Сколько стоят прививки или почему в России до сих пор используется живая полиовакцина
Подсмотрела у вакциноскептиков (которые, хоть и не «против прививок как таковых», прививать своих детей все-таки не хотят) очень своеобразные рассуждения о прививках. Решила разобрать самые популярные и «привлекательные».
«Медиков заставляют отказывать в медотводах»
(Так и хочется воскликнуть: «Как же так?!») Безусловно, в России медотводы процветают пышным цветом, однако, никто не виноват, что некоторые врачи никак не могут смириться с тем, что аллергикам (и даже детям с аллергией на куриный белок) можно делать прививки. Причем, не только против кори, краснухи и паротита, но все остальные. Честно говоря, в свете последних событий это можно понять, но мировая практика идет вперед и, начиная 2000-х годов, количество поводов для медотводов стало стремительно сокращаться - ведь появилось множество данных о безопасности вакцин, поэтому сейчас аллергия, отит, прием антибиотиков или даже легкое заболевание ими не являются ( подробности).
Видимо, вакциноскептики предполагают, будто Минздрав (или ВОЗ, уж не знаю кто их них) намеренно сокращают количество возможностей получить отвод от прививки в ущерб здоровью ребенка. Но это же полный абсурд! У нас сейчас такая проблема с рождаемостью, и как ее только не стимулируют, поэтому странно параллельно осуществлять какие-либо телодвижения во вред здоровью детей. И, кстати, «раньше таких детей не прививали», теперь вылилось в то, что мамы аллергиков рыдают в соцсетях: «Поддержите, у ребенка - корь!».
«Почему есть прививка от кори, но нет прививки от скарлатины?»
На самом деле, ничего странного в этом нет - возбудители-то разные. Тем не менее, этот пункт я попросила прокомментировать врача-инфекциониста, куратора Медицинского лектория Дарью Астапченко: «Вопрос немного нелогичный. И хотя у этих заболеваний есть некоторые сходства (преимущественно детский возраст заболевших, высокая заразность, поражение ротоглотки и сыпь), все-таки они разные. Корь является вирусной инфекцией, скарлатина - бактериальной. От кори нет специфического лекарства, а от скарлатины есть (антибиотики). Поэтому вакцинация против кори - более насущная проблема.
Тем не менее, нельзя сказать, что прививки от скарлатины нет даже в проекте - рекомбинантная вакцина от стрептококка группы А разрабатывается. Она состоит из четырех различных синтезированных белков, каждый из которых содержит шесть или семь фрагментов М-протеина. Трудности с ее разработкой связаны с тем, что группа стрептококков разнородна (существует много штаммов), а структура белка нестабильна».
«ВОЗ не рекомендует применение живой полиовакцины в странах, свободных от полиомиелита, но эту рекомендацию Минздрав почему-то игнорирует»
Давно замечено, что противники и скептики всех мастей очень любят прикрываться ВОЗ, когда им это выгодно. Однако ВОЗ пишет совершенно о другом. Я не поленилась и нашла их рекомендации. Цитирую: «Все дети в мире должны быть полностью привиты против полиомиелита, и каждая страна должна стремиться к достижению и поддержанию высоких уровней охвата» [1]. Чем, собственно, и занимается наш Минздрав: в России первые 2 дозы прививают инактивированной полиовакциной (ИПВ) [2], а дальше либо продолжают ею же, либо переходят на живую (ОПВ). Если же сейчас будет введена 4-дозовая обязательная вакцинация ИПВ, боюсь, половина российских детей привита так и не будет, потому что в данный момент в нашей стране нет отечественной ИПВ, а с импортной - периодические перебои. Но как только она появится, думаю, введут 4-дозовую вакцинацию ИПВ.
Далее у ВОЗ идут рекомендации, касающиеся непосредственно самих вакцин: «Всем странам, использующим ОПВ в рамках своих программ, ВОЗ продолжает рекомендовать включение в календарь прививок по крайней мере 1 дозы ИПВ [напомню: в российский Календарь включены 2 дозы]. В странах с высоким уровнем охвата иммунизацией и небольшим риском завоза (...) может использоваться календарь последовательного использования ИПВ-ОПВ» [1]. Так что все у нас в соответствии с рекомендациями ВОЗ - Минздрав ничего не игнорирует.
И вот еще что. Можно ли утверждать, что у нашей страны «небольшой риск завоза»? Не уверена: Афганистан, как говорится не за горами, а там все еще продолжают фиксироваться случаи заражения диким полиовирусом. Кроме того, в 2010 году в соседнем Таджикистане была вспышка: более 150 случаев острого-вялого паралича, 405 подтвержденных случаев полиомиелита, 21 человек скончался [3]... Поэтому никто не гарантирует, что в РФ не может быть завозных случаев.
«Ваше право: прививать ли ребенка или нет»
Звучит очень логично, но, честно говоря, я не поддерживаю все эти разговоры о правах, так как «права» у каждого свои. И, по большом счету, мы живем в обществе, поэтому моя свобода заканчивается там, где начинается ваша и наоборот.
Мало того, я как-то сомневаюсь, что государство или налогоплательщики должны уважать чьи-то страхи, потому что... Вы когда-нибудь задумывались, почему Минздраву и ВОЗ выгоднее прививать детей и предотвращать болезни? Конечно, не для того, чтобы нанести вред наибольшему количеству людей. Просто это гораздо дешевле и безопаснее, чем заниматься лечением. Например, банальная ветрянка унесла из бюджета-2018 аж 28,7 млрд рублей [4, стр. 114], а ущерб от заболеваний, связанных с ВПЧ, еще выше - более 60 млрд рублей. При том, что охват прививками против ВПЧ хотя бы 70% девушек позволит снизить затраты на 41,7 млрд и спасти 4 841 человек [5]!
Сколько же денег тратится на прививки?
Многие считают будто big pharma наваривает огромные прибыли именно на вакцинации, однако «прививочный» бюджет РФ в 2018 году составил всего 15,8 млрд рублей [6], бюджет-2019 - 18 млрд рублей. А вот для сравнения суммы, которые «утекают» на лечение:
• 60 млрд рублей - ВПЧ;
• 28,7 млрд рублей - ветрянка;
• 6,8 млрд рублей высасывают из бюджета кишечные инфекции, в том числе и ротавирус [6];
• более 1 млрд рублей уносит грипп (в 2017 году затраты были выше - 1,4 млрд рублей) [4];
• 227,5 млн рублей - ущерб от гепатита В [4];
• 156,3 млн рублей «стоила» пришедшая к нам корь (42,5 млн - в 2017 году) [4].
Вишенка на торте: «Прививка может не снизить, а даже повысить опасность заболевания и его тяжелого течения. Это называется "феномен антитело-зависимого усиления инфекции"»
Антитело-зависимое усиление инфекции (ADE) - непростая тема, но у нее такое правильное название, что ее часто используют в качестве страшилки. Согласна, звучит вполне логично: прививки не нужны, так как могут усилить инфекцию (пресловутое «привитые-дети-болеют»). Однако, как оказалось, с этим - большой подвох.
Под ADE подразумевают ситуацию, когда антитела, связывающиеся с вирусом, не блокируют его, а наоборот, как бы «помогают» ему заразить клетку. Существует ли этот феномен на самом деле, абсолютно точно не известно, однако подавляющее большинство специалистов считают, что он есть. Но главное в том, что в первую очередь ADE касается не прививок, а некоторых (!) вирусных заболеваний. Чаще всего его связывают с лихорадкой денге. Известно, что если человек переболел, скажем, 1-м типом этого вируса, а потом заразился любым из 3-х оставшихся, есть риск, что болезнь будет протекать тяжелее [7]. То есть речь идет не о неприменном утяжелении течения болезни при повторном заражении, а только о такой вероятности. Тем более, что тяжелая денге случается и при первом эпизоде болезни. Но, к сожалению, об этом часто забывают (или не знают) и получается так, будто осложнения обязательно сопутствуют повторному заболеванию. Это не так: повышается именно вероятность осложнений, но такой исход наблюдается не у всех.
Комментарий врача-инфекциониста Дарьи Астапченко: «Антитело-зависимое усиление инфекции - сложный вопрос. Суть его в том, что при некоторых условиях вирусспецифические антитела усиливают проникновения вируса в фагоцитирующие клетки и его репликацию. Это одно из многих сложных взаимодействий вируса и клеток иммунной системы.
Впервые его описал R. А. Hawkes в 1964 году. Он обнаружил повышение продукции различных флавивирусов (японского энцефалита, энцефалита долины Мюррей и др.) в клетках куриного эмбриона, ранее с этими вирусами не знакомых, находящимся в среде с низким содержанием специфических антител.
Поэтому здесь речь идет не о прививках, а о взаимодействии между возбудителем и клетками иммунной системы. В придачу, вирусы должны обладать некоторыми свойствами, для реализации этого феномена:
а) они должны уметь размножаться в макрофагах (обычно ADE наблюдается именно в этих клетках);
б) они должны провоцировать продукцию большого количества антител с плохой способностью к нейтрализации родственных вирусов;
в) такие вирусы могут длительно находиться в крови, распространяясь по организму, но при этом не вызывая острой инфекции.
Что касается прививок, то, действительно, с ADE связана низкая эффективность и сложность в разработке некоторых вакцин. В подробной сводке S. М. Tirado и К. S. Yoon (2003), обобщивших результаты вакцинации животных против вирусов лихорадки денге, респираторного синтициального вируса, вируса лейкоза кошачьих, вируса Алеутской болезни норок, отдельных лентивирусов, приводятся экспериментальные доказательства увеличения восприимчивости животных к инфицированию тем вирусом, против которого их иммунизировали».
От себя добавлю, что в случае с денге подобные данные есть и в отношении людей. Тем не менее, с антитело-зависимым усилением инфекции вакциноскептики явно забрели не в ту степь. И я сильно подозреваю, что на самом деле они имеют в виду другое явление - антигенный импринтинг (OAS). Звучит не так красиво и пугающе, зато его хоть как-то можно притянуть за уши к прививкам, и то только к противогриппозным. Если в двух словах, под OAS понимают ситуацию, когда предыдущее заражение вирусным возбудителем, в том числе и вследствие вакцинации (это, правда, не то, чтобы доказано), может утяжелять течение болезни при заражении другим типом вируса. Суть очень похожа на антитело-зависимое усиление инфекции, но механизм и возбудители различаются, поэтому явления разные. Однако, импринтинг тоже не является доказанным фактом - лишь гипотезой (причем, сформулированной довольно давно, в старых терминах и представлениях [7]). И тут важно, что между антигенным импринтингом и фактической защитой от болезни вряд ли существует большая взаимосвязь. Мало того, он может быть и не связан с вакцинацией, потому что среди повторно привитых против гриппа эффективность вакцины обычно выше, чем у привитых в первый раз [8]. Короче, в этом году было выделено $35 млн на исследование антигенного импринтинга у детей при гриппе. Посмотрим.
«Ни Минздрав, ни фарма не будут нести ответственность ни за что»
Это не совсем так, но я согласна, что часто родители остаются со своими проблемами (пусть не очень серьезными типа фебрильных судорог в поствакцинальный период) один на один. Но в любом случае вакцины являются одними из самых контролируемых препаратов в мире:
• существует специальная Система оценки безопасности вакцин в РФ;
• качество каждой партии проверяют во время производства.
О том, что эта система работает, говорят хотя бы отзывы партий вакцин (что редко, но случается), которые не соответствуют строгим критериям (интересно, что этим несоответствием может быть даже ошибка на упаковке).
В общем, люди, которые все это рассказывают и не забывают добавить про «бешеные» прибыли фармкомпаний, не в курсе затрат на производство вакцин и закупочные цены в нашей стране: «Проблема в том, что цена вакцин, по которой Минздрав покупает, оказывается даже ниже себестоимости - жаловался в 2016 году «Коммерсанту» Кирилл Гайдаш, генеральный директор НПО «Микроген», который является крупнейшим поставщиком вакцин в рамках нацкалендаря*. - Приходится прилагать серьезные усилия к тому, чтобы находиться в зоне рентабельности. Точка невозврата не пройдена, но она рядом». По его словам, цены на поставку вакцин по госконтракту не поднимались с 2010 года, поскольку Минздрав «каждый год ориентируется на данные по закупкам прошлых лет, но при этом себестоимость препаратов ежегодно увеличивается» [9].
Справедливости ради, в 2017 году Счетная палата подсчитала, что Минздрав заключил с «Нацимбио» 17 госконтрактов на сумму в 6,3 млрд рублей на 2018-2019 годы. В свою очередь «Нацимбио» заключил контракты с производителями и поставщиками на 5,9 млрд рублей. Разница, таким образом, составила 383,4 млн рублей [10] и была записана в прибыль.
PS: Мне кажется, родители стали бы меньше бояться прививок, если бы государство озаботилось и напечатало человеческим языком написанные брошюры о вакцинации со ссылками на научные данные, и снабдило бы ими каждую поликлинику и роддом. Кроме того, у нас часто поднимаются вопросы вакцинации, но я ни разу не слышала, чтобы обсуждался вопрос квалифицированной юридической помощи родителям, у детей которых были реакции или которые думают, что пострадали от прививок. При этом врачи продолжают постоянно запугивать родителей в своих кабинетах и блогах: мол, прививки могут быть опасны и лучше бы отказаться от них или хотя бы перенести на возраст после года. Конечно, в такой ситуации родителям проще написать отказ и плыть по течению, чем взвесить риски и договориться с собственными страхами.
Автор: Анна Ремиш, научный журналист и главный редактор журнала Mommy's Mag.
Благодарю вирусолога Егора Воронина shvarz за помощь в подготовке материала.
Текст запрещен к копированию без моего письменного разрешения.
Сноска:
*«Микроген» производит следующие вакцины: корь-паротит, краснуха, вакцины против гриппа «Ультравак» и «Совигрипп», вакцины против бешенства, оспы, клещевого энцефалита и т. д. Входит в «Нацимбио».
Источники:
1. Полиовакцины: документ по позиции ВОЗ, январь 2014
2. Календарь прививок
3. РИА Новости: «Минздрав Таджикистана: вспышка полиомиелита унесла жизни 21 человека»
4. Государственный доклад «О состоянии санитарно - эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году»
5. Анализ экономического и социально-демографического бремени ВПЧ-ассоциированных заболеваний и экономической эффективности вакцинации против ВПЧ в России (2019)
6. «Ведомости»: «Ставка на вакцины»
7. «Вакцина от гриппа ведет к более тяжелой болезни?» (Егор Воронин) и An In-Depth Analysis of Original Antigenic Sin in Dengue Virus Infection
8. Humans and Ferrets with Prior H1N1 Influenza Virus Infections Do Not Exhibit Evidence of Original Antigenic Sin after Infection or Vaccination with the 2009 Pandemic H1N1 Influenza Virus
9. «Коммерсантъ»: «Вакцина от рентабельности»
10. Пресс-служба Счетной палаты: «Счетная палата не поддержала инициативу Минздрава увеличить закупочные цены на вакцины»