Комплексные вакцины: совмещать и не переживать?

[flyfooter]

Несколько лет назад для поста в своей группе в facebook про прививки я опрашивала врачей по поводу комплексной вакцинации: большинство ответили, что прививать 5 и более инфекций за один раз - вполне безопасная практика. Такого же мнения придерживается и педиатр Федор Катасонов, с которым мы довольно-таки жарко обсуждали эту тему в прошлом году. Тем не менее, личное мнение - это еще не доказательство, поэтому я обещала Федору написать о тонкостях комплексной вакцинации большую и объективную статью, тем более, что в рунете о ней так мало информации (хотя тема преинтересная).

Не секрет, что многие родители боятся комплексных вакцин, боятся прививать своим детям «гремучую смесь», да и отечественные медики иногда подливают масло в огонь, заявляя, что «за раз больше 4-х инфекций лучше не делать». Естественно, родители начинают волноваться (а кое-кто и вовсе отказывается от прививок). Однако, почему некоторые врачи отговаривают от многокомпонентных вакцин, и действительно ли увеличивается риск серьезных осложнений после введения «Пентаксима» (5 возбудителей) или «Инфанрикс-Гекса» (6 возбудителей)? А также привьются ли все возбудители с одинаковой эффективностью? Давайте разбираться.

Вопрос первый: безопасность



Ответ на него до неприличия типичен (мало того, я уверена, что многие его прекрасно знают): наша иммунная система ежедневно сталкивается со множеством возбудителей, и 5-8 инфекций - это мизер по сравнению с нагрузкой, которую обеспечивает организму внешняя среда. Многих ли это убеждает - вопрос. Например, существует мнение, что «перегрузка иммунной системы» из-за многокомпонентной вакцины может стать тем самым триггером, который нарушит «равновесие» в организме. Справедливо ли это?

Честно говоря, нет. Дело в том, что наша иммунная система работает по принципу многозадачности, и антитела на каждый возбудитель не «стоят» в некой очереди, ожидая своего часа - они вырабатываются одновременно, а главное - независимо друг от друга. То есть, если ребенку одновременно привили корь, краснуху и паротит, клетки, «обрабатывающие» вакцинный вирус кори, не будут зависеть от «коллег», занимающихся вирусом паротита. И уж точно не станут из-за этого хуже справляться со своей задачей! Мало того, в иммунном ответе на несколько возбудителей будет участвовать от силы пара-тройка сотен иммунных клеток, что по сравнению с миллиардами клеток иммунной системы очень мало. И даже если ввести одновременно 100 трехкомпонентных вакцин, в иммунных реакциях примет участие всего несколько тысяч клеток, а значит нет большой разницы между привитием двух, трех или семи инфекций [1, стр. 250].

Именно поэтому ВОЗ и CDC считают маловероятным, «чтобы количество отдельных антигенов, содержащихся в детских вакцинах (…) представляло собой заметную дополнительную нагрузку на иммунную систему, которую можно было бы назвать иммуносупрессивной (угнетающей иммунитет)» [2]. Осталось только выяснить что такое «маловероятно» и насколько низок этот теоретический риск.

Факт №1
Несмотря на то, что количество обязательных прививок в последние годы увеличилось, в современных вакцинах содержится меньшее количество белков и полисахаридов возбудителей, чем, скажем, 40 лет назад (конечно, в основном за счет бесклеточной вакцины против коклюша, при этом если вы прививаете ребенку цельноклеточную АКДС, боюсь, это несколько меняет ситуацию).



Содержание антигенов (белков, полисахаридов) в вакцинах, применяемых в США [1, стр. 173 с дополнениями автора относительно пневмококковых вакцин].



Содержание антигенов (белков, полисахаридов) в некоторых современных комплексных вакцинах [3].

Факт №2
Комплексные вакцины используют довольно давно, и накопленная статистика говорит об их безопасности (в это трудно поверить, но иначе их бы уже перестали прививать). К тому же, согласно наблюдениям, комплексные вакцины не повышают риска анафилактических реакций или лихорадки [1, стр. 239]. А если делать выбор между одновременным привитием нескольких возбудителей по отдельности и многокомпонентной вакциной, то у последней больше преимуществ, так как в ней априори содержится меньшее количество вспомогательных веществ, чем в отдельных препаратах. И не забывайте о стрессе для ребенка, получающем одновременно 4 или 6 уколов! Похоже, основная проблема в том, что некоторые возбудители, входящие в комплексную вакцину, могут хуже прививаться, а в случае побочных эффектов будет трудно дифференцировать на какой именно компонент отреагировал ребенок. Однако об этом чуть ниже, а пока - немного математики.

Побочные реакции при комплексной вакцинации оценивают довольно просто. Возьмем распространенную в России схему: АКДС (3 возбудителя) + ОПВ (2 возбудителя). Как вы думаете, каким будет суммарный риск побочных реакций (в которые входят далеко не только реакции, угрожающие жизни) на их введение, если реактогенность АКДС 30%, а ОПВ - около 5%? Логично предположить, что он равняется 35%, однако на самом деле показатели не складывают, так как риск реакций на ОПВ не увеличивает риска реакций на АКДС и наоборот. В общем, он составляет 30%.

Исследования
Знаю, что все ждут именно этого пункта. Однако хочу заметить, что результаты исследований сильно зависят от параметров, выбранных авторами, поэтому читать их надо крайне внимательно. Например, значение может иметь возраст детей; доза - первая или ревакцинирующая; регион проживания, а также раса и условия жизни. У меня нет претензий на то, чтобы собрать всю совокупность исследований, однако я выбрала те, которые приближены к российским реалиям и были проведены на больших выборках среди жителей развитых стран (а не на 200 детях из бедной африканской или азиатской глубинки, какие любят выбирать противники вакцинации).

• Adverse Events following 12 and 18 Month Vaccinations: a Population-Based, Self-Controlled Case Series Analysis. Изучалось около полмиллиона канадских детей. Авторы сравнивали количество госпитализаций и обращений за медицинской помощью после вакцинации в 12 и 18 месяцев. В год детей прививали против кори-краснухи-паротита (ККП) + менингококка группы С; в полтора года - второй дозой ККП + ревакцинировали 5-комопнентной вакциной типа «Пентаксим».

На первый взгляд результаты кажутся неправдоподобными - родители годовалых детей чаще обращались за медицинской помощью в течение первых двух недель после вакцинации: ~ 1 случай на 168 привитых против 1 случая на 730 привитых у полуторагодовалых тоддлеров*.  И это несмотря на то, что последним прививали большее количество возбудителей! Кроме того, на каждые 100 000 привитых годовалых малышей было зафиксировано дополнительно 20 фебрильных судорог. Госпитализации же в обоих группах увеличились незначительно.

Такая разница в цифрах объясняется довольно просто: первая вакцинация ККП обычно вызывает реакции в течение 2-х недель после прививки, а частота реакций на ревакцинацию значительно ниже. Получается, что в полтора года дети испытали повторное воздействие возбудителей, к которым у большинства из них уже выработался адекватный иммунитет. Поэтому у них и отмечалось вполне закономерное уменьшение обращений за медицинской помощью невзирая на то, что ревакцинирующие дозы АаКДС считаются более реактогенными, нежели чем первые три**.

• Safety of Vaccines Used for Routine Immunization of US Children: A Systematic Review - систематический обзор нескольких десятков исследований, изучавших 13 вакцин. Выводы:

1. Вакцинация может вызывать побочные реакции (в том числе и серьезные), но такие события крайне редки; 
2. MMR (корь, краснуха, паротит) не вызывает аутизм;
3. Одновременное введение нескольких возбудителей не приводит к лейкемии: «В четырех высококачественных эпидемиологических исследованиях изучалась потенциальная взаимосвязь между вакцинацией и развитием лейкоза у детей (…) однако ни одна из вакцин (полиомиелит, АаКДС, MMR, гемофильная палочка типа В, гепатит В) не была связана с лейкемией. (…) Аналогичным образом, Межканадское исследование детской лейкемии не выявило связи между этим заболеванием и вакцинами против данных инфекций. И, наконец, большое исследование (случай-контроль) детей, родившихся в Техасе обнаружило, что некоторые вакцины могут иметь защитный эффект в отношении острого лимфобластного лейкоза»***.

• Вопросу о «перегрузке» иммунной системы, посвящено свежее (2018 год) исследование Association Between Estimated Cumulative Vaccine Antigen Exposure Through the First 23 Months of Life and Non-Vaccine-Targeted Infections From 24 Through 47 Months of Age, в котором изучался вопрос о влиянии вакцинации первых 2-х лет жизни на здоровье детей. Авторы тестировали гипотезу о том, что прививки могут увеличивать риск инфекционных заболеваний, против которых нет вакцин. Исследователи сравнили прививочные статусы детей старше 2-х лет, госпитализированных из-за инфекционных заболеваний, и здоровых малышей того же возраста (участников отбирали из очень большой выборки в 495 193 маленьких американцев). В итоге авторы выяснили, что количество привитых вакцин не увеличивало риск инфекционных заболеваний у детей 24-47 месяцев от роду (исследователи предполагали, что дети, попавшие в больницу, могли быть привиты против большего количества возбудителей, нежели чем здоровые).

• К похожему результату пришли и датские ученые - авторы Childhood vaccination and nontargeted infectious disease hospitalization: «Рассматривая воздействие рекомендованных детских вакцин, мы не обнаружили каких-либо неблагоприятных ассоциаций между увеличивающимся количеством прививок и инфекционными заболеваниями. Наши результаты не подтверждают гипотезы о том, что комплексные вакцины увеличивают риск госпитализации от инфекционных заболеваний». В исследовании изучали данные более чем 800 000 детей.

Добавлю еще несколько ссылок:
• Вакцинация против кори, в том числе и в составе комплексных вакцин, предотвращает смертность не только от кори, но и от других заболеваний, так как предупреждает иммуносупрессию, возникающую после заболевания корью. То же самое касается и дифтерии, которая может стать причиной смерти в том числе и через месяцы после выздоровления.

• Безопасности комплексной вакцинации и «перегрузке иммунной системы» также посвящены публикации Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? и Combination vaccines: defining and addressing current safety concerns. Я не буду их разбирать - если интересно, прочитайте сами.

Что будет, если к стандартным прививкам добавить еще одну?

Авторы исследования Immunogenicity and safety of an investigational multicomponent, recombinant, meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB) administered concomitantly with routine infant and child vaccinations: results of two randomised trials выяснили, что если к стандартному графику прививок добавить комбинированную рекомбинантную вакцину против менингококка группы В 4CMenB (Bexsero), это увеличит лишь частоту температурных реакций на 32% (с 45% до 77%).

Альтернативная точка зрения

Теперь об аргументах, оспаривающих безопасность комплексной вакцинации. Скажу честно, приведенные ниже статьи трудно сравнивать с предыдущими хотя бы потому, что они менее качественные. В первой - авторы анализировали другой географический регион и вакцину, которую не используют в ЕС, РФ или в США; второе исследование базировалось только на данных американской базы VAERS, что не позволяет установить причинно-следственную связь с прививками.

• Study on the effectiveness and impact of pentavalent vaccination program in India and other south Asian countries посвящено испытаниям пятивалентной вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС), гемофильной палочки В и гепатита В голландской компании Crucell в странах Азии (что интересно, данная вакцина никогда не была лицензирована в развитых странах, и это поднимает этическую проблему ее тестирования в азиатском регионе). Пока опустим интересный вопрос, почему осложнения после вакцинации нередко фиксируются в странах третьего мира, и остановимся на фактах (данные, помеченные ^, приведены из документации ВОЗ, так как в оригинальном тексте статьи, судя по всему, допущены неточности):

1. Начиная с 1997 года эта вакцина прошла серию достаточно успешных клинических испытаний, а с 2002 года - тестировалась в некоторых странах азиатского региона. 
2. Результаты: на Шри-Ланке за 2 года в поствакцинальный период было зафиксировано 19 смертей^ (комиссия ВОЗ по расследованию не установила подлинной связи с прививкой, однако этот факт подвергался большим сомнениям); 
3. Во Вьетнаме за 3 года было зафиксировано 27 смертей и 43 случая серьезных поствакцинальных реакций^ (вакцину перестали использовать в 2013 году); 
4. По крайней мере 5 серьезных реакций в поствакцинальном периоде и 4 смертельных случая в Бутане в течение 2009 года^. 
5. 34 погибших в Индии. 

Обратили ли вы внимание, что даже в этих регионах количество смертей за несколько лет исчислялось двумя-тремя десятками, а не сотнями, как кажется после чтения антипрививочных блогеров?

Имеем в виду:

1) Процент серьезных и летальных исходов по отношению к общему количеству привитых по всем странам не указан - имеются только данные по Индии: 1 и более смертельных случаев на 100 000 привитых (это не так уж и мало). Кроме того, нет сравнения с ситуацией до введения вакцины, поэтому однозначные выводы делать никак нельзя. Тем не менее, десятки смертельных исходов после введения пятивалентной вакцины не могут не настораживать.

2) Расследование, проведенное на Шри-Ланке, показало, что по крайней мере 6 из 19 погибших детей имели серьезные проблемы с сердцем, поэтому далее детей с сердечными патологиями стали прививать только под строгим медицинским контролем. После внедрения этой практики (по данным на 2013 год) летальных исходов вследствие прививок там не наблюдалось.

3) Почему все это случилось, остается только гадать. Возможно, свою роль сыграло наложение друг на друга нескольких факторов: присутствие цельноклеточного коклюшного компонента** и сочетание вакцинации с живой полиовакциной (так делали на Шри-Ланке, но не удивлюсь, если в других странах - тоже), плюс сердечная патология и плохая организация медицинской помощи в этих регионах.

• Relative trends in hospitalizations and mortality among infants by the number of vaccine doses and age, based on the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) сфокусировано на ситуации во вполне благополучных Соединенных Штатах Америки, где давно забыли о цельноклеточной АКДС. Авторы обработали данные американской базы The Vaccine Adverse Event Reporting System, более известной как VAERS, за 1990-2010 годы и обнаружили положительную корреляцию между количеством одновременно вводимых вакцин и процентом госпитализаций, а также смертельных исходов.

Основные выводы:

1. В исследовании обнаружена линейная зависимость между количеством прививаемых инфекций и количеством госпитализаций (частота госпитализаций увеличилась с 11% для вакцинации против 2-х возбудителей до 23,5% при вакцинации против 8); 
2. То же самое касается смертельных случаев: 3,6% для вакцин с 1-4 компонентами и 5,5% для 5-8 прививаемых за раз инфекций. В анализ было включено 6 279 госпитализаций и 1 881 летальный исход (за 20 лет), правда, авторы предполагают, что данные VAERS занижены;
3. С возрастом было связано снижение уровня смертности: дети старше полугода выживали чаще младенцев;
4. Девочки оказались жизнеспособнее мальчиков: смертность у мальчиков в 5,6% против 4,1% - у девочек (отношение мальчиков к девочкам - 1,4). 
5. За первые 10 лет наблюдений (1990-2000) был зафиксирован более высокий уровень смертности по сравнению со вторым десятилетием: 5,6% (1 135 из 20 377 случаев госпитализация/смерть) и 4,0% (746 из 18 424 случаев), госпитализации же, наоборот, несколько увеличились (с 15,8% до 16,6%). При этом, в 1990-х годах в течение первого года жизни младенцы получали 15 доз вакцин (в том числе и цельноклеточную АКДС - DTP), а в 2007 - количество доз возросло до 26 (однако вместо DTP прививать стали бесклеточную DTaP).

Имеем в виду

1) VAERS - это не самый надежный и достоверный источник информации. Медицинские работники обязаны заносить туда любую известную им информацию (в том числе и из соцсетей), так или иначе связанную с постпрививочными реакциями. Поэтому в ней запросто можно встретить такую запись: «Информация получена от медсестры, которая слышала от медсестры ER, что та слышала, как врач сказал, что смерть 11-летней пациентки (остановка сердца) была анафилактической реакцией на вакцину, которую той ввели за 3 дня до госпитализации» [4]. Но, главное, с помощью VAERS нельзя установить причинно-следственные связи и исключить «после не значит из-за».



«При оценке данных VAERS надо иметь в виду, что для любого сообщения о событиях не устанавливались причинно-следственные связи. В систему поступают доклады обо всех возможных ассоциациях между вакцинами и побочными эффектами (возможными побочными эффектами). Поэтому VAERS собирает данные о всех неблагоприятных событиях, случившихся после вакцинации, будь то случайные или вызванные вакцинами. Сообщение о неблагоприятном событии в VAERS не является документальным свидетельством того, что данное событие было вызвано вакцинацией» [5].

2) Авторы исследования известны своими антипрививочными публикациями, и они прекрасно понимали, какая именно информация попадает в VAERS. Так же им было хорошо известно о проблемах с ее оценкой. Однако это обстоятельство никак не отразилось на осторожности выводов, хотя по идее, было бы должно. В общем, вопрос насколько это исследование отражает реальную ситуацию остается открытым.



Почему осложнения после вакцинации чаще фиксируются не в ЕС, США или Канаде, а в развивающихся и бедных странах?

Во-первых, в развитых странах цельноклеточный коклюш и живую полиовакцину уже довольно давно не используют. Во-вторых, низкая доступность медицинской помощи в бедных и беднейших странах мира (особенно в отдаленных областях), антисанитария и недостаточный медицинский контроль до и после прививки играют не последнюю роль. Кроме того, в странах третьего мира вакцинация часто носит стихийный характер: в населенный пункт приезжают врачи и массово вакцинируют детей из окрестных деревень, после чего уезжают дальше.

А теперь сравним это с развитыми странами, где существует практика использования комплексных вакцин (или введение нескольких за один раз) даже для ослабленных детей перед серьезными операциями! Например, согласно информации, полученной от врача-иммунолога Галины Гусевой, в Бельгии перед трансплантацией печени детям могут одновременно вводить до 10 вакцин (а это, на минуточку, пациенты с тяжелым фоновым заболеванием, которым предстоит курс иммунодепрессантов), при этом количество побочных эффектов не возрастает. Однако каким будет результат, если 10 возбудителей будут прививать ослабленным детям в бедных странах Азии или Африки, сказать трудно.

Резюме

• Статистика показывает, что количество серьезных осложнений после введения многокомпонентных вакцин не увеличивается. Хотя тут все равно есть проблема: в случае реакций (особенно серьезных) будет довольно-таки трудно определить на какой именно компонент 6-валентной вакцины отреагировал ребенок и какую прививку теперь следует исключить из графика. То есть фактически придется гадать: «ИПВ малореактогененна, поэтому вряд ли на нее. Возможно, реакция была на столбняк или коклюш». Скорее всего, именно по этой причине некоторые врачи и отговаривают прививать «Инфанрикс-Гекса». Хотя, не берусь утверждать - быть может, они просто боятся...
• На реактогенность влияет специфика вакцины. Так, цельноклеточная АКДС, будь то трех- или пятикомпонентная, более реактогенна, нежели чем бесклеточная.
• На смертность от любых причин очень влияет качество и доступность медицинской помощи в данном географическом регионе. 

Вопрос третий: эффективность комплексной вакцинации

С первыми двумя вопросами - безопасностью и реактогенностью - вроде разобрались. Теперь переходим к эффективности вакцинации (иммуногенности). В этом плане актуальны два момента: иммуносупрессия и неэффективность вакцинации, а также взаимовлияние возбудителей, входящих в вакцину.

Иммуносупрессия

В целом, ее понимают как снижение иммунитета по каким-либо причинам. Однако в отношении вакцинации - это в первую очередь слабый иммунный ответ на вакцину или его отсутствие (снижение иммуногенности) и только потом - рассуждения о восприимчивости привитых к инфекционным заболеваниям после прививки.

Снижение иммуногенности

Чаще всего этот феномен связан с живыми вакцинами и их влиянием друг на друга, однако он может возникать и из-за заболевания (хотя на самом деле всё это существует больше в теории и на практике не доказано). Тем не менее, для живых вакцин существует рекомендация либо прививать их в один день, либо - с перерывом в 1 месяц (то есть нельзя сделать прививку против кори и через неделю привить краснуху). Почему? Существует предположение, что «при введении двух живых вакцин с интервалом менее 4-х недель вторая может «не привиться» под влиянием интерферона, продукцию которого стимулировала первая» [5].

Суть здесь в том, что возбудители в живых вакцинах, в отличие от инактивированных, пусть слабо, но размножаются. А как только клетки «понимают», что заражены вирусом, они начинают выделять интерферон, влияя этим на репликацию вируса и «предупреждая» об опасности соседей. При этом, та же самая ситуация может возникнуть и из-за болезни: если через короткое время после вакцинации вы сляжете с сильным вирусным заболеванием, живая вакцина может «пройти мимо». Однако, справедливо и обратное: вакцинация живыми вакцинами может «притормозить» развитие вирусной инфекции (единственное, надо понимать, что это правило не абсолютное и больше из области теорий).

Инактивированных вакцин это правило не касается, но только не в РФ: согласно нашему Календарю, их вводят либо вместе с живыми (если это не запрещено инструкцией), либо через те же 28 дней. При этом, в США разрешено прививать инактивированные вакцины в любое время: «Нет никаких доказательств того, что инактивированные вакцины влияют на иммунный ответ к другим инактивированным или живым вакцинам. Любую инактивированную вакцину можно вводить одновременно или в любое время до и после инактивированной/живой вакцины» [7].

Иммуносупрессия из-за вакцинации

Об этом я уже писала: исследования не выявили увеличения госпитализаций из-за инфекционных заболеваний после вакцинации. В то же время известно, что вакцинный вирус кори оказывает «как стимулирующее, так и подавляющее влияние на клеточный иммунный ответ» [8]. Однако это не приводит к тому, что ребенок начинает постоянно болеть. Да и в новом документе ВОЗ по коревым вакцинам (2017 год) про иммуносупрессию не упоминается, потому что она не оказывает никакого влияния. То есть получается, что в отличие от естественного заболевания подавление клеточного иммунитета после вакцинации против кори вроде бы есть, но оно никак не отражается на общем состоянии привитого [8].

Значит ли это, что живые вакцины лучше не совмещать с другими?

Да, подобный вывод вполне очевиден. Однако я не нашла данных, которые бы свидетельствовали о том, что живые вакцины сказываются на иммуногенности инактивированных/рекомбинантных/полисахаридных и их не следует прививать в один день. Наоборот, все говорит об обратном.

Возможна ли иммуносупрессия вследствие естественного заболевания?

Еще как! Например, угнетение иммунитета наблюдается после заболевания корью, гораздо реже - ветрянки. Выражается оно в том, что человек постоянно болеет: корь сменяется новым вирусным или бактериальным заболеванием и далее по кругу.

Иммуногенность (влияние возбудителей вакцин друг на друга)

• Гемофильная палочка (хиб) и столбняк могут хуже прививаться, если вводить их в составе комбинированных вакцин
В мета-анализе Cochrane 2012 года Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB) сравнивалась комплексная вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В и гемофильной палочки типа b (хиб) с раздельным привитием этих инфекций вместе или без вакцинации против полиомиелита в течение 45 лет (1966-2011 годы). Данные 5 874 участников «отвечали» за иммуногенность, 5 232 - за реактогенность. В результате выяснилось, что дифтерия-коклюш-полио-гепатит В прививались с более-менее одинаковой эффективностью, а иммунный ответ к хиб и столбняку при комплексной вакцинации был слабее. Правда, эта информация базировалась в основном только на одном исследовании, поэтому авторы считают эти данные «неубедительными». Случаи побочных эффектов (госпитализация и   бронхиолит) были сопоставимы в обоих группах, а местные реакции (боль, покраснение) чаще встречались после комплексных вакцин.
Примерно то же самое выяснили и авторы небольшого обзора Safety and efficacy of combination vaccines: сочетание хиб-вакцины и АаКДС («Пентаксим») менее выигрышно. Во-первых, в самой АаКДС наличие бесклеточного коклюшного компонента влияет на привитие дифтерийного анатоксина: уровни антител будут ниже, нежели если бы прививали только дифтерию-столбняк или цельноклеточную АКДС (это вполне закономерно, так как цельноклеточный коклюш обладает адъювантным действием). Во-вторых, сочетание хиб-вакцины и АаКДС может вылиться в более слабый иммунный ответ к хиб. При этом, если в вакцину будет входить цельноклеточный коклюш (АКДС), эффективность вакцинации против гемофильной палочки типа b не пострадает.
Кому интересна данная проблема, очень рекомендую почитать статью Combination Vaccines.

• Снижение иммуногенности в отношении гепатита В при вакцинации Нexavac
До недавнего времени в США не было зарегистрировано ни одной 6-валентной вакцины. FDA было одобрило Нexavac, но ее быстро отозвали из-за опасений снижения долгосрочной защиты от гепатита B у привитых (то же самое, кстати, произошло и в ЕС). И только в конце 2018 года агентство одобрило вакцину VAXELIS, при использовании которой подобный эффект не наблюдается.

• Взаимовлияние конъюгированных вакцин против менингококка и пневмококка: «Превенар 13» vs MenACWY («Менактра»)
NB! Эта информация касается только людей с аспленией (удалением селезенки).
«Менактра» может влиять на иммунный ответ к штаммам пневмококка. Поэтому у больных с аспленией «Менактру» и «Превенар 13»/«Превенар 7» разделяют между собой минимум на 4 недели, хотя исследования по поводу иммуногенности проводились только на детях. Вакцина против менингококка MenACWY-CRM («Менвео») по всей видимости не оказывает подобного влияния [9].
Также детям с функциональной или анатомической аспленией и ВИЧ+ CDC не рекомендует прививать «Менактру» в течение первых 2-х лет жизни, чтобы избежать влияния на иммунный ответ к штаммам пневмококка во время младенческой вакцинации. «Менвео» это не касается - ее можно прививать в любом возрасте.

• Взаимовлияние «Менактры» и АаКДС
На сайте CDC написано, что вакцинация ацеллюлярной АКДС (АаКДС) может влиять на иммунный ответ к штаммам менингококка, если «Менактру» прививают через 30 дней после нее. При этом, если привить «Менактру» за месяц или совместно с АаКДС, ничего подобного не произойдет. Отсюда мораль: «Менактру» надо либо совмещать с АаКДС, либо делать ее заранее, либо - через пару месяцев после курса АаКДС.

• «Инфанрикс-Гекса» и «Превенар»
Судя по всему, 6-компонентная «Гекса» не влияет на эффективность привития «Превенара 13», однако их одновременное введение с большей вероятностью может привести к температурной реакции и развитию судорог [10].
Так же есть данные, что одновременное привитие «Инфанрикс-Гекса» и «Превенар 7» может отразиться на эффективности привития гепатита В [11]. Тем не менее, в инструкции к вакцинам [10, 12] этой информации нет, так что возможно это предположение не подтвердилось.
NB! Применение парацетамола может снижать иммунный ответ на серию первичной вакцинации «Превенаром 13». Ревакцинирующих доз это не касается [12].

• АКДС и «Превенар 13»
Это сочетание может повышать риск фебрильных реакций, особенно у детей с судорожными расстройствами и с фебрильными судорогами в анамнезе [12].

• «Превенар 13» и трехвалентная вакцина против гриппа у взрослых 50+
В инструкции к «Превенару 13» написано, что его можно одновременно прививать с вакцинами против гриппа, но иммунный ответ будет ниже, чем если бы прививали только его [12].

• Одновременное привитие полисахаридных конъюгированных вакцин против хиб и пневмококков
Судя по всему, снижение эффективности иммунного ответа к хиб будет наблюдаться, если обе вакцины (хиб и пневмококк) конъюгированы со столбнячным анатоксином [13]. Однако в настоящее время пневмококковые полисахаридные вакцины чаще всего конъюгируют с дифтерийным токсином (CRM 197), поэтому насколько актуальна данная информация - вопрос, но вполне возможно, что актуальна.

• Вакцины, которые нельзя совмещать:
В России отдельно от других вакцин прививают БЦЖ [14]);
Также нельзя совмещать оральную вакцину против холеры и оральную вакцину против тифа (Ty21a). Причем, холеру прививают не менее, чем за 8 часов до первой дозы Ty21a [15].
В инструкции к вакцине против желтой лихорадки указано, что ее нельзя одновременно прививать с вакциной против холеры и/или паратифа А и В - только с 3-месячным интервалом. А детям до 15 лет эту вакцину прививают не ранее, чем через 2 месяца после любой другой прививки [16].

• Интервалы между вакцинами при экстренной профилактике
Вакцину против столбняка или сыворотку, а также прививки против бешенства делают вне зависимости от того, какую прививку вы сделали вчера.
Тем не менее, после введения иммуноглобулинов, сывороток и других препаратов, полученных из крови, необходимо соблюдать интервалы в 3 и более месяцев между ними и вакцинацией живыми вакцинами (кроме ОПВ, вакцин против ротавируса и отечественной вакцины против желтой лихорадки) [1, стр. 176; 17].

Резюме

• В отличие от естественных заболеваний, вакцины не вызывают «перегрузки» иммунной системы или снижения иммунитета, которое могло бы сказаться на здоровье.
• Две живые вакцины прививают либо совместно, либо с интервалом в 1 месяц.
• Антигены комплексных вакцин могут влиять на эффективность привития друг друга (в основном это касается гемофильной палочки В и гепатита В).
• Если вы совмещаете разные вакцины, нельзя терять бдительность и необходимо как минимум читать инструкции ко всем препаратам!

Автор: Анна Ремиш, научный журналист, главный редактор онлайн-журнала Mommy's Mag. Благодарю врача-биофизика Кирилла Скрипкина и врача-педиатра Федора Катасонова за помощь в подготовке материала.

Моя группа про прививки Inter Nos

Текст запрещен к копированию без моего письменного разрешения.

Ссылки:
*Тоддлер - ребенок в возрасте от года-полутора до 3 лет.
**Цельноклеточные вакцины более реактогенны по сравнению с бесклеточными, хотя последние тоже показали увеличивающуюся реактогенность при введении 4-й и 5-ой доз, из-за чего в некоторых странах ревакцинацию детей 3-6 лет проводят вакциной, содержащей меньшее количество коклюшного и дифтерийного антигенов [18].
***Цитата из пункта Studies Controlling for Multiple Vaccinations During Childhood.