Почему "не лечится" Helicobacter pylori? Фактор пациента
Любой метод эрадикации Helicobacter pylori, несмотря на четверть века её практического применения, не даёт 100 % гарантированного успеха. Выделяют три группы факторов, влияющих на её неэффективность, определяемые поведением и генетикой пациента, генетикой Helicobacter pylori) и поведением врача.
Остановимся на "факторе пациента". Основные причины неэффективности эрадикационной терапии (ЭТ), связанные с пациентом, следующие:
- Несоблюдение больным правил применения антигеликобактерной терапии (низкий комплайнс), что достаточно актуально для российского контингента пациентов. У больных с хорошим комплайнсом отмечается более высокая эффективность ЭТ (96%), чем у лиц с низким комплайнсом (69%). К числу главных причин снижения комплайнса относят развитие побочных эффектов на фоне проводимого лечения, в частности длительностью курса лечения, который может составлять до 14 дней. При назначении 7-дневной схемы ЭТ число побочных проявлений достигало 41%, а у 3-10% больных служило причиной отмены лечения. Пролонгация курса до 10-14 дней, как правило, сопровождается развитием побочных эффектов в более чем половине случаев.
- Полиморфизм гена CYP2C19. С учетом значимости ингибиторов протонной помпы (ИПП) в схемах ЭТ принципиально важны генетипические различия пациентов, влияющие на метаболизм этих препаратов. Основным путем метаболизма ИПП является фермент CYP2С19 а цитохрома Р450 в печени. Скорость метаболизма, а соответственно и эффективность ИПП у данного, определяется наличием мутаций CYP2С19. В зависимости от этого можно выделить три группы пациентов: «быстрые» метаболизаторы (нет мутаций), «промежуточные» (мутация в одном аллеле) и «медленные» (мутация в обоих аллелях). У пациентов - «быстрых» метаболизаторов отмечается быстрый метаболизм ИПП, и, следовательно, меньший антисекреторный эффект, чем у «промежуточных» и «медленных» метаболизаторов. Разница в антисекреторном эффекте определяет более низкий уровень эрадикации Helicobacter pylori у «быстрых» метаболизаторов. Таким образом, имеет место более высокая эффективность эрадикационной терапии у пациентов с генотипами «медленных» (88,9%) и «промежуточных» (82,7%) метаболизаторов по сравнению с «быстрыми». В силу того, что молекулярно-генетические исследования малодоступны практикующему врачу, выявить «быстрых» метаболизаторов можно ориентируясь на сохранение болевого абдоминального синдрома на 3-4-е сутки от начала приёма ИПП, а также на медленную эндоскопическую динамику при эпителизации эрозий и рубцевании язвенных дефектов. Недостаточность антисекреторного эффекта от терапии с применением ИПП можно определить методом суточной внутрижелудочной рН-метрии.
- Курение. Эффективность эрадикации H. pylori на 8,4% выше у некурящих лиц.
- Избыточная масса тела/ожирение. Эффективность эрадикации у этой категории больных составила 55,0% по сравнению с 85,4% у лиц с индексом массы тела < 25 кг/м2.
- Иные причины (сахарный диабет, полиморфизм генов MDR1 и IL-1β и др.).
На фотографии: Проф. И.В. Маев (слева) и доцент Ю.А. Кучерявый на конференции "Пищевод 2013"