Антибиотики, пробиотики и Helicobacter pylori
Представьте ситуацию: середина первого десятилетия 2000-х, Европа, крупный город-региональный центр. Врач-гастроэнтеролог - звезда первой величины. В этом городе он абсолютный и заслуженный авторитет. Он очень опытен, но еще не стар. Он ездит по международным конференциям и он в курсе последних достижений науки. У больного впервые обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. Без осложнений. Ему провели два разных надёжных теста и оба они выявили Helicobacter pylori. Спрашивается, что назначит врач? Понятно, одну из схем эрадикационной терапии т.н. "Маастрихта", т.е. кларитромицин, амоксициллин, омепразол (или другие антибиотики и другой ингибитор протонной помпы). Всё? А дальше зависит от того, в какой части Европы находится этот город. Если это Тверь, Рязань или, например, Пермь (мне подсказывают "из партера" - Пермь, мол, это не Европа), - он ещё обязательно добавит пробиотик. Если это, скажем, Магдебург, - то врач пробиотик добавлять не станет. Почему? Потому что в Германии врач должен следовать официальным рекомендациям (мы же в этом уверены?), а в них пробиотика нет. А наш врач, звезда он или не звезда, всегда будет действовать исходя из собственного понимания.
У нас в России все уже давно-давным знают, что если пьешь антибиотик, его надо запивать пробиотиком. Никакая это не новость. Несмотря на то, что "дисбактериоза, также как и секса, в России нет и не было".
Первый из "Маастрихтов" (европейских соглашений, определяющих, как "лечить" заболевания, связанные с Helicobacter pylori), где пробиотики упомянуты, хотя и со многими оговорками - появившийся в прошлом году "Маастрихт-IV". Хотя сама конференция прошла в 2010 г. и не в Маастрихте, а во Флоренции - эксперты пару лет согласовывали тексты, да и на русском со всеми комментариями он появился не сразу.
Итак, что же в отношении пробиотиков написано в "Маастрихте-IV"? У меня под рукам две, немного отличающиеся официальными комментариями версии, англо- и русскоязычного "Маастрихта-IV":
1. Malfertheiner Р., Megraud F., O'Morain С.А., еt al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/ Florence Consensus Report.
2. Исаков В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.Pylori - Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание.
Обращаю внимание, что Исаков В.А. (на фотографии слева) - не просто переводчик, а единственный российский эксперт IV Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHSG), вице-президент Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), член Комитета по методическим рекомендациям (Global Guidelines) Всемирной организации гастроэнтерологов (WGO), проф., д.м.н. и многое ещё что.
"Маастрихт-IV", как бы нехотя, с оговорками, признал, что пробиотики при эрадикации Helicobacter pylori представляют интерес: в разделе "Диагностика и лечение инфекции Н. pylori (2-я рабочая группа)", в Положении 12, сказано: Применение некоторых про- и пребиотиков в качестве вспомогательной терапии дало многообещающие результаты в отношении снижения частоты побочных эффектов. iХотя, далее пишут: "Уровень доказательности 5" (самый низкий!). Степень обоснованности рекомендаций D" (тоже самая низкая!). (Про "уровни доказательности" и "степени обоснованности" у Исакова нет, см. англоязычный вариант). И, далее, официальные (!) комментарии - здесь они одинаковы:
"С целью повысить эффективность лечения инфекции Н. руlori был использован лактоферрин. В 2-х метаанализах были получены аналогичные результаты, которые свидетельствуют о том, что применение лактоферрина приводит к повышению эффективности трехкомпонентной схемы, содержащей ИПП и кларитромиции" (лактоферрин - в данном контексте - пребиотик). Но... стоп... про что пишут?? Про побочные эффекты, декларированные в начале "Положения 12" или про то, как еще быстрее извести хеликобактера?? Всё-таки, это не одно и тоже. Ведь что может получиться: вместо Н. руlori больной заработает т.н. антибиотко-ассоциированную диарею, а то и псеводомембранозный колит. Последний, к счастью, быват редко, но у него уже ненулевые цифры летальности. Может хай живе хеликобактер?
Далее: "Результаты метаанализов исследований, в которых применялись препараты лактобактерий, недостаточно убедительны, поскольку в этих исследованиях использовались разные виды и штаммы бактерий. В дальнейшем требуются дополнительные исследования, чтобы определить конкретные штамм, дозу и схему применения препарата.
Обнадеживающие результаты были получены в ходе метаанализа исследований, в которых в качестве дополнительной терапии применялись препараты Saccharomyces boulardii.
Все эти методы лечения, скорее всего, приводят к снижению частоты побочных эффектов, особенно диареи, и косвенно могут способствовать повышению частоты эрадикации. Требуются дополнительные исследования".
И это всё про пробиотики и пребиотики иже с ними.
Что получается: EHSG лактобактерии отвергла - мол, напонятно, какие штаммы применяли, - действительно, разных пробиотических штаммов лактобактерий очень и очень много. Про бифидобактерии - вообще не слова. Про энтерококки фэциум - третий, после лакто- и бифидобактерий, компонент всеми нами обожаемого Линекса, - тоже ни полслова. Про четвёртый компонент Хилака Форте - кишечных палочек эшерихии коли (escherichia coli) - тем более. То есть, кроме Линекса и Хилак Форте, "за бортом" остаются лекарства: Ацилакт, Бифиформ, Бифидумбактерин и многие-многие другие. Не говоря про огромное число БАДов и пробиотических молочных продуктов. А пребиотики упоминаются, только как увеличивающие эффективность эрадикации.
Что же так "обнадёжило" уважаемую нами Европейскую группу по изучению Helicobacter pylori (EHSG) и её лидеров - профессора из Магдебурга Питера Малфентейнера, секретаря, профессора из Бордо Francis Megraud (на фотографии справа)? Только дрожжевые грибки сахаромицеты Буларди (Saccharomyces boulardii). Так что, если вы поклонник Европы в стиле Магдебурга - запасайтесь Энтеролом, а если в стиле Перми (как и я) - то ваш стол будет куда богаче: тут будут и лактобактерии, и бифидобактерии, и даже некие штаммы кишечной палочки и энтероккоков.
Ну так как: Пермь у нас всё-таки в Европе или нет?
PS. Всемирная гастроэнтерологическая организация (ВГО) не столь радикально не приемлет лактобактерии. В частности, в своих Практических рекомендациях. Пробиотики и пребиотики она, подчёркивая, что для очень многих пробиотиков и пребиотиков польза не доказана, выделяет среди лактобактерий штаммы Lactobacillus rhamnosus GG и Lactobacillus casei DN-114 001 (которые входят во всем известные кисломолочные продукты) - как эффективные средства для профилактики с антибиотико-ассоциированной диареей.
PPS. Кстати, в отношении Saccharomyces boulardii ВГО придерживается того же мнения, что и Европейская группа по изучению Helicobacter pylori. Так что обратить внимание на эти дрожжевые грибки придётся.