Кидалово от переводчиков
Surg Today
DOI 10.1007/s00595-013-0501-0 ФИО корректора: Буянов Сергей Юрьевич
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Размещаю, чтобы убить антиплагиат.
Лапароскопическая герниорафия с одним разрезом при пластике паховой грыжи
Сатору Такаяма • Нодзому Накай•
Масаки Сакамото • Хиромитсу Такеяма
Получено: 24 декабря 2010 г./Принято 20 января 2013 г.
© Springer (Международная издательская компания «Шпрингер») Япония 2013 г.
Аннотация
Цели Лапароскопическая операция с одним разрезом улучшает косметический результат после операции. В настоящем документе мы сообщаем о шести случаях успешной лапароскопической хирургии (ЛХОР) грыжи через один разрез. .
Методы шести пациентам: пятерым - с односторонними паховыми грыжами и одному - с двусторонней паховой грыжей провели герниорафию ЛХОР. Порт «Ковидиен» ЛХОР вставляли через пупочный разрез, через него же - три троакара по 5,5 и 12,2 мм (или 5 мм). Затем вскрывали брюшину гибкими ножницами и электрокоагулятором, после чего проникали в преперитонеальное пространство. В заключение фиксировали сетку, закрыв брюшину, используя шов ЛХОР или герниостеплер AbsorbaTack «Ковидиен».
Результаты Средняя продолжительность операции для односторонних случаев составила 136 мин. Увеличение времени было связано с трудностями, не связанными с этой методикой. Однако длительность операции в двустороннем случае составила 94 мин. Всех пациентов выписали без осложнений.
Выводы Герниорафия ЛХОР требует опыта и большего количества времени по сравнению с традиционной трехпортовой герниорафией. Однако если продолжительность операции может быть сокращена, новую хирургическую методику можно считать перспективной и ожидать улучшения косметического результата без какого-либо дополнительного риска.
Ключевые слова ЛХОР • ТАПБ • Герниорафия • ЛХОР-шов
___________________________________________
S. Такаяма (и) • Н. Накаи • М. Сакамото • Х. Такеяма Кафедра гастроэнтерологической хирургии, Университет Нагоя, 1 Кавасуми Мидзухо-чо, Мидзухо-ку,Нагоя 467-8601, Япония
Эл.почта: takasato@med.nagoya-cu.ac.jp
Введение
Пискун и соавт. [1] сообщили о лапароскопической холецистэктомии с использованием одного разреза в 1999 году. С тех пор лапароскопическая хирургия с одним разрезом (ЛХОР) для холецистэктомии стала широко распространенной [2, 3]. ЛХОР играет важную роль в уменьшении послеоперационной боли и снижении частоты осложнений в месте введения порта. ЛХОР все чаще используют не только для лапароскопической холецистэктомии, но и для других операций, таких как аппендэктомия [4, 5], простатэктомия [6] и герниорафия [7]. Общий экстраперитонеальный подход (ОЭП) в основном использовали при герниорафии ЛХОР. При трансабдоминальном предбрюшинном доступе (ТАПБ) закрытие брюшины технически затруднено. Чтобы решить эту проблему мы использовали шов SILSTM (Ковидиен, Мэнсфилд, штат Массачусетс, США) для первых трех случаев, а в последних трех случаях - герниостеплер AbsorbaTack (Ковидиен, США) - . Обычно ушивание ЛХОР считается технически сложным. Задачу упрощает использование новых устройств. Цель операции заключается в манипулировании инструментами в пределах, ограниченных близко расположенными портами.
Резюме клинической информации
Мы провели ЛХОР ТАПБ в пяти случаях односторонней паховой грыжи и в одном - двусторонней паховой грыжи. Все паховые грыжи были косыми, средний возраст пациентов составил 55 лет. Пациентам под общим наркозом выполняли разрез 15-20 мм в области пупка, чтобы установить порт ЛХОР (Ковидиен, США). Затем устанавливали два
Опубликовано онлайн: 14 февраля 2013 г. Springer
5-мм троакара и один 22-мм или 5-мм троакар . Мы использовали 5-мм гибкий лапароскоп (ViseraPro Olympus, Токио, Япония), чтобы уменьшить взаимодействие с щипцами. Мы выполнили ли горизонтальный разрез брюшины от медиальной пупочной связки до передней верхней подвздошной ости, латерально к грыжевому дефекту. Тупым путем проникали в предбрюшинное пространство, используя «Ковидиен» EndoScissors Roticulator и EndoGrasper Roticulator перекрестным методом (рисунок 1), в котором правую руку применяли для тракции, а левую - для рассечения. При операциях у женщин мы разрезали круглую связку с помощью зажимов Roticulator, которые использовали в качестве электрокоагулятора. Затем выполняли адекватную предбрюшинную диссекцию. Эта диссекция распространялась до лобкового симфиза по средней линии живота и за переднюю верхнюю подвздошную ость, обнажая поясничную мышцу с боковой стороны. У мужчин отделяли семявыносящий проток и гонадные сосуды от грыжевого мешка.. Сетку 3D MAX («Бард», США) фиксировали в предбрюшинном пространстве, используя ProTack или AbsorbaTack («Ковидиен», США).. Сетку прикрепляли к надкостнице лобковой кости на связке Купера медиально, а также в
Рис. 1. Хирург с диссектором в левой руке и зажимом в правой руке выполняет перекрестный метод под контролем гибкого 5-миллиметрового лапароскопа, удерживаемого в правой руке ассистента
Рис. 2. Брюшину ушивают швом ЛХОР суперолатеральном углу грыжевого дефекта для предотвращения рецидива грыжи. В первых трех случаях брюшину закрывали с помощью шва ЛХОР (рисунок 2) за счет рассасывающегося зажима (LAPRA-TY II, «Этикон», Нью-Джерси, США). Зажим был завязан в конце швом ЛХОР и обрезан после закрытия брюшины с помощью шва ЛХОР. В последних трех случаях брюшину закрывали с помощью AbsorbaTack на вентральной стороне подвздошно-лобкового тракта (рисунок 3). Наконец, хирургический разрез длиною менее 2 см закрыли подкожным швом (рисунок 4). После операции всех пациентов выписали без осложнений. Среднее время пребывания в больнице составляло 3 дня, что соответствует традиционной ТАПБ.
Обсуждение
Действительно ЛХОР сопровождается различными техническими трудностями. Однако разработаны некоторые новые устройства для решения этих проблем. Сшивание ЛХОР считалось
Рис. 3. Брюшная полость закрывается с помощью AbsorbaTack Рис 4. Хирургический рубец длиной менее 2 см
особенно трудным и ограничивало показания к ЛХОР ТАПБ. С 1995 года устройство EndoStitch используют в качестве лапароскопического шовного устройства [8]. Впервые его применили для пиелопластики [8] и миомэктомии [9], а также для герниорафии [10]. Однако его применение было в значительной степени ограничено. Так как в эпоху ЛХОР методы лапароскопического наложения швов значительно улучшились, ситуация может измениться. При однопортовой операции наложить лапароскопические швы традиционными методами чрезвычайно сложно . Чтобы решить эту проблему мы использовали шов ЛХОР в первых трех случаях, что позволило сгладить и облегчить закрытие брюшины. Мы применили AbsorbaTack вместо шва ЛХОР для следующих трех случаев, так как обнаружили, что AbsorbaTack легче выполняет ушивание, чем шов ЛХОР. AbsorbaTack к тому же дешевле шва ЛХОР. AbsorbaTack также использовали для фиксации сетки. Продолжительность операций была большой в случаях односторонней грыжи, о которых сообщалось в этом исследовании. В первом случае мы не сумели гладко выполнить шов ЛХОР, так как не могли вытащить иглу, поскольку она прилипла к брюшине. Во время этой операции мы обнаружили, что использование двух или трех дополнительных зажимов предотвращает прилипание иглы к брюшине и сокращает время наложения швов с помощью шва ЛХОР. Во втором случае, хотя ушивание проходило гладко, общая продолжительность операции была большой, потому что мы потеряли крошечный кусочек марли (5 мм) в брюшной полости. В третьем случае, много времени потеряли из-за плохого обзора камеры; пациент страдал ожирением, и капли жира много раз покрывали объектив камеры. В четвертом случае сальник был ущемлен в мошонку. В пятом случае была сильная адгезия вокруг грыжи после аппендэктомии. После такого опыта мы полагаем, что следует пользоваться методом ЛХОР ТАПБ практически во всех случаях. Кроме того, если принять во внимание время, потерянное из-за этих неудачных ситуаций, средняя продолжительность операции, вероятно, была бы короче приблизительно на 30 минут или чуть больше. Кроме того, в двустороннем случае операция продолжалась 94 минуты, что является вполне допустимым.
Герниотомия с единственным разрезом кожи является технически сложной. По нашему мнению почти равна по сложности холецестэктомии ЛХОР. Тем не менее, потенциальный хирургический риск при этой операции ниже, чем при холецистэктомии ЛХОР. Именно поэтому, если хирург имеет достаточный опыт работы с другими операциями ЛХОР, такими как холецистэктомия ЛХОР, также может оперировать ЛХОР ТАПБ. К сожалению, статистических данных недостаточно, чтобы сделать выводы об относительной эффективности ТАПБ ЛХОР по сравнению с обычными ПЭП, ТАПБ или ПЭП ЛХОР [11]. Тем не менее, ПЭП уступает ТАПБ с точки зрения диагностики при ущемленной или рецидивирующей грыже ТАПБ имеет преимущества перед ПЭП [12, 13]. Мы также столкнулись со многими случаями разрыва брюшины во время традиционной ПЭП, которая должна была быть преобразована в ТАПБ. После этого опыта мы начали использовать ТАПБ для лечения паховых грыж. Поэтому мы предпочитаем ТАПБ ЛХОР по сравнению с ПЭП ЛХОР. Хотя ТАПБ сложнее, чем ПЭП с точки зрения закрытия брюшины, но сложности при закрытии брюшины можно уменьшить с помощью шовных устройств ЛХОР или AbsorbaTack.
Аналогичное исследование, в котором сообщалось о ЛХОР ТАПБ, также показало хороший результат [14]. Однако в настоящем исследовании ProTack использовали в качестве закрывающего устройства, что обычно не рекомендуют из-за риска повреждения органов брюшной полости. Кроме того, операции выполняли с использованием параллельного метода, который теоретически требует разреза более 2 см, в то время как в наших случаях достаточно разреза 15-20 мм
Мы полагаем, что наш метод сопоставим с чистой транслюминальной эндоскопической операцией через естественное отверстие (ЭОЕО), хотя мы не можем доказать, что он статистически превосходит традиционную технику из-за небольшого количества случаев, которые были оценены на сегодняшний день. Также трудно измерить превосходство ЛХОР ТАПБ, кроме как по размеру рубца. Тем не менее, мы должны продолжать наши усилия в направлении хирургии без рубцов, чтобы достичь чистых результатов, сравнимых с результатами ЭОЕО до тех пор, пока не будет доказана методологическая неполноценность традиционных методов, и это является основной целью эндоскопической хирургии. Именно поэтому мы должны улучшать наши навыки и методы, чтобы добиваться новых достижений в технике операции ЛХОР.
Конфликт интересов Сатору Такаяма и соавторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.