вторая часть редакционки
Исследование Nordback et al служит хорошим началом для будущих исследований посвященных алкогольному панкреатиту. Ниже перечислены некоторые важные вопросы.
Может ли вообще быть изменено течение алкогольного панкреатита? Хотя это может показаться неожиданным, но даже сегодня довольно не просто разделить острый и хронический алкогольный панкреатиты. Но, если мы полагаем, что изменение образа жизни уменьшит рецидивы и в конечном счете предотвратит прогрессирование болезни, то вопрос воздержания может сыграть решающую роль. Современная повсеместно принятая фиброзно-некротическая гипотеза алкогольного панкреатита предполагает, что возникновение повторных эпизодов острого панкреатита с клеточным некрозом приводит к развитию хронического панкреатита, как процесса заживления, при котором некротическая ткань заменяется соединительной. Если эта гипотеза верна, то воздержания могло бы изменить течение алкогольного панкреатита в раннем периоде. А вот если первый клинически "острый" приступ алкогольного панкреатита возникает на фоне уже имеющихся изменений характерных для хронического панкреатита изменениях, изменить или остановить прогрессирующую болезнь воздержанием алкоголя уже должно быть трудно.
К настоящему моменту действие воздержания на течение хронического алкогольного панкреатита оценивается спорно. Большинство исследований было выполнено на более поздних стадиях болезни ( смотри обзор, Strum10), кроме того в них не использовалось ни каких упорядоченных интервью или других психологических интервенций, необходимых для мотивирования прекращения употребления алкоголя пациентом. Изредка отмечалось влияние воздержания на качество жизни, улучшение социальных взаимоотношений или работоспособности. Отказ от алкоголя часто позволяет возобновить нормальную жизнь и снижает показатель смертности, (10), тогда как продолжение злоупотребления алкоголем вместе с курением повышают его. Прекращение употребления алкоголя, по-видимому, уменьшает прогрессирование экзокринной дисфункции, (8) а продолжение употребления - ускоряет развитие панкреатической дисфукнции. Такие же результаты были получены и в отношении боли при панкреатите (10). В 1 исследовании, уменьшение боли значимо не отличалось у тех, кто продолжал пить по сравнению с теми, кто прекратил(8). Следовательно, возникает вопрос, существует ли точка не возврата развития хронического панкреатита, после которой прогрессирование процесса не может быть остановлено. В настоящее время нет достоверных, клинических параметров, по которым можно было бы определить эту точку.
Идеальная длительность наблюдения за пациентом для определения эффективности влияния интервенции на острый алкогольный панкреатит? Наблюдение длительностью 2 года проведенное Nordback et al может быть слишком коротким; они сами заметили в более раннем исследовании(4), что> 50 % текущих случаев панкреатита наблюдались через 2 года. Другая скандинавская группа заметила, что средний интервал между первой и второй госпитализациями больного вследствие острого панкреатита приблизительно 1.5 лет (12). В большом европейском многоцентровом исследование у пациентов с острым алкогольным панкреатитом повторный приступ панкреатита наблюдался только в 30 % случаев на протяжении 5-летнего периода(13).
Эти результаты не преуменьшают ценность данного исследования. Однако, они ясно указывают на необходимость долгосрочных исследований, чтобы гарантировать правильную оценку изменений частоты рецидивов и прогрессирования заболевания.
Поскольку курение важный фактор развития алкогольного панкреатита, должен ли отказ от употребления алкоголя сопровождаться отказом от курения?
До 90 % алкоголиков - курильщики, которые при этом курят больше обычных курильщиков и тяжелее бросают. Это значительно увеличивает риск развития некоторых опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний, которые легче развиваются в присутствии и алкоголя и никотина (1,2). При хроническом панкреатите, курение и употребление алкоголя на момент постановки диагноза являются главными независимыми прогностическими показателями смертности (11). Панкреатит диагностируют у тяжелых курильщиков приблизительно на 5 лет ранее, чем у некурящих(14). Недавние данные указывают на то, что одно только курение может вызвать хроническое воспаление поджелудочной железы (15).Следовательно, можно предположить, что алкоголь - пусковой фактор острого панкреатита, в то время как непрерывное курение является решающим фактором, подпитывающим воспалительный процесс. Дизайн последующих исследований по изучению воздержания от алкоголя должен учитывать комбинированный эффект алкоголя и курения на поджелудочную железу.
Как протекает типичная алкогольная зависимость? Какой уровень эффективности долгосрочной терапии и кратких интервенций? Алкогольная зависимость - хроническое, рецидивирующие заболевание. В течение нескольких лет стационарное лечение ("длительная терапия") было ключевым элементом реабилитации для зависимых от алкоголя пациентов (см. Таблица). Анализируя ситуации, приводящие к рецидиву, обучение социальному поведению, социальную реинтеграцию (возвращение в семью, коллектив), и индивидуальное развитие был достигнут коэффициент воздержания 46 % после 4 и 40 % после 10 лет (для обзора, см. Heinz(6). Однако, долгосрочные психотерапевтические интервенции не применимы или не показаны в каждом случаев; только малая часть (приблизительно 8 %) пьющих получают такое комплексное и дорогостоящие лечение(16). Несколько удивительным открытием прошлых 15 лет было то, что краткие интервенции, требующие от 10 до 60 минут времени в пределах 1 - 5 сеансов, вызывают длительное значимое снижение употребления алкоголя(17). Краткие интервенции применяются вместе с небольшими тренингами(18) и состоят из объективного физического и психологического обследования пациента и профессиональной оценки угрозы жизни и ухудшения состояния. Это подчеркивает личную ответственность пациента за изменения в его жизни и признает личную автономность пациента в принятии решений; хотя в случае осведомленности о проблемах, связанных с алкоголем, доктору в любом случае следует дать пациенту четкие рекомендации относительно этого.
В недавнем метаанализе, опубликованном в Базе данных Системных Обзоров Кокрана(19), были проанализированы 21 рандомизированные контролируемые исследования, которые включали приблизительно 7300 пациентов. Они выявили, что участники, получившие от 1 до 4 кратких интервенции, в сравнении с группой контроля снижали употребление алкоголя на 41 г/неделю. Эффект был еще большим в подгруппе мужчин (57г/неделю); метарегрессный анализ показал тенденцию к усилению сокращения потребления алкоголя, в зависимости от продолжительности лечения. Возможно такое снижение употребления алкоголя, , и не звучит очень впечатляюще, но на популяционном уровне оно значительно снизит уровень связанных с алкоголем заболеваний. Исходя из этих данных краткие мотивационные интервенции как вторичная профилактика алкогольного панкреатита должны быть отображены в диетических рекомендациях пациентов с диабетом при диабете.
Таким образом, результаты Nordback et al (4) требуют (1) длительных многопрофильных проспективных исследований лечения алкогольной зависимости или злоупотребления им (включая краткие интервенции и возможно медикаментозное лечение (acamprosate, naltrexone) у пациентов со связанными с алкоголем заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, и поджелудочной железы;(2) либо из постоянных работников больницы, либо за счет найма независимых специалистов выделение в больницах общего профиля персонала для проведения кратких интервенций больницах общего профиля;(3) повышение уровня образования, как в медицинских вузах, так и во время последующего медицинского образования чтобы врачи могли распознавать злоупотребление алкоголем и алкогольную зависимость у своих пациентов. Эта программа должна уделять особое внимание врачам общей специализации, так как они ежегодно сталкиваются с более чем 75% алкоголиков; и мотивировать врачей включать пациентов в превентивные программы и участвовать в длительных исследованиях; а так же, конечно, не следует забывать о компенсациях за дополнительную загруженность работой.
В итоге мы можем сказать, что лечение алкогольной зависимости - это не только акт гуманности, но и экономическая необходимость. Даже если течение алкогольного панкреатита не может быть кардинально изменено, уменьшение употребления алкоголя снижает риск развития других соматических расстройств, связанных с алкоголизмом, увеличивает социализацию, физическое состояние и повышает качество жизни
.
Это что же, гепатиты и панкреатиты осложнения алкоголизма? Психиатров на царствование?!?!