Зачем, когда и как нужно расспрашивать о жестоком обращении в детстве
Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13: 101-110
John Read, Paul Hammersley и Thom Rudegeair
Why, when and how to ask about childhood abuse
© 2007 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission
John Read - старший лектор по психологии в Оклендском университете и член исполнительного комитета Международного общества психологических методов лечения шизофрении (http://www.isps.org). Paul Hammersley - директор программы последипломного обучения методам семейной и когнитивно-поведенческой терапии при психозах в Манчестерском университете, Великобритания. Он публикует статьи и активно читает лекции о связи между детской травмой и психозом, а также является членом многопрофильной бригады, которая обучает, как расспрашивать о жестоком обращении в детском возрасте, и исследует эффективность этого обучения. Thom Rudegeair - клинический директор психиатрического стационарного отделения, обслуживающего центральную часть Окленда. Обучался в США, защитил докторскую диссертацию в области зоологии (эволюционная теория) в Университете штата Флорида, получил степень MD и диплом об образовании в области психиатрии Массачусет-ского университета. В настоящее время его научные интересы концентрируются вокруг формулирования эволюционной модели “помешательства”, сосредоточивающейся на роли детской травмы и нарушения процесса развития.
Сторонники медицинской модели причинности сумасшествия и дистресса делают акцент на роли наследственности и могут в значительной степени недооценивать воздействие травматических событий на развитие человеческой психики. Это предубеждение стойко сохраняется несмотря на широкораспространенный опыт, доказывающий, что психическое заболевание возникает тогда, когда у людей складываются неблагоприятные ситуации. Жестокое физическое и сексуальное обращение и заброшенность в детстве - чрезвычайно распространенные явления среди тех, у кого возникают серьезные нарушения в психической сфере. К сожалению, жертвы обычно неохотно рассказывают о своей истории жестокого обращения, а врачи общей практики нередко не хотят выяснять ее. Мы анализируем характер и распространенность проблемы, а также очевидные причины повсеместного игнорирования этой важной сферы медицинской помощи. Далее (на основе нашего опыта в Новой Зеландии) мы предлагаем рекомендации, раскрывающие особенности расспрашивания пациентов о жестоком обращении с ними в детстве, описываем текущую программу в Соединенном Королевстве, нацеленную на дальнейшее углубление наших знаний о влиянии жестокого обращения, а также наши навыки выявления его и лечения выживших.
У специалистов в области охраны психического здоровья нет вызывающей чувство гордости истории, когда начинаешь понимать, насколько часто дети попадают в неблагоприятные ситуации. Только три десятилетия назад в основательном психиатрическом руководстве было указано, что распространенность инцеста составляла один случай на миллион (Henderson, 1975).
Редукционистская “биогенетическая” парадигма, которая до недавнего времени доминировала в системе психиатрической помощи и научных исследованиях (Bentall, 2003; Read et al, 2004a), не способствовала концентрации внимания на психосоциальных причинах психических нарушений. В биопсихосоциальной модели или модели “уязвимость-стресс” такие проблемы, как бедность, изоляция, дискриминация, дисфункциональные семьи и насилие, были низведены до простых триггеров или до факторов, усиливающих уязвимость, которая обычно считается наследственной по своей природе (Read, 2005). Однако кратко изложенное в этой статье научное исследование1 по изучению распространенности и эффектов жестокого обращения в детском возрасте - пример возрождения интереса к “психо-” и к “социальным” факторам. Возможно, мы начинаем вспоминать о том, что авторы модели “уязвимость-стресс” утверждали: существует нечто такое как “приобретенная уязвимость” и она может быть “обусловлена влиянием травмы, специфических болезней, осложнений перинатального периода, семейных переживаний, взаимодействий подростков с ровесниками, а также других значимых событий, которые либо усиливают, либо торомозят развитие последующего расстройства” (Zubin & Spring, 1977: p. 109).
1 Мы не приводили все ссылки на источники обсуждаемых здесь результатов, а цитировали только основные исследования и обзоры. Полный список литературы можно получить у J.R.
По-видимому, возрастает осознание того, насколько маятник качнулся от истинной интеграции биологического и психосоциального. Понимание того, что неблагоприятные события могут вызывать органические различия в ЦНС, обычно считающиеся доказательством биологических феноменов - особенно в детском возрасте (Read et al, 2001a), - способствует этому процессу. Также углубляется понимание роли фармацевтической индустрии в пропагандировании упрощенных физиологических объяснений и высокоприбыльных химических методов лечения. В прошлом году президент Американской психиатрической ассоциации рекомендовал: “Поскольку мы рассматриваем сложные вопросы этих крупных фармацевтических компаний, мы должны проверить тот факт, что, как врачи, мы позволили био-психосоциальной модели стать био-био-биомоделью” (Sharfstein, 2005).
Однако того, что исследователи уделяют больше внимания психосоциальным причинам расстройства у человека, недостаточно. Необходимо, чтобы врачи отражали в своей практической работе этот давно назревший сдвиг маятника обратно в сторону более центральной, основанной на доказательствах, позиции. В этой статье мы описываем все, что нам известно об одном способе такого действия: расспрашивание пациентов о жестоком обращении в детстве и правильном реагировании в случае, если ответ прозвучит утвердительно.
Распространенность и последствия жестокого обращения с ребенком
Обзор 46 исследований (n = 2604), в которых участвовали женщины стационарных и амбулаторных служб (у большинства был диагностирован психоз), показал, что 48% из них сообщали о жестоком сексуальном и 48% о жестоком физическом насилии в детском возрасте. Большинство (69%) испытывали на себе тот или другой вид жестокого обращения (или оба). Соответствующие цифры для мужчин (31 исследование, n = 1536) составили: жестокое сексуальное обращение в детстве - 28%; жестокое физическое обращение в детстве - 50%; либо одно, либо другое (либо оба) - 59% (Read et al, 2005).
Было показано, что жестокое обращение в детстве играет причинную роль при многих психических нарушениях, включая депрессию, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальную дисфункцию, расстройства личности и диссоциативные расстройства (Mullen et al, 1993; Boney-McCoy & Finkelhor, 1996; Kendler et al, 2000).
Пациентов с психическими расстройствами, подвергавшихся сексуальному или физическому насилию в детском возрасте, раньше госпитализируют в больницу, они дольше и чаще находятся в стационаре, больше времени проводят в изоляции, получают больше лекарственных препаратов, чаще причиняют себе физические повреждения, а также в целом имеют более тяжелую психопатологическую симптоматику (Mullen et al, 1993; Lipschitz et al, 1996; Read et al, 2001b). Они покушаются на свою жизнь гораздо чаще, чем пациенты, не подвергавшиеся в детстве жестокому обращению (Lipschitz et al, 1996; Read, 1998). В одном исследовании с участием 200 взрослых амбулаторных пациентов было установлено, что жестокое обращение в детстве является лучшим прогностическим фактором суицидального поведения, чем диагноз текущей депрессии (Read et al, 2001b). В популяционном исследовании установлено, что женщины, пережившие в детском возрасте жестокое сексуальное обращение, пытались покончить с собой в 8-25 раз чаще (в зависимости от степени тяжести жестокого обращения), чем женщины, избежавшие такой участи (Mullen et al, 1993).
В настоящее время получены убедительные данные также о корреляции сексуального насилия и жестокого физического обращения в детстком возрасте с симптомами психоза и шизофрении, особенно с галлюцинациями и параноидным бредом (Ross et al, 1994; Read & Argyle, 1999; Read et al, 2001a, 2003 Read et al, 2004b, 2006a; Hammersley et al, 2003; Bebbington et al, 2004; Read & Hammersley, 2006). В недавно проведенных крупных популяционных исследованиях, в которых вносились поправки на ряд возможных опосредующих переменных, полученные результаты свидетельствуют о том, что эта связь является причинной и дозозависимой. Например, в проспективном исследовании с участием более 4000 индивидов в Нидерландах установлено, что у тех, кто подвергался “умеренному” и “сильному” жестокому обращению в детстве, соответственно в 11 и 48 раз чаще отмечалась “патология на уровне психоза”, чем у людей, которые избежали подобной участи (Janssen et al, 2004).
Не все убеждены в том, что получено достаточно данных для того, чтобы делать вывод: жестокое обращение в детстве является фактором риска развития психоза и шизофрении (Spataro et al, 2004; Morgan et al, 2006; Read et al, 2006b). Нас убеждают результаты научных исследований и то, что мы слышим в своей клинической работе, расспрашивая лиц с этими диагнозами об их жизни. Однако этот факт в основном не имеет отношения к целям настоящей статьи. Психиатры не должны быть убеждены в причинной связи с каждой диагностической категорией, чтобы понимать значимость расспрашивания лиц, которым они стараются помочь, о том, что же произошло в их жизни.
Убеждения и ожидания общественности
В последнем обзоре (Read et al, 2006c) было установлено, что общественность 16 стран убеждена в том, что психосоциальные факторы, например жестокое обращение в детском возрасте, утрата, бедность и проблемные семьи, играют более важную роль в происхождении психических нарушений, чем гены, дисфункция головного мозга или химический дисбаланс. Это справедливо и для пациентов, и для их родственников (Read & Haslam, 2004).
В исследовании с участием жителей Лондона (Furnham & Bower, 1992) установлено, что наиболее подтверждаемыми причинными моделями шизофрении были “необычные или травматические переживания или неспособность обсуждать какую-нибудь критическую стадию развития эмоциональной сферы” и “факторы социального, экономического и семейного давления”. Более того, участники “согласились с тем, что шизофреническое поведение имело некоторый смысл и не было ни случайным, ни просто симптомом болезни”. В более позднем лондонском исследовании лишь 5% лиц с шизофренией были очень убеждены в том, что причиной имеющихся у них нарушений является психическое заболевание, и только 13% приводили другие биологические причины, тогда как 43% указывали на социальные причины, например межличностные отношения, стресс и значимые события детского возраста (McCabe & Priebe, 2004).
Это общественное мнение о психосоциальных причинах оказалось устойчивым к попыткам, энергично поддерживаемым фармацевтической индустрией, переубедить общество в том, чтобы оно в большей степени опиралось на биологические причины дистресса у людей. Попутно следует отметить, что подход “психическое заболевание похоже на любое другое заболевание” к просвещению общественности, нацеленному на уменьшение стигмы, фактически усиливает страх, предубежденность и сильное желание дистанцироваться (Walker & Read, 2002; Read & Haslam, 2004; Dietrich et al, 2006; Read et al, 2006c).
Однако важный момент состоит в том, что, поскольку клиенты / пациенты очень верят в то, что их проблемы вызваны преимущественно произошедшими в их жизни неблагоприятными событиями, они, вероятно, рассчитывают на то, что специалисты в области охраны психического здоровья будут расспрашивать их об этом. В редком исследовании, в котором изучали мнения пользователей психиатрической помощи о расспрашивании о жестоком обращении с ними в детстве, установлено, что хотя большинство (64%) пережили такое жестокое обращение в какой-то форме, у 78% при первичном осмотре не спросили об этом. Лица, сообщившие исследователям о жестоком обращении, значимо меньше были удоволетворены лечением, а также реже верили в то, что их диагноз точно соответствовал имеющимся у них нарушениям, чем участники, не имевшие такого опыта в своем детстве (Lothian & Read, 2002). Более того, 69% участников, подвергавшихся жестокому обращению, были убеждены в том, что существовала связь между пережитым жестоким обращением в детстве и нарушениями в психической сфере, однако лишь 17% очень верили в то, что психиатрический персонал предполагал наличие такой связи. Вот их замечания:
“Было так много врачей, ординаторов и медицинских сестер, социальных работников и участковых медицинских сестер в вашей жизни, спрашивающих вас об одном и том же, о психическом, психическом, психическом, но не задающих вопрос “почему”.
“Я полагаю, что у меня предполагалось психическое заболевание и, знаете, поскольку я ничего не рассказывал о жестоком обращении, я страдал из-за того, что никто не знал”.
“Я просто хочу, чтобы они спросили: “Что случилось с тобой? Что случилось?” Но они не спросили”.
Ждать, чтобы рассказали?
Подвергавшиеся жестокому сексуальному обращению в детстве обычно очень неохотно спонтанно рассказывают кому-нибудь об этом. В проведенном в США исследовании установлено, что индивиды, подвергавшиеся жестокому сексуальному обращению, сообщили о нем в среднем через 9,5 года (Frenken & Van Stolk, 1990). В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, установлено, что из 252 женщин, переживших жестокое сексуальное обращение в детстве, 52% ждали минимум десять лет, прежде чем кому-нибудь рассказать об этом, а 28% так и не открылись никому (Anderson et al, 1993). В другом исследовании, также проведенном в Новой Зеландии, 191 женщина, проходившая психологическое консультирование по поводу жестокого сексуального обращения в детстве, решилась рассказать об этом в среднем через 16 лет (Read et al, 2006d).
Люди делятся пережитым со специалистами в области охраны психического здоровья не чаще, чем с кем-либо другим. Действительно, получены некоторые данные о том, что пациенты психиатрического профиля не вполне откровенны по поводу жестокого обращения в детском возрасте (Dill et al, 1991). Например, когда исследователи проводили опрос стационарных пациенток после того, как они возвратились в сообщество, 85% из них рассказали о жестоком сексуальном обращении в детстве, показатель значительно превышает публикуемый ранее, который составлял 48% (Read et al, 2005) для стационарных пациенток (когда спрашивали в больнице). Многие люди, которые интенсивно контактировали с психиатрическими службами, никогда не рассказывали врачам о своей виктимизации (Finkelhor, 1990; Elliott, 1997).
В исследовани, проведенном в Новой Зеландии (Read & Fraser, 1998a), сравнивали частоту сообщений в случаях, когда пациентов спрашивали о пережитой в прошлом травме и когда не спрашивали при поступлении в психиатрический стационар (т. е. либо их спрашивали позже в период пребывания в стационаре, либо они спонтанно сообщали сведения). Результаты, приведенные в табл. 1, были аналогичны полученным в воспроизведенном исследовании с участием амбулаторных пациентов (Agar et al, 2002).
Таблица 1. Сообщение стационарных пациентов психиатрического профиля о жестоком обращении
Современная клиническая практика
Расспрашивание
Результаты проведенных исследований позволяют предполагать, что насилие в межличностых отношениях должно быть в центре внимания, когда специалисты в области охраны психического здоровья оценивают клиентов, обосновывают причины их трудностей и составляют план лечения. Однако этого явно не происходит (Mitchell et al, 1996). В проведенных в США и Великобритании исследованиях с участием стационарных пациентов установлено, что врачи выявляют менее половины случаев жестокого обращения, о которых сообщают исследователям. Количество выявленных врачами случаев колеблется в пределах от 48 до 0% (Jacobson et al, 1987; Craine et al, 1988; Mills, 1993; Muenzenmaier et al, 1993; Wurr & Partridge, 1996).
В исследовании с участием 30 “тяжелых пользователей” острых стационарных отделений и отделений не-отложной помощи, которые рассказали исследователям о том, что они пережили жестокое сексуальное или физическое насилие в детстве, было установлено, что ни одного из них прежде никогда не спрашивали об этом (Rose et al, 1991). Во время опроса женщин в Новой Зеландии, которые пережили жестокое сексуальное насилие в детском возрасте и в дальнейшем лечились в психиатрических службах, выяснилось, что персонал психиатрического профиля никогда не спрашивал об этом у 63% (Read et al, 2006d). Авторы этих исследований сосредоточивались на сексуальном насилии и жестоком физическом обращении, однако в психиатрических службах в равной мере недостаточно распознаются заброшенность и эмоциональное жестокое обращение (Thompson & Kaplan, 1999).
Реагирование
Проведено мало научных исследований по изучению действий специалистов в области охраны психического здоровья после того, как клиент рассказал о жестоком обращении в детском возрасте. Во время опроса британского персонала с использованием анкет для самостоятельного заполнения лишь 5% медицинских сестер, 10% психологов и 24% психиатров сказали, что они не предпринимали никаких действий после того, как клиент мужского пола сообщал о жестоком сексуальном насилии в детском возрасте (Lab et al, 2000). Однако в трех исследованиях регистрировавшегося поведения в таких ситуациях в Новой Зеландии (Read & Fraser, 1998b; Agar & Read, 2002) и в США (Eilenberg et al, 1996) были получены очень низкие показатели реагирования, если исходить из таких моментов, как предоставление информации или оказание поддержки, направление на психологическое консультирование, описание жестокого обращения в историях болезни пациентов, расспрашивание о том, рассказывал ли пациент о происходившем с ним ранее и лечился ли он в прошлом, включение жестокого обращения в обоснование диагноза или в план лечения, а также рассмотрение сообщения в юридических структурах или в органах опеки.
Что препятствует расспрашиванию и реагированию
Во вставке 1 приведены некоторые причины, по которым не спрашивают о жестоком обращении в детстве или соответствующим образом не реагируют, если о нем сообщают.
Более важные вопросы и нежелание огорчать пациента
Составляя план учебного семинара в Окленде, у психиатров и психологов пытались выяснить, по каким причинам они иногда игнорируют вопрос о жестоком обращении в прошлом (Young et al, 2001). Для тех и других специалистов двумя наиболее частыми подтвержденными причинами были “множество более безотлагательных потребностей и забот” и “вопрос может сильно расстраивать пациентов и вызывать ухудшение их психологического состояния”. Первая, возможно, является благоразумной для того, чтобы повременить с выяснением (например, при остром психозе или при суицидальном поведении у пациента). Вторая убедительная причина - научиться тому, как деликатно расспрашивать и как реагировать, используя психотерапевтические приемы. Разумеется, воспоминания о неприятных прошлых событиях могут вызывать чувство внутреннего напряжения, особенно если пытаются узнать о них бестактно, однако нет данных о том, что расспросы вызывают какие-либо серьезные или стойкие нарушения. Кроме того, получены некоторые данные (Lothian & Read, 2002), свидетельствующие о том, что отказ задавать подобные вопросы может вызывать дистресс и чувство гнева.
Вставка 1. Барьеры на пути к выяснению и адекватному реагированию
• Другие, более безотлагательные потребности и заботы.
• Беспокойство в отношении оскорбления или огорчения клиентов.
• Страх викарной травматизации.
• Страх вызвать “ложные воспоминания”.
• Принадлежность клиента к мужскому полу.
• Возраст клиента старше 60 лет.
• Клиент с диагнозом психоза, особенно если врач является убежденным приверженцем биогенетической этиологии.
• Врач-психиатр, особенно убежденный приверженец биогенетической причинной модели.
• Твердая убежденность в биогенетической этиологии вообще - как у психиатров, так и у психологов.
• Врач мужского пола или пола, противоположного полу клиента.
• Отсутствие подготовки в отношении того, как спрашивать о жестоком обращении и как реагировать на него.
Достоверность сведений и страх вызвать ложные воспоминания
Лишь немногие врачи приводили в качестве причины довод, что “мои вопросы могут оказывать внушающее действие и, как следствие, вызывать ложные воспоминания”. Тем не менее эта реакция представителей обеих специальностей положительно коррелировала с низкой вероятностью (по их собственным ответам) выяснения пережитого в детстве жестокого обращения (Young et al, 2001). Аналогично, чем чаще (средний 4,9%) врач считает сообщения о жестоком сексуальном насилии в детстве ложными, тем ниже вероятность того, что он станет спрашивать об этом. Это позволяет предположить, что частые обвинения в средствах массовой информации по поводу того, что специалисты в области охраны психического здоровья нередко задают вопросы о случаях жестокого сексуального насилия таким способом, который насаждает ложные воспоминания, может подавлять способность некоторых врачей выполнять свою работу. Здесь ирония состоит в том, что, как мы увидели, реальная картина противоположная: в целом персонал редко спрашивает о случаях жестокого обращения.
Сообщения психически больных о жестоком обращении, включая пациентов с психозами, достоверны (Meyer et al, 1996; Goodman et al, 1999). Несмотря на тайну, окружающую жестокое сексуальное насилие в детстве, подкрепляющие доказательства - обеспечивающие разную степень определенности - были выявлены в 74% (Herman & Schatzow, 1987) и 82% (Read et al, 2003) случаев, о которых сообщали пациенты психиатрических служб. Как упоминалось, психически больные обычно реже, а не чаще сообщают о жестоком обращении. В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, включающем представителей многих специальностей, участники были уверены в том, что в 7,3% случаев сообщения клиентов о жестоком сексуальном насилии в детском возрасте у них были психотические бредовые идеи (Cavanagh et al, 2004). Однако в исследовании, непосредственно изучающем этот сложный вопрос, было установлено, что лица с шизофренией делают ложные заявления о сексуальном преступлении не чаще, чем в общей популяции (Darves-Bornoz et al, 1995).
Кто, когда и как должен спрашивать
Спрашивайте всех
Важно расспрашивать всех пациентов, поскольку распространенность жестокого обращения высока почти при всех диагностических категориях (вставка 2). Соблазн сосредоточиться только на индивидах с определенными симптомами (например, посттравматического стрессового расстройства) отражает ограниченную точку зрения в отношении воздействия травмы. Учитывая очень низкую частоту подтвержденных выше спонтанных сообщений, ожидание, что клиенты расскажут о случаях жестокого обращения, не оправдывается. Специалисты в области охраны психического здоровья должны активно добиваться, чтобы каждый пациент рассказал свою историю.
Вставка 2. Принципы расспрашивания
• Спрашивайте у всех клиентов / пациентов.
• При первичной оценке состояния пациента (или если в кризисе, то сразу же после стабилизации состояния).
• В контексте общей психосоциальной истории.
• Предваряйте расспросы кратким нормализующим утверждением.
• Пользуйтесь конкретными вопросами с ясными примерами того, о чем вы спрашиваете.
Спрашивайте во время первичной оценки
В Новой Зеландии во время опроса 62% психологов и психиатров (Young et al, 2001) считали наиболее целесообразным расспрашивать после того, “когда установлен контакт”, но 47% предпочитали задавать вопросы “как правило, при поступлении / первичной оценке, если у клиента не слишком выражено расстройство” (участники могли выбирать больше одного ответа). Основанием для расспросов во время первичной оценки было то, что если вопрос не задан, то позже его обычно не задают (Read & Fraser, 1998a). Если врачи, осуществляя первичную оценку, принимают решение повременить с расспросами, они должны не только четко записать в истории болезни, что не выяснили сведения о психотравмирующих событиях (и почему), но и обязательно возвратиться к этому вопросу, когда у клиента улучшится психическое состояние. Врачи, испытывающие искушение дождаться какого-то магического момента, когда мгновенно установится контакт, должны помнить о том, что для многих клиентов, переживших жестокое обращение, расспрашивание может оказать решающее воздействие, улучшая контакт, а не создавая барьер на пути к нему. Для некоторых клиентов это, возможно, было бы даже необходимым условием (Lothian & Read, 2002).
Контекст
Нельзя задавать вопросы о жестоком обращении в начале оценки, их не следует также задавать неожиданно, предварительно не подготовив пациента, или вне контекста. Подходящее время для подобных вопросов наступает после сбора полного психосоциального анамнеза, который естественным образом включает и период детства (вставка 3). К теме жестокого обращения можно приближаться, используя “воронку” вопросов (рис. 1), которая суживается к специфическим вопросам, сформулированным ниже. Такой подход как бы предупреждает клиента о том, что последует дальше. Расспрашивание индивида о его приятных воспоминаниях позволит ему в какой-то мере сохранить твердую почву под ногами - напоминание клиенту (и врачу), что не все было плохо.
Вставка 3. Возможные проблемы, которые необходимо раскрыть при сборе психосоциального анамнеза
• Раннее детство, включая рождение, основные вехи в развитии.
• Школа: отношение к учебе и сверстникам.
• Семейная обстановка в детстве.
• Подростковый возраст: друзья и школа, сексуальное поведение.
• История жестокого обращения.
• Вопросы безопасности в прошлом и в настоящее время (вред себе и другим / от себя и от других).
• Психиатрический анамнез (включая полезный / бесполезный контакт со специалистами психиатрического профиля).
• Юридические вопросы.
• Злоупотребление психоактивными веществами.
• Медицинский анамнез (включая черепно-мозговую травму).
• Профмаршрут (включая неоплачиваемый труд).
• Интересы / хобби - в прошлом и в настоящее время.
• Основные отношения в подростковом возрасте и в период взрослости.
• Сведения о поддержке: кому клиент рассказывал или рассказывает о личных проблемах.
• Духовные, религиозные и другие убеждения.
• Текущие отношения / семья.
Рис. 1. Воронка от общих вопросов к конкретным
Вступление
Не обязательно предварять вопросы, помимо сказанного, чтобы объяснить цель сбора психосоциального анамнеза, но некоторым врачам комфортнее, если они делают это. Целесообразно было бы сделать соответствующее вступление: “Я собираюсь спросить у Вас о некоторых неприятных событиях, которые происходят с отдельными людьми в детском возрасте. Мы задаем такие вопросы, потому что иногда они помогают прояснить трудности последующей жизни”, с возможной оговоркой: “Если Вы предпочтете не отвечать на эти вопросы, это нормально”. Однако важно не проявлять излишнюю “педантичность”: если люди не хотят рассказывать о жестоком обращении, они, вероятно, и не расскажут - независимо от того, разрешат им это или нет.
Задавайте вопросы конкретные/объективные, касающиеся поведения
Задавать вопрос, подвергался ли пациент жестокому сексуальному (или физическому) насилию, неэффективно. Многие клиенты никогда не пользовались этими словам для описания своих переживаний. Если спрашивать прямо, некоторые скажут, что они не подвергались жестокому физическому обращению, но если поинтересоваться, как поддерживали дисциплину в их семье, они скажут что-нибудь наподобие “О, обычно хорошая порка ремнем”.
Dill и коллеги (1991) установили, что врачи, ограничивая вопросы словами “жестокое обращение”, смогли выявить лишь половину случаев жестокого обращения, установленных с помощью конкретных вопросов о поведении. Поэтому следует задавать уточняющие вопросы, предусматривающие описание конкретных примеров событий. Например: “Когда Вы были ребенком, взрослый когда-либо наносил удары или наказывал так, что оставались кровоподтеки, порезы или царапины?” и “Когда Вы были ребенком, кто-либо когда-нибудь совершал что-нибудь сексуальное, что вызывало у Вас чувство дискомфорта?” Аналогично, конкретные вопросы следует задавать в отношении периода взрослости, включая настоящее.
Могут быть полезны структурированные вопросники или интервью, но при использовании вопросников врач должен обсуждать ответы с пациентом непосредственно после этого. См. в обзоре Briere (1997) о таких инструментах.
Далее см.источник
John Read, Paul Hammersley и Thom Rudegeair
Why, when and how to ask about childhood abuse
© 2007 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission
John Read - старший лектор по психологии в Оклендском университете и член исполнительного комитета Международного общества психологических методов лечения шизофрении (http://www.isps.org). Paul Hammersley - директор программы последипломного обучения методам семейной и когнитивно-поведенческой терапии при психозах в Манчестерском университете, Великобритания. Он публикует статьи и активно читает лекции о связи между детской травмой и психозом, а также является членом многопрофильной бригады, которая обучает, как расспрашивать о жестоком обращении в детском возрасте, и исследует эффективность этого обучения. Thom Rudegeair - клинический директор психиатрического стационарного отделения, обслуживающего центральную часть Окленда. Обучался в США, защитил докторскую диссертацию в области зоологии (эволюционная теория) в Университете штата Флорида, получил степень MD и диплом об образовании в области психиатрии Массачусет-ского университета. В настоящее время его научные интересы концентрируются вокруг формулирования эволюционной модели “помешательства”, сосредоточивающейся на роли детской травмы и нарушения процесса развития.
Сторонники медицинской модели причинности сумасшествия и дистресса делают акцент на роли наследственности и могут в значительной степени недооценивать воздействие травматических событий на развитие человеческой психики. Это предубеждение стойко сохраняется несмотря на широкораспространенный опыт, доказывающий, что психическое заболевание возникает тогда, когда у людей складываются неблагоприятные ситуации. Жестокое физическое и сексуальное обращение и заброшенность в детстве - чрезвычайно распространенные явления среди тех, у кого возникают серьезные нарушения в психической сфере. К сожалению, жертвы обычно неохотно рассказывают о своей истории жестокого обращения, а врачи общей практики нередко не хотят выяснять ее. Мы анализируем характер и распространенность проблемы, а также очевидные причины повсеместного игнорирования этой важной сферы медицинской помощи. Далее (на основе нашего опыта в Новой Зеландии) мы предлагаем рекомендации, раскрывающие особенности расспрашивания пациентов о жестоком обращении с ними в детстве, описываем текущую программу в Соединенном Королевстве, нацеленную на дальнейшее углубление наших знаний о влиянии жестокого обращения, а также наши навыки выявления его и лечения выживших.
У специалистов в области охраны психического здоровья нет вызывающей чувство гордости истории, когда начинаешь понимать, насколько часто дети попадают в неблагоприятные ситуации. Только три десятилетия назад в основательном психиатрическом руководстве было указано, что распространенность инцеста составляла один случай на миллион (Henderson, 1975).
Редукционистская “биогенетическая” парадигма, которая до недавнего времени доминировала в системе психиатрической помощи и научных исследованиях (Bentall, 2003; Read et al, 2004a), не способствовала концентрации внимания на психосоциальных причинах психических нарушений. В биопсихосоциальной модели или модели “уязвимость-стресс” такие проблемы, как бедность, изоляция, дискриминация, дисфункциональные семьи и насилие, были низведены до простых триггеров или до факторов, усиливающих уязвимость, которая обычно считается наследственной по своей природе (Read, 2005). Однако кратко изложенное в этой статье научное исследование1 по изучению распространенности и эффектов жестокого обращения в детском возрасте - пример возрождения интереса к “психо-” и к “социальным” факторам. Возможно, мы начинаем вспоминать о том, что авторы модели “уязвимость-стресс” утверждали: существует нечто такое как “приобретенная уязвимость” и она может быть “обусловлена влиянием травмы, специфических болезней, осложнений перинатального периода, семейных переживаний, взаимодействий подростков с ровесниками, а также других значимых событий, которые либо усиливают, либо торомозят развитие последующего расстройства” (Zubin & Spring, 1977: p. 109).
1 Мы не приводили все ссылки на источники обсуждаемых здесь результатов, а цитировали только основные исследования и обзоры. Полный список литературы можно получить у J.R.
По-видимому, возрастает осознание того, насколько маятник качнулся от истинной интеграции биологического и психосоциального. Понимание того, что неблагоприятные события могут вызывать органические различия в ЦНС, обычно считающиеся доказательством биологических феноменов - особенно в детском возрасте (Read et al, 2001a), - способствует этому процессу. Также углубляется понимание роли фармацевтической индустрии в пропагандировании упрощенных физиологических объяснений и высокоприбыльных химических методов лечения. В прошлом году президент Американской психиатрической ассоциации рекомендовал: “Поскольку мы рассматриваем сложные вопросы этих крупных фармацевтических компаний, мы должны проверить тот факт, что, как врачи, мы позволили био-психосоциальной модели стать био-био-биомоделью” (Sharfstein, 2005).
Однако того, что исследователи уделяют больше внимания психосоциальным причинам расстройства у человека, недостаточно. Необходимо, чтобы врачи отражали в своей практической работе этот давно назревший сдвиг маятника обратно в сторону более центральной, основанной на доказательствах, позиции. В этой статье мы описываем все, что нам известно об одном способе такого действия: расспрашивание пациентов о жестоком обращении в детстве и правильном реагировании в случае, если ответ прозвучит утвердительно.
Распространенность и последствия жестокого обращения с ребенком
Обзор 46 исследований (n = 2604), в которых участвовали женщины стационарных и амбулаторных служб (у большинства был диагностирован психоз), показал, что 48% из них сообщали о жестоком сексуальном и 48% о жестоком физическом насилии в детском возрасте. Большинство (69%) испытывали на себе тот или другой вид жестокого обращения (или оба). Соответствующие цифры для мужчин (31 исследование, n = 1536) составили: жестокое сексуальное обращение в детстве - 28%; жестокое физическое обращение в детстве - 50%; либо одно, либо другое (либо оба) - 59% (Read et al, 2005).
Было показано, что жестокое обращение в детстве играет причинную роль при многих психических нарушениях, включая депрессию, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальную дисфункцию, расстройства личности и диссоциативные расстройства (Mullen et al, 1993; Boney-McCoy & Finkelhor, 1996; Kendler et al, 2000).
Пациентов с психическими расстройствами, подвергавшихся сексуальному или физическому насилию в детском возрасте, раньше госпитализируют в больницу, они дольше и чаще находятся в стационаре, больше времени проводят в изоляции, получают больше лекарственных препаратов, чаще причиняют себе физические повреждения, а также в целом имеют более тяжелую психопатологическую симптоматику (Mullen et al, 1993; Lipschitz et al, 1996; Read et al, 2001b). Они покушаются на свою жизнь гораздо чаще, чем пациенты, не подвергавшиеся в детстве жестокому обращению (Lipschitz et al, 1996; Read, 1998). В одном исследовании с участием 200 взрослых амбулаторных пациентов было установлено, что жестокое обращение в детстве является лучшим прогностическим фактором суицидального поведения, чем диагноз текущей депрессии (Read et al, 2001b). В популяционном исследовании установлено, что женщины, пережившие в детском возрасте жестокое сексуальное обращение, пытались покончить с собой в 8-25 раз чаще (в зависимости от степени тяжести жестокого обращения), чем женщины, избежавшие такой участи (Mullen et al, 1993).
В настоящее время получены убедительные данные также о корреляции сексуального насилия и жестокого физического обращения в детстком возрасте с симптомами психоза и шизофрении, особенно с галлюцинациями и параноидным бредом (Ross et al, 1994; Read & Argyle, 1999; Read et al, 2001a, 2003 Read et al, 2004b, 2006a; Hammersley et al, 2003; Bebbington et al, 2004; Read & Hammersley, 2006). В недавно проведенных крупных популяционных исследованиях, в которых вносились поправки на ряд возможных опосредующих переменных, полученные результаты свидетельствуют о том, что эта связь является причинной и дозозависимой. Например, в проспективном исследовании с участием более 4000 индивидов в Нидерландах установлено, что у тех, кто подвергался “умеренному” и “сильному” жестокому обращению в детстве, соответственно в 11 и 48 раз чаще отмечалась “патология на уровне психоза”, чем у людей, которые избежали подобной участи (Janssen et al, 2004).
Не все убеждены в том, что получено достаточно данных для того, чтобы делать вывод: жестокое обращение в детстве является фактором риска развития психоза и шизофрении (Spataro et al, 2004; Morgan et al, 2006; Read et al, 2006b). Нас убеждают результаты научных исследований и то, что мы слышим в своей клинической работе, расспрашивая лиц с этими диагнозами об их жизни. Однако этот факт в основном не имеет отношения к целям настоящей статьи. Психиатры не должны быть убеждены в причинной связи с каждой диагностической категорией, чтобы понимать значимость расспрашивания лиц, которым они стараются помочь, о том, что же произошло в их жизни.
Убеждения и ожидания общественности
В последнем обзоре (Read et al, 2006c) было установлено, что общественность 16 стран убеждена в том, что психосоциальные факторы, например жестокое обращение в детском возрасте, утрата, бедность и проблемные семьи, играют более важную роль в происхождении психических нарушений, чем гены, дисфункция головного мозга или химический дисбаланс. Это справедливо и для пациентов, и для их родственников (Read & Haslam, 2004).
В исследовании с участием жителей Лондона (Furnham & Bower, 1992) установлено, что наиболее подтверждаемыми причинными моделями шизофрении были “необычные или травматические переживания или неспособность обсуждать какую-нибудь критическую стадию развития эмоциональной сферы” и “факторы социального, экономического и семейного давления”. Более того, участники “согласились с тем, что шизофреническое поведение имело некоторый смысл и не было ни случайным, ни просто симптомом болезни”. В более позднем лондонском исследовании лишь 5% лиц с шизофренией были очень убеждены в том, что причиной имеющихся у них нарушений является психическое заболевание, и только 13% приводили другие биологические причины, тогда как 43% указывали на социальные причины, например межличностные отношения, стресс и значимые события детского возраста (McCabe & Priebe, 2004).
Это общественное мнение о психосоциальных причинах оказалось устойчивым к попыткам, энергично поддерживаемым фармацевтической индустрией, переубедить общество в том, чтобы оно в большей степени опиралось на биологические причины дистресса у людей. Попутно следует отметить, что подход “психическое заболевание похоже на любое другое заболевание” к просвещению общественности, нацеленному на уменьшение стигмы, фактически усиливает страх, предубежденность и сильное желание дистанцироваться (Walker & Read, 2002; Read & Haslam, 2004; Dietrich et al, 2006; Read et al, 2006c).
Однако важный момент состоит в том, что, поскольку клиенты / пациенты очень верят в то, что их проблемы вызваны преимущественно произошедшими в их жизни неблагоприятными событиями, они, вероятно, рассчитывают на то, что специалисты в области охраны психического здоровья будут расспрашивать их об этом. В редком исследовании, в котором изучали мнения пользователей психиатрической помощи о расспрашивании о жестоком обращении с ними в детстве, установлено, что хотя большинство (64%) пережили такое жестокое обращение в какой-то форме, у 78% при первичном осмотре не спросили об этом. Лица, сообщившие исследователям о жестоком обращении, значимо меньше были удоволетворены лечением, а также реже верили в то, что их диагноз точно соответствовал имеющимся у них нарушениям, чем участники, не имевшие такого опыта в своем детстве (Lothian & Read, 2002). Более того, 69% участников, подвергавшихся жестокому обращению, были убеждены в том, что существовала связь между пережитым жестоким обращением в детстве и нарушениями в психической сфере, однако лишь 17% очень верили в то, что психиатрический персонал предполагал наличие такой связи. Вот их замечания:
“Было так много врачей, ординаторов и медицинских сестер, социальных работников и участковых медицинских сестер в вашей жизни, спрашивающих вас об одном и том же, о психическом, психическом, психическом, но не задающих вопрос “почему”.
“Я полагаю, что у меня предполагалось психическое заболевание и, знаете, поскольку я ничего не рассказывал о жестоком обращении, я страдал из-за того, что никто не знал”.
“Я просто хочу, чтобы они спросили: “Что случилось с тобой? Что случилось?” Но они не спросили”.
Ждать, чтобы рассказали?
Подвергавшиеся жестокому сексуальному обращению в детстве обычно очень неохотно спонтанно рассказывают кому-нибудь об этом. В проведенном в США исследовании установлено, что индивиды, подвергавшиеся жестокому сексуальному обращению, сообщили о нем в среднем через 9,5 года (Frenken & Van Stolk, 1990). В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, установлено, что из 252 женщин, переживших жестокое сексуальное обращение в детстве, 52% ждали минимум десять лет, прежде чем кому-нибудь рассказать об этом, а 28% так и не открылись никому (Anderson et al, 1993). В другом исследовании, также проведенном в Новой Зеландии, 191 женщина, проходившая психологическое консультирование по поводу жестокого сексуального обращения в детстве, решилась рассказать об этом в среднем через 16 лет (Read et al, 2006d).
Люди делятся пережитым со специалистами в области охраны психического здоровья не чаще, чем с кем-либо другим. Действительно, получены некоторые данные о том, что пациенты психиатрического профиля не вполне откровенны по поводу жестокого обращения в детском возрасте (Dill et al, 1991). Например, когда исследователи проводили опрос стационарных пациенток после того, как они возвратились в сообщество, 85% из них рассказали о жестоком сексуальном обращении в детстве, показатель значительно превышает публикуемый ранее, который составлял 48% (Read et al, 2005) для стационарных пациенток (когда спрашивали в больнице). Многие люди, которые интенсивно контактировали с психиатрическими службами, никогда не рассказывали врачам о своей виктимизации (Finkelhor, 1990; Elliott, 1997).
В исследовани, проведенном в Новой Зеландии (Read & Fraser, 1998a), сравнивали частоту сообщений в случаях, когда пациентов спрашивали о пережитой в прошлом травме и когда не спрашивали при поступлении в психиатрический стационар (т. е. либо их спрашивали позже в период пребывания в стационаре, либо они спонтанно сообщали сведения). Результаты, приведенные в табл. 1, были аналогичны полученным в воспроизведенном исследовании с участием амбулаторных пациентов (Agar et al, 2002).
Таблица 1. Сообщение стационарных пациентов психиатрического профиля о жестоком обращении
Современная клиническая практика
Расспрашивание
Результаты проведенных исследований позволяют предполагать, что насилие в межличностых отношениях должно быть в центре внимания, когда специалисты в области охраны психического здоровья оценивают клиентов, обосновывают причины их трудностей и составляют план лечения. Однако этого явно не происходит (Mitchell et al, 1996). В проведенных в США и Великобритании исследованиях с участием стационарных пациентов установлено, что врачи выявляют менее половины случаев жестокого обращения, о которых сообщают исследователям. Количество выявленных врачами случаев колеблется в пределах от 48 до 0% (Jacobson et al, 1987; Craine et al, 1988; Mills, 1993; Muenzenmaier et al, 1993; Wurr & Partridge, 1996).
В исследовании с участием 30 “тяжелых пользователей” острых стационарных отделений и отделений не-отложной помощи, которые рассказали исследователям о том, что они пережили жестокое сексуальное или физическое насилие в детстве, было установлено, что ни одного из них прежде никогда не спрашивали об этом (Rose et al, 1991). Во время опроса женщин в Новой Зеландии, которые пережили жестокое сексуальное насилие в детском возрасте и в дальнейшем лечились в психиатрических службах, выяснилось, что персонал психиатрического профиля никогда не спрашивал об этом у 63% (Read et al, 2006d). Авторы этих исследований сосредоточивались на сексуальном насилии и жестоком физическом обращении, однако в психиатрических службах в равной мере недостаточно распознаются заброшенность и эмоциональное жестокое обращение (Thompson & Kaplan, 1999).
Реагирование
Проведено мало научных исследований по изучению действий специалистов в области охраны психического здоровья после того, как клиент рассказал о жестоком обращении в детском возрасте. Во время опроса британского персонала с использованием анкет для самостоятельного заполнения лишь 5% медицинских сестер, 10% психологов и 24% психиатров сказали, что они не предпринимали никаких действий после того, как клиент мужского пола сообщал о жестоком сексуальном насилии в детском возрасте (Lab et al, 2000). Однако в трех исследованиях регистрировавшегося поведения в таких ситуациях в Новой Зеландии (Read & Fraser, 1998b; Agar & Read, 2002) и в США (Eilenberg et al, 1996) были получены очень низкие показатели реагирования, если исходить из таких моментов, как предоставление информации или оказание поддержки, направление на психологическое консультирование, описание жестокого обращения в историях болезни пациентов, расспрашивание о том, рассказывал ли пациент о происходившем с ним ранее и лечился ли он в прошлом, включение жестокого обращения в обоснование диагноза или в план лечения, а также рассмотрение сообщения в юридических структурах или в органах опеки.
Что препятствует расспрашиванию и реагированию
Во вставке 1 приведены некоторые причины, по которым не спрашивают о жестоком обращении в детстве или соответствующим образом не реагируют, если о нем сообщают.
Более важные вопросы и нежелание огорчать пациента
Составляя план учебного семинара в Окленде, у психиатров и психологов пытались выяснить, по каким причинам они иногда игнорируют вопрос о жестоком обращении в прошлом (Young et al, 2001). Для тех и других специалистов двумя наиболее частыми подтвержденными причинами были “множество более безотлагательных потребностей и забот” и “вопрос может сильно расстраивать пациентов и вызывать ухудшение их психологического состояния”. Первая, возможно, является благоразумной для того, чтобы повременить с выяснением (например, при остром психозе или при суицидальном поведении у пациента). Вторая убедительная причина - научиться тому, как деликатно расспрашивать и как реагировать, используя психотерапевтические приемы. Разумеется, воспоминания о неприятных прошлых событиях могут вызывать чувство внутреннего напряжения, особенно если пытаются узнать о них бестактно, однако нет данных о том, что расспросы вызывают какие-либо серьезные или стойкие нарушения. Кроме того, получены некоторые данные (Lothian & Read, 2002), свидетельствующие о том, что отказ задавать подобные вопросы может вызывать дистресс и чувство гнева.
Вставка 1. Барьеры на пути к выяснению и адекватному реагированию
• Другие, более безотлагательные потребности и заботы.
• Беспокойство в отношении оскорбления или огорчения клиентов.
• Страх викарной травматизации.
• Страх вызвать “ложные воспоминания”.
• Принадлежность клиента к мужскому полу.
• Возраст клиента старше 60 лет.
• Клиент с диагнозом психоза, особенно если врач является убежденным приверженцем биогенетической этиологии.
• Врач-психиатр, особенно убежденный приверженец биогенетической причинной модели.
• Твердая убежденность в биогенетической этиологии вообще - как у психиатров, так и у психологов.
• Врач мужского пола или пола, противоположного полу клиента.
• Отсутствие подготовки в отношении того, как спрашивать о жестоком обращении и как реагировать на него.
Достоверность сведений и страх вызвать ложные воспоминания
Лишь немногие врачи приводили в качестве причины довод, что “мои вопросы могут оказывать внушающее действие и, как следствие, вызывать ложные воспоминания”. Тем не менее эта реакция представителей обеих специальностей положительно коррелировала с низкой вероятностью (по их собственным ответам) выяснения пережитого в детстве жестокого обращения (Young et al, 2001). Аналогично, чем чаще (средний 4,9%) врач считает сообщения о жестоком сексуальном насилии в детстве ложными, тем ниже вероятность того, что он станет спрашивать об этом. Это позволяет предположить, что частые обвинения в средствах массовой информации по поводу того, что специалисты в области охраны психического здоровья нередко задают вопросы о случаях жестокого сексуального насилия таким способом, который насаждает ложные воспоминания, может подавлять способность некоторых врачей выполнять свою работу. Здесь ирония состоит в том, что, как мы увидели, реальная картина противоположная: в целом персонал редко спрашивает о случаях жестокого обращения.
Сообщения психически больных о жестоком обращении, включая пациентов с психозами, достоверны (Meyer et al, 1996; Goodman et al, 1999). Несмотря на тайну, окружающую жестокое сексуальное насилие в детстве, подкрепляющие доказательства - обеспечивающие разную степень определенности - были выявлены в 74% (Herman & Schatzow, 1987) и 82% (Read et al, 2003) случаев, о которых сообщали пациенты психиатрических служб. Как упоминалось, психически больные обычно реже, а не чаще сообщают о жестоком обращении. В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, включающем представителей многих специальностей, участники были уверены в том, что в 7,3% случаев сообщения клиентов о жестоком сексуальном насилии в детском возрасте у них были психотические бредовые идеи (Cavanagh et al, 2004). Однако в исследовании, непосредственно изучающем этот сложный вопрос, было установлено, что лица с шизофренией делают ложные заявления о сексуальном преступлении не чаще, чем в общей популяции (Darves-Bornoz et al, 1995).
Кто, когда и как должен спрашивать
Спрашивайте всех
Важно расспрашивать всех пациентов, поскольку распространенность жестокого обращения высока почти при всех диагностических категориях (вставка 2). Соблазн сосредоточиться только на индивидах с определенными симптомами (например, посттравматического стрессового расстройства) отражает ограниченную точку зрения в отношении воздействия травмы. Учитывая очень низкую частоту подтвержденных выше спонтанных сообщений, ожидание, что клиенты расскажут о случаях жестокого обращения, не оправдывается. Специалисты в области охраны психического здоровья должны активно добиваться, чтобы каждый пациент рассказал свою историю.
Вставка 2. Принципы расспрашивания
• Спрашивайте у всех клиентов / пациентов.
• При первичной оценке состояния пациента (или если в кризисе, то сразу же после стабилизации состояния).
• В контексте общей психосоциальной истории.
• Предваряйте расспросы кратким нормализующим утверждением.
• Пользуйтесь конкретными вопросами с ясными примерами того, о чем вы спрашиваете.
Спрашивайте во время первичной оценки
В Новой Зеландии во время опроса 62% психологов и психиатров (Young et al, 2001) считали наиболее целесообразным расспрашивать после того, “когда установлен контакт”, но 47% предпочитали задавать вопросы “как правило, при поступлении / первичной оценке, если у клиента не слишком выражено расстройство” (участники могли выбирать больше одного ответа). Основанием для расспросов во время первичной оценки было то, что если вопрос не задан, то позже его обычно не задают (Read & Fraser, 1998a). Если врачи, осуществляя первичную оценку, принимают решение повременить с расспросами, они должны не только четко записать в истории болезни, что не выяснили сведения о психотравмирующих событиях (и почему), но и обязательно возвратиться к этому вопросу, когда у клиента улучшится психическое состояние. Врачи, испытывающие искушение дождаться какого-то магического момента, когда мгновенно установится контакт, должны помнить о том, что для многих клиентов, переживших жестокое обращение, расспрашивание может оказать решающее воздействие, улучшая контакт, а не создавая барьер на пути к нему. Для некоторых клиентов это, возможно, было бы даже необходимым условием (Lothian & Read, 2002).
Контекст
Нельзя задавать вопросы о жестоком обращении в начале оценки, их не следует также задавать неожиданно, предварительно не подготовив пациента, или вне контекста. Подходящее время для подобных вопросов наступает после сбора полного психосоциального анамнеза, который естественным образом включает и период детства (вставка 3). К теме жестокого обращения можно приближаться, используя “воронку” вопросов (рис. 1), которая суживается к специфическим вопросам, сформулированным ниже. Такой подход как бы предупреждает клиента о том, что последует дальше. Расспрашивание индивида о его приятных воспоминаниях позволит ему в какой-то мере сохранить твердую почву под ногами - напоминание клиенту (и врачу), что не все было плохо.
Вставка 3. Возможные проблемы, которые необходимо раскрыть при сборе психосоциального анамнеза
• Раннее детство, включая рождение, основные вехи в развитии.
• Школа: отношение к учебе и сверстникам.
• Семейная обстановка в детстве.
• Подростковый возраст: друзья и школа, сексуальное поведение.
• История жестокого обращения.
• Вопросы безопасности в прошлом и в настоящее время (вред себе и другим / от себя и от других).
• Психиатрический анамнез (включая полезный / бесполезный контакт со специалистами психиатрического профиля).
• Юридические вопросы.
• Злоупотребление психоактивными веществами.
• Медицинский анамнез (включая черепно-мозговую травму).
• Профмаршрут (включая неоплачиваемый труд).
• Интересы / хобби - в прошлом и в настоящее время.
• Основные отношения в подростковом возрасте и в период взрослости.
• Сведения о поддержке: кому клиент рассказывал или рассказывает о личных проблемах.
• Духовные, религиозные и другие убеждения.
• Текущие отношения / семья.
Рис. 1. Воронка от общих вопросов к конкретным
Вступление
Не обязательно предварять вопросы, помимо сказанного, чтобы объяснить цель сбора психосоциального анамнеза, но некоторым врачам комфортнее, если они делают это. Целесообразно было бы сделать соответствующее вступление: “Я собираюсь спросить у Вас о некоторых неприятных событиях, которые происходят с отдельными людьми в детском возрасте. Мы задаем такие вопросы, потому что иногда они помогают прояснить трудности последующей жизни”, с возможной оговоркой: “Если Вы предпочтете не отвечать на эти вопросы, это нормально”. Однако важно не проявлять излишнюю “педантичность”: если люди не хотят рассказывать о жестоком обращении, они, вероятно, и не расскажут - независимо от того, разрешат им это или нет.
Задавайте вопросы конкретные/объективные, касающиеся поведения
Задавать вопрос, подвергался ли пациент жестокому сексуальному (или физическому) насилию, неэффективно. Многие клиенты никогда не пользовались этими словам для описания своих переживаний. Если спрашивать прямо, некоторые скажут, что они не подвергались жестокому физическому обращению, но если поинтересоваться, как поддерживали дисциплину в их семье, они скажут что-нибудь наподобие “О, обычно хорошая порка ремнем”.
Dill и коллеги (1991) установили, что врачи, ограничивая вопросы словами “жестокое обращение”, смогли выявить лишь половину случаев жестокого обращения, установленных с помощью конкретных вопросов о поведении. Поэтому следует задавать уточняющие вопросы, предусматривающие описание конкретных примеров событий. Например: “Когда Вы были ребенком, взрослый когда-либо наносил удары или наказывал так, что оставались кровоподтеки, порезы или царапины?” и “Когда Вы были ребенком, кто-либо когда-нибудь совершал что-нибудь сексуальное, что вызывало у Вас чувство дискомфорта?” Аналогично, конкретные вопросы следует задавать в отношении периода взрослости, включая настоящее.
Могут быть полезны структурированные вопросники или интервью, но при использовании вопросников врач должен обсуждать ответы с пациентом непосредственно после этого. См. в обзоре Briere (1997) о таких инструментах.
Далее см.источник