Про так называемую реформу здравоохранения и ещё про пару мелочей
Оригинал взят у moltshun в Про так называемую реформу здравоохранения и ещё про пару мелочей
Данный текст содержит очень большое количество букв для чтения и осмысления.
Использование текста в других целях противопоказано!
В вопросах медицины и организации здравоохранения разбираются абсолютно все. Точно так же, как и в вопросах образования, культуры, заваривания чая и проведении культмассовых мероприятий на свежем воздухе.
Но я всё же позволю себе некоторые рассуждения, так сказать, глядя изнутри предмета, а не со стороны или из-за угла.
О чём сегодня пишут в большом количестве наши пропагандисты и агитаторы, верные помощники партии и правительства и просто сочувствующие (надеюсь, совершенно бескорыстно) им граждане?
О благотворной реформе здравоохранения и клоунских митингах псевдомедиков.
Ну вот на эту тему и я хочу нацарапать "пару" слов.
Почему вдруг? Да уж слишком много спекуляций развелось, обильно растущих на неосведомлённости рядовых граждан.
Начну для порядка с короткой исторической справки о т.н. реформе здравоохранения.
[Spoiler (click to open)]На самом деле слово "реформа" не звучало и не писалось ни в одном официальном документе, хотя всяческое реформирование шло десятилетиями ещё в советский период.
Каждый из вновь назначенных министров начинал усиленно развивать свою "родную" специальность: Чазов окормлял кардиологию, Петровский пестовал хирургию, Буренков расширял фтизиатрическую службу...
Было ли это плохо? Да нет, не было, ведь в итоге появилися Кардиоцентр и Онкоцентр в Москве, крупные медицинские центры в столицах союзных республик, начали проводить операции на сердце, укрепили и расширили противотуберкулёзную службу и так далее и тому подобное.
В постсоветский период министры подолгу в кресле не засиживались и сменялись достаточно часто. Может поэтому, а может, по другим причинам министры были нацелены заниматься улучшением всей отрасли в целом, но, как это происходило и других отраслях, их деятельность сводилась к осваиванию и перераспределению бюджетов.
Пожалуй, самым революционным за всю историю существования МЗ стало назначение на эту должноть людей не из медицины - Зурабова и Голиковой. Было ли это хорошо? Сложно сказать. Особенно про Зурабова, единственным реальным достижением которого можно назвать лоббирование некоторых фармфирм и интересов страховой компании "МАКС", которая очень хорошо поднялась в период его министерства, включившись в создаваемую систему ОМС, и чей логотип был нанесён на все машины Скорой Помощи Москвы.
Ну а в отрасли тем времененм шли постоянные процессы.
То провозглашалась децентрализация и начинали создавать и оснащать небольшие больнички и мед.пункты в районах, приобретаться оборудование для амбулаторного звена, то объявлялась централизация, и тогда начинали строить специализированные крупные мед.центры в областных столицах, закрывая попутно открытые ранее неспециализированные городские, поселковые и прочие мелкие мед.учреждения. Так, например, строительство крупных перинатальных центров областного и краевого значения как правило сопровождалось закрытием "устаревших" роддомов в небольших городках и фельдшерско-акушерских пунктов в сельских поселениях.
Последняя государствення программа по совершенствованию здравоохранения называлась "Модернизация".
Идея её родилась в недрах тогдашнего правительства: " Владимир Путин предлагает в 2011 году начать масштабную реформу здравоохранения. "В этом году нужно все сделать постепенно, подготовиться, принять решения - и со следующего года начать крупномасштабные преобразования в медицине", - сказал российский премьер-министр " РИА Новости http://ria.ru/trend/health_reform_21042010/#ixzz3KaV7IXcY
[Spoiler (click to open)]Программа "Модернизации" была рассчитана, как и многие другие программы Правительства, на определённый период - в данном случае на 2 года, и предусматривала переоснащение всех мед.учреждений высокотехнологичным современным оборудованием.
Тогда же, в 2011 году были принят Закон об охране здоровья", который "гарантирует право на бесплатную медпомощь, позволяет пациенту самому выбрать врача и медорганизацию, закрепляет единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории России. Эти требования распространяются на все медучреждения, независимо от формы собственности.РИА Новости http://ria.ru/society/20111122/494681374.html#ixzz3KabunSel .
При этом финансирование подразумевалось по ОМС и с участием местных региональных бюджетов. Государственный бюджет гарантировал финансирование отдельных элементов: "К ведению федеральных органов относится реализация мер по спасению жизни людей при чрезвычайных ситуациях, организация медицинской эвакуации, координация и внедрение передовых медицинских технологий. За федеральным уровнем закрепляются также полномочия по контролю за соответствием качества и безопасности оказываемой медпомощи, медицинских изделий.
РИА Новости http://ria.ru/society/20111122/494681374.html#ixzz3Kafzsi6D
(Со стороны этот закон выглядит весьма даже благостным, но далеко не так благостно выглядели и выглядят сегодня местные бюджеты. Ну ладно, не будем отвлекаться.)
Один очень интересный исторический момент!
К моменту начала данной программы был выявлен кадровый дефицит в отрасли. В своём докладе об итогах работы за 2010 год на расширенном заседании Коллегии МЗ и СР тогдашний министр Т.Голикова сообщила, что "дефицит врачебных кадров в отрасли составляет около 30%. Нехватку кадровых ресурсов испытывают учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и скорую медицинскую помощь. Сохраняется высокая потребность в анестезиологах-реаниматологах, фтизиатрах, врачах скорой медицинской помощи, врачах клинической лабораторной диагностики, психиатрах и психиатрах-наркологах."
К слову, критического дефицита терапевтов и педиатров в амбулаторном звене министерство не выявило.
Итак, модернизация, сопровождавшаяся вливанием в здравоохранение сотен миллиардов рублей, началась и закончилась в срок, о чём Министерство здравоохранение доложило в Правительство и начало проверку выполненных работ, посвятив этому почти целый год.
[Spoiler (click to open)]Одновременно с МЗ этим же занималась Счётная палата, которая в апреле 2014 года сообщила, что программа Модернизации ещё не завершена в 22 регионах РФ: "Модернизация здравоохранения не завершена в 22 регионах РФ. Об этом говорится в отчете Счетной палаты (СП) России по итогам аудита эффективности использования средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), направленных в 2011-2013 годах на модернизации здравоохранения." http://itar-tass.com/ekonomika/1157966 . В этом же отчёте: "В докладе аудитор отметил, что на информатизацию здравоохранения было израсходовано более 31 млрд рублей, тем не менее функционирующая государственная информационная система (ЕГИС) до сих пор не создана."
(Интересное в лицах: председателем Счётный палаты к этому моменту стала бывшая министр Т.Голикова)
В Москве всё тоже шло своим чередом. Вливались миллиарды, ремонтировались помещения, покупались томографы и прочая полезная мерехлюндия за немалые деньги. И даже собирались организовать подготовку кадров в специально по этому случаю организованном институте повышения квалификации. Собянин поручил, а Печатников сообщил: "Сергей Семенович Собянин поручил создать при департаменте здравоохранения институт повышения квалификации сотрудников учреждений здравоохранения", - сказал Печатников на совместном заседании профильных комиссий Мосгордумы." РИА Новости http://ria.ru/moscow/20110905/430561134.html#ixzz3Kam3kKO9
Но что-то, видимо, пошло не так. А может просто забыли. А может что ещё...
В общем, института не случилось и кадры продолжили готовиться к работе на новом оборудовании обычным способом - на рабочих местах, в давно уже существующих институтах повышения квалификации, а иногда даже за рубежом (но это скорее исключение, нежели правило). Или не готовиться - кому как "повезло".
Так вот, на этом историческая справка заканчивается, т.к. программа модернизации тоже закончилась, а никаких новых гос.программ объявлено не было.
Но имеются как минимум два серьёзных факта, которым следует уделить хотя бы несколько строчек
[Spoiler (click to open)]Итак, факт первый: майские указы президента.Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 http://www.rg.ru/2012/05/09/zdorovje-dok.html ,который в частности декларирует в пункте "г" следующее: "разработать до 1 мая 2013 г. комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами..." и Указ № 597, согласно которому средние зарплаты мед.работников всех уровней к 2018 году должны повыситься в разы - от 100 до 200 процентов от средней зарплаты по региону http://www.rg.ru/2012/05/09/zdorovje-dok.html
Факт второй: переход на т.н. одноканальную систему финансирования, когда вся жизнедеятельность мед.учреждений, включая закупки лекарств, текущий ремонт и обслуживание оборудования, содержание территории и помещений, зарплаты медицинского и административного персонала - всё-всё будет финансироваться только из средств ФОМС (страховых денег пациентов), в то время как бюджетное финансирование сохранится лишь в случае необходимого капитальногоых ремонта или закупок особо дорогостоящего оборудования.
Вот тут-то и начинается самое интересное!
То, что в Москве местные чиновники от медицины назвали не так давно "Оптимизацией", а в других регионах не назвали никак, но что никак не повлияло на методы решения поставленных Указами задач в условиях фактически урезаемого финансирования.
[Spoiler (click to open)]Оказавшиеся в условия "подними зарплату медперсоналу, не урезая собственной, и одновременно сокращая расходы на содержание мед.учреждения", главные врачи превратились в самодеятельных экономистов. Эффективность работы медучреждения стала исчисляться окупаемостью койко-места и квадратного метра помещения.
Если объяснять проще, то чем меньше пациент находится в стационаре, то тем стационару лучше - больше денег остаётся в кассе. В стационарах сразу же появились рентабельные и нерентабельные отделения. Гинекология, чистая (не гнойная) хирургия, травматология - подобные отделения в большинстве своём не задерживают пациента на койке более недели, а иногда и дольше трёх-пяти суток. А вот инфекционные, терапевтические, онкологические, неврологические отделения стали отстающими - ну не получается никак выписать пациента на долечивание, если у него карантин инфекционный или медико-экономический стандарт не позволяет выписывать ранее установленных сроков по жизненным показаниям. Например, невозможно выписать больного с инсультом на десятые сутки. А у большинства больных патологии сочетанные, что лечение затрудняет, требует разнообразных манпуляций и большого спектра лекарственных средств и растягивается на 2-3 недели. Да население в нашей стране отнюдь не здоровое, если не сказать больное - чем старше люди, тем больше хронических болячек они успевют накопить.
Какое же решение в данном случае выбирает "экономист"?
Правильно, очень простое решение: увеличиваем количество "быстрых" коек и сокращаем полностью или значительно уменьшаем койки "медленные", а так же расширяем спектр платных услуг в отделениях "высокотехнологичной помощи". Например, очень популярные нынче стентирование сосудов, протезирование суставов и тому подобное.
Ещё одной перспективной статьёй дохода в стационарах мед.менеджеры-главврачи видят в создании ВИП-коек повышенной комфортности. Когда я услышала о выделении ВИП-коек в реанимации в одном крупном стационаре, была несколько обескуражена: какое такое спецобслуживание можно устроить в реанимации, где пациенты находятся ранний послеоперационный период в лучшем случае, а в обычной ситуации - на грани жизни и смерти, под кислородом, интубированные, под капельницей и не всегда в полном сознании.
Но мысль у менеджера была оригинальная, прямо скажем.
Ну и ещё одна статья дохода, вернее, статья "нерасхода" - это сокращение кадров. Где-то это происходит обвально, где-то очень медленно, но целенаправленно, но количество занятых сотрудников постепенно уменьшается. Такое понятие как "дежурант" уже практически исчезло из лексикона в стационарах. Внешние совместители исчезли тоже. Работают только штатные сотрудники, выполняя работу за себя и того парня, т.е. на 2 - 2,5 ставки.
Маатематика очень простая: если нельзя увеличить оборот койки и таким образом добиться доходности, то надо уменьшить штат сотрудников и таким образом сократить расходы на зарплату
Работа на "быстрые" койки в сокращённом составе - это работа на убой мед.персонала. Или на скорую инвалидность.
Там, где коечный фонд и штатные единицы сократили и начали гонку по вертикали к росту доходности, персонал перегружен колоссально. При нормативе для хирурга 36 часов в неделю, хирурги проводят в стационаре по 12 и более часов в сутки, плюс дежурства - т.е работают 60 с лишним часов в неделю.
Нет, они не сидят в мягких креслах, они оперируют по 6 часов и более, а потом уже идут в ординаторскую, чтобы писать истории болезни и по палатам, чтобы осматривать своих пациентов.
Скажите, вы хотите работать по 12 и более часов в сутки?
Сколько за это платят? - спрашиваете вы.
Уверяю вас, что через месяц вам будет всё равно, сколько за это платят, потому что вы не захотите больше работать по 12 часов в сутки плюс дежурства.
Такие же колоссальные переработки у врачей всех отделений независимо от оборота койки.
Те же перегрузкии испытывают медицинские сестры всех отделений, ведь количество их сократили, оборот койки увеличили, поэтому объём работы естестенным образом увеличился.
Те, кто понимает в деньгах, сразу вспоминают "быстрые" и "медленные" прибыли. Вот так и в нашем сегодняшнем здравоохранении (если можно будет его так называть через год-другой) - менеджеры хотят быстрых прибылей и отсутствие убытков.
Пока главврачи боролись и борятся с медленными койками и лишним персоналом в своих вотчинах, руководство департаментов начало бороться с "медленными" стационарами - с узкопрофильными.
И первыми под этот топор попали именно инфекционные больницы. Логика закрытий была очень простой: если в июле-августе прийти в отделение респираторно-вирусных инфекций любой инфекционной больницы, то увидишь много пустующих коек, зато койки в кишечной инфекции летом пустуют редко. И наоборот, в осенне-зимний период не догружены "кишечные", но перегружены "респираторные".
Пара ревизий в любую инфекционную больницу - и вот вам признание оной неэффективной.
В качестве короткого резюме:
Упаси нас господь от очередной эпидемии гриппа этой зимой или холеры следующим летом! (Кстати, в Крыму имеются устойчивые природные холерные очаги, а прививки от гриппа неэффективны).
Следом за инфекционными больницами последуют, вернее, уже последовали небольшие больницы с уклоном в терапию (аллергология, неврология, кардиология, пульмонология и проч.), немногочисленные кож-вен. стационары, роддома и психиатрические стационары как самые "медленные" - в них пациент может лежать месяцами, пока нельзя будет безбоязненно выписать его под амбулаторное наблюдение.
Параллельно с оптимизацией коек в стационарах началась оптимизация амбулаторного звена. На уровне департаменов здравоохранения было принято решение об увеличении участков обслуживания при сохранении штатного расписания. Таким образом, имеющиеся участковые терапевты и узкопрофильные специалисты автоматически нагрузились дополнительными пациентами. И ничего, что на пациентов стало приходиться ещё меньше времени, а нагрузка на врачей возрасла иногда в разы, зато был довольно просто "решён" вопрос "обеспеченностью" всех жителей амбулаторной мед.помощью.
Однако кадровый вопрос начал усугубляться. Перегруженные работой участковые врачи и спецы, находящиеся иногда на рабочем месте по 10 часов вместо положенных по закону 7,5, невзирая на обещания скорейших благ и золотых гор, начали уходить.
- Почему? - спросите вы.
А потому, что собственное здоровье и жизнь дороже, уважаемые пациенты. Вот потому и уходят. - вот вам ответ.
Как следствие, небольшой кадровый дефицит, который МЗ констатировал в конце 2010 года вдуг резко увеличился к концу 2013 года. Как удержать недовольных пациентов и выжатых как лимон медиков?
Ответ самодеятельных экономиств простой: надо удержать медиков обещаниями большой зарплаты, а пациентов обещаниями скорой райской жизни в пустых коридорах поликлиник.
Где взять денег на увеличение зарплаты? Да всё там же! Надо сократить одних, что бы другим больше досталось.
И начали сокращать. Узких специалистов.
Если вам непонятна логика главных врачей, то она имеет очень простое и ясное объяснение.
*Зарплата главврача не может превышать среднюю зарплату в учереждении более чем в 8 раз.
То есть имеется потолок, зависящий от средней зарплаты. Если заработный фонд не менять, то зарплата главврача никак не зависит от количества работающих, тем более что сущетвуют ещё так называемы стимулирующие выплаты, которые администрация выплачивает на своё усмотрение или на основе мнения заведующих отделениями.
На сегодняшний день амбулаторное звено как было недоукомплектованным, таким и осталось. Конечно, есть поликлиники получше, есть похуже, но на общей картине это никак не отражается: чтобы получить сегодня талон к специалисту, необходимо сначала попасть к терапевту. Некоторые специалисты остались уже не во всех поликлиниках, соответственно, очереди к специалистам будут расти. И особо нуждающимся останется или покорно ждать неделями, или воспользоваться услугами коммерческих учреждений.
Некоторые специалисты теперь имеют "окружной" характер. Онкологи, гематологи, аллергологи-иммунологи и пр. не ждут своих пациентов в районных поликлиниках. Один-два спеца на округ в Москве и хватит с вас.
Ну и любимая тема "анализы". В районных поликлиниках лаборатории сокращаются. Во всех. В Москве это делается под эгидой создания 6 или 7 крупных лабораторных центра (опять централизация). Печатников обещает, логистику они уже продумали, и что пробирку спереди в комбайн втавляешь, а сзади результат уже лезет. Ну дай бог, дай бог ему такой неуёмной фантазии и далее.
Но уже сегодня в ряде спальных районов результаты общего анализа крови или мочи пациент ждёт, как это было двадцать лет назад, в течение десяти дней. Зачем этот анализ через 10 дней, не знает никто. Но тот, кто велел убирать лаборатории из поликлиник уже сегодня, видимо, знает ответ.
Что начало происходить со скорой помощью вообще не поддаётся пониманию и объяснению. Несмотря на заявленный дефицит скоропомощных врачей, началось сокращение этих самых врачей и бригад несколько лет назад, причём часто узкопрофильных - кардиологических, психиатрических, реанимационных, микропедиатрических и т.п.
В ряде городов дооптимизировались до максимального оптимума. Например, в Уфе одна станция СП на весь город. А в Уфе официально проживает сегодня миллион с лишком жителей. В какой-то момент в целях экономии главный врач уфимской СП решил даже уменьшить доплату за ночную работу вполовину, в результате чего несклько бригад объявили голодовку. Рошаль там был и мосты мира и дружбы наводил. Но надолго ли этот "мир" , неизвестно никому.
В общем, шагает оптимизация широкими шагами, и чем это закончится в глобальном смысле в ближайшей перспективе, узнает каждый из нас.
На сегодняшний день, если взглянуть на нынешнее состояние мед.помощи любого уровня без эмоций, и не вдаваться в тонкости ведения бизнеса рядом чиновников, то можно сказать, что амбулаторная помощь, даже если её не сокращать (что зачем-то делается в рамках оптимизации), остаётся недостаточной, недоукомплектованной врачами и, что самое главное, медицинскими сёстрами, а патронажной службы у нас по сути нет, поэтому выписывающийся на долечивание из стационара тяжёлый и самостоятельно не передвигающийся пациент, остаётся практически предоставлен самому себе. Если нет денег на сиделку, а родстенники сами не очень здоровы и молоды, то...
Стационары же торопятся выписать - им важна "быстрая" койка.
Госпитализация в плановом порядке подразумевает предобследование пациента в амбулаторном звене, но недоукомлектованное амбулаторное звено не в состоянии обеспечить быстрые сроки предобследования, в связи с чем плановая госпитализация может оттягиваться на недели и месяцы. Как вы догадываетесь, в ряде случаев, например, при онкопатологии, это откладывание и затягивание заканчивается некурабельными случаями.
И вот ещё что.
Да, миллиарды на оборудование были влиты и оборудование было поставлено, но не всюду конечно, томографы стоят, да они и не определяют уровень оказания медицинской помощи. На этом оборудовании кто-то должен работать. По-другому не получается. И даже если назвать оборудование "комбайном", или "роботом" , или "автоматом", к нему нельзя приставить техника-смотрителя. Нельзя, как бы ни хотелось некоторым оптимизаторам.
И нет такого оборудования, в которое с одного конца вставляют уравнение со всеми неизвестными, а с другого получают готовый ответ. Не надо сочинять и обманывать несведущих пациентов.
И ещё. Один высокий чин заявил, что врачи (подразумевая сокращённых) без работы не останутся. И он прав. Если припрёт, пойдут, как в 90-е, в другие места деньги зарабатывать и сокращённые, и перегоревшие от безысходности. Погорюют, погорюют о зря потраченныхы годах и уйдут.
Ну а вам, дорогие мои, я желаю не болеть.
А если всё-таки заболели, то лечитесь где хотите и на что можете - это ваше сегодняшее право, гарантируемое законом.
Нет, это я не про взятки, господь с вами!
Это я про доступность бесплатной медицины.
P.S.
Ссылка на неофициальную, т.е. собранную через медиков и пациентов информацию о результатах и масштабах идущей оптимизации московского здравоохранения https://docs.google.com/spreadsheets/d/1gKc83iCNb4VKBVyw7i94G9tmshnILY4zQDKzCOrNOK8/edit?pli=1#gid=0
любезно предоставленная custodian888 , за что ему большое спасибо.
[кнопки]
Данный текст содержит очень большое количество букв для чтения и осмысления.
Использование текста в других целях противопоказано!
В вопросах медицины и организации здравоохранения разбираются абсолютно все. Точно так же, как и в вопросах образования, культуры, заваривания чая и проведении культмассовых мероприятий на свежем воздухе.
Но я всё же позволю себе некоторые рассуждения, так сказать, глядя изнутри предмета, а не со стороны или из-за угла.
О чём сегодня пишут в большом количестве наши пропагандисты и агитаторы, верные помощники партии и правительства и просто сочувствующие (надеюсь, совершенно бескорыстно) им граждане?
О благотворной реформе здравоохранения и клоунских митингах псевдомедиков.
Ну вот на эту тему и я хочу нацарапать "пару" слов.
Почему вдруг? Да уж слишком много спекуляций развелось, обильно растущих на неосведомлённости рядовых граждан.
Начну для порядка с короткой исторической справки о т.н. реформе здравоохранения.
[Spoiler (click to open)]На самом деле слово "реформа" не звучало и не писалось ни в одном официальном документе, хотя всяческое реформирование шло десятилетиями ещё в советский период.
Каждый из вновь назначенных министров начинал усиленно развивать свою "родную" специальность: Чазов окормлял кардиологию, Петровский пестовал хирургию, Буренков расширял фтизиатрическую службу...
Было ли это плохо? Да нет, не было, ведь в итоге появилися Кардиоцентр и Онкоцентр в Москве, крупные медицинские центры в столицах союзных республик, начали проводить операции на сердце, укрепили и расширили противотуберкулёзную службу и так далее и тому подобное.
В постсоветский период министры подолгу в кресле не засиживались и сменялись достаточно часто. Может поэтому, а может, по другим причинам министры были нацелены заниматься улучшением всей отрасли в целом, но, как это происходило и других отраслях, их деятельность сводилась к осваиванию и перераспределению бюджетов.
Пожалуй, самым революционным за всю историю существования МЗ стало назначение на эту должноть людей не из медицины - Зурабова и Голиковой. Было ли это хорошо? Сложно сказать. Особенно про Зурабова, единственным реальным достижением которого можно назвать лоббирование некоторых фармфирм и интересов страховой компании "МАКС", которая очень хорошо поднялась в период его министерства, включившись в создаваемую систему ОМС, и чей логотип был нанесён на все машины Скорой Помощи Москвы.
Ну а в отрасли тем времененм шли постоянные процессы.
То провозглашалась децентрализация и начинали создавать и оснащать небольшие больнички и мед.пункты в районах, приобретаться оборудование для амбулаторного звена, то объявлялась централизация, и тогда начинали строить специализированные крупные мед.центры в областных столицах, закрывая попутно открытые ранее неспециализированные городские, поселковые и прочие мелкие мед.учреждения. Так, например, строительство крупных перинатальных центров областного и краевого значения как правило сопровождалось закрытием "устаревших" роддомов в небольших городках и фельдшерско-акушерских пунктов в сельских поселениях.
Последняя государствення программа по совершенствованию здравоохранения называлась "Модернизация".
Идея её родилась в недрах тогдашнего правительства: " Владимир Путин предлагает в 2011 году начать масштабную реформу здравоохранения. "В этом году нужно все сделать постепенно, подготовиться, принять решения - и со следующего года начать крупномасштабные преобразования в медицине", - сказал российский премьер-министр " РИА Новости http://ria.ru/trend/health_reform_21042010/#ixzz3KaV7IXcY
[Spoiler (click to open)]Программа "Модернизации" была рассчитана, как и многие другие программы Правительства, на определённый период - в данном случае на 2 года, и предусматривала переоснащение всех мед.учреждений высокотехнологичным современным оборудованием.
Тогда же, в 2011 году были принят Закон об охране здоровья", который "гарантирует право на бесплатную медпомощь, позволяет пациенту самому выбрать врача и медорганизацию, закрепляет единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории России. Эти требования распространяются на все медучреждения, независимо от формы собственности.РИА Новости http://ria.ru/society/20111122/494681374.html#ixzz3KabunSel .
При этом финансирование подразумевалось по ОМС и с участием местных региональных бюджетов. Государственный бюджет гарантировал финансирование отдельных элементов: "К ведению федеральных органов относится реализация мер по спасению жизни людей при чрезвычайных ситуациях, организация медицинской эвакуации, координация и внедрение передовых медицинских технологий. За федеральным уровнем закрепляются также полномочия по контролю за соответствием качества и безопасности оказываемой медпомощи, медицинских изделий.
РИА Новости http://ria.ru/society/20111122/494681374.html#ixzz3Kafzsi6D
(Со стороны этот закон выглядит весьма даже благостным, но далеко не так благостно выглядели и выглядят сегодня местные бюджеты. Ну ладно, не будем отвлекаться.)
Один очень интересный исторический момент!
К моменту начала данной программы был выявлен кадровый дефицит в отрасли. В своём докладе об итогах работы за 2010 год на расширенном заседании Коллегии МЗ и СР тогдашний министр Т.Голикова сообщила, что "дефицит врачебных кадров в отрасли составляет около 30%. Нехватку кадровых ресурсов испытывают учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и скорую медицинскую помощь. Сохраняется высокая потребность в анестезиологах-реаниматологах, фтизиатрах, врачах скорой медицинской помощи, врачах клинической лабораторной диагностики, психиатрах и психиатрах-наркологах."
К слову, критического дефицита терапевтов и педиатров в амбулаторном звене министерство не выявило.
Итак, модернизация, сопровождавшаяся вливанием в здравоохранение сотен миллиардов рублей, началась и закончилась в срок, о чём Министерство здравоохранение доложило в Правительство и начало проверку выполненных работ, посвятив этому почти целый год.
[Spoiler (click to open)]Одновременно с МЗ этим же занималась Счётная палата, которая в апреле 2014 года сообщила, что программа Модернизации ещё не завершена в 22 регионах РФ: "Модернизация здравоохранения не завершена в 22 регионах РФ. Об этом говорится в отчете Счетной палаты (СП) России по итогам аудита эффективности использования средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), направленных в 2011-2013 годах на модернизации здравоохранения." http://itar-tass.com/ekonomika/1157966 . В этом же отчёте: "В докладе аудитор отметил, что на информатизацию здравоохранения было израсходовано более 31 млрд рублей, тем не менее функционирующая государственная информационная система (ЕГИС) до сих пор не создана."
(Интересное в лицах: председателем Счётный палаты к этому моменту стала бывшая министр Т.Голикова)
В Москве всё тоже шло своим чередом. Вливались миллиарды, ремонтировались помещения, покупались томографы и прочая полезная мерехлюндия за немалые деньги. И даже собирались организовать подготовку кадров в специально по этому случаю организованном институте повышения квалификации. Собянин поручил, а Печатников сообщил: "Сергей Семенович Собянин поручил создать при департаменте здравоохранения институт повышения квалификации сотрудников учреждений здравоохранения", - сказал Печатников на совместном заседании профильных комиссий Мосгордумы." РИА Новости http://ria.ru/moscow/20110905/430561134.html#ixzz3Kam3kKO9
Но что-то, видимо, пошло не так. А может просто забыли. А может что ещё...
В общем, института не случилось и кадры продолжили готовиться к работе на новом оборудовании обычным способом - на рабочих местах, в давно уже существующих институтах повышения квалификации, а иногда даже за рубежом (но это скорее исключение, нежели правило). Или не готовиться - кому как "повезло".
Так вот, на этом историческая справка заканчивается, т.к. программа модернизации тоже закончилась, а никаких новых гос.программ объявлено не было.
Но имеются как минимум два серьёзных факта, которым следует уделить хотя бы несколько строчек
[Spoiler (click to open)]Итак, факт первый: майские указы президента.Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 http://www.rg.ru/2012/05/09/zdorovje-dok.html ,который в частности декларирует в пункте "г" следующее: "разработать до 1 мая 2013 г. комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами..." и Указ № 597, согласно которому средние зарплаты мед.работников всех уровней к 2018 году должны повыситься в разы - от 100 до 200 процентов от средней зарплаты по региону http://www.rg.ru/2012/05/09/zdorovje-dok.html
Факт второй: переход на т.н. одноканальную систему финансирования, когда вся жизнедеятельность мед.учреждений, включая закупки лекарств, текущий ремонт и обслуживание оборудования, содержание территории и помещений, зарплаты медицинского и административного персонала - всё-всё будет финансироваться только из средств ФОМС (страховых денег пациентов), в то время как бюджетное финансирование сохранится лишь в случае необходимого капитальногоых ремонта или закупок особо дорогостоящего оборудования.
Вот тут-то и начинается самое интересное!
То, что в Москве местные чиновники от медицины назвали не так давно "Оптимизацией", а в других регионах не назвали никак, но что никак не повлияло на методы решения поставленных Указами задач в условиях фактически урезаемого финансирования.
[Spoiler (click to open)]Оказавшиеся в условия "подними зарплату медперсоналу, не урезая собственной, и одновременно сокращая расходы на содержание мед.учреждения", главные врачи превратились в самодеятельных экономистов. Эффективность работы медучреждения стала исчисляться окупаемостью койко-места и квадратного метра помещения.
Если объяснять проще, то чем меньше пациент находится в стационаре, то тем стационару лучше - больше денег остаётся в кассе. В стационарах сразу же появились рентабельные и нерентабельные отделения. Гинекология, чистая (не гнойная) хирургия, травматология - подобные отделения в большинстве своём не задерживают пациента на койке более недели, а иногда и дольше трёх-пяти суток. А вот инфекционные, терапевтические, онкологические, неврологические отделения стали отстающими - ну не получается никак выписать пациента на долечивание, если у него карантин инфекционный или медико-экономический стандарт не позволяет выписывать ранее установленных сроков по жизненным показаниям. Например, невозможно выписать больного с инсультом на десятые сутки. А у большинства больных патологии сочетанные, что лечение затрудняет, требует разнообразных манпуляций и большого спектра лекарственных средств и растягивается на 2-3 недели. Да население в нашей стране отнюдь не здоровое, если не сказать больное - чем старше люди, тем больше хронических болячек они успевют накопить.
Какое же решение в данном случае выбирает "экономист"?
Правильно, очень простое решение: увеличиваем количество "быстрых" коек и сокращаем полностью или значительно уменьшаем койки "медленные", а так же расширяем спектр платных услуг в отделениях "высокотехнологичной помощи". Например, очень популярные нынче стентирование сосудов, протезирование суставов и тому подобное.
Ещё одной перспективной статьёй дохода в стационарах мед.менеджеры-главврачи видят в создании ВИП-коек повышенной комфортности. Когда я услышала о выделении ВИП-коек в реанимации в одном крупном стационаре, была несколько обескуражена: какое такое спецобслуживание можно устроить в реанимации, где пациенты находятся ранний послеоперационный период в лучшем случае, а в обычной ситуации - на грани жизни и смерти, под кислородом, интубированные, под капельницей и не всегда в полном сознании.
Но мысль у менеджера была оригинальная, прямо скажем.
Ну и ещё одна статья дохода, вернее, статья "нерасхода" - это сокращение кадров. Где-то это происходит обвально, где-то очень медленно, но целенаправленно, но количество занятых сотрудников постепенно уменьшается. Такое понятие как "дежурант" уже практически исчезло из лексикона в стационарах. Внешние совместители исчезли тоже. Работают только штатные сотрудники, выполняя работу за себя и того парня, т.е. на 2 - 2,5 ставки.
Маатематика очень простая: если нельзя увеличить оборот койки и таким образом добиться доходности, то надо уменьшить штат сотрудников и таким образом сократить расходы на зарплату
Работа на "быстрые" койки в сокращённом составе - это работа на убой мед.персонала. Или на скорую инвалидность.
Там, где коечный фонд и штатные единицы сократили и начали гонку по вертикали к росту доходности, персонал перегружен колоссально. При нормативе для хирурга 36 часов в неделю, хирурги проводят в стационаре по 12 и более часов в сутки, плюс дежурства - т.е работают 60 с лишним часов в неделю.
Нет, они не сидят в мягких креслах, они оперируют по 6 часов и более, а потом уже идут в ординаторскую, чтобы писать истории болезни и по палатам, чтобы осматривать своих пациентов.
Скажите, вы хотите работать по 12 и более часов в сутки?
Сколько за это платят? - спрашиваете вы.
Уверяю вас, что через месяц вам будет всё равно, сколько за это платят, потому что вы не захотите больше работать по 12 часов в сутки плюс дежурства.
Такие же колоссальные переработки у врачей всех отделений независимо от оборота койки.
Те же перегрузкии испытывают медицинские сестры всех отделений, ведь количество их сократили, оборот койки увеличили, поэтому объём работы естестенным образом увеличился.
Те, кто понимает в деньгах, сразу вспоминают "быстрые" и "медленные" прибыли. Вот так и в нашем сегодняшнем здравоохранении (если можно будет его так называть через год-другой) - менеджеры хотят быстрых прибылей и отсутствие убытков.
Пока главврачи боролись и борятся с медленными койками и лишним персоналом в своих вотчинах, руководство департаментов начало бороться с "медленными" стационарами - с узкопрофильными.
И первыми под этот топор попали именно инфекционные больницы. Логика закрытий была очень простой: если в июле-августе прийти в отделение респираторно-вирусных инфекций любой инфекционной больницы, то увидишь много пустующих коек, зато койки в кишечной инфекции летом пустуют редко. И наоборот, в осенне-зимний период не догружены "кишечные", но перегружены "респираторные".
Пара ревизий в любую инфекционную больницу - и вот вам признание оной неэффективной.
В качестве короткого резюме:
Упаси нас господь от очередной эпидемии гриппа этой зимой или холеры следующим летом! (Кстати, в Крыму имеются устойчивые природные холерные очаги, а прививки от гриппа неэффективны).
Следом за инфекционными больницами последуют, вернее, уже последовали небольшие больницы с уклоном в терапию (аллергология, неврология, кардиология, пульмонология и проч.), немногочисленные кож-вен. стационары, роддома и психиатрические стационары как самые "медленные" - в них пациент может лежать месяцами, пока нельзя будет безбоязненно выписать его под амбулаторное наблюдение.
Параллельно с оптимизацией коек в стационарах началась оптимизация амбулаторного звена. На уровне департаменов здравоохранения было принято решение об увеличении участков обслуживания при сохранении штатного расписания. Таким образом, имеющиеся участковые терапевты и узкопрофильные специалисты автоматически нагрузились дополнительными пациентами. И ничего, что на пациентов стало приходиться ещё меньше времени, а нагрузка на врачей возрасла иногда в разы, зато был довольно просто "решён" вопрос "обеспеченностью" всех жителей амбулаторной мед.помощью.
Однако кадровый вопрос начал усугубляться. Перегруженные работой участковые врачи и спецы, находящиеся иногда на рабочем месте по 10 часов вместо положенных по закону 7,5, невзирая на обещания скорейших благ и золотых гор, начали уходить.
- Почему? - спросите вы.
А потому, что собственное здоровье и жизнь дороже, уважаемые пациенты. Вот потому и уходят. - вот вам ответ.
Как следствие, небольшой кадровый дефицит, который МЗ констатировал в конце 2010 года вдуг резко увеличился к концу 2013 года. Как удержать недовольных пациентов и выжатых как лимон медиков?
Ответ самодеятельных экономиств простой: надо удержать медиков обещаниями большой зарплаты, а пациентов обещаниями скорой райской жизни в пустых коридорах поликлиник.
Где взять денег на увеличение зарплаты? Да всё там же! Надо сократить одних, что бы другим больше досталось.
И начали сокращать. Узких специалистов.
Если вам непонятна логика главных врачей, то она имеет очень простое и ясное объяснение.
*Зарплата главврача не может превышать среднюю зарплату в учереждении более чем в 8 раз.
То есть имеется потолок, зависящий от средней зарплаты. Если заработный фонд не менять, то зарплата главврача никак не зависит от количества работающих, тем более что сущетвуют ещё так называемы стимулирующие выплаты, которые администрация выплачивает на своё усмотрение или на основе мнения заведующих отделениями.
На сегодняшний день амбулаторное звено как было недоукомплектованным, таким и осталось. Конечно, есть поликлиники получше, есть похуже, но на общей картине это никак не отражается: чтобы получить сегодня талон к специалисту, необходимо сначала попасть к терапевту. Некоторые специалисты остались уже не во всех поликлиниках, соответственно, очереди к специалистам будут расти. И особо нуждающимся останется или покорно ждать неделями, или воспользоваться услугами коммерческих учреждений.
Некоторые специалисты теперь имеют "окружной" характер. Онкологи, гематологи, аллергологи-иммунологи и пр. не ждут своих пациентов в районных поликлиниках. Один-два спеца на округ в Москве и хватит с вас.
Ну и любимая тема "анализы". В районных поликлиниках лаборатории сокращаются. Во всех. В Москве это делается под эгидой создания 6 или 7 крупных лабораторных центра (опять централизация). Печатников обещает, логистику они уже продумали, и что пробирку спереди в комбайн втавляешь, а сзади результат уже лезет. Ну дай бог, дай бог ему такой неуёмной фантазии и далее.
Но уже сегодня в ряде спальных районов результаты общего анализа крови или мочи пациент ждёт, как это было двадцать лет назад, в течение десяти дней. Зачем этот анализ через 10 дней, не знает никто. Но тот, кто велел убирать лаборатории из поликлиник уже сегодня, видимо, знает ответ.
Что начало происходить со скорой помощью вообще не поддаётся пониманию и объяснению. Несмотря на заявленный дефицит скоропомощных врачей, началось сокращение этих самых врачей и бригад несколько лет назад, причём часто узкопрофильных - кардиологических, психиатрических, реанимационных, микропедиатрических и т.п.
В ряде городов дооптимизировались до максимального оптимума. Например, в Уфе одна станция СП на весь город. А в Уфе официально проживает сегодня миллион с лишком жителей. В какой-то момент в целях экономии главный врач уфимской СП решил даже уменьшить доплату за ночную работу вполовину, в результате чего несклько бригад объявили голодовку. Рошаль там был и мосты мира и дружбы наводил. Но надолго ли этот "мир" , неизвестно никому.
В общем, шагает оптимизация широкими шагами, и чем это закончится в глобальном смысле в ближайшей перспективе, узнает каждый из нас.
На сегодняшний день, если взглянуть на нынешнее состояние мед.помощи любого уровня без эмоций, и не вдаваться в тонкости ведения бизнеса рядом чиновников, то можно сказать, что амбулаторная помощь, даже если её не сокращать (что зачем-то делается в рамках оптимизации), остаётся недостаточной, недоукомплектованной врачами и, что самое главное, медицинскими сёстрами, а патронажной службы у нас по сути нет, поэтому выписывающийся на долечивание из стационара тяжёлый и самостоятельно не передвигающийся пациент, остаётся практически предоставлен самому себе. Если нет денег на сиделку, а родстенники сами не очень здоровы и молоды, то...
Стационары же торопятся выписать - им важна "быстрая" койка.
Госпитализация в плановом порядке подразумевает предобследование пациента в амбулаторном звене, но недоукомлектованное амбулаторное звено не в состоянии обеспечить быстрые сроки предобследования, в связи с чем плановая госпитализация может оттягиваться на недели и месяцы. Как вы догадываетесь, в ряде случаев, например, при онкопатологии, это откладывание и затягивание заканчивается некурабельными случаями.
И вот ещё что.
Да, миллиарды на оборудование были влиты и оборудование было поставлено, но не всюду конечно, томографы стоят, да они и не определяют уровень оказания медицинской помощи. На этом оборудовании кто-то должен работать. По-другому не получается. И даже если назвать оборудование "комбайном", или "роботом" , или "автоматом", к нему нельзя приставить техника-смотрителя. Нельзя, как бы ни хотелось некоторым оптимизаторам.
И нет такого оборудования, в которое с одного конца вставляют уравнение со всеми неизвестными, а с другого получают готовый ответ. Не надо сочинять и обманывать несведущих пациентов.
И ещё. Один высокий чин заявил, что врачи (подразумевая сокращённых) без работы не останутся. И он прав. Если припрёт, пойдут, как в 90-е, в другие места деньги зарабатывать и сокращённые, и перегоревшие от безысходности. Погорюют, погорюют о зря потраченныхы годах и уйдут.
Ну а вам, дорогие мои, я желаю не болеть.
А если всё-таки заболели, то лечитесь где хотите и на что можете - это ваше сегодняшее право, гарантируемое законом.
Нет, это я не про взятки, господь с вами!
Это я про доступность бесплатной медицины.
P.S.
Ссылка на неофициальную, т.е. собранную через медиков и пациентов информацию о результатах и масштабах идущей оптимизации московского здравоохранения https://docs.google.com/spreadsheets/d/1gKc83iCNb4VKBVyw7i94G9tmshnILY4zQDKzCOrNOK8/edit?pli=1#gid=0
любезно предоставленная custodian888 , за что ему большое спасибо.
[кнопки]