Последствия медицинских процедур. История одного случая.
Сэмми: история случая
Это пример того, что может случиться, когда относительно рядовой инцидент происходит неудачно.
Сэмми проводил выходные со своей бабушкой и приемным дедушкой как раз в то время, когда я гостил у них. Сэмми вел себя как невозможный тиран, агрессивно и безжалостно пытаясь контролировать новую для него окружающую обстановку. Ничто не радовало его; каждый раз, проснувшись, он был в скверном настроении. Когда он спал, он крутился и вертелся, как будто боролся со своей постелью. Такое поведение не было совершенно неожиданным со стороны ребенка двух с половиной лет, чьи родители уехали на выходные - дети, испытывающие беспокойство при разлуке, часто выражают это в своих действиях. Однако Сэмми всегда нравилось гостить у бабушки с дедушкой, и это поведение казалось им экстремальным.
Дедушка с бабушкой рассказали, что шесть месяцев назад Сэмми упал со своего высокого стульчика и рассек себе подбородок. С обильным кровотечением он был доставлен в ближайшую реанимацию. Когда пришла медсестра, чтобы измерить его температуру и кровяное давление, он был так напуган, что она не смогла зарегистрировать жизненно важные показатели его состояния. После этого двухлетний ребенок был привязан к «педиатрическому папуасу» (доске с пристяжными ремнями), и его ноги и торс были обездвижены. Единственной частью тела, которой он мог двигать, была его голова и шея - и, естественно, он стал делать это, так энергично, как только мог. Доктора отреагировали на это так, что привязали его еще сильнее, чтобы наложить швы на подбородок.
После этого огорчительного события, мама и папа повели Сэмми в кафе-гамбургер, а после этого - в развлекательный центр. Мама была очень внимательна к нему и заботливо относилась к его переживаниям испуга и обиды, и все казалось забытым. Однако вскоре после этого события началось тираническое поведение мальчика. Могло ли чрезмерно контролирующее поведение Сэмми иметь отношение к воспринятой им беспомощности в результате его травмы?
Я обнаружил, что Сэмми несколько раз уже попадал в отделение экстренной помощи с различными повреждениями, хотя он никогда не проявлял ужас и панику в такой степени, как после падения. Когда его родители вернулись, мы согласились исследовать, не мог ли этот травматический заряд быть все еще связанным с недавним переживанием.
Мы все собрались в домике, в котором я жил. Сэмми наотрез отказался говорить о своем падении или о том, что произошло в больнице. Родители, бабушка с дедушкой и Сэмми наблюдали за тем, как я кое-как посадил его мягкого Винни-Пуха на стул, с которого он упал и должен был быть отправлен в больницу. Сэмми пронзительно вскрикнул, быстро побежал к двери и, перебежав через пешеходный мост, понесся по узкой тропинке к заливу. Наши подозрения подтвердились. Его последний визит в больницу не был ни благоприятным, ни забытым. Поведение Сэмми указывало на то, что это игра была потенциально травмирующей для него.
Родители Сэмми привели его обратно от залива. Он отчаянно цеплялся за маму. Готовясь к следующей игре, мы уверили его, что все мы будем рядом, чтобы защитить Винни-Пуха. И снова он убежал, но на этот раз он убежал в мою спальню. Мы пошли туда вслед за ним, чтобы посмотреть, что произойдет дальше. Сэмми подбежал к кровати и начал колотить по ней обеими руками, глядя на меня с ожиданием. Истолковав это, как знак продолжать, я положил Винни-Пуха под одеяло, а Сэмми положил на кровать рядом с ним. «Сэмми, давай мы все вместе поможем Винни-Пуху». Я держал Винни-Пуха под одеялом и просил каждого помочь ему. Сэмми смотрел на это с интересом, но вскоре встал и подбежал к своей маме. Прижавшись к ней, он сказал: «Мамочка, я боюсь». Мы не стали давить на него и подождали до тех пор, пока он не был готов продолжить игру. В следующий раз бабушку и Винни-Пуха держали под одеялом вместе, а Сэмми активно участвовал в их спасении. Когда Винни-Пух был освобожден, Сэмми подбежал к своей маме и в страхе еще сильнее прижался к ней, но у него также появилось и растущее ощущение восторга, триумфа и гордости, его грудь раскрылась и удерживалась высоко. В следующий раз, когда он держался за маму, то он уже меньше прижимался к ней и больше прыгал от восторга. Мы подождали, пока Сэмми не был готов играть снова. Все, кроме Сэмми, по очереди были спасены вместе с Винни-Пухом. С каждым избавлением, Сэмми становился все энергичнее, стаскивая одеяло.
Когда настала очередь Сэмми лежать под одеялом вместе с Винни-Пухом, он стал довольно возбужденным и несколько раз убегал в мамины объятия, прежде чем смог принять этот последний вызов. Он храбро забрался под одеяло вместе с Винни-Пухом, а я мягко придерживал одеяло. Я видел, как его глаза расширились от страха, но всего лишь на мгновение. Затем он схватил Винни-Пуха, сбросил одеяло и бросился в мамины объятия. Всхлипывая и дрожа, он вскрикивал: «Мамочка, уведи меня отсюда. Мамочка, сними это с меня». Его пораженный отец сказал, что это были те же слова, которые Сэмми выкрикивал, будучи привязанным к «папуасу» в больнице. Он ясно помнил это, так как был тогда весьма удивлен таким прямым и четким требованием, произнесенным его сыном, которому было всего два с небольшим года.
Мы еще несколько раз прошли через это избавление. Каждый раз Сэмми проявлял все больше силы и больше триумфа. Вместо того, чтобы в страхе бежать к своей маме, он восторженно прыгал вверх и вниз. С каждым новым успешным избавлением, мы все хлопали в ладоши и танцевали вместе, восклицая: «Ура Сэмми, ура, ура, Сэмми спас Винни-Пуха!» Сэмми, мальчик двух с половиной лет, справился с переживанием, которое подорвало его силы несколько месяцев назад.
Что могло произойти, если бы мы не произвели этой интервенции? Стал бы Сэмми более тревожным, гиперактивным и контролирующим? Могла ли травма иметь своим результатом ограниченное и менее адаптивное поведение впоследствии? Мог ли он начать вновь проигрывать это событие десятилетия спустя, или в нем развились бы необъяснимые симптомы (например, боли в животе, мигрени, приступы тревожности), возникшие по непонятным причинам? Несомненно, все эти сценарии возможно - и в равной степени невозможно - обнаружить. Мы не можем знать, как и когда травматическое переживание ребенка вторгнется в его или ее жизнь в новой форме, и произойдет ли это вообще когда-нибудь. Однако, мы можем помочь защитить своих детей от этих возможных последствий, предотвратив их. Мы также можем помочь им развиться в более уверенных в себе и непосредственных взрослых людей.
Травматическая игра, повторное проигрывание и повторное преодоление
Важно принимать во внимание разницу между травматической игрой, травматическим проигрыванием и переработкой травмы, которую мы наблюдали в случае с Сэмми. Травмированные взрослые часто приводят в действие то событие, которое некоторым образом представляет, хотя бы для их бессознательного, исходную травму. Подобным образом и дети воссоздают травматические события в своей игре. И хотя они могут не осознавать того смысла, которое стоит за их поведением, они испытывают глубокое побуждение со стороны чувств, связанных с исходной травмой, к их воспроизведению. Даже если они отказываются говорить о травме, травматическая игра - это один из способов, с помощью которого ребенок рассказывает нам свою историю о событии.
В своей книге «Слишком напуган, чтобы плакать»* Ленор Терр описывает игру и реакции Лорен, девочки трех с половиной лет, когда она играет в игрушечные машинки. «Машины едут на людей», - говорит Лорен, с жужжанием двигая две машинки прямо на кукольных человечков. «Они целятся своими снарядами в людей. Люди боятся. Снаряды врезаются им в живот, и в рот,-и в... [она показывает на свою юбку]. У меня болит живот. Я больше не хочу играть». Лорен останавливается, когда этот телесный симптом страха внезапно выходит на поверхность. Это - типичная реакция. Она снова и снова может возвращаться к той же самой игре, и каждый раз она будет останавливаться, когда страх будет возникать в ней в виде боли в ее животе. Некоторые психологи скажут, что Лорен использует игру, пытаясь обрести некоторый контроль над ситуацией, которая травмировала ее. Ее игра напоминает некоторые «разоблачающие» способы лечения, которые обычно применяются, чтобы помочь взрослым преодолеть фобии. Терр, однако, указывает на то, что такая игра достаточно медленна в исцелении дистресса ребенка - если она вообще исцеляет их. Чаще всего эта игра навязчиво повторяется снова и снова без какого-либо разрешения. Оставаясь неразрешенной, повторяющаяся травматическая игра может усилить травматическое воздействие таким же образом, как повторное проигрывание и катарси-ческое проживание травматических переживаний может усилить травму у взрослых.
Переработка или повторное преодоление травматического переживания, как мы видели это в случае с Сэмми, представляет собой процесс, который в корне отличается от травматической игры или повторного проигрывания. Предоставленные сами себе, большинство детей попытаются избежать травматических чувств, которые пробуждает их игра. Но, получив верное направление, Сэмми смог «прожить свои чувства» при помощи постепенного и последовательного овладения своим страхом. Используя это поэтапное преодоление травматического события и поддержку мишки Винни-Пуха, Сэмми смог выйти победителем и героем. Чувство триумфа и отваги почти всегда сигнализирует об успешном завершении преодоления травматического события.
* Lenore Terr. Too Scared to Cry. Basic Books, 1984.
Ключевые принципы повторного преодоления травмы у детей
Я буду использовать опыт Сэмми при обсуждении следующих принципов:
1. Позвольте ребенку самому регулировать темп игры. Выбежав из комнаты, когда Винни-Пух упал со стула, Сэмми довольно ясно сообщил нам, что он еще не готов играть в эту новую активирующую игру. Сэмми должен был быть «спасен» своими родителями, успокоен и снова приведен на место действия, прежде чем игра продолжилась. Нам всем пришлось уверить Сэмми в том, что каждый из нас будет рядом, чтобы помочь защитить Винни-Пуха. Предложив ему эту поддержку и утешение, мы помогли Сэмми приблизиться к участию в игре.
Когда Сэмми выбежал в спальню, а не за дверь, он сообщал нам, что он уже не так напуган и более уверен в нашей поддержке. Дети могут не сообщать словами, что они хотят продолжать; поэтому ищите знаки в их поведении и реакциях. Уважайте их желания, а также способ, который они избирают для общения с вами. Детей никогда нельзя заставлять делать больше, чем они хотят и могут сделать. Замедлите процесс, если вы заметите сигналы страха, сдавленного дыхания, одеревенения или ошеломленного (диссоциированного) поведения. Эти реакции рассеются, если вы просто подождете, тихо и терпеливо, уверяя ребенка в том, что вы по-прежнему рядом. В большинстве случаев его глаза и дыхание скажут вам, когда можно продолжать. Прочитайте еще раз историю Сэмми и обратите особое внимание на те ее места, которые указывают на его решение продолжать игру. В ней есть три ясных примера, в добавление к одному, описанному выше.
2. Различайте страх, ужас и возбуждение. Переживание страха или ужаса дольше, чем на краткий момент во время травматической, игры не поможет ребенку пройти через травму. Большинство детей будут предпринимать действия, чтобы избежать этого. Позвольте им сделать это. В то же время удостоверьтесь в том, что вы можете определить, является ли это избеганием или реакцией бегства. Когда Сэмми побежал к заливу, он демонстрировал избегающее поведение. Для того чтобы разрешить свою травматическую реакцию, Сэмми нужно было почувствовать, что он в большей степени контролирует свои действия, чем побуждается к действию своими эмоциями. Избегающее поведение проявляется, когда страх и ужас угрожают шокировать ребенка. Это поведение обычно сопровождается некоторыми признаками эмоционального расстройства (плач, испуганные глаза, крик). Активное бегство, наоборот, воодушевляет. Дети становятся радостно возбужденными от своего маленького триумфа, и часто показывают удовольствие сияющей улыбкой, хлопаньем в ладоши или искренним смехом. В общем и целом, эта реакция во многом отличается от избегающего поведения.
Это возбуждение свидетельствует об успешной разрядке эмоций ребенка, которые сопровождали исходное переживание. Оно позитивно, желательно и необходимо. Травма трансформируется через изменение непереносимых чувств и ощущений на приятные. Это может произойти лишь на том уровне активации, который сходен с активацией, приведшей к травматической реакции. Если ребенок выглядит возбужденным, то будет нормальным предложить ему ободрение и продолжать так же, как делали это мы - хлопая в ладоши и танцуя вместе с Сэмми. Если ребенок выглядит испуганным или съежившимся, то наоборот, утешьте его и подбодрите, но не побуждайте его к дальнейшему движению в тот момент. Будьте с ним рядом, отдайте ему все свое внимание, поддержку и утешение; терпеливо дождитесь, когда страх утихнет.
3. Продвигайтесь маленькими шагами, один за другим. Вы никогда не будете двигаться слишком медленно при повторном преодолении травматического события. Травматическая игра является повторяющейся почти по своему определению. Используйте это циклическое свойство. Основное различие между повторным преодолением и травматической игрой состоит в том, что при преодолении есть небольшие, но увеличивающиеся различия в реакциях и поведении ребенка. Когда Сэмми убежал в спальню, а не за дверь, он реагировал уже другим поведением - это был признак прогресса. Не имеет значения, сколько повторений потребуется, если ребенок реагирует по-другому, даже только слегка по-другому - с большим возбуждением, с большим количеством высказываний, спонтанных движений, - то ребенок проходит через травму. Если же реакции ребенка выглядят так, словно они движутся в сторону сжатия и повторения, а не расширения и разнообразия, то, возможно, вы пытаетесь преодолеть событие с помощью сценариев, которые требуют слишком сильного прогресса, который ребенок не может совершить в одночасье. Замедлите темп изменений, и если это не приносит видимой пользы, то перечитайте эту главу и более внимательно посмотрите на роль, которую вы играете, и на то, как реагирует ребенок; возможно, были некоторые сигналы, которые вы пропустили.
Мы вовлекали Сэмми в игру с Винни-Пухом как минимум десять раз. Сэмми оказался способен переработать свои травматические реакции довольно быстро. Другому ребенку могло потребоваться больше времени. Не заботьтесь о том, сколько раз вам приходится проходить через то, что кажется вам одним и тем же. Если ребенок реагирует на это - забудьте свои заботы и наслаждайтесь игрой.
4. Будьте терпеливы - станьте хорошим контейнером. Помните о том, что природа на вашей стороне. Для взрослого, возможно, самым трудным и важным аспектом повторного преодоления травматического события вместе с ребенком будет поддержание своей собственной веры в то, что все изменится к лучшему. Это чувство исходит изнутри вас, и оно проецируется на ребенка. Оно становится контейнером, которое окружает ребенка чувством уверенности. Это может быть особенно трудным, если ваш ребенок сопротивляется вашим попыткам преодолеть травму. Будьте терпеливыми и ободряющими. Большая часть ребенка хочет переработать это переживание. Все, что вам нужно сделать - это подождать, пока эта часть не заявит о себе. Если вы чрезмерно озабочены тем, возможно ли трансформировать травматическую реакцию ребенка, вы можете случайно послать своему ребенку противоречивое сообщение. Взрослые со своими собственными неразрешенными травмами могут быть в высшей степени предрасположены к попаданию в эту ловушку. Не допускайте, чтобы ваш ребенок пострадал в результате ваших собственных неразрешенных переживаний. Попросите кого-нибудь другого помочь вашему ребенку и вам самим.
5. Если вы почувствуете, что эта игра не приносит ощутимой пользы вашему ребенку, остановитесь. Сэмми смог переработать свой опыт за один сеанс, но не все дети смогут это. Некоторым из них может понадобиться несколько сессий. Если, после нескольких повторных попыток, ребенок остается зажатым и не продвигается в сторону триумфа и радости, то не торопите события. Проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, попросив его о помощи. Исцеление травмы у детей - это чрезвычайно важный и сложный вопрос. Вследствие этого я сейчас работаю над книгой, посвященной исключительно этому предмету. Она будет включать в себя подробную информацию, которая может быть использована родителями, учителями и терапевтами.
Из книги "Пробуждение тигра" Питера Левина