Andrew Goldstein, Caroline Pukall, Irwin Goldstein "When Sex Hurts"

[freya_victoria]

Книга "Когда секс причиняет боль" написана в соавторстве медиками Эндрю и Ирвином Голдштейнами и психологиней Кэролайн Пьюкалл. Разбираются различные причины болезненных ощущений при сексе и описываются варианты лечения.
Авторы утверждают, что 20 миллионов женщин в США испытывают или в будущем могут испытывать подобные проблемы. 40% страдающих не обращаются за медицинской помощью. К сожалению, и врачи не всегда относятся к жалобам женщин достаточно серьезно :( А женщины не только не могут нормально заниматься сексом, но и зачастую в повседневной жизни испытывают боль, и так живут годами...
Целиком книга не переводилась, нашла только отрывки в группе вконтакте, копирую сюда.
(Возможно, перевод неидеален, "мопед не мой", но профессионального перевода на данный момент нет, насколько мне известно.)
Язык непростой, много медицинской терминологии, но можно разобраться, особенно если тема актуальна.

"Из главы 6
Нейропролиферативная вестибулодиния
При этом заболевании у женщины увеличенное число нервных окончаний, называемых С-афферентными ноцицепторами, в слизистой вестибулы, иногда до десяти раз больше, чем у женщин без провоцируемой вульводинии (ПВД). Когда эти С-афферентные ноцицепторы передают импульс (fire), мозг переводит эти сигналы в ощущения жжения, резания, ссадины. Вот почему женщины с этой формой ПВД чувствуют, будто их "режут горячим ножом" во время проникновения. На самом деле, женщины с этим заболеванием могут быть так гиперчувствительны в вестибуле, что чувствуют сильную боль от легчайшего прикосновения (например, от той же ватной палочки).
Так как именно у женщин появляется повышенное число нервных окончаний в вестибуле? Исследования предполагают, что есть два варианта: женщины или рождаются с этим заболеванием, или оно развивается как результат хронической грибковой инфекции или сильной аллергической реакции (часто на антигрибковый крем или даже на сперму партнера). Как вы уже знаете из Главы 1, ткань вульварной вестибулы эмбриологически происходит из ткани, называемой урогенитальным ребром (urogenital ridge), также называемой примитивной урогенитальной полостью (primitive urogenital sinus). Только два других места в нашем теле так же имеют ткань, происходящую из примитивной урогенитальной полости: уретра и, у некоторых женщин, внутренняя сторона умбиликуса (пупка). Мы с нашими коллегами провели исследование, которое показало, что некоторые женщины с врожденной нейропролиферативной вестибулодинией испытывали такую же болезненность в пупке, как в вестибуле. Они терпеть не могли, когда их там трогают. К тому же у некоторых женщин дискомфорт, который они испытывали, когда мы нажимали на умбиликус, отдавал во влагалище. Так вот, если у вас боль в вестибуле и пупке, мы думаем, что это доказательство, что вы были рождены с врожденной нейропролиферативной вестибулодинией.
Теперь насчет тех женщин, у которых это развилось позже в течение жизни. Исследователи Cornell University показали, что у некоторых женщин с ПВД есть генетические изменения, которые ограничивают возможности их тела погашать воспаление или преодолевать грибковые инфекции. Это объясняет, почему так много женщин с ПВД говорят, что их симптомы начались после грибковой инфекции. Инфекция вызывает высвобождение иммунных клеток, называемых мастоцитами; это в свою очередь высвобождает вещество, называемое фактором роста нервов, которое может вызывать рост новых нервных окончаний. В норме, как только ткань очистилась от инфекции, воспалительная реакция выключается. Тем не менее, у некоторых женщин она продолжает прогрессировать, ведя к избыточному росту нервов, что является отличительным признаком этой формы болезни.

Лечение нейропролиферативной вестибулодинии
Если мы поймаем заболевание достаточно рано, мы вводим с помощью инъекций лекарство интерферон альфа, которое препятствует активности мастоцитов. Однако, инъекции работают только если их использовать в первые же несколько месяцев начала симптомов, до роста новых нервных окончаний.
Другие варианты:
- местные анестетики [...]
- антидепрессанты и антиконвульсионные [...]
- крем капсацин [...]
Операция: очень успешный вариант
Окончательное лечение - это операция, которая называется вестибулоэктомия продвижением в вагину. Она включает в себя удаление из вестибулы слизистой размером с почтовую марку, таким образом сокращая количество нервных окончаний. Иллюстрации этой операции можно найти на нашем сайте (www.cvvd.org/publications), а фотографии операции можно найти на сайте Института Сексуальной медицины (sexualmed.org). Однако, мы рекомендуем операцию как первый вариант только для женщин с первичной нейропролиферативной вестибулодинией, случай с пупком. Это потому что в течение многих лет мы находили, что медицинские подходы, как те, что описаны выше, просто не работают в достаточной мере у этих женщин. Женщинам со вторичной нейропролиферативной вестибулодинией, тем типом, который возникает после периода безболезненного секса, следует, однако, попробовать несколько из этих подходов к лечению, описанных выше, прежде чем думать насчет операции. [...]
Сама по себе процедура обычно выполняется амбулаторно под местной или спинальной анестезией. Главное осложнение - это сниженная лубрикация, которая возникает примерно у четверти женщин, прошедших эту процедуру. В целом, однако, вероятность успеха (success rate) превосходная. В одном исследовании 104 женщин, которое я (Эндрю) опубликовал в Журнале сексуальной медицины (The Journal of Sexual Medicine), 93% сказали, что они были удовлетворены или очень удовлетворены исходом операции, а 87% сказали, что их сексуальная жизнь улучшилась после операции. Это довольно внушительно при том, что 74% женщин были совершенно не в состоянии вступать в половой акт до операции, и только 7% занимались сексом 2 и более раз в месяц. После операции, 89% женщин сказали, что у них есть секс, у 56% из них 3 и более раз в месяц! Когда мы спросили женщин, "В ретроспективе, зная то, что вы знаете сейчас об операции, сделали бы вы ее снова?", 93% сказали да. Столько же сказали, что они рекомендовали бы вестибулоэктомию другой женщине с такими же симптомами. Также, мы видели очень низкие показатели осложнений у этих женщин. У одной женщины развился тромб, который нужно было удалять (drain) сразу же после операции, а у двух появились кисты бартолиновых желез, которые нужно было лечить. Недавно я (Эндрю) закончил подобное исследование на еще 110 женщинах. Почти все (99%) сказали, что пошли бы на операцию снова.Если вы действительно решите пройти операцию, пожалуйста, держите в голове несколько вещей. Во-первых, выбирайте вашего хирурга очень внимательно. Вы должны искать такого, который исполнял эту процедуру много раз. Так как это не очень распространенная вещь, вам, возможно, придется поехать куда-то, чтобы найти опытного хирурга. Вы можете написать в академический медицинский центр Государственной Ассоциации Вульводинии (National Vulvodynia Association), чтобы попробовать найти опытного хирурга. Когда вы такого найдете, важно сходить к нему на консультацию, чтобы понять, чувствуете ли вы себя комфортно с ним или с ней. Помните, это не грубо спрашивать потенциального хирурга, сколько таких операция он или она провел/-а. Спросите о его вероятности успеха, как он или она определяет успех и публиковал/-а ли он или она этот показатель успеха в рецензируемом медицинском журнале. К тому же, вам следует спросить хирурга, как он или она определяет, какую слизистую и сколько нужно удалить. Мы (Эндрю и Ирвин) твердо уверены, что слизистая полностью всей вестибулы должна быть удалена, не только ткань на задней стороне. Некоторые хирурги составляют "карту боли" и удаляют только самые болезненные участки, которые имеют склонность быть на задней части (внизу). Однако, это означает, что менее болезненные участки затем станут наиболее болезненными. Наконец, помните, что полное восстановление обычно занимает минимум шесть недель, и пройдет несколько месяцев, прежде чем вы сможете начать половую жизнь.

Поладить с вашими нервами
Пудендонейропатия
Я лежу на диване, съеживаясь от боли. Может быть это потому, что я посадила пару цветков или вытащила гору белья из сушилки? Обычные для всех людей действия мне просто причиняют боль. Поднять вещи с пола, наклониться, чтобы застегнуть туфли, поднять ноги, чтобы побрить их, дать собаке свежую еду или воду... даже эти маленькие ежедневные действия причиняют боль. Мне бы хотелось забрать моих внуков из садика или укачать их на ночь. Но из-за этой боли, которую я чувствую когда сижу, это исключено. Это уже не говоря о боли, которую причинил бы секс. Табиса, 64.
Из главы 2 мы узнали, какую роль играют нервы в создании боли. В сущности, если бы у нас не было этих докучливых штук, мы бы не чувствовали боли, или удовольствия, или прикосновения, или вообще любого ощущения. И вы знаете из предыдущих глав этого раздела, что именно неправильно работающие нервы часто стоят за болезненным сексом, который вы испытываете. Так вот, есть другая причина вашей боли, связанная с нервами: пудендонейропатия. Состояние, также называемое ущемление полового (срамного) нерва и нейропатия полового нерва может быть разрушительным. Боль может затронуть полностью всю вульву, включая клитор. К тому же пудендонейропатия может затронуть промежность (область под вагинальным отверстием и сверху от ануса) и всю тазовую область, неважно, есть у вас секс или нет. В ходе онлайн опроса было обнаружено, что 79 процентов женщин с этим состоянием - в депрессии, а 77 процентов говорят о диспареунии. В дополнение к этому, 91 процент сообщают о боли в гениталиях, и 93 процента - о боли в промежности. Симптомы у разных женщин разные, но многие описывают свою боль как жжение, глубокую боль, выкручивание/ущемление и даже боль, подобную резанию ножа. Женщины рассказывают нам, что чувствуют как будто внутри прямой кишки или влагалища чужеродное тело, и часто у них проблемы c мочеиспусканием или опорожнением кишечника. Симптомы не только внутренние. Марли, 60 лет, говорит, что область ее гениталий "всегда ощущаются холодными и онемевшими, как отмороженные", тогда как Эмили, 41 год, "совершенно гиперчувствительна к прикосновению" в той же области. Многие женщины с пудендонейропатией испытывают некоторое облегчение боли, когда они стоят, лежат или сидят на сидении унитаза или подушке в форме пончика. Эти положения снимают давление с полового нерва. И наоборот, их боль усиливается во время сидения на обычном стуле, потому что это положение усиливает давление на нерв. Как это со многими причинами, лежащими в основе диспареунии, влияние пудендонейропатии не ограничивается болезненным сексом. Как Эстелль, 44 года, описывает это, "Вначале пудендонейропатия почти разрушила мою возможность наслаждаться сексом. Затем, медленно но верно, она начала затрагивать все области моей жизни." С пудендонейропатией каждодневные действия, например, сидеть больше нескольких минут (что любому человеку, использующему компьютер, приходится делать), собирать граблями листья, чистить снег, даже лежать на одной стороне тела ночью, могут привести к невыносимой боли.

Пудендонейропатия
Объяснение
Пудендонейропатия обычно возникает после травмы или повреждения полового нерва. Этот нерв идет от крестца прямо под основанием позвоночника. После крестца он идет очень узким путем между связками, мышцами тазового дна и тазовыми косточками (bony ridges of the pelvis?). Затем он разделяется на три ветви: одна идет к клитору, другая - к половым губам и промежности, а третья - к ануса и прямой кишке. К сожалению, срамной нерв чувствителен к повреждению в двух точках на этом пути. Первая - это где нерв проходит между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, и вторая - где нерв проходит между мышцами тазового дна и половым каналом или каналом Alcock (Alcock's canal) (см. рис. 8.1). Предполагают, что каждый год у 1 из 100 000 женщин развивается это состояние, но многие врачи считают, что цифры намного выше.
Симптомы пудендонейропатии часто начинаются постепенно, хотя некоторые женщины говорят, что их боль началась в один момент. Боль может появиться в обеих сторонах промежности или может быт ограничена одной стороной; это зависит от того, какие ветви повреждены. Половой нерв могут повредить: растяжение, компрессия, ущемление, травма, операция и воспаление. Чаще всего эти триггеры не являются большой проблемой. Однако для женщин, предрасположенных к пудендонейропатии или другим неврологическим
заболеваниям, такие вещи могут внести лепту в формирование "снежного кома", и спровоцировать или продлить боль.
1. Повреждение из-за растяжения. Растяжение нерва более чем на 15 процентов его обычной длины может стать причиной перманентного повреждения нерва. К сожалению, половой нерв может быть растянут более чем на 30 процентов во время вагинальных родов. Повреждение от растяжения также может быть результатом физических упражнений (например, выполнения глубоких приседаний с весом).
2. Повреждение из-за компрессии. Этот тип повреждения возникает, когда приток крови к пудендальной области снижен. Значительный риск компрессии есть во время вожденияя велосипеда, особенно, с saddle nose сиденьем. Я (Ирвин) изучал корреляцию сексуальный дисфункции и вождения велосипеда многие годы, и она существует.
3. Повреждение из-за травмы. Этот тип повреждения возникает вследствие резкой или единовременной травмы. Например, вы можете упасть и повредить крестцово-подвздошный сустав, расположенный над бедрами рядом с половым нервом. Сноубордисты и роллеры часто падают на ягодицы, что приводит к травме полового нерва. Более серьезные повреждения, такие как сломанный таз из-за автомобильного ДТП, могут привести к еще более тяжелому повреждению.
4. Ущемление. Как упоминалось выше, половой нерв проходит по очень узкому проходу. Этот нерв может быть защемлен по длине этого проходу, если крестцово-остистая и крестцово- бугорная связки станут толще. В дополнение к этому, нерв может быть защемлен в половом канале (канал Alcock, Alcock's canal), если мышцы тазового дна станут слишком напряжены. Недавнее исследование Стэйси Футтерман, физиотерапевта мышц тазового дна, обнаружило, что разрыв в тазобедренном суставе может привести к ущемлению полового нерва, потому что мышцы тазового дна сжимаются, чтобы стабилизировать бедро.
5. Операции. Гистерэктомия и другие операции, затрагивающие репродуктивные органы, такие как лапароскопия для эндометриоза и опущения и выпадения женских половых органов, могут стать причиной нервного повреждения и пудендонейропатии.
6. Воспаление. Инфекции, поражающие нервы, такие как герпес или болезнь Лайма, могут привести к воспалению пудентального нерва и хронической боли от нерва.

Страдая в одиночестве
Многие женщины с пудендонейропатией страдают в одиночестве. "У меня заняло два года планомерно ухудшающихся симптомов, прежде, чем я решила: я должна пойти к врачу", - говорит Кэти, 64 года. "Что меня наконец мотивировало, так это осознание, что или мне придется досрочно уйти на пенсию, или выяснить, что происходит". Для многих женщин, присутствие ежедневной боли, потеря здоровой сексуальной жизни и возможность потери работы и заработка могут быть непреодолимыми. Для этих женщин выбор часто сводится к тому, чтобы или сидеть и делать свою работу - и провоцировать хроническую боль, или иметь неудобный, смущающий разговор с их работодателями о том, почему они больше не могут работать или почему им нужен более продолжительный перерыв. Для женщин, испытывающиех боль, неважно, сидя или стоя, болезнь может стать полностью ограничивающей возможности. Все может быть так плохо на самом деле, что думают о суициде. "Одна мысль за другой", - говорит Карин, 39 лет. "Я не хотела заниматься сексом пока мне не станет лучше, но я не могла найти ничего, что помогло бы мне. Мой муж думал, что я недостаточно стараюсь. Это была неправда. Я старалась очень сильно. Также, у меня все еще двое маленьких детей, о которых нужно заботиться. Однажды я просто потеряла мотивацию - вот так вот. Я не собиралась вставать с постели или собирать себя с силами ради чего бы то ни было".

Диагностирование пудендонейропатии
Путь к постановке точного диагноза пудендонейропатии может сложным и требующим отдачи. Амелия, 42 года, была у гинеколога, специалиста по боли и психолога прежде, чем она наконец нашла меня (Эндрю). Дело в том, что большинство докторов никогда не слышали об этом заболевании. Так, многие наши пациентки узнали об этом заболевании в интернете или из разговора с другими людьми, испытывающими боль. Амелия наконец узнала, что может являться причиной ее боли, когда на приеме у костоправа по поводу совершенно другого повреждения она рассказала ему о ее тазовой боли. "Мой костоправ был первым человеком, который упомянул выражение "невралгия полового нерва" в контексте с местом, где я испытываю боль. Когда я пришла домой, я нашла "невралгия полового нерва" в интернете и поняла: вот оно! Вот, что у меня. Мне не мерещилось!"
К сожалению, даже серьезную боль женщины находят недостаточной, чтобы убедить некоторых врачей, что у них реальная, физиологическая проблема. Многие медицинские специалисты все еще считают пудендальную невралгию "мусорным" диагнозом - диагнозом, который раздают до времени, когда можно будет поставить истинный диагноз, чтобы успокоить пациента, или когда нет диагностического обследования для данного заболевания. Однако диагностические обследования для пудендальной невралгии существуют. Ключ в том, чтобы найти правильного врача. Лучший вариант найти кого-то, кто поставит вам правильный диагноз - посетить гинеколога, уролога, невролога или диагностического специалиста. Ваш доктор должен провести или направить вас на такие обследования:
- Осмотр Во время электронного вагинального осмотра половой нерв может быть прочувствован в половом канале. Если по нерву легонько похлопать пальцем, вы можете почувствовать укол (или бОльшую боль) в промежности, немного похоже как когда вы ударяете мыщелок плечевой кости. Это называется положительный симптом Тинеля и очень вероятно, что это пудендонейропатия.
- Количественное сенсорное тестирование Эта неинвазиваноя процедура использует температурные вариации и вибрации, чтобы определить изменения в структуре полового нерва или повреждение нервного волокна. Проводит этот тест врач или обученный специалист, занимает это около 15 минут. Никаких игл или электрического тока, применяемая стимуляция короткая, поэтому не причиняет боль.
- Pudendal Nerve Motor Latency
Этот тест должен проводиться в помещении неврологии обученным специалистом. Во время обследования доктор вставляет палец в перчатке в ректально отверстие или влагалище. На конце перчатки электрод, который посылает слабый электрический ток через половой нерв. Скорость, с которой нерв проводит стимул, записывается маленькой иголкой, вставленной в промежность. если нерв передает сигнал медленнее, чем это в норме бывает, возможно, он ущемлен или поврежден.
- Электромиография. Это обследование ставит целью идентифицировать любой ущерб в нервной проводимости путем оценки электрической активности, производимой уретральными и сфинктерными мышцами (которые соединены с половым нервом)."