Смертность в долгосрочной перспективе среди открытой группы женщин-проституток
Перевод мой, корявый. Просьба ногами не бить.
Оригинал
КРАТКИЙ ОБЗОР
В данном исследовании оценивается смертность (в общем и в деталях) женщин-проституток. Авторы исследования собрали информацию о проститутках, признанных таковыми полицией, а также инспекцией Департамента здравоохранения в Колорадо Спрингс, штат Колорадо, с 1967 по 1999 гг. Авторы определяли отдельные случаи смертности в открытой группе из 1969 женщин, используя данные Социального Реестра умерших (Social Security Death Index), а также Национального Реестра умерших (National Death Index), в сочетании с дополнительными расследованиями. Они зарегистрировали 117 точно установленных или правдоподобных случаев смерти, и получили достаточное количество информации еще о 100, чтобы рассчитать общий коэффициент смертности (ОКС), как 391 на 100.000 (доверительный интервал (ДИ) 95%: 314, 471). По сравнению с остальным населением, стандартизированная смертность (СС), с поправками на возраст и расу, составляла 1,9 (ДИ 95%: 1,5, 2,3). Для периодов, когда члены исследуемой группы предположительно занимались исключительно проституцией, ОКС возрастал до 459 на 100.000 (ДИ 95%: 246, 695), а СС - до 5,9 (ДИ 95%: 3,2, 9,0). Насилие и наркотики являлись основными причинами смерти, как в периоды занятий проституцией, так и в общем на протяжении всего наблюдения. ОКС по причине убийства среди работающих проституток составлял 229 на 100.000 (ДИ 95%: 79, 378), а СС - 17,7 (ДИ 95%: 6,2, 29,3). Смерти от приобретенного ВИЧ были зарегистрированы исключительно среди проституток, употреблявших инъекционные наркотики, или подозреваемых в этом.
Сокращения: ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, НРУ - Национальный Реестр умерших, СоцРУ - Социальный Реестр умерших, НКС - номер карточки соц.страхования, ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем, ОКС - общий коэффициент смертности, СС - стандартизированная смертность.
ВВЕДЕНИЕ
Женская проституция существует в окружении преступлений, наркотиков и насилия [1-4] и прямо связана с преждевременной смертью. Два когортных исследования напрямую касались смертности среди проституток на протяжении коротких периодов наблюдений [5,6]. Ни в одном из предыдущих исследований не рассматривалась смертность проституток в течении длительного отрезка времени, и не использовались данные регистрационных записей о гражданском состоянии. Еще в обозрении Вулстона (1921 г.) было замечено: "…Удовлетворительных данных о продолжительности жизни проституток в Америке не существует, по той простой причине, что женщины не регистрируют себя таковыми при смерти" [7, с. 41], и это замечание остается справедливым по сей день.
Непрерывное, продолжающееся три десятилетия наблюдение за проститутками Колорадо-Спрингс дало информацию о большой группе женщин-проституток [8, 9]. Эти данные, а также доступность национальных баз данных по умершим позволили сделать выводы о смертности среди этих женщин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
История вопроса, характеристика населения
Перепись населения Америки показала [10], что в 1970 г. в Колорадо-Спрингс проживало 235.972 человека, 94% которых было белыми (включая неизвестную часть латиноамериканцев), 5% являлись афро-американцами, и 1% составляли представители других рас. Тридцать лет спустя численность населения Колорадо-Спрингс возросла до 516.929 чел. [11], 81% из которых - белые (включая 14% латиноамериканцев), 7% - афроамериканцы, 4% - азиаты/ тихоокеанцы/ индейцы, и 9% - смешанные или другие расы (сумма не равна 100 из-за округлений).
Усиленные наблюдения за проститутками в Колорадо-Спрингс начались в 1960-х в связи со вспышкой гонореи, связываемой с проституцией [5, 8]. В середине 1970-х Департамент здравоохранения ввел в действие механизм проверок всех арестованных проституток на ЗППП (т.н. Health Hold Order, [8]). Примерно в то же время полиция создала отряд по наблюдению за проститутками. В его задачу входили аресты и полевой надзор (включая персональную идентификацию) за вовлеченными в проституцию. Законы Колорадо предусматривают координацию между чиновниками от здравоохранения и полицией в вопросах противодействия распространению ЗППП и проституции [5]. Эта взаимосвязь является односторонней: полиция дает доступ чиновникам к данным проституток, но не наоборот. Между 1970 и 2000 гг. данные Департамента здравоохранения и полиции периодически сравнивались.
Данные Департамента здравоохранения по проституткам также дополнялись из обращений в лечебные учреждения по поводу инфекций, передающихся половым путем, тестов на ВИЧ и лечения от наркозависимости; из открытых исследований о здоровье проституток; а также из отслеживаний источников ЗППП / ВИЧ. В любой клинике ведутся стандартные записи о женщинах-пациентках, это обычная практика оценки клинической и эпидемиологической ситуации. Начиная с 1985 г., женщины, сдающие анализы на ВИЧ, а также посещающие клиники по лечению ЗППП, также опрашивались на предмет употребления инъекционных наркотиков; всем им предлагалось пройти тест на ВИЧ. Эта информация не использовалась в случае, если подозрения в занятии проституцией основывались лишь на косвенных данных.
Исследуемая группа включала женщин из Колорадо-Спрингс, значащихся в полиции или в Департаменте здравоохранения как проститутки, а именно тех, кто обменивал сексуальные услуги на деньги или наркотики. Все они были вовлечены в проституцию между 1967 и 1999 гг. Большинство их них неоднократно попадали в раздичные базы данных [9]. И качество, и количество сексуальных партнеров проституток Колорадо-Спрингс может быть отнесено ко всем проституткам Соединенных Штатов [9, 12].
Источники данных о смертности
В качестве первого шага мы исследовали Социальный Реестр умерших (в 1999 г.), выбирая тех, кто умер между 1967 и 1999 гг. В записях СоцРУ имеется информация о номерах карточек соц. страхования (НКС) покойных, по которым, в частности, рассматриваются возможные претензии наследников [13, 14]. В них значится имя (или хотя бы инициал), фамилия, дата рождения, дата смерти, почтовый индекс последнего места проживания, получаемая при жизни соц. помощь, номер карточки. Однако Реестр не содержит информации о том, какой расы и какого пола покойный, о его первой фамилии (девичья фамилия у женщин), месте и причине смерти. Работники клиник, специализирующихся на ЗППП, регистрируют НКС лишь опционально; только 79% (981 / 1245) женщин обращались в клиники, регистрирующие НКС. Множество (565 / 1969) женщин в нашей группе пользовались разными именами. Исходя из этого, мы исследовали СоцРУ систематически, начиная только лишь с НКС и затем включая комбинации из фамилии, имени / инициала и даты рождения, чтоб вычислить все похожие результаты.
Национальный Реестр умерших (НРУ) регистрирует все случаи смерти на территории США, начиная с 1979 г. Его деятельность поддерживается Центром по контролю и профилактике заболеваний США (Center for Disease Control and Prevention, CDC). Его данные - это информация из свидетельств о смерти, предоставляемых территориальными регистрациями. Минимум необходимых данных для поиска - это имя, фамилия и НКС, или же месяц / год рождения. Наличие второго инициала, точной даты рождения, отцовской фамилии, возраста покойного, его пол, раса, семейное положение, место проживания, и/или место рождения - все это повышает точность поиска. Алгоритм НРУ обнаруживает возможные результаты, но их качество зависит от полноты предоставляемых данных.
Исходные критерии оценки правильности полученных результатов основывались на соответствии данных:
1. имя или фамилия - и НКС;
2. НКС и фамилия (мужчины), или НКС и фамилия или отцовская фамилия (женщины);
3. имя, фамилия и месяц, год рождения.
Программа НРУ компенсирует возможную разницу в произношении благодаря использованию фонетических кодов (phonetic codes). Возможные результаты включают место смерти и НКС. Поисковый алгоритм НРУ с одинаковым успехом выдает как точные результаты, так и требующие проверки, особенно если исходная информация неполна (0 - 100). Во всех случаях, мы классифицировали результаты как:
1. точные - совпадение по четырем из следующих параметров: НКС (погрешность в одну цифру), имя, фамилия, дата рождения, раса и пол;
2. правдоподобные - среди данных, кроме НКС, расходится не более двух значений (например, одна цифра в дате рождения отсутствует, или имя немного изменено);
3. возможные - просмотр данных в ручном режиме, где преимущество имеют данные НРУ, свидетельства о смерти и наши собственные записи.
Мы приняли точные и правдоподобные результаты, как подтвержденные случаи смерти. Большинство результатов от НРУ были отсеяны логически (например, данные по мужчинам), а также через выставленный при поиске занижающий порог (менее 45 из возможных 100 при отсутствии НКС).
Наш список был собран через НРУ в конце 1999 г. и сравнен с данными об умерших за 1979 - 1997 гг. Мы разыскивали свидетельства о смерти из соответствующих регистрационных учреждений США по точным, правдоподобным и возможным результатам поиска в НРУ и СоцРУ. Наши результаты по НРУ были утверждены экспертным советом при медицинском научном центре Колорадо (Colorado Health Sciences Center Institutional Review Board). К тому же наши запросы по свидетельствам о смерти в некоторых штатах стали поводом для более внимательного их пересмотра. Департамент полиции Колорадо-Спрингс предоставил нам список убийств, произошедших здесь в 1968-1999 гг. Мы также запросили информацию из других гос.учреждений США об обстоятельствах прочих убийств женщин из нашей группы.
Статистический анализ
Коэффициенты смертности основывались на данных о 1633 женщинах, для которых был известен год, когда их впервые заметили за занятием проституцией. Почти все случаи отсутствия таких данных относились:
- к тем женщинам, которые избежали попадания своих данных в БД полиции во время ранних наблюдений;
- к женщинам, опознанным как проститутки, только по их визитам в клиники на предмет ВИЧ-тестирования или лечения от наркозависимости (где данные о начале занятий проституцией не собирались систематически);
- к женщинам, которых вовлекли в проституцию в другом месте;
- к женщинам, которые занимались проституцией в неизвестных местностях.
Наши расчеты человеко-лет в наблюдении принимают во внимание тот факт, что подлинные даты первого наблюдения особы в роли проститутки и смерти (когда дата являлась доступной с точностью до дня и месяца) были равномерно распределены по каждому отдельно взятому году (результат в 0,5 человеко-лет, в среднем, для первого года, когда женщина попала в поле зрения, или года ее смерти), и что последний поиск по СоцРУ был выполнен в середине 1999 г. (также показавший 0,5 человеко-лет для женщин, исключенных по этому ограничению).
Коэффициенты были рассчитаны для двух групп женщин: кумулятивной (которая непрерывно возрастала с 1967 по 1999 гг.), и для подгруппы, классифицированной как активные (действующие) проститутки. Состав последней являлся весьма изменчивым. Мы выделили эту переменную группу путем включения туда, для каждого отдельного года, только тех женщин, которые занимались проституцией не менее 3-х лет с момента первого наблюдения. Среди проституток в нашей группе, живущих в Колорадо-Спрингс в течении нескольких и более лет в одном и том же месте до 1995 г. (n = 449), 50% имели промежуток времени между первым и последним наблюдением их в местной проституции (основываясь на данных полицейского надзора, полевых наблюдениях, данных клиник, и/или данных от других женщин-проституток) в 3 и более года. 15% имели временной промежуток в проституции в 2 года, и 35% - менее, чем 2 года. Таким образом, мы заключаем, что большинство живых женщин в группе продолжают работать проститутками, находясь в переменной группе.
Мы рассчитали ожидаемое количество смертей (употребив проспективную модель [15]) для кумулятивной и активной групп, учтя возрастные, расовые и половые особенности в таблицах смертности по всем причинам смерти [16] и убийствам [17-19]. Мы рассчитали стандартизированные уровни смертности путем деления зафиксированного нам числа смертей на ожидаемое количество смертей. В дополнение, мы оценили среднегодовое число убитых проституток в США за 1981-1991 гг. путем умножения коэффициента зафиксированных нами убийств на оценочное число проституток в США (23 на 100.000 численности, выведено из нашего местного исследования по методу повторного охвата [9]). Затем мы разделили получившееся на среднее количество женщин, общее и в возрасте от 15 до 44 лет, убиваемых в год в течении этого периода [17-19] чтобы оценить процент убитых в США женщин, являвшихся проститутками. Мы оценили типичный риск проститутки быть убитой на протяжении своей деятельности по формуле 1 (1 - общий коэффициент убийств активных проституток)5, поскольку проститутки в Колорадо-Спрингс в среднем работают 5 лет [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристики группы
С 1967 и до конца 1999 г. 1969 женщин были идентифицированы, как проститутки в Колорадо-Спрингс. Примерно 2/3 из них (n = 1245; 63,2%) были изначально опознаны таковыми в клиниках по лечению ЗППП, 134 (6,8%) были опознаны в центрах тестирования на ВИЧ, 56 (2,8%) были опознаны в клиниках по лечению наркозависимости, и 88 (4,5%) были опознаны в процессе предоставления материальной помощи. Оставшиеся 446 женщин (22,7%) были изначально опознаны полицией; из них около ¾ (326 / 446) были наблюдаемы полицейскими, работавшими под прикрытием, а остальные - патрульными. О 4/5 (1579 / 1969) было известно, что они лечились в какой-либо из клиник Департамента здравоохранения. Подавляющее большинство женщин работало на улицах; только 126 работало в массажных салонах, но большинство из них также работало и на улицах [9].
Мы поделили большинство проституток (1795 / 1969, 91%) на однодневных, краткосрочных и долгосрочных представителей этого дела. "Однодневки" (n = 1012, 56%) занимались проституцией в пределах нескольких дней или недель в любой отдельно взятый год. "Краткосрочные" (n = 315, 18%) занимались проституцией по нескольку недель или месяцев в любой отдельно взятый год, и "долгосрочные" (n = 468, 26%) занимались этим годами, даже если это не было непрерывным [9]. 91% были вовлечены в проституцию в данной местности, 4% занимались проституцией в других местах, и для примерно 5% место их деятельности было неизвестно. Средний возраст впервые наблюдаемых в данной местности составил 24 года для тех, о ком была известна дата первого наблюдения (n = 1633; медиана - 23; среднеквадратичное отклонение - 6; вероятное отклонение - 20-27; диапазон 11-54).
Результаты поиска
В поиске по НРУ по 1969 женщинам исследуемой группы использовалось 2883 имени (в среднем 1,47 на персону; диапазон 1-9); получено 9926 потенциальных совпадений, из которых 1223 отвечали заданным критериям. Использовав еще более жесткие критерии, мы сделали 301 запрос свидетельств о смерти по 165 женщинам в 38 регистрационных учреждений. За 33-летний период исследования, по 117 женщинам (6%) были получены подтвержденные данные об их смерти, и 26 (1,3%) были признаны скорее всего умершими (табл.1). 117 подтвержденных смертей были зарегистрированы в 26 штатах. Данные Департамента здравоохранения и свидетельства о смерти показывают точное соответствие по НКС для 49 (86%) из 57 умерших женщин, имевших НКС согласно обеим источникам. НРУ обнаружил 100 подтвержденных смертей; при перепроверке по СоцРУ нашлось только 57 из них; но все смерти, зарегистрированные в СоцРУ, были также занесены и в НРУ. При рассмотрении 43 смертей, "пропущенных" СоцРУ, как минимум 36 оказались в списке, поскольку имело место совпадение по имени или НКС. Как и ожидалось [7], ни одно свидетельство о смерти не содержало сведений о том, что покойная была проституткой.
Табл. 1. Состояние 1969 женщин, зарабатывавших проституцией в Колорадо-Спрингс по расам, 1967-1999
Сравнительная смертность
Данные о том, когда наблюдаемая впервые занялась проституцией, были собраны по 1633 женщинам. Диаграммы 1, 2 и 3 показывают ежегодное количество женщин, впервые замеченых в занятии проституцией; количество в кумулятивной и активной группах соответственно. Женщины, по которым есть эти данные, больше относятся к афро-американкам (33%), нежели те, о ком такой информации нет (17%).
Диаграмма 1. Количество женщин, впервые замеченных в занятии проституцией в Колорадо-Спрингс, по годам (1967-1999).
Диаграмма 2. Количество проституток в кумулятивной группе, по годам, Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Диаграмма 3. Количество проституток в активной группе, по годам, Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Из этих 1633 женщин 100 умерло на протяжении исследования. Общий коэффициент смертности составил 391 на 100.000 человеко-лет, стандартизированная смертность - 1,9 (табл.2). Абсолютный (overall) коэффициент смертности, и СС для предположительно-активных проституток - женщин, которые за весь период исследования были наблюдаемы лишь в роли проституток - составил 459 на 100.000 человеко-лет и 5,9 соответственно.
Таблица 2. Абсолютная смертность и уровень убийств среди 1969 проституток в Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Причины смерти
Несколько женщин умерло естественной смертью, что было ожидаемо для тех, чей средний возраст к моменту смерти равен 34 годам. Однако, сообразно пропорциональной смертности, главными причинами смерти явились убийства (19%), передозировка (18%), несчастные случаи (12%) и причины, связанные с употреблением алкоголя (9%) (табл.3).
Таблица 3. Причины смерти в подтвержденных случаях среди 1969 проституток в Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Для 9 женщин (8%) неявной причиной смерти явился ВИЧ или СПИД; все они признавали употребление инъекционных наркотиков, или же это было очевидным (по наличию "дорожек"). Таким образом, смерти от СПИДа случались только среди употреблявших инъекционные наркотики. 774 из 768 женщин (98%), посещавших какую-либо из клиник Департамента здравоохранения с 1985 г. были тестированы на ВИЧ, и 29 из них (3,7%) были ВИЧ-позитивны. 27 из этих 29 ВИЧ-позитивных женщин признавались в употреблении инъекционных наркотиков. О 59 из 117 умерших женщин было известно, что они употребляли инъекционные наркотики; 45 сами признавали их употребление. Несмотря на неполноту данных, они все же заставляют предположить, что связь между инъекциями наркотиков, передозировками и приобретением ВИЧ является наиболее важным "вкладом" в повышение ненасильственной смертности.
Насильственная смерть
9 из 21 убийств случились на протяжении 3-х лет с момента первого наблюдения. К моменту смерти все эти 9 женщин активно занимались проституцией, 8 из них были убиты во время заигрываний с клиентами (soliciting). Общая смертность от убийств составила в кумулятивной группе 82,0 на 100.000 человеко-лет; в активной группе это составило 229 на 100.000 человеко-лет (табл.2). На основе более поздних оценок, эти женщины сталкиваются, в среднем, с шансом в 1% (0,0114) быть убитыми во время занятия проституцией. Экстраполируя результат, мы получаем, что между 1981 и 1990 гг. в США ежегодно убивались около 124 проституток, что составило 2,5% от общего числа убийств женщин (3,7% от числа убитых женщин в возрасте 15-44 года). Уровень убийств на рабочем месте (workplace homicide rate) среди переменной группы (8 были убиты на работе) составил 204 на 100.000 человеко-лет. Стандартизованная смертность от убийств в кумулятивной группе составила 7,9, а в переменной группе - 17,7. Таким образом, женщины, активно занимающиеся проституцией (в течении нашего исследования), имели в 18 раз больше шансов быть убитыми, чем прочие женщины одного с ними возраста и расы. Девять смертей среди "активных" проституток, причиной которых убийство не являлось, стали следствием: 5 - от передозировки, 2 - от самоубийства, 2 - причина не установлена.
Хотя убийства составили 19% от всех подтвержденных смертей, они явились причиной половины из 18 смертей в активной подгруппе. Из 12 женщин, убитых более чем 3 года спустя после первого наблюдения, 8 умерло в период активных занятий проституцией (шесть были убиты во время заигрываний с клиентами, остальные были убиты своими бойфрендами из-за ревности). Одна из жертв не была активно вовлечена в проституцию; обстоятельства свидетельствуют, что двое были убиты клиентами; о деятельности остальных информации нет. Таким образом, большинство женщин в нашем случае были убиты именно вследствие занятия проституцией.
ОБСУЖДЕНИЕ
Мы собрали данные по 1969 проституткам в Колорадо-Спрингс. Эта большая группа дала нам возможность рассчитать данные по смертности среди женщин, которые проводят часть времени в "the life". Наш анализ показал, что их высокая смертность является в основном следствием насилия и употребления наркотиков. Примечательно, что несмотря на большое количество сексуальных партнеров [12], только одна женщина из нашей группы умерла от ВИЧ, и она являлась потребителем инъекционных наркотиков. Этот позднейший результат согласуется с установленной взаимосвязью между потреблением инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфекцией среди проституток Израиля, Вьетнама и повсеместно в США [20-22].
Наши оценки общего коэффициента смертности (459 на 100.000) и стандартизированной смертности (5,9) для предположительно активных проституток тождественны более ранним оценкам в меньших группах проституток, проводившихся в Колорадо-Спрингс в 1976-1977 гг. (СС = 3,3) [5], в Найроби, Кения, в 1998-2002 (n = 466; ОКС = 401 на 100.000, СС = 12,2) [6]. Лондонские исследования основывались на сравнительно немногих (675) человеко-годах, смерти были ограничены случайными известиями от других проституток, и период наблюдений за живущими женщинами ограничивался интервалом между первым и последним посещениями клиники.
Очевидно, что мы недооценивали уровень смертности в нашем текущем анализе. Поскольку соответствие СоцРУ и НРУ по 1979-1997 гг. составило лишь 57%, другие исследования показывают, что СоцРУ установил пропорционально меньше смертей в предыдущих от 1979 г. десятилетиях, чем в годах, следующих за 1978 [23]. Таким образом, чувствительность СоцРУ по 1967-1978 годам в нашем исследовании возможно ниже, чем чувствительность, оцениваемая нами по 1979-1997 годам. Более того, НРУ продемонстрировал только средневысокую чувствительность (81-93%) на примерах известных нам покойных [24, 25]. Если бы НРУ имел данные по периоду 1967-1978 гг., и 1998-1999, для которых мы использовали лишь данные СоцРУ, то, по нашим оценкам, могло быть найдено еще 10 (9,7) подтвержденных смертей. Степень недооценки, таким образом, возможно является больше предполагаемой из-за этих факторов, поскольку мы классифицировали смерти консервативно и не включили 26 возможных смертей, когда рассчитывали коэффициент смертности.
Относительно низкая чувствительность Реестров умерших касательно нашей группы может также быть следствием:
- тенденции иметь множественные фамилии (у женщин);
- невозможности некоторых женщин получать социальную помощь (отсутствие легальной работы);
- а также отсутствием информации об отцовских фамилиях в нашей базе данных.
Другие факторы могли помешать обнаружению смерти некоторых женщин. Например, проститутка могла умереть, находясь в другой стране, или быть убитой, но не считаться мертвой, т.к. ее тело не было найдено, или же останки не были опознаны [26-28]. Некоторые женщины могли подавать ложную информацию о себе Департаменту здравоохранения и полиции.
К нашему сведению, ни одна группа женщин, исследуемых ранее, не имела показателей (ОКС, СС, уровень убийств), хотя бы приближавшихся к тем, что мы наблюдали в этой группе. Уровень убийств на рабочем месте среди проституток (204 на 100,000) во много раз выше, чем среди женщин и мужчин других профессий, имевших наивысший уровень убийств на рабочем месте по США в 1980-х годах (4 на 100.000 для женщин - продавцов винных магазинов, и 29 на 100.000 среди мужчин - водителей такси) [29].
Наш ОКС от убийств для предположительно-активных проституток (229 на 100.000) тождествен коэффициенту, экстраполированному из пассивного и неофициального наблюдения за проститутками в Канаде в 1992-1998 гг. [30] (181 на 100.000, на основании нашей оценки распространенности проституции [9] и данных о населении [31]), и в канадском округе Британская Колумбия в 1985-1990 [32] (112-225 на 100.000). Параллельные расчеты по 34 проституткам, которые были убиты на работе в Канаде в 1992-1995 гг. [30] дают нам коэффициент убийств на рабочем месте 127 на 100.000. В нашем исследовании убийства явились причиной 50% смертей среди предположительно-активных проституток. Убийства составили от 29 до 100% среди смертей проституток в прошлом десятилетии в Бирмингеме, Великобритания (Hilary Kinnell, United Kingdom Network of Sex Work Projects, personal communication, 1999), Найроби (Stephen Moses, University of Manitoba, personal communication, 2003), Ванкувере [32] и Лондоне [6]. Во всяком случае, проститутки представляют бóльшую часть всех женщин - жертв убийств в Британской Колумбии в 1981-1990 (8%) [32] и в Канаде в целом в 1991-1995 (5%) [33], чем в США в 1981-1990 по нашим оценкам (3%).
Высокий уровень убийств и ОКС, наблюдаемые в нашей группе, скорее всего отражают ситуацию, типичную для всех проституток США (где проституция нелегальна, исключая несколько округов Невады, где разрешены бордели [34]) и многих других стран. Впрочем, хотя проститутки Колорадо-Спрингс выступают здесь, представляя всех проституток США в том, что касается качества и количества сексуальных партнеров [9, 12], и хотя они работают (и умирают) как проститутки во многих уголках страны, в других местах проститутки могут иметь другой уровень смертности.
Клиенты совершают большую часть смертельного и несмертельного насилия, которое испытывают проститутки [1, 32, 35-41]. Например, клиенты подозревались в совершении 55 (64%) из 86 убийств проституток, имевших место в Канаде в 1992-1998 гг. [30]. Более того, клиенты, являющиеся серийными убийцами, могут быть причиной несоразмерной части убийств проституток [26-28, 42-44]. Исследования также отмечают, что проститутки больше сталкиваются с насилием от клиентов, работая на улице, чем в помещении [32, 45-47], и 84% проституток, убитых в Великобритании в 1990-х, работали на улице [39].
Женщины, вовлеченные в проституцию, сталкиваются с наиболее опасным окружением в США. Исследования, устанавливающие частные и ситуативные факторы, делающие проституток уязвимыми к убийствам и передозировкам, должны способствовать усилению вмешательства с целью уменьшить причиняемый вред [32, 37, 48, 49].
БЛАГОДАРНОСТИ
ПРИМЕЧАНИЯ
ССЫЛКИ
1. Farley M, Baral I, Kiremire M, et al. Prostitution in five countries: violence and post-traumatic stress disorder. Fem Psychol 1998;8:405-26.
2. Lowman J. Vancouver field study of prostitution research notes. (Working Papers on Pornography and Prostitution, report 8, vol 1). Ottawa, Ontario, Canada: Department of Justice Canada, 1984
3. McKeganey N, Barnard M. Sex work on the streets: prostitutes and their clients. Buckingham, United Kingdom: Open University Press, 1996
4. Sterk CE. Tricking and tripping: prostitution in the era of AIDS. Putnam Valley, NY: Social Change Press, 2000.
5. Potterat JJ, Rothenberg RB, Bross DC. Gonorrhea in street prostitutes: epidemiologic and legal implications. Sex Transm Dis 1979;6:58-63. [ISI] [Medline]
6. Ward H, Day S, Weber J. Risky business: health and safety in the sex industry over a 9 year period. Sex Transm Infect 1999;75:340-3. [Abstract]
7. Woolston HB. Prostitution in the United States prior to the entrance of the United States into the World War. Montclair, NJ: Patterson Smith, 1921.
8. Potterat JJ, Rothenberg RB, Muth JB, et al. Invoking, monitoring and relinquishing a public health police power: the Health Hold Order. Sex Transm Dis 1999;26:345-9. [ISI] [Medline]
9. Potterat JJ, Woodhouse DE, Muth JB, et al. Estimating the prevalence and career longevity of prostitute women. J Sex Res 1990;27:233-43.
10. Bureau of the Census, US Department of Commerce. 1970 census of the population. Washington, DC: Bureau of the Census, 1971.
11. Bureau of the Census, US Department of Commerce. Your gateway to Census 2000. (Website). Washington, DC: Bureau of the Census, 2003. (World Wide Web URL: http://www.census.gov/main/www/cen2000.html).
12. Brewer DD, Potterat JJ, Garrett SG, et al. Prostitution and the sex discrepancy in reported number of sex partners. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:12385-8. [Abstract/Free Full Text]
13. Sesso HD, Paffenbarger RS, Lee I-M. Comparison of National Death Index and World Wide Web death searches. Am J Epidemiol 2000;152:107-11. [Abstract/Free Full Text]
14. Ancestry.com. Search the Social Security Death Index. (Website). Provo, UT: MyFamily.com, Inc, 2003. (World Wide Web URL: http://www.ancestry.com/search/rectype/vital/ssdi/).
15. Hartz AJ, Giefer EE, Hoffmann RG. A comparison of two methods for calculating expected mortality. Stat Med 1983;2:381-6. [Medline]
16. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. Life tables. (Website). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/lftbls/life/1966.htm).
17. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. Vital Statistics of the United States. (Website). (Data for 1967-1978). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/vsus/vsus.htm).
18. Centers for Disease Control and Prevention. WONDER [Wide-ranging Online Data for Epidemiologic Research]. (Website). (Data for 1979 and 1980). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://wonder.cdc.gov/).
19. National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. WISQARS [Web-based Injury Statistics Query and Reporting System]. (Website). (Data for 1981-1999). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars).
20. Darrow W, Centers for Disease Control Collaborative Group for the Study of HIV-1 in Selected Women. Prostitution, intravenous drug use and HIV-1 in the United States. In: Plant M, ed. AIDS, drugs, and prostitution. London, United Kingdom: Tavistock/Routledge, 1990:18-40.
21. Modan B, Goldschmidt R, Rubinstein E, et al. Prevalence of HIV antibodies in transsexual and female prostitutes. Am J Public Health 1992;82:590-2. [Abstract/Free Full Text]
22. Tuan NA, Hien NT, Chi PK, et al. Intravenous drug use among street-based sex workers: a high-risk behavior for HIV transmission. Sex Transm Dis 2004;31:15-19. [ISI] [Medline]
23. Schnorr TM, Steenland K. Identifying deaths before 1979 using the Social Security Administration Death Master File. Epidemiology 1997;8:321-3. [CrossRef] [ISI] [Medline]
24. Curb JD, Ford CE, Pressel S, et al. Ascertainment of vital status through the National Death Index and the Social Security Administration. Am J Epidemiol 1985;121:754-66. [Abstract/Free Full Text]
25. LaVeist TA, Diala C, Torres M, et al. Vital status in the National Panel Survey of Black Americans: a test of the National Death Index among African Americans. J Natl Med Assoc 1996;88:501-5. [Medline]
26. Morlin B, White J. Bad trick: the hunt for Spokanes serial killer. Spokane, WA: New Media Ventures, 2001.
27. Smith C, Guillen T. The search for the Green River Killer. New York, NY: Penguin Putnam, 1991.
28. Greene T. Bad date: the lost girls of Vancouvers low track. Toronto, Ontario, Canada: ECW Press, 2001.
29. Castillo DN, Jenkins EL. Industries and occupations at high risk for work-related homicide. J Occup Med 1994;36:125-32. [CrossRef] [ISI] [Medline]
30. Lowman J. Violence and the outlaw status of (street) prostitution in Canada. Violence Against Women 2000;6:987-1011. [Abstract/Free Full Text]
31. Statistics Canada. Search Canadian statistics. (Website). Ottawa, Ontario, Canada: Statistics Canada, 2003. (World Wide Web URL: http://www.statcan.ca/english/Pgdb/).
32. Lowman J, Fraser L. Violence against persons who prostitute: the experience in British Columbia. (Technical report TR1996-14e). Ottawa, Ontario, Canada: Department of Justice Canada, 1996.
33. Duchesne D. Street prostitution in Canada. (Juristat Service Bulletin 17, no. 2). Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Center of Justice Statistics, 1997.
34. Albert A. Brothel: the Mustang Ranch and its women. New York, NY: Random House, 2001.
35. Barry K. The prostitution of sexuality. New York, NY: New York University Press, 1995.
36. Day S, Ward H. Violence towards female prostitutes: violence in sex work extends to more than risks from clients. (Letter). BMJ 2001;323:230. [CrossRef] [Medline]
37. El-Bassel N, Witte SS, Wada T, et al. Correlates of partner violence among female street-based sex workers: substance abuse, history of childhood abuse, and HIV risks. AIDS Patient Care STDs 2001;15:41-51. [CrossRef] [ISI] [Medline]
38. Farley M, Barkan H. Prostitution, violence against women, and posttraumatic stress disorder. Women Health 1998;27:37-49. [CrossRef] [ISI] [Medline]
39. Kinnell H. Violence against sex workers. (Online letter). BMJ 2001;322. (World Wide Web URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/322/7285/524#13693).
40. Silbert MH, Pines AM. Victimization of street prostitutes. Victimology 1982;7:122-33.
41. Vanwesenbeeck I, de Graaf R, van Zessen G, et al. Professional HIV risk taking, levels of victimization, and well-being in female prostitutes in the Netherlands. Arch Sex Behav 1995;24:503-15. [CrossRef] [ISI] [Medline]
42. Dudek JA. When silenced voices speak: an exploratory study of prostitute homicide. (Doctoral dissertation). Philadelphia, PA: MCP Hahnemann University, 2001.
43. Newton M. The encyclopedia of serial killers. New York, NY: Checkmark Books, 2000.
44. Sugden P. The complete history of Jack the Ripper. New York, NY: Carroll and Graf Publishers, 1994.
45. Church S, Henderson M, Barnard M, et al. Violence by clients towards female prostitutes in different work settings: questionnaire survey. BMJ 2001;322:524-5. [Free Full Text]
46. Plumridge L, Abel G. A "segmented" sex industry in New Zealand: sexual and personal safety of female sex workers. Aust N Z J Public Health 2001;25:78-83. [ISI] [Medline]
47. Pyett PM, Warr DJ. Vulnerability on the streets: female sex workers and HIV risk. AIDS Care 1997;9:539-47. [ISI] [Medline]
48. Bellis DJ. Reduction of AIDS risk among 41 heroin addicted female street prostitutes: effects of free methadone maintenance. J Addict Dis 1993;12:7-23. [CrossRef] [Medline]
49. Plummer L, Potterat JJ, Muth SQ, et al. Providing support and assistance for low income or homeless women. JAMA 1996;276:1874-5. [CrossRef] [ISI] [Medline]
John J. Potterat, Devon D. Brewer, Stephen Q. Muth, Richard B. Rothenberg, Donald E. Woodhouse, John B. Muth, Heather K. Stites and Stuart Brody
Американский журнал эпидемиологии (Оксфорд): Том 159, № 8, с. 778-785
Получено для публикации 10 сентября 2003
Допущено к публикации 24 ноября 2003
Оригинал
КРАТКИЙ ОБЗОР
В данном исследовании оценивается смертность (в общем и в деталях) женщин-проституток. Авторы исследования собрали информацию о проститутках, признанных таковыми полицией, а также инспекцией Департамента здравоохранения в Колорадо Спрингс, штат Колорадо, с 1967 по 1999 гг. Авторы определяли отдельные случаи смертности в открытой группе из 1969 женщин, используя данные Социального Реестра умерших (Social Security Death Index), а также Национального Реестра умерших (National Death Index), в сочетании с дополнительными расследованиями. Они зарегистрировали 117 точно установленных или правдоподобных случаев смерти, и получили достаточное количество информации еще о 100, чтобы рассчитать общий коэффициент смертности (ОКС), как 391 на 100.000 (доверительный интервал (ДИ) 95%: 314, 471). По сравнению с остальным населением, стандартизированная смертность (СС), с поправками на возраст и расу, составляла 1,9 (ДИ 95%: 1,5, 2,3). Для периодов, когда члены исследуемой группы предположительно занимались исключительно проституцией, ОКС возрастал до 459 на 100.000 (ДИ 95%: 246, 695), а СС - до 5,9 (ДИ 95%: 3,2, 9,0). Насилие и наркотики являлись основными причинами смерти, как в периоды занятий проституцией, так и в общем на протяжении всего наблюдения. ОКС по причине убийства среди работающих проституток составлял 229 на 100.000 (ДИ 95%: 79, 378), а СС - 17,7 (ДИ 95%: 6,2, 29,3). Смерти от приобретенного ВИЧ были зарегистрированы исключительно среди проституток, употреблявших инъекционные наркотики, или подозреваемых в этом.
Сокращения: ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, НРУ - Национальный Реестр умерших, СоцРУ - Социальный Реестр умерших, НКС - номер карточки соц.страхования, ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем, ОКС - общий коэффициент смертности, СС - стандартизированная смертность.
ВВЕДЕНИЕ
Женская проституция существует в окружении преступлений, наркотиков и насилия [1-4] и прямо связана с преждевременной смертью. Два когортных исследования напрямую касались смертности среди проституток на протяжении коротких периодов наблюдений [5,6]. Ни в одном из предыдущих исследований не рассматривалась смертность проституток в течении длительного отрезка времени, и не использовались данные регистрационных записей о гражданском состоянии. Еще в обозрении Вулстона (1921 г.) было замечено: "…Удовлетворительных данных о продолжительности жизни проституток в Америке не существует, по той простой причине, что женщины не регистрируют себя таковыми при смерти" [7, с. 41], и это замечание остается справедливым по сей день.
Непрерывное, продолжающееся три десятилетия наблюдение за проститутками Колорадо-Спрингс дало информацию о большой группе женщин-проституток [8, 9]. Эти данные, а также доступность национальных баз данных по умершим позволили сделать выводы о смертности среди этих женщин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
История вопроса, характеристика населения
Перепись населения Америки показала [10], что в 1970 г. в Колорадо-Спрингс проживало 235.972 человека, 94% которых было белыми (включая неизвестную часть латиноамериканцев), 5% являлись афро-американцами, и 1% составляли представители других рас. Тридцать лет спустя численность населения Колорадо-Спрингс возросла до 516.929 чел. [11], 81% из которых - белые (включая 14% латиноамериканцев), 7% - афроамериканцы, 4% - азиаты/ тихоокеанцы/ индейцы, и 9% - смешанные или другие расы (сумма не равна 100 из-за округлений).
Усиленные наблюдения за проститутками в Колорадо-Спрингс начались в 1960-х в связи со вспышкой гонореи, связываемой с проституцией [5, 8]. В середине 1970-х Департамент здравоохранения ввел в действие механизм проверок всех арестованных проституток на ЗППП (т.н. Health Hold Order, [8]). Примерно в то же время полиция создала отряд по наблюдению за проститутками. В его задачу входили аресты и полевой надзор (включая персональную идентификацию) за вовлеченными в проституцию. Законы Колорадо предусматривают координацию между чиновниками от здравоохранения и полицией в вопросах противодействия распространению ЗППП и проституции [5]. Эта взаимосвязь является односторонней: полиция дает доступ чиновникам к данным проституток, но не наоборот. Между 1970 и 2000 гг. данные Департамента здравоохранения и полиции периодически сравнивались.
Данные Департамента здравоохранения по проституткам также дополнялись из обращений в лечебные учреждения по поводу инфекций, передающихся половым путем, тестов на ВИЧ и лечения от наркозависимости; из открытых исследований о здоровье проституток; а также из отслеживаний источников ЗППП / ВИЧ. В любой клинике ведутся стандартные записи о женщинах-пациентках, это обычная практика оценки клинической и эпидемиологической ситуации. Начиная с 1985 г., женщины, сдающие анализы на ВИЧ, а также посещающие клиники по лечению ЗППП, также опрашивались на предмет употребления инъекционных наркотиков; всем им предлагалось пройти тест на ВИЧ. Эта информация не использовалась в случае, если подозрения в занятии проституцией основывались лишь на косвенных данных.
Исследуемая группа включала женщин из Колорадо-Спрингс, значащихся в полиции или в Департаменте здравоохранения как проститутки, а именно тех, кто обменивал сексуальные услуги на деньги или наркотики. Все они были вовлечены в проституцию между 1967 и 1999 гг. Большинство их них неоднократно попадали в раздичные базы данных [9]. И качество, и количество сексуальных партнеров проституток Колорадо-Спрингс может быть отнесено ко всем проституткам Соединенных Штатов [9, 12].
Источники данных о смертности
В качестве первого шага мы исследовали Социальный Реестр умерших (в 1999 г.), выбирая тех, кто умер между 1967 и 1999 гг. В записях СоцРУ имеется информация о номерах карточек соц. страхования (НКС) покойных, по которым, в частности, рассматриваются возможные претензии наследников [13, 14]. В них значится имя (или хотя бы инициал), фамилия, дата рождения, дата смерти, почтовый индекс последнего места проживания, получаемая при жизни соц. помощь, номер карточки. Однако Реестр не содержит информации о том, какой расы и какого пола покойный, о его первой фамилии (девичья фамилия у женщин), месте и причине смерти. Работники клиник, специализирующихся на ЗППП, регистрируют НКС лишь опционально; только 79% (981 / 1245) женщин обращались в клиники, регистрирующие НКС. Множество (565 / 1969) женщин в нашей группе пользовались разными именами. Исходя из этого, мы исследовали СоцРУ систематически, начиная только лишь с НКС и затем включая комбинации из фамилии, имени / инициала и даты рождения, чтоб вычислить все похожие результаты.
Национальный Реестр умерших (НРУ) регистрирует все случаи смерти на территории США, начиная с 1979 г. Его деятельность поддерживается Центром по контролю и профилактике заболеваний США (Center for Disease Control and Prevention, CDC). Его данные - это информация из свидетельств о смерти, предоставляемых территориальными регистрациями. Минимум необходимых данных для поиска - это имя, фамилия и НКС, или же месяц / год рождения. Наличие второго инициала, точной даты рождения, отцовской фамилии, возраста покойного, его пол, раса, семейное положение, место проживания, и/или место рождения - все это повышает точность поиска. Алгоритм НРУ обнаруживает возможные результаты, но их качество зависит от полноты предоставляемых данных.
Исходные критерии оценки правильности полученных результатов основывались на соответствии данных:
1. имя или фамилия - и НКС;
2. НКС и фамилия (мужчины), или НКС и фамилия или отцовская фамилия (женщины);
3. имя, фамилия и месяц, год рождения.
Программа НРУ компенсирует возможную разницу в произношении благодаря использованию фонетических кодов (phonetic codes). Возможные результаты включают место смерти и НКС. Поисковый алгоритм НРУ с одинаковым успехом выдает как точные результаты, так и требующие проверки, особенно если исходная информация неполна (0 - 100). Во всех случаях, мы классифицировали результаты как:
1. точные - совпадение по четырем из следующих параметров: НКС (погрешность в одну цифру), имя, фамилия, дата рождения, раса и пол;
2. правдоподобные - среди данных, кроме НКС, расходится не более двух значений (например, одна цифра в дате рождения отсутствует, или имя немного изменено);
3. возможные - просмотр данных в ручном режиме, где преимущество имеют данные НРУ, свидетельства о смерти и наши собственные записи.
Мы приняли точные и правдоподобные результаты, как подтвержденные случаи смерти. Большинство результатов от НРУ были отсеяны логически (например, данные по мужчинам), а также через выставленный при поиске занижающий порог (менее 45 из возможных 100 при отсутствии НКС).
Наш список был собран через НРУ в конце 1999 г. и сравнен с данными об умерших за 1979 - 1997 гг. Мы разыскивали свидетельства о смерти из соответствующих регистрационных учреждений США по точным, правдоподобным и возможным результатам поиска в НРУ и СоцРУ. Наши результаты по НРУ были утверждены экспертным советом при медицинском научном центре Колорадо (Colorado Health Sciences Center Institutional Review Board). К тому же наши запросы по свидетельствам о смерти в некоторых штатах стали поводом для более внимательного их пересмотра. Департамент полиции Колорадо-Спрингс предоставил нам список убийств, произошедших здесь в 1968-1999 гг. Мы также запросили информацию из других гос.учреждений США об обстоятельствах прочих убийств женщин из нашей группы.
Статистический анализ
Коэффициенты смертности основывались на данных о 1633 женщинах, для которых был известен год, когда их впервые заметили за занятием проституцией. Почти все случаи отсутствия таких данных относились:
- к тем женщинам, которые избежали попадания своих данных в БД полиции во время ранних наблюдений;
- к женщинам, опознанным как проститутки, только по их визитам в клиники на предмет ВИЧ-тестирования или лечения от наркозависимости (где данные о начале занятий проституцией не собирались систематически);
- к женщинам, которых вовлекли в проституцию в другом месте;
- к женщинам, которые занимались проституцией в неизвестных местностях.
Наши расчеты человеко-лет в наблюдении принимают во внимание тот факт, что подлинные даты первого наблюдения особы в роли проститутки и смерти (когда дата являлась доступной с точностью до дня и месяца) были равномерно распределены по каждому отдельно взятому году (результат в 0,5 человеко-лет, в среднем, для первого года, когда женщина попала в поле зрения, или года ее смерти), и что последний поиск по СоцРУ был выполнен в середине 1999 г. (также показавший 0,5 человеко-лет для женщин, исключенных по этому ограничению).
Коэффициенты были рассчитаны для двух групп женщин: кумулятивной (которая непрерывно возрастала с 1967 по 1999 гг.), и для подгруппы, классифицированной как активные (действующие) проститутки. Состав последней являлся весьма изменчивым. Мы выделили эту переменную группу путем включения туда, для каждого отдельного года, только тех женщин, которые занимались проституцией не менее 3-х лет с момента первого наблюдения. Среди проституток в нашей группе, живущих в Колорадо-Спрингс в течении нескольких и более лет в одном и том же месте до 1995 г. (n = 449), 50% имели промежуток времени между первым и последним наблюдением их в местной проституции (основываясь на данных полицейского надзора, полевых наблюдениях, данных клиник, и/или данных от других женщин-проституток) в 3 и более года. 15% имели временной промежуток в проституции в 2 года, и 35% - менее, чем 2 года. Таким образом, мы заключаем, что большинство живых женщин в группе продолжают работать проститутками, находясь в переменной группе.
Мы рассчитали ожидаемое количество смертей (употребив проспективную модель [15]) для кумулятивной и активной групп, учтя возрастные, расовые и половые особенности в таблицах смертности по всем причинам смерти [16] и убийствам [17-19]. Мы рассчитали стандартизированные уровни смертности путем деления зафиксированного нам числа смертей на ожидаемое количество смертей. В дополнение, мы оценили среднегодовое число убитых проституток в США за 1981-1991 гг. путем умножения коэффициента зафиксированных нами убийств на оценочное число проституток в США (23 на 100.000 численности, выведено из нашего местного исследования по методу повторного охвата [9]). Затем мы разделили получившееся на среднее количество женщин, общее и в возрасте от 15 до 44 лет, убиваемых в год в течении этого периода [17-19] чтобы оценить процент убитых в США женщин, являвшихся проститутками. Мы оценили типичный риск проститутки быть убитой на протяжении своей деятельности по формуле 1 (1 - общий коэффициент убийств активных проституток)5, поскольку проститутки в Колорадо-Спрингс в среднем работают 5 лет [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристики группы
С 1967 и до конца 1999 г. 1969 женщин были идентифицированы, как проститутки в Колорадо-Спрингс. Примерно 2/3 из них (n = 1245; 63,2%) были изначально опознаны таковыми в клиниках по лечению ЗППП, 134 (6,8%) были опознаны в центрах тестирования на ВИЧ, 56 (2,8%) были опознаны в клиниках по лечению наркозависимости, и 88 (4,5%) были опознаны в процессе предоставления материальной помощи. Оставшиеся 446 женщин (22,7%) были изначально опознаны полицией; из них около ¾ (326 / 446) были наблюдаемы полицейскими, работавшими под прикрытием, а остальные - патрульными. О 4/5 (1579 / 1969) было известно, что они лечились в какой-либо из клиник Департамента здравоохранения. Подавляющее большинство женщин работало на улицах; только 126 работало в массажных салонах, но большинство из них также работало и на улицах [9].
Мы поделили большинство проституток (1795 / 1969, 91%) на однодневных, краткосрочных и долгосрочных представителей этого дела. "Однодневки" (n = 1012, 56%) занимались проституцией в пределах нескольких дней или недель в любой отдельно взятый год. "Краткосрочные" (n = 315, 18%) занимались проституцией по нескольку недель или месяцев в любой отдельно взятый год, и "долгосрочные" (n = 468, 26%) занимались этим годами, даже если это не было непрерывным [9]. 91% были вовлечены в проституцию в данной местности, 4% занимались проституцией в других местах, и для примерно 5% место их деятельности было неизвестно. Средний возраст впервые наблюдаемых в данной местности составил 24 года для тех, о ком была известна дата первого наблюдения (n = 1633; медиана - 23; среднеквадратичное отклонение - 6; вероятное отклонение - 20-27; диапазон 11-54).
Результаты поиска
В поиске по НРУ по 1969 женщинам исследуемой группы использовалось 2883 имени (в среднем 1,47 на персону; диапазон 1-9); получено 9926 потенциальных совпадений, из которых 1223 отвечали заданным критериям. Использовав еще более жесткие критерии, мы сделали 301 запрос свидетельств о смерти по 165 женщинам в 38 регистрационных учреждений. За 33-летний период исследования, по 117 женщинам (6%) были получены подтвержденные данные об их смерти, и 26 (1,3%) были признаны скорее всего умершими (табл.1). 117 подтвержденных смертей были зарегистрированы в 26 штатах. Данные Департамента здравоохранения и свидетельства о смерти показывают точное соответствие по НКС для 49 (86%) из 57 умерших женщин, имевших НКС согласно обеим источникам. НРУ обнаружил 100 подтвержденных смертей; при перепроверке по СоцРУ нашлось только 57 из них; но все смерти, зарегистрированные в СоцРУ, были также занесены и в НРУ. При рассмотрении 43 смертей, "пропущенных" СоцРУ, как минимум 36 оказались в списке, поскольку имело место совпадение по имени или НКС. Как и ожидалось [7], ни одно свидетельство о смерти не содержало сведений о том, что покойная была проституткой.
Табл. 1. Состояние 1969 женщин, зарабатывавших проституцией в Колорадо-Спрингс по расам, 1967-1999
Сравнительная смертность
Данные о том, когда наблюдаемая впервые занялась проституцией, были собраны по 1633 женщинам. Диаграммы 1, 2 и 3 показывают ежегодное количество женщин, впервые замеченых в занятии проституцией; количество в кумулятивной и активной группах соответственно. Женщины, по которым есть эти данные, больше относятся к афро-американкам (33%), нежели те, о ком такой информации нет (17%).
Диаграмма 1. Количество женщин, впервые замеченных в занятии проституцией в Колорадо-Спрингс, по годам (1967-1999).
Диаграмма 2. Количество проституток в кумулятивной группе, по годам, Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Диаграмма 3. Количество проституток в активной группе, по годам, Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Из этих 1633 женщин 100 умерло на протяжении исследования. Общий коэффициент смертности составил 391 на 100.000 человеко-лет, стандартизированная смертность - 1,9 (табл.2). Абсолютный (overall) коэффициент смертности, и СС для предположительно-активных проституток - женщин, которые за весь период исследования были наблюдаемы лишь в роли проституток - составил 459 на 100.000 человеко-лет и 5,9 соответственно.
Таблица 2. Абсолютная смертность и уровень убийств среди 1969 проституток в Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Причины смерти
Несколько женщин умерло естественной смертью, что было ожидаемо для тех, чей средний возраст к моменту смерти равен 34 годам. Однако, сообразно пропорциональной смертности, главными причинами смерти явились убийства (19%), передозировка (18%), несчастные случаи (12%) и причины, связанные с употреблением алкоголя (9%) (табл.3).
Таблица 3. Причины смерти в подтвержденных случаях среди 1969 проституток в Колорадо-Спрингс, 1967-1999.
Для 9 женщин (8%) неявной причиной смерти явился ВИЧ или СПИД; все они признавали употребление инъекционных наркотиков, или же это было очевидным (по наличию "дорожек"). Таким образом, смерти от СПИДа случались только среди употреблявших инъекционные наркотики. 774 из 768 женщин (98%), посещавших какую-либо из клиник Департамента здравоохранения с 1985 г. были тестированы на ВИЧ, и 29 из них (3,7%) были ВИЧ-позитивны. 27 из этих 29 ВИЧ-позитивных женщин признавались в употреблении инъекционных наркотиков. О 59 из 117 умерших женщин было известно, что они употребляли инъекционные наркотики; 45 сами признавали их употребление. Несмотря на неполноту данных, они все же заставляют предположить, что связь между инъекциями наркотиков, передозировками и приобретением ВИЧ является наиболее важным "вкладом" в повышение ненасильственной смертности.
Насильственная смерть
9 из 21 убийств случились на протяжении 3-х лет с момента первого наблюдения. К моменту смерти все эти 9 женщин активно занимались проституцией, 8 из них были убиты во время заигрываний с клиентами (soliciting). Общая смертность от убийств составила в кумулятивной группе 82,0 на 100.000 человеко-лет; в активной группе это составило 229 на 100.000 человеко-лет (табл.2). На основе более поздних оценок, эти женщины сталкиваются, в среднем, с шансом в 1% (0,0114) быть убитыми во время занятия проституцией. Экстраполируя результат, мы получаем, что между 1981 и 1990 гг. в США ежегодно убивались около 124 проституток, что составило 2,5% от общего числа убийств женщин (3,7% от числа убитых женщин в возрасте 15-44 года). Уровень убийств на рабочем месте (workplace homicide rate) среди переменной группы (8 были убиты на работе) составил 204 на 100.000 человеко-лет. Стандартизованная смертность от убийств в кумулятивной группе составила 7,9, а в переменной группе - 17,7. Таким образом, женщины, активно занимающиеся проституцией (в течении нашего исследования), имели в 18 раз больше шансов быть убитыми, чем прочие женщины одного с ними возраста и расы. Девять смертей среди "активных" проституток, причиной которых убийство не являлось, стали следствием: 5 - от передозировки, 2 - от самоубийства, 2 - причина не установлена.
Хотя убийства составили 19% от всех подтвержденных смертей, они явились причиной половины из 18 смертей в активной подгруппе. Из 12 женщин, убитых более чем 3 года спустя после первого наблюдения, 8 умерло в период активных занятий проституцией (шесть были убиты во время заигрываний с клиентами, остальные были убиты своими бойфрендами из-за ревности). Одна из жертв не была активно вовлечена в проституцию; обстоятельства свидетельствуют, что двое были убиты клиентами; о деятельности остальных информации нет. Таким образом, большинство женщин в нашем случае были убиты именно вследствие занятия проституцией.
ОБСУЖДЕНИЕ
Мы собрали данные по 1969 проституткам в Колорадо-Спрингс. Эта большая группа дала нам возможность рассчитать данные по смертности среди женщин, которые проводят часть времени в "the life". Наш анализ показал, что их высокая смертность является в основном следствием насилия и употребления наркотиков. Примечательно, что несмотря на большое количество сексуальных партнеров [12], только одна женщина из нашей группы умерла от ВИЧ, и она являлась потребителем инъекционных наркотиков. Этот позднейший результат согласуется с установленной взаимосвязью между потреблением инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфекцией среди проституток Израиля, Вьетнама и повсеместно в США [20-22].
Наши оценки общего коэффициента смертности (459 на 100.000) и стандартизированной смертности (5,9) для предположительно активных проституток тождественны более ранним оценкам в меньших группах проституток, проводившихся в Колорадо-Спрингс в 1976-1977 гг. (СС = 3,3) [5], в Найроби, Кения, в 1998-2002 (n = 466; ОКС = 401 на 100.000, СС = 12,2) [6]. Лондонские исследования основывались на сравнительно немногих (675) человеко-годах, смерти были ограничены случайными известиями от других проституток, и период наблюдений за живущими женщинами ограничивался интервалом между первым и последним посещениями клиники.
Очевидно, что мы недооценивали уровень смертности в нашем текущем анализе. Поскольку соответствие СоцРУ и НРУ по 1979-1997 гг. составило лишь 57%, другие исследования показывают, что СоцРУ установил пропорционально меньше смертей в предыдущих от 1979 г. десятилетиях, чем в годах, следующих за 1978 [23]. Таким образом, чувствительность СоцРУ по 1967-1978 годам в нашем исследовании возможно ниже, чем чувствительность, оцениваемая нами по 1979-1997 годам. Более того, НРУ продемонстрировал только средневысокую чувствительность (81-93%) на примерах известных нам покойных [24, 25]. Если бы НРУ имел данные по периоду 1967-1978 гг., и 1998-1999, для которых мы использовали лишь данные СоцРУ, то, по нашим оценкам, могло быть найдено еще 10 (9,7) подтвержденных смертей. Степень недооценки, таким образом, возможно является больше предполагаемой из-за этих факторов, поскольку мы классифицировали смерти консервативно и не включили 26 возможных смертей, когда рассчитывали коэффициент смертности.
Относительно низкая чувствительность Реестров умерших касательно нашей группы может также быть следствием:
- тенденции иметь множественные фамилии (у женщин);
- невозможности некоторых женщин получать социальную помощь (отсутствие легальной работы);
- а также отсутствием информации об отцовских фамилиях в нашей базе данных.
Другие факторы могли помешать обнаружению смерти некоторых женщин. Например, проститутка могла умереть, находясь в другой стране, или быть убитой, но не считаться мертвой, т.к. ее тело не было найдено, или же останки не были опознаны [26-28]. Некоторые женщины могли подавать ложную информацию о себе Департаменту здравоохранения и полиции.
К нашему сведению, ни одна группа женщин, исследуемых ранее, не имела показателей (ОКС, СС, уровень убийств), хотя бы приближавшихся к тем, что мы наблюдали в этой группе. Уровень убийств на рабочем месте среди проституток (204 на 100,000) во много раз выше, чем среди женщин и мужчин других профессий, имевших наивысший уровень убийств на рабочем месте по США в 1980-х годах (4 на 100.000 для женщин - продавцов винных магазинов, и 29 на 100.000 среди мужчин - водителей такси) [29].
Наш ОКС от убийств для предположительно-активных проституток (229 на 100.000) тождествен коэффициенту, экстраполированному из пассивного и неофициального наблюдения за проститутками в Канаде в 1992-1998 гг. [30] (181 на 100.000, на основании нашей оценки распространенности проституции [9] и данных о населении [31]), и в канадском округе Британская Колумбия в 1985-1990 [32] (112-225 на 100.000). Параллельные расчеты по 34 проституткам, которые были убиты на работе в Канаде в 1992-1995 гг. [30] дают нам коэффициент убийств на рабочем месте 127 на 100.000. В нашем исследовании убийства явились причиной 50% смертей среди предположительно-активных проституток. Убийства составили от 29 до 100% среди смертей проституток в прошлом десятилетии в Бирмингеме, Великобритания (Hilary Kinnell, United Kingdom Network of Sex Work Projects, personal communication, 1999), Найроби (Stephen Moses, University of Manitoba, personal communication, 2003), Ванкувере [32] и Лондоне [6]. Во всяком случае, проститутки представляют бóльшую часть всех женщин - жертв убийств в Британской Колумбии в 1981-1990 (8%) [32] и в Канаде в целом в 1991-1995 (5%) [33], чем в США в 1981-1990 по нашим оценкам (3%).
Высокий уровень убийств и ОКС, наблюдаемые в нашей группе, скорее всего отражают ситуацию, типичную для всех проституток США (где проституция нелегальна, исключая несколько округов Невады, где разрешены бордели [34]) и многих других стран. Впрочем, хотя проститутки Колорадо-Спрингс выступают здесь, представляя всех проституток США в том, что касается качества и количества сексуальных партнеров [9, 12], и хотя они работают (и умирают) как проститутки во многих уголках страны, в других местах проститутки могут иметь другой уровень смертности.
Клиенты совершают большую часть смертельного и несмертельного насилия, которое испытывают проститутки [1, 32, 35-41]. Например, клиенты подозревались в совершении 55 (64%) из 86 убийств проституток, имевших место в Канаде в 1992-1998 гг. [30]. Более того, клиенты, являющиеся серийными убийцами, могут быть причиной несоразмерной части убийств проституток [26-28, 42-44]. Исследования также отмечают, что проститутки больше сталкиваются с насилием от клиентов, работая на улице, чем в помещении [32, 45-47], и 84% проституток, убитых в Великобритании в 1990-х, работали на улице [39].
Женщины, вовлеченные в проституцию, сталкиваются с наиболее опасным окружением в США. Исследования, устанавливающие частные и ситуативные факторы, делающие проституток уязвимыми к убийствам и передозировкам, должны способствовать усилению вмешательства с целью уменьшить причиняемый вред [32, 37, 48, 49].
БЛАГОДАРНОСТИ
ПРИМЕЧАНИЯ
ССЫЛКИ
1. Farley M, Baral I, Kiremire M, et al. Prostitution in five countries: violence and post-traumatic stress disorder. Fem Psychol 1998;8:405-26.
2. Lowman J. Vancouver field study of prostitution research notes. (Working Papers on Pornography and Prostitution, report 8, vol 1). Ottawa, Ontario, Canada: Department of Justice Canada, 1984
3. McKeganey N, Barnard M. Sex work on the streets: prostitutes and their clients. Buckingham, United Kingdom: Open University Press, 1996
4. Sterk CE. Tricking and tripping: prostitution in the era of AIDS. Putnam Valley, NY: Social Change Press, 2000.
5. Potterat JJ, Rothenberg RB, Bross DC. Gonorrhea in street prostitutes: epidemiologic and legal implications. Sex Transm Dis 1979;6:58-63. [ISI] [Medline]
6. Ward H, Day S, Weber J. Risky business: health and safety in the sex industry over a 9 year period. Sex Transm Infect 1999;75:340-3. [Abstract]
7. Woolston HB. Prostitution in the United States prior to the entrance of the United States into the World War. Montclair, NJ: Patterson Smith, 1921.
8. Potterat JJ, Rothenberg RB, Muth JB, et al. Invoking, monitoring and relinquishing a public health police power: the Health Hold Order. Sex Transm Dis 1999;26:345-9. [ISI] [Medline]
9. Potterat JJ, Woodhouse DE, Muth JB, et al. Estimating the prevalence and career longevity of prostitute women. J Sex Res 1990;27:233-43.
10. Bureau of the Census, US Department of Commerce. 1970 census of the population. Washington, DC: Bureau of the Census, 1971.
11. Bureau of the Census, US Department of Commerce. Your gateway to Census 2000. (Website). Washington, DC: Bureau of the Census, 2003. (World Wide Web URL: http://www.census.gov/main/www/cen2000.html).
12. Brewer DD, Potterat JJ, Garrett SG, et al. Prostitution and the sex discrepancy in reported number of sex partners. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:12385-8. [Abstract/Free Full Text]
13. Sesso HD, Paffenbarger RS, Lee I-M. Comparison of National Death Index and World Wide Web death searches. Am J Epidemiol 2000;152:107-11. [Abstract/Free Full Text]
14. Ancestry.com. Search the Social Security Death Index. (Website). Provo, UT: MyFamily.com, Inc, 2003. (World Wide Web URL: http://www.ancestry.com/search/rectype/vital/ssdi/).
15. Hartz AJ, Giefer EE, Hoffmann RG. A comparison of two methods for calculating expected mortality. Stat Med 1983;2:381-6. [Medline]
16. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. Life tables. (Website). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/lftbls/life/1966.htm).
17. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. Vital Statistics of the United States. (Website). (Data for 1967-1978). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/vsus/vsus.htm).
18. Centers for Disease Control and Prevention. WONDER [Wide-ranging Online Data for Epidemiologic Research]. (Website). (Data for 1979 and 1980). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://wonder.cdc.gov/).
19. National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. WISQARS [Web-based Injury Statistics Query and Reporting System]. (Website). (Data for 1981-1999). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003. (World Wide Web URL: http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars).
20. Darrow W, Centers for Disease Control Collaborative Group for the Study of HIV-1 in Selected Women. Prostitution, intravenous drug use and HIV-1 in the United States. In: Plant M, ed. AIDS, drugs, and prostitution. London, United Kingdom: Tavistock/Routledge, 1990:18-40.
21. Modan B, Goldschmidt R, Rubinstein E, et al. Prevalence of HIV antibodies in transsexual and female prostitutes. Am J Public Health 1992;82:590-2. [Abstract/Free Full Text]
22. Tuan NA, Hien NT, Chi PK, et al. Intravenous drug use among street-based sex workers: a high-risk behavior for HIV transmission. Sex Transm Dis 2004;31:15-19. [ISI] [Medline]
23. Schnorr TM, Steenland K. Identifying deaths before 1979 using the Social Security Administration Death Master File. Epidemiology 1997;8:321-3. [CrossRef] [ISI] [Medline]
24. Curb JD, Ford CE, Pressel S, et al. Ascertainment of vital status through the National Death Index and the Social Security Administration. Am J Epidemiol 1985;121:754-66. [Abstract/Free Full Text]
25. LaVeist TA, Diala C, Torres M, et al. Vital status in the National Panel Survey of Black Americans: a test of the National Death Index among African Americans. J Natl Med Assoc 1996;88:501-5. [Medline]
26. Morlin B, White J. Bad trick: the hunt for Spokanes serial killer. Spokane, WA: New Media Ventures, 2001.
27. Smith C, Guillen T. The search for the Green River Killer. New York, NY: Penguin Putnam, 1991.
28. Greene T. Bad date: the lost girls of Vancouvers low track. Toronto, Ontario, Canada: ECW Press, 2001.
29. Castillo DN, Jenkins EL. Industries and occupations at high risk for work-related homicide. J Occup Med 1994;36:125-32. [CrossRef] [ISI] [Medline]
30. Lowman J. Violence and the outlaw status of (street) prostitution in Canada. Violence Against Women 2000;6:987-1011. [Abstract/Free Full Text]
31. Statistics Canada. Search Canadian statistics. (Website). Ottawa, Ontario, Canada: Statistics Canada, 2003. (World Wide Web URL: http://www.statcan.ca/english/Pgdb/).
32. Lowman J, Fraser L. Violence against persons who prostitute: the experience in British Columbia. (Technical report TR1996-14e). Ottawa, Ontario, Canada: Department of Justice Canada, 1996.
33. Duchesne D. Street prostitution in Canada. (Juristat Service Bulletin 17, no. 2). Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Center of Justice Statistics, 1997.
34. Albert A. Brothel: the Mustang Ranch and its women. New York, NY: Random House, 2001.
35. Barry K. The prostitution of sexuality. New York, NY: New York University Press, 1995.
36. Day S, Ward H. Violence towards female prostitutes: violence in sex work extends to more than risks from clients. (Letter). BMJ 2001;323:230. [CrossRef] [Medline]
37. El-Bassel N, Witte SS, Wada T, et al. Correlates of partner violence among female street-based sex workers: substance abuse, history of childhood abuse, and HIV risks. AIDS Patient Care STDs 2001;15:41-51. [CrossRef] [ISI] [Medline]
38. Farley M, Barkan H. Prostitution, violence against women, and posttraumatic stress disorder. Women Health 1998;27:37-49. [CrossRef] [ISI] [Medline]
39. Kinnell H. Violence against sex workers. (Online letter). BMJ 2001;322. (World Wide Web URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/322/7285/524#13693).
40. Silbert MH, Pines AM. Victimization of street prostitutes. Victimology 1982;7:122-33.
41. Vanwesenbeeck I, de Graaf R, van Zessen G, et al. Professional HIV risk taking, levels of victimization, and well-being in female prostitutes in the Netherlands. Arch Sex Behav 1995;24:503-15. [CrossRef] [ISI] [Medline]
42. Dudek JA. When silenced voices speak: an exploratory study of prostitute homicide. (Doctoral dissertation). Philadelphia, PA: MCP Hahnemann University, 2001.
43. Newton M. The encyclopedia of serial killers. New York, NY: Checkmark Books, 2000.
44. Sugden P. The complete history of Jack the Ripper. New York, NY: Carroll and Graf Publishers, 1994.
45. Church S, Henderson M, Barnard M, et al. Violence by clients towards female prostitutes in different work settings: questionnaire survey. BMJ 2001;322:524-5. [Free Full Text]
46. Plumridge L, Abel G. A "segmented" sex industry in New Zealand: sexual and personal safety of female sex workers. Aust N Z J Public Health 2001;25:78-83. [ISI] [Medline]
47. Pyett PM, Warr DJ. Vulnerability on the streets: female sex workers and HIV risk. AIDS Care 1997;9:539-47. [ISI] [Medline]
48. Bellis DJ. Reduction of AIDS risk among 41 heroin addicted female street prostitutes: effects of free methadone maintenance. J Addict Dis 1993;12:7-23. [CrossRef] [Medline]
49. Plummer L, Potterat JJ, Muth SQ, et al. Providing support and assistance for low income or homeless women. JAMA 1996;276:1874-5. [CrossRef] [ISI] [Medline]
John J. Potterat, Devon D. Brewer, Stephen Q. Muth, Richard B. Rothenberg, Donald E. Woodhouse, John B. Muth, Heather K. Stites and Stuart Brody
Американский журнал эпидемиологии (Оксфорд): Том 159, № 8, с. 778-785
Получено для публикации 10 сентября 2003
Допущено к публикации 24 ноября 2003