парентеральный (но не итраназальный) кальцитонин временно уменьшает боль, эпидуральная блокада с местными анестетиками может снять боль и улучшить функцию, но только на короткое время. Важно отметить, что доказательств эффективности добавления стероидов к локальным анестетикам при эпидуральной блокаде нет.[34] В одиночных работах, требующих дальнейшего уточнения, был показан эффект габапентина, лимапроста, метилкобаламина и эпидурального адгезиолизиса. В недавно опубликованном небольшом ретроспективном исследовании показано, что трициклические антидепрессанты в небольших дозах (примерно 10 мг амитриптилина или нортриптилина) могут быть эффективны, особенно у пациентов с болью в спине и в ногах,[34] - данная работа требует дальнейшего углубленного исследования. В другом обзоре сделаны подохожие выводы, при этом подчеркивается, что низкое качество доказательности. Со средним качеством доказано отсутствие эффекта от интраназального кальцитонина и послеоперационных реабилитационных программ.[35] Есть качественные доказательства, говорящие об отсутствии эффекта интраламинадных эпидуральных инъекций кортикостероидов без рентген-контроля, и есть среднекачественные доказательства об их же эффективности (снижение боли и улучшение функции) в коротко- и среднесрочной перспективе под ренген-контролем. Также в долгосрочной перспективе эффективны каудальные эпидуральные инъекции.[35] Как и в предыдущем случае, добавление стероидов к бапивакаину не увеличивает эффективность[35] и даже увеличивает частоту некоторых осложнений, таких как эпидуральный липоматоз к и так довольно многочисленным осложнениям эпидуральной инъекции самой по себе. [36]
Несмотря на надежды, что специфический диагноз = специфическое эффективное лечение и высококачественные доказательства, Siebert с сотр. в своем обзоре [37] пишут: «ни один из хирургических и терапевтических методов лечения не получил доказательных рекомендаций первого класса». Коротко говоря, мы все еще рекомендуем пациентам со слабыми и средневыраженными симптомами спинального стеноза консервативное лечение, включая противолордозные процедуры, эпидуральные инъекции и другие фармакологические методы, при отсуствии качественных доказательств их эффективности. В настоящее время специфический этиологический диагноз не помог нам найти универсальной лечебной стратегии.[37] Нам остается использовать консервативную терапию без доказательств в ее подержку с «динамическим наблюдением» в течение 3-6 месяцев и прибегать к хирургическому вмешательству в случаях развития тяжелых симптомов спинального стеноза. В последнее время в США появилась тревожная тенденция к использованию более сложных (и опасных) спинальных операций, как было показано в исследовании Deyo с сотр. [38] и в редакционной статье.[39]
Несмотря на данный факт, при наличии показаний не следует откладывать напреваление пациента на консультацию к спинальному хирургу, при определении показаний надо учитывать не только расчетную площадь дурального мешка, но также принимать во внимание и остаточное количество цереброспинальной жидкости (последний параметр может быть даже боее важным).[40]
Грыжа диска и корешковый синдром
Грыжа поясничного диска с корешковым синдромом - еще одна распространенная причина боли в спине, так же как и в случае со стенозом спинномозгового канала, не оправдалась надежда, что понятный диагноз поможет в выявлении эффективного лечения. Результаты недавно опубликованного обзора по данной теме не принесли ничего утешителльного для клиницистов, однако их стоит процитировать. Hahne с сотр.: «Систематический обзор контролированных рандомизированных исследований в которых участвовали пациенты грыжами поясничного отдела и корешковым синдромом показал, что в лечении подострого корешкового синдрома выжидательная тактика менее эффективна чем микродискэктомия в краткосрочном плане, но оба метода одинаково эффективны в долгосрочной перспективе. Есть среднекачественные доказательства, что упражнения по стабилизации лучше, чем отсутствие лечения в краткосрочной перспективе, что манипуляции лучше, чем шам-манипуляции в краткосрочном и среднесрочном плане при остром корешковом синдром и неразорвавшемся дисковом кольце, и, что тракция, лазер, ультразвук одинаковы по эффективности в среднесрочном плане. Доказательства средней силы найдены в пользу того, что добавление тракции к фармакотерапии и электротерапии уменьшает риск развития корешкового синдрома краткосрочно, но не уменьшает частоту развития боли или ее интенсивность. Также не было найдено доказательств или минимальные доказательства в поддержку эффективности манипуляций по сравнению с другими методами лечения, тракции с другими методами лечения, физиотерапии по сравнению с нейропластикой, траволечением, магнитными коресетами и НПВС. Два исследования показали риск развития побочных эффектов при тракции (боль, тревога, слабость в нижних конечностях и обморок). Одно исследование показало риск развития ЖКТ-побочных эффектов при приеме ибупрофена. Требуются дополнительные высококачественные исследования для выявления наиболее безопасных и эффективных консервативных методов лечения грыж поясничного отдела и радикулопатий".[41] Другими словами, несмотря на распространенность (годовая встречаемость более 2%) данной проблемы и огромный объем литературы по данному предмету, мы не можем предложить доказанно эффективного лечения - грустный факт6 подтвержденный во многих публикациях. В обзоре Valat с сотр. подчеркивают, недостаток информации и низкое качество доказательств, относящихся к лечению корешкового синдрома[43]. Van Tulder с сотр. также писали о недостатке доказательств об эффективности известных методов лечения: «консервативная терапия обычно является лечением первой линии у больных с корешковым синдромом, однако имеющиеся доказательства показывают, что ни один из множества известных методов, как консервативных, так и оперативных, не обеспечивает лучший исход заболевания. Таким образом, в выборе метода лечения большую роль играют предпочтения пациента».[44] Мы часто выписываем больным анальгетики, НПВС, мышечные релаксанты и даже опиоиды, несмотря на то, что нет доказательств, что эти препараты более эффективны, чем плацебо, в облегчении сиптомов.[45] Также нет доказательств в пользу преимуществ постельного режима, активной физиотерапии и других консервативных методов (тракция, анипуляции, горячие компрессы и бандажи) перед полным отсутствием лечения.[45] Врачи также часто назначают лечение, доказательств в пользу эффективности которого нет, или даже есть свидетельства о его вредности: кортикостероиды,[46,47] опиоиды[48,49] , бензодиазепины.[50] Brotz с сотр. исследовали бензодиазепины при остром пролапсе поясничного диска с корешковым синдромом в сравнении с плацебо и пришли к выводу, что бензодиазепины нельзя использовать у пациентов, получивших физиотерапевтическое лечение, однако их продолжают назначать{50] .
Более или менее обоснованные исследования продолжается. Недавно были опубликовы результаты работы, в которой две небольшие группы больных (36 и 24) с острой болью от грыжи поясничного диска получали инъекции смеси кислород-озон в параспинальные мышцы с положительным эффектом,[51] не следует однако забывать, что многие результаты многих методов, сочтенных эффективными после небольших исследований, так и не удалось повторить.
Заключение
Социальная нагрузка от боли в спине продолжает возрастать несмотря на (или скорее - благодаря) увеличивающемуся числу диагностических и терапевтических процедур. К счастью, естественное течение острой боли в спине обычно приводит к полному выздоровлению вне зависимости от выбранного метода лечения. Подострые и хронические случаи боли в спине продолжают оставаться вызовов для врачей. Мы все так же не можем предсказать, у кого из пациентов боль хронизируется, не можем выработать универсальный способ первичной и вторичной профилактики. Более того, чрезмерное лечение пациентов с неспецифической болью в спине приносит больше вреда, чем пользы, поэтому нужно сдерживать энтузиазм при выборе из сотни известных методов лечения. Нужно учитывать потенциальную пользу лечения, возможные побочные эффекты от него, индивидуальные ожиданияи предпочтения пациента. Врачу нужно удостовериться, что он понимает, почему данный пациент пришел на консультацию, и помнить, что по выраженности боли нельзя отличить ипохондриков от стоиков [52] ("consulters" от "nonconsulters")*.
*Consulter в англоязычной медлитературе - пациент, обращавшейся за медпомощью от 3-5 до 24 раз за последние 3 года.
Nonconsulter - пациент, не обращавшейся за медпомощью за последние 3 года.
Врачи часто не понимают истинную мотивацию прихода пациентов, их ожиданий, плохо знают их психологический профиль, их предпочтения и тд, особенно в условиях, когда время консультации ограничено.[53]
Большая часть методов лечения хронической боли в спине имеют слабую доказательную базу, выраженность эффекта от их применения невысока. Мы также испытываем трудноти в интерпретации результатов исследований, т.к. обзорные статьи делают разные выводы на основании одних и тех же данных,[54] кроме того, мы испытываем трудности в применении полученных доказательств в клинической практике .[55]
Мы назначаем одни и те же методы лечения, имеющие ограниченную эффективность, всем пациентам с хронической болью в спине. Более точная диагностика и категоризация больных с неспецифической болью в спине может увеличить эффективность лечения[56] , однако категоризация пациентов на настоящее время в клинической практике нецелесообразна, так как для этого недостаточно данных[57] . Спинальный стеноз и грыжа диска - два примера, когда категоризация не дает большой пользы.
Мы должны пропагандировать лечебные упражнения и программы самолечения для остеоартрита и боли в спине.[58] Несмотря на то, что доказательства эффективности для хронической боли в спине, слабы, упражения на сегодняшний день являются самым эффективным методом,[58] кроме того, есть доказательства среднего качества, что программа упражнений после лечения может предотвращать рецидив боли в спине.[59]
Существует много методов лечения, где соотношение риск/цена неоднозначно. Даже простое назначение анальгетиков и НПВС требует дальнейших исследований. В этих условиях любое предписываемое лечение должно быть строго отслеживаться в каждом конкретном случае. Врач также должен ограниченно и с острожностью назначать непроверенные методы лечения.
Мы должны стараться уходить от фармакологического лечения боли в спине и способствовать более широкому применению лечебной физкультуры и простой физической активности, не требующей вмешательства медперсонала,[60] [61] Было показано, что переносимость боли связана с качеством жизни.[62]
Будущие перспективы
Есть ли надежда в будущем? Генотипирование факторов риска несет опрделеннуж перспективу - была показана связь между мышечноскелетной болью и генетическми вариациями в системе перичного ответа на стресс.[63-65] Однако выявленная ассоциация не очень ярко выражена и частично объясняется сопутствующими психологическими заболеваниями. [64]
Определенную надежду дает регенерационная медицина, где ведется активный поиск способов регенерации дисков.[66-68] Однако, по аналогии с хондропротекторамми приостеоартрите (недавний обзор Брандта с сотр. [69]) пока не показано связь между исчезновением симптомов и регенрацией диска.
При известных двух сотнях методах лечения боли в спине[18] трудно поверить, что внезапно появится какой-то принципиально новый способ терапии. Некоторые из уже известных методов могут оказаться особенно эффективными для определенных категорий пациентов, которые мы пока не умеем выделять[70] , используя только механичстическую точку зрения, однако нам могут помочь новые подходы, например, генотипирование.
Практическое заключение
Боль в спине - самая распространенная мышечно-скелетная жалоба. Хроническая боль в спине является финансовой проблемой и плохо поддается изучению.
Из всех профилактических мер против боли в спине эффективны только упражнения.
Чрезмерное лечение неспецифической боли в спине приносит больше вреда, чем пользы.
Специфический этиологический диагноз (спинальный стеноз, грыжа диска) не дает особых преимуществ в выборе методов лечения.
Рекомендуется минимизировать медицинское вмешательства и пропагандировать домашнее самолечение, т.к. переносимость боли тесно связано с качеством жизни.
Есть надежда, что появление новых подходов в категоризации больных с болью в спине и методов регенерации дисков позволит нам улучшить результаты лечения хронической боли в спине в ближайшем будущем.
Список литературы
1. van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al.: Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur. Spine J. 15(Suppl. 2), S169-S191 (2006).
2. Deyo RA: Imaging idolatry: the uneasy intersection of patient satisfaction, quality of care, and overuse. Arch. Intern. Med. 169(10), 921-923 (2009).
3. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES: United States‘ trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003. Spine 31(23), 2707-2714 (2006).
4. McCarberg BH: Acute back pain: benefits and risks of current treatments. Curr. Med. Res. Opin. 26(1), 179-190 (2010).
5. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM: Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition). APM:SE working group of the Australian and New Zealand college of anaesthetists and faculty of pain medicine, Melbourne, Australia (2010).?•• Exhaustive review of the treatment of acute pains.
6. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH et al.: Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ 339, b3829 (2009).
7. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP et al.: The rising prevalence of chronic low back pain. Arch. Intern. Med. 169(3), 251-258 (2009).
8. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM et al.: Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ 337, a171 (2008).
9. Stanton TR, Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, McAuley JH: After an episode of acute low back pain, recurrence is unpredictable and not as common as previously thought. Spine 33(26), 2923-2928 (2008).
10. Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N. Engl. J. Med. 344(5), 363-370 (2001).
11. Jones GT, Watson KD, Silman AJ, Symmons DP, Macfarlane GJ: Predictors of low back pain in British schoolchildren: a population-based prospective cohort study. Pediatrics 111(4 Pt 1), 822-828 (2003).
12. Jones EA, McBeth J, Nicholl B et al.: What characterizes persons who do not report musculoskeletal pain? Results from a 4-year Population-based longitudinal study (the Epifund study). J. Rheumatol. 36(5), 1071-1077 (2009).
13. Pang D, Jones GT, Power C, Macfarlane GJ: Influence of childhood behaviour on the reporting of chronic widespread pain in adulthood: results from the 1958 British Birth Cohort Study. Rheumatology (Oxford) 49(10), 1882-1888 (2010).
14. Battie MC, Videman T, Levalahti E, Gill K, Kaprio J: Heritability of low back pain and the role of disc degeneration. Pain 131(3), 272-280 (2007).
15. El-Metwally A, Mikkelsson M, Stahl M et al.: Genetic and environmental influences on non-specific low back pain in children: a twin study. Eur. Spine J. 17(4), 502-508 (2008).
16. Bigos SJ, Holland J, Holland C, Webster JS, Battie M, Malmgren JA: High-quality controlled trials on preventing episodes of back problems: systematic literature review in working-age adults. Spine J. 9(2), 147-168 (2009).?•• High-quality systematic review on the prevention of low back pain (LBP).
17. Rainville J, Nguyen R, Suri P: Effective conservative treatment for chronic low back pain. Semin. Spine Surg. 21(4), 257-263 (2009).
18. Haldeman S, Dagenais S: A supermarket approach to the evidence-informed management of chronic low back pain. Spine J. 8(1), 1-7 (2008).?•• Overview of the numerous options for treatment available for LBP.
19. Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI: Overtreating chronic back pain: time to back off? J. Am. Board Fam. Med. 22(1), 62-68 (2009).?•• Interesting reflections about our daily practice.
20. Machado LA, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH: Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Rheumatol. (Oxford) 48(5), 520-527 (2009).?•• Review of analgesic treatments for LBP, focusing on their effect sizes.
21. March L, Amatya B, Osborne RH, Brand C: Developing a minimum standard of care for treating people with osteoarthritis of the hip and knee. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(1), 121-145 (2010).
22. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW: Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 193-204 (2010).
23. Henschke N, Kuijpers T, Rubinstein SM et al.: Injection therapy and denervation procedures for chronic low-back pain: a systematic review. Eur. Spine J. 19(9), 1425-1449 (2010).
24. Lamb SE, Hansen Z, Lall R et al.: Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 375(9718), 916-923 (2010).
25. Lanas A, Polo-Tomas M, Roncales P, Zapardiel J, Gonzalez MA, Santos V: Type of prescription and levels of adherence to nsaids and gastroprotectors in at-risk GI patients. Gastroenterology 138(5 Suppl. 1),S108-S109 (2010).
26. Skljarevski V, Desaiah D, Liu-Seifert H et al.: Efficacy and safety of duloxetine in patients with chronic low back pain. Spine 35(13),E578-E585 (2010).
27. McLellan AT, Turner BJ: Chronic noncancer pain management and opioid overdose: time to change prescribing practices. Ann. Intern. Med. 152(2), 123-124 (2010).
28. Crofford LJ: Adverse effects of chronic opioid therapy for chronic musculoskeletal pain. Nat. Rev. Rheumatol. 6(4), 191-197 (2010).
29. Lang LJ, Pierer M, Stein C, Baerwald C: Opioids in rheumatic diseases. Ann. NY Acad. Sci. 1193(1), 111-116 (2010).
30. Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ et al.: Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst. Rev. 1,CD006605 (2010).
31. Walker BF, French SD, Grant W, Green S: Combined chiropractic interventions for low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 4, CD005427 (2010).
32. Smeets RJ, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JW, Knottnerus JA: More is not always better: cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. Eur. J. Pain. 13(1), 71-81 (2009).
33. Tran DQ, Duong S, Finlayson RJ: Lumbar spinal stenosis: a brief review of the nonsurgical management. Can. J. Anaesth. 57(7), 694-703 (2010).
34. Orbai AM, Meyerhoff JO: The effectiveness of tricyclic antidepressants on lumbar spinal stenosis. Bull. NYU Hosp. Jt Dis. 68(1), 22-24 (2010).
35. Genevay S, Atlas SJ: Lumbar spinal stenosis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 253-265 (2010).
36. Abdi S, Datta S, Trescot AM et al.: Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 10(1), 185-212 (2007).
37. Siebert E, Pruss H, Klingebiel R, Failli V, Einhaupl KM, Schwab JM: Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat. Rev. Neurol. 5(7), 392-403 (2009).
38. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG: Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA 303(13), 1259-1265 (2010).
39. Carragee EJ: The increasing morbidity of elective spinal stenosis surgery: is it necessary? JAMA 303(13), 1309-1310 (2010).
40. Schizas C, Theumann N, Burn A et al.: Introducing a new MRI classification of lumbar spinal stenosis based on cross-sectional morphology of the dural sac. Presented at: Eurospine Meeting. Warsaw, Poland, 21-24 October 2009.
41. Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM: Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review. Spine 35(11),E488-E504 (2010).
42. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC: Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 334(7607), 1313-1317 (2007).
43. Valat JP, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B: Sciatica. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 241-252 (2010).
44. van Tulder M, Peul W, Koes B: Sciatica: what the rheumatologist needs to know. Nat. Rev. Rheumatol. 6(3), 139-145 (2010).
45. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW: Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur. Spine J. 16(7), 881-899 (2007).
46. Holve RL, Barkan H: Oral steroids in initial treatment of acute sciatica. J. Am. Board Fam. Med. 21(5), 469-474 (2008).
47. Friedman BW, Esses D, Solorzano C et al.: A randomized placebo-controlled trial of single-dose IM corticosteroid for radicular low back pain. Spine 33(18),E624-E629 (2008).
48. Martell BA, O‘Connor PG, Kerns RD et al.: Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann. Intern. Med. 146(2), 116-127 (2007).
49. Volinn E, Fargo JD, Fine PG: Opioid therapy for nonspecific low back pain and the outcome of chronic work loss. Pain 142(3), 194-201 (2009).
50. Brotz D, Maschke E, Burkard S et al.: Is there a role for benzodiazepines in the management of lumbar disc prolapse with acute sciatica? Pain 149(3), 470-475 (2010).
51. Paoloni M, Di Sante L, Cacchio A et al.: Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain with lumbar disc herniation: a multicenter, randomized, double-blind, clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection. Spine 34(13), 1337-1344 (2009).
52. Vingard E, Mortimer M, Wiktorin C et al.: Seeking care for low back pain in the general population: a two-year follow-up study: results from the MUSIC-Norrtalje Study. Spine 27(19), 2159-2165 (2002).
53. Lloyd D, Findlay G, Roberts N, Nurmikko T: Differences in low back pain behavior are reflected in the cerebral response to tactile stimulation of the lower back. Spine 33(12), 1372-1377 (2008).
54. Chou R: Same trials, different conclusions: sorting out discrepancies between reviews on interventional procedures of the spine. Spine J. 9(8), 679-689 (2009).
55. Ostelo R, Croft P, van der Weijden T, van Tulder M: Challenges in using evidence to inform your clinical practice in low back pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 281-289 (2010).
56. Hall H, McIntosh G, Boyle C: Effectiveness of a low back pain classification system. Spine J. 9(8), 648-657 (2009).
57. Kamper SJ, Maher CG, Hancock MJ, Koes BW, Croft PR, Hay E: Treatment-based subgroups of low back pain: a guide to appraisal of research studies and a summary of current evidence. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 181-191 (2010).
58. May S: Self-management of chronic low back pain and osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 6(4), 199-209 (2010).
59. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY: Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 1,CD006555 (2010).
60. Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S: The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematic review. Eur. Spine J. 19(10), 1613-1620 (2010).
61. Weiner SS, Nordin M: Prevention and management of chronic back pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(2), 267-279 (2010).
62. Mason VL, Mathias B, Skevington SM: Accepting low back pain: is it related to a good quality of life? Clin. J. Pain. 24(1), 22-29 (2008).
63. Holliday KL, Nicholl BI, Macfarlane GJ, Thomson W, Davies KA, McBeth J: Do genetic predictors of pain sensitivity associate with persistent widespread pain? Mol. Pain 5, 56 (2009).
64. Holliday KL, Nicholl BI, Macfarlane GJ, Thomson W, Davies KA, McBeth J: Genetic variation in the hypothalamic-pituitary-adrenal stress axis influences susceptibility to musculoskeletal pain: results from the EPIFUND study. Ann. Rheum. Dis. 69(3), 556-560 (2010).
65. Tegeder I: Current evidence for a modulation of low back pain by human genetic variants. J. Cell. Mol. Med. 13(8B), 1605-1619 (2009).
66. Yoshikawa T, Ueda Y, Miyazaki K, Koizumi M, Takakura Y: Disc regeneration therapy using marrow mesenchymal cell transplantation: a report of two case studies. Spine 35(11),E475-E80 (2010).
67. Masuda K, Lotz JC: New challenges for intervertebral disc treatment using regenerative medicine. Tissue Eng. Part B Rev. 16(1), 147-158 (2010).
68. Ehlicke F, Freimark D, Heil B, Dorresteijn A, Czermak P: Intervertebral disc regeneration: Influence of growth factors on differentiation of human mesenchymal stem cells (hMSC). Int. J. Artif. Organs 33(4), 244-252 (2010).
69. Brandt KD, Dieppe P, Radin EL: Etiopathogenesis of osteoarthritis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 34(3), 531-559 (2008).
70. Wand BM, O‘Connell NE: Chronic non-specific low back pain - sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskelet. Disord. 9, 11 (2008).??Websites ?101. Government Accountability Office: Medicare Part B Imaging Services: Rapid Spending Growth and Shift to Physician Offices Indicate Need for CMS to Consider Additional Management Practices. Contract No.: GAO-08-452. Government Accountability Office, Washington, DC, USA (2008) www.gao.gov/new.items/d08452.pdf?102. Australian Government National Health and Medical Research Council: Acute pain management: scientific evidence www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp104syn.htm?103. Savigny P, Kuntze S, Watson P et al.: Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of Physicians, London, UK (2009) www.nursingtimes.net/Journals/1/Files/2009/7/24/NICE%20Low%20Back%20Pain%20guidance.pdf?•• Most recent guidelines on the management of persisting LBP, with an interesting practical approach.??Papers of special note have been highlighted as:?•• of considerable interest
Int. J. Clin. Rheumatol.. 2011;6(3):281-290. © 2011 Future Medicine Ltd.?
drloginov.ru