Противоязвенные лекарственные препараты
Различные мнения гастроэнтерологов о причинах возникновения язвенной болезни, о предпочтениях в области медикаментозного лечения свидетельствуют о сложности данного заболевания. Сравнение стандартов специализированной помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для взрослых и детей демонстрирует основные подходы в лекарственной терапии для определенных возрастных категорий.
Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) классифицированы в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ-Х) под кодами К25 и К26 соответственно.
Язва желудка и язва ДПК - хронические рецидивирующие заболевания, протекающие с периодами обострения и ремиссии. Основным признаком является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или ДПК. В патологический процесс могут вовлекаться и другие органы системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного. Так как механизмы возникновения язв желудка и ДПК во многом схожи, то в России принято говорить о язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК. В механизме развития (патогенезе) язвы желудка и язвы ДПК ведущую роль занимает комплекс расстройств, приводящих к нарушению равновесия между агрессивными факторами желудочной среды и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и ДПК. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, которая вырабатывается в желудке, желчные кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в ДПК, заброс содержимого ДПК в желудок.
К защитным факторам относят слизь, которая вырабатывается клетками слизистой оболочки, нормальное кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой.
Другой важной причиной возникновения язвы желудка является инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Существует к тому же ряд факторов, которые способствуют развитию болезни и ее обострению: длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс), повышенная кислотность желудочного сока, наличие хронического гастрита, гастродуоденита, нарушение режима питания, курение, употребление крепких алкогольных напитков, а также некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.), генетическая предрасположенность.
Одним из основных симптомов язвы желудка и язвы ДПК являются болевые ощущения. При язве кардиального отдела желудка, т. е. верхней его части, боли возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка, или в его средней части, - через 1-1,5 часа после еды. Симптомы язвы пилорического канала, т. е. нижней части желудка, и язвы луковицы ДПК характеризуются появлением болей через 2-3 часа после еды, голодными болями, которые возникают натощак и уменьшаются или полностью исчезают после приема пищи, а также ночными болями. Основным симптомом обострения язвы ДПК являются боли в животе, которые могут иррадиировать в поясничный отдел позвоночника, правое подреберье, различные отделы живота.
Помимо болей, при обострении язвенной болезни (ЯБ) отмечаются диспепсические явления: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для ЯБ характерно весенне-осеннее обострение. Среди осложнений заболевания могут быть желудочные кровотечения различной интенсивности, перфорация (прободение) желудка, раковое перерождение и др.
В соответствии со ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Минздрав России утвердил следующие стандарты в области противоязвенного лечения:
• Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. №773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 18 января 2013 г.,
рег. №26592).
• Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. №638н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 22 января 2013 г.,
рег. №26663).
Медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДПК в стандартах специализированной медицинской помощи отражают перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, с указанием средних суточных и курсовых доз. Результаты сравнительного анализа лекарственной терапии ЯБЖ и ЯБДПК у взрослых и детей представлены в таблице 1.
В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей можно сделать следующие выводы.
Для противоязвенного лечения у взрослых определены 12 наименований лекарственных препаратов, а у детей - 17 позиций лекарственных препаратов. При этом только 7 наименований препаратов для взрослых и детей совпадают, а именно: алюминия фосфат, фамотидин, омепразол, рабепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, метронидазол.
У взрослых в лечении предусмотрены также ранитидин и противомикробные препараты системного действия (амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин) и тетрациклин (как антибиотик для местного применения - код АТХ D06A).
У детей в стандарте специализированной помощи предусмотрены также пилобакт, пилобакт АМ, сукральфат, тримебутин, дротаверин, домперидон, урсодезоксихолевая кислота, тыквы обыкновенной семян масло, смектит диоктаэдрический, панкреатин.
Интересно обратить внимание на усредненный показатель частоты предоставления - вероятности назначения лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, отвечающих требованиям данной модели, а цифры менее 1 идентичны указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Так, у взрослых 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), производные имидазола (метронидазол).
У детей 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: соединения алюминия (алюминия фосфат), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (висмута трикалия дицитрат, сукральфат).
Кратко остановимся на характеристике основных групп противоязвенных лекарственных препаратов, назначаемых у 100% пациентов согласно стандартам специализированной медицинской помощи, на фоне ассортиментного разнообразия в анатомо-терапевтически-химической классификации (АТХ) (табл. 2).
Таким образом, при ЯБ практически всегда назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока - чаще всего ингибиторы протонного насоса. Лечение ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori, требует использования антибактериальных средств
В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей и перечня ЖНВЛП в РФ на 2012-2013 гг. выявлено следующее:
• из перечня лекарственных препаратов в стандарте для взрослых из 12 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: ранитидин, фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол (по коду P01AB. Производные нитроимидазола);
• из перечня лекарственных препаратов в стандарте для детей из 17 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, дротаверин, урсодезоксихолевая кислота, смектит диоктаэдрический, панкреатин, метронидазол (по коду P01AB. Производные нитроимидазола).
Также интересно отметить, что висмута трикалия дицитрат (A02BX) входит в перечень стратегически значимых ЛС, производство которых должно быть обеспечено на территории России, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 06.07.2010 №1141-р.
Противоязвенные жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты из перечня ЖНВЛП 2012-2013 гг. приведены в таблице 3.
В заключение интересно отметить, что в феврале 2013 г. Российская гастроэнтерологическая ассоциация совместно с профильной комиссией Минздрава России по специальности «Гастроэнтерология» провела третью Всероссийскую научно-практическую монотематическую конференцию «Желудок-2013. По-прежнему Terra Incognita».
Источники:
1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. федеральных законов от 25.06.2012 №89-ФЗ, от 25.06.2012 №93-ФЗ).
2. Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год».
3. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 06.07.2010 №1141-р «Об утверждении перечня стратегически значимых лекарственных средств».
4. Фармакология /под ред. Р.Н. Аляутдина. 3-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 592 с.: ил.
5. WHO Model Lists of Essential Medicines [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
6. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.whocc.no/atc_dc.
7. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. Банк документов [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/.
8. Официальный сайт Российской гастроэнтерологической ассоциации [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gastroscan.ru/.
Автор: Е.Р. Захарочкина, к.фарм.н., доцент, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова». Взято отсюда: "Ремедиум" №9 (2013)
От GastroScan-а: ну не мог я не поместить эту статью в свой блог (см. п. 8 "Литературы - пустячок, а приятно). Иллюстрация добавлена при публикации в ЖЖ http://gastroscan.livejournal.com/. На фотографии: Конференция "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года. Профессор А.С. Трухманов представляет рН-грамму пациентки С., 50 лет, с сохраненной кислотопродуцирующей функцией культи желудка (язвенная болезнь 12-перстной кишки, резекция желудка по Бильрот I в 2002 г., язвы гастродуоденоанастомоза и 12-перстной кишки, хронический гастрит культи желудка) ((С) GastroScan)
Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) классифицированы в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ-Х) под кодами К25 и К26 соответственно.
Язва желудка и язва ДПК - хронические рецидивирующие заболевания, протекающие с периодами обострения и ремиссии. Основным признаком является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или ДПК. В патологический процесс могут вовлекаться и другие органы системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного. Так как механизмы возникновения язв желудка и ДПК во многом схожи, то в России принято говорить о язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК. В механизме развития (патогенезе) язвы желудка и язвы ДПК ведущую роль занимает комплекс расстройств, приводящих к нарушению равновесия между агрессивными факторами желудочной среды и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и ДПК. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, которая вырабатывается в желудке, желчные кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в ДПК, заброс содержимого ДПК в желудок.
К защитным факторам относят слизь, которая вырабатывается клетками слизистой оболочки, нормальное кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой.
Другой важной причиной возникновения язвы желудка является инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Существует к тому же ряд факторов, которые способствуют развитию болезни и ее обострению: длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс), повышенная кислотность желудочного сока, наличие хронического гастрита, гастродуоденита, нарушение режима питания, курение, употребление крепких алкогольных напитков, а также некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.), генетическая предрасположенность.
Одним из основных симптомов язвы желудка и язвы ДПК являются болевые ощущения. При язве кардиального отдела желудка, т. е. верхней его части, боли возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка, или в его средней части, - через 1-1,5 часа после еды. Симптомы язвы пилорического канала, т. е. нижней части желудка, и язвы луковицы ДПК характеризуются появлением болей через 2-3 часа после еды, голодными болями, которые возникают натощак и уменьшаются или полностью исчезают после приема пищи, а также ночными болями. Основным симптомом обострения язвы ДПК являются боли в животе, которые могут иррадиировать в поясничный отдел позвоночника, правое подреберье, различные отделы живота.
Помимо болей, при обострении язвенной болезни (ЯБ) отмечаются диспепсические явления: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для ЯБ характерно весенне-осеннее обострение. Среди осложнений заболевания могут быть желудочные кровотечения различной интенсивности, перфорация (прободение) желудка, раковое перерождение и др.
В соответствии со ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Минздрав России утвердил следующие стандарты в области противоязвенного лечения:
• Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. №773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 18 января 2013 г.,
рег. №26592).
• Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. №638н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 22 января 2013 г.,
рег. №26663).
Медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДПК в стандартах специализированной медицинской помощи отражают перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, с указанием средних суточных и курсовых доз. Результаты сравнительного анализа лекарственной терапии ЯБЖ и ЯБДПК у взрослых и детей представлены в таблице 1.
В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей можно сделать следующие выводы.
Для противоязвенного лечения у взрослых определены 12 наименований лекарственных препаратов, а у детей - 17 позиций лекарственных препаратов. При этом только 7 наименований препаратов для взрослых и детей совпадают, а именно: алюминия фосфат, фамотидин, омепразол, рабепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, метронидазол.
У взрослых в лечении предусмотрены также ранитидин и противомикробные препараты системного действия (амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин) и тетрациклин (как антибиотик для местного применения - код АТХ D06A).
У детей в стандарте специализированной помощи предусмотрены также пилобакт, пилобакт АМ, сукральфат, тримебутин, дротаверин, домперидон, урсодезоксихолевая кислота, тыквы обыкновенной семян масло, смектит диоктаэдрический, панкреатин.
Интересно обратить внимание на усредненный показатель частоты предоставления - вероятности назначения лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, отвечающих требованиям данной модели, а цифры менее 1 идентичны указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Так, у взрослых 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), производные имидазола (метронидазол).
У детей 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: соединения алюминия (алюминия фосфат), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (висмута трикалия дицитрат, сукральфат).
Кратко остановимся на характеристике основных групп противоязвенных лекарственных препаратов, назначаемых у 100% пациентов согласно стандартам специализированной медицинской помощи, на фоне ассортиментного разнообразия в анатомо-терапевтически-химической классификации (АТХ) (табл. 2).
Таким образом, при ЯБ практически всегда назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока - чаще всего ингибиторы протонного насоса. Лечение ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori, требует использования антибактериальных средств
В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей и перечня ЖНВЛП в РФ на 2012-2013 гг. выявлено следующее:
• из перечня лекарственных препаратов в стандарте для взрослых из 12 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: ранитидин, фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол (по коду P01AB. Производные нитроимидазола);
• из перечня лекарственных препаратов в стандарте для детей из 17 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицитрат, дротаверин, урсодезоксихолевая кислота, смектит диоктаэдрический, панкреатин, метронидазол (по коду P01AB. Производные нитроимидазола).
Также интересно отметить, что висмута трикалия дицитрат (A02BX) входит в перечень стратегически значимых ЛС, производство которых должно быть обеспечено на территории России, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 06.07.2010 №1141-р.
Противоязвенные жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты из перечня ЖНВЛП 2012-2013 гг. приведены в таблице 3.
В заключение интересно отметить, что в феврале 2013 г. Российская гастроэнтерологическая ассоциация совместно с профильной комиссией Минздрава России по специальности «Гастроэнтерология» провела третью Всероссийскую научно-практическую монотематическую конференцию «Желудок-2013. По-прежнему Terra Incognita».
Источники:
1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. федеральных законов от 25.06.2012 №89-ФЗ, от 25.06.2012 №93-ФЗ).
2. Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год».
3. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 06.07.2010 №1141-р «Об утверждении перечня стратегически значимых лекарственных средств».
4. Фармакология /под ред. Р.Н. Аляутдина. 3-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 592 с.: ил.
5. WHO Model Lists of Essential Medicines [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
6. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.whocc.no/atc_dc.
7. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. Банк документов [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/.
8. Официальный сайт Российской гастроэнтерологической ассоциации [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gastroscan.ru/.
Автор: Е.Р. Захарочкина, к.фарм.н., доцент, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова». Взято отсюда: "Ремедиум" №9 (2013)
От GastroScan-а: ну не мог я не поместить эту статью в свой блог (см. п. 8 "Литературы - пустячок, а приятно). Иллюстрация добавлена при публикации в ЖЖ http://gastroscan.livejournal.com/. На фотографии: Конференция "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года. Профессор А.С. Трухманов представляет рН-грамму пациентки С., 50 лет, с сохраненной кислотопродуцирующей функцией культи желудка (язвенная болезнь 12-перстной кишки, резекция желудка по Бильрот I в 2002 г., язвы гастродуоденоанастомоза и 12-перстной кишки, хронический гастрит культи желудка) ((С) GastroScan)