Шведский подход, или Споры и консенсусы о «серебряных» масках...
Ещё кризисы глобализма здесь и здесь, в т.ч. эпидемии здесь, здесь и здесь
«Это был настоящий сюр»
Медицина и общество / октябрь, 2020
5 апреля Андерс Тегнелл (Anders Tegnell), главный эпидемиолог шведского минздрава, направил электронное письмо в адрес Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), в котором выразил обеспокоенность по поводу проекта новых рекомендаций, усомнившись в том, что публичное ношение масок может замедлить распространение пандемии коронавируса. «Мы хотели бы предостеречь от публикации этих рекомендаций», - написал Тегнелл. ©Ещё Швеция и коронавирус
Стокгольм, Швеция, май 2020 года. Танцевальная вечеринка в разгар пандемии нового коронавируса
Насколько бессимптомные носители способствуют распространению вируса - «вопрос, который остается без ответа», подчеркнул он, и эта рекомендация «также подразумевает аэрогенный* путь передачи, что серьёзно повредит коммуникациям и подорвет доверие населения и медицинских работников».
8 апреля ECDC всё равно опубликовал свои рекомендации в соответствии со сформировавшимся научным консенсусом. Хотя и остаются вопросы, «можно рассмотреть возможность использования масок населением, - говорится в сообщении, - особенно при посещении людных, но закрытых пространств». Тегнелл по-прежнему не согласен. «Мы очень внимательно изучили. Доказательства слабые, - сказал он Science. - Страны, в которых носят маски, сейчас выглядят не лучшим образом. Очень опасно полагать, что маски - некая «серебряная пуля».
Швеция не идёт в ногу с большей частью мира в смысле подхода к пандемии коронавируса. Правительство не отдавало распоряжения о «локдауне», оставляло детские сады и начальные школы открытыми. В то время как в других странах появились города-призраки, шведов можно было увидеть болтающими за столиком в кафе и тренирующимися в спортзалах. Контраст вызвал одновременно восхищение и тревогу в других странах, журналисты и эксперты наперебой обсуждали, была ли стратегия выдающейся или Тегнелл, её главный идеолог, попутал берега.
Страна не игнорировала угрозу полностью. И хотя магазины и рестораны не закрывались, многие шведы, как показывают опросы и данные с мобильных телефонов, оставались дома с частотой, сопоставимой с таковой у их европейских соседей. В конце марта правительство ужесточило меры, включая запрет на мероприятия численностью более 50 человек и на посещение домов престарелых.
Тем не менее, Швеция приняла политику, разительно отличающуюся от политики других европейских стран, желая избежать нарушения привычного хода жизни - и, возможно, из надежды на то, что, заплатив разовую цену в виде болезни, страна сможет добиться «популяционного [коллективного] иммунитета» и тем самым положить конец пандемии.
Шведские власти активно отговаривали людей от использования масок, которые, по их словам, могли провоцировать панику и создавать ложное чувство защищенности, плюс люди зачастую неправильно их носили. Некоторым врачам, настаивавшим на ношении маски на рабочем месте, объявляли выговор, некоторых даже увольняли.
До прошлого месяца Швеция устами своих официальных представителей заявляла, что люди без явных симптомов вряд ли будут распространять вирус. Поэтому вместо того, чтобы помещать таких людей в изоляцию или просить остаться дома, члены семьи, коллеги и одноклассники, контактировавшие с подтверждёнными заболевшими, должны были посещать школу и приходить на работу, если у них самих не было симптомов. Тестирование в Швеции по-прежнему отстаёт от многих других стран, к тому же во многих регионах страны подразумевалось, что инфицированные люди будут самостоятельно уведомлять свои контакты о заболевании, в отличие, скажем, от Германии и Норвегии, где небольшие армии волонтёров помогают отслеживать контактных.
У шведского подхода есть свои поклонники. В Берлине протестующие против ограничений, связанных с коронавирусом, в конце августа размахивали шведскими флагами. В Соединённых Штатах известный член рабочей группы президента Дональда Трампа по коронавирусу нейрорадиолог Скотт Атлас (Scott Atlas) назвал Швецию образцом для подражания. Эта политика также имеет широкую общественную поддержку в самой Швеции, где ценится консенсус и критика действий правительства редка.
Но в научном и медицинском сообществе Швеции споры о стратегии кипели и часто, - на страницах СМИ, в стенах университетов и среди персонала больниц. Группа учёных, известная как «22», призвала к более жёстким мерам с апреля, опубликовав резкую критику Шведского агентства общественного здравоохранения (FoHM). Группа, которая выросла до 50 участников и 150 сочувствующих, теперь называет себя «Vetenskapsforum COVID-19» («Научный форум по COVID-19»).
В заявлении говорится, что цена принципа невмешательства Швеции слишком высока. Совокупный уровень смертности в стране с начала пандемии сопоставим с аналогичным показателем в Соединённых Штатах с их не совсем адекватной реакцией на происходящее. При этом вирус нанёс шокирующий урон наиболее уязвимым категориям населения. Он получил полную свободу действий в домах престарелых, где за несколько недель умерло около тысячи человек. Дома престарелых в Стокгольме потеряли из-за вируса 7% своих 14 тысяч жителей. Подавляющее большинство не были доставлены в стационары. Хотя за лето число случаев пошло на убыль, учёные опасаются, что осенью поднимется новая волна. Заболеваемость особенно быстро растет в районе Стокгольма, где проживает почти четверть населения Швеции.
Критика была воспринята без энтузиазма, мало того, некоторые участники форума сообщили, что их осуждали или ругали. «Это был настоящий сюр», - поделилась впечатлениями Неле Брюсселерс (Nele Brusselaers), член «Vetenskapsforum» и клинический эпидемиолог престижного Каролинского института (Karolinska Institute, КИ). По её словам, странно сталкиваться с негативной реакцией, «хотя мы говорим именно то, что говорят исследователи во всём мире. Как будто это другая Вселенная».
В ЯНВАРЕ ЛЕНА АЙНХОРН ОБРАТИЛА ПРИСТАЛЬНОЕ внимание на новости о распространении нового вируса в китайском городе Ухань. Айнхорн (Lena Einhorn), лицензированный врач и обладатель PhD по вирусологии и биологии опухолей, сейчас более известна в Швеции как кинорежиссёр и автор книг. «Но я всё ещё в состоянии читать научные статьи», - говорит она. И то, что она прочитала в журнале «Ланцет» (The Lancet) 31 января, вызывало тревогу: описанная там модель предсказывала крупные вспышки нового вируса в городах по всему миру. Насколько она могла видеть, в Швеции ничего не делается, чтобы подготовиться к этой угрозе.
Обеспокоенная, она написала Тегнеллу электронное письмо. «Я спросила: «Вы видели эту статью? Не пора ли нам подготовиться?». Тегнелл ответил немедленно. Айнхорн передала его слова: «Он в основном сказал: «Что ж, посмотрим. Все пытаются применить сложные модели к ограниченному набору данных». Она написала в ответ, подчеркнув, насколько легко вирус распространяется, в том числе и от людей без явных симптомов, спросила об ограничении поездок из Китая. Тегнелл отметил, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила против таких мер, но затем вообще перестал отвечать. Поэтому Айнхорн обратилась к Бьёрну Олсену (Björn Olsen), профессору инфекционных болезней в Университете Уппсалы, который в своём интервью также бил тревогу. «Что мы можем сделать?», - спросила Олсена Лена.
В конце февраля во время школьных каникул тысячи семей отправились кататься на лыжах в Альпы, тогда же появились первые сообщения о вспышках болезни на севере Италии. Многие спрашивали, следует ли им остаться дома, но органы здравоохранения «настаивали: „Нет, не отменяйте поездку“», - говорит Айнхорн. «Это была середина той недели, когда количество случаев заболевания в итальянских Альпах резко возросло». Когда отдыхающие вернулись, многие спрашивали, не следует ли поместить их в карантин, но FoHM утверждало, что причин для беспокойства нет.
Когда 30 тысяч любителей музыки собрались на арене Стокгольма 7 марта для участия в национальном финале конкурса песни «Евровидение», «у меня сорвало крышу», - призналась Айнхорн. - Я не могла сидеть на месте». Она обратилась к другу-журналисту и начала писать статьи. По её словам, Олсен связал её с «группой отчаявшихся учёных». «Внезапно я оказалась погружена в поток писем от инфекционистов, вирусологов, эпидемиологов», - все очень встревожены.
12 марта, когда количество новых случаев превысило возможности тестирования, FoHM объявило, что врачи должны тестировать только тех, у кого есть серьёзные симптомы, вспоминает иммунолог из КИ Сесилия Содерберг Науклер (Cecilia Söderberg Nauclér). «Я повернулась к мужу и сказала: «Они пускают всё на самотёк. Мы собираемся обрушить систему здравоохранения. Нам понадобятся 500 коек в отделении интенсивной терапии, а в Стокгольме их 90». В тот же день Норвегия закрыла школы, многие предприятия и свои границы, вторя мерам, принимаемым по всей Европе.
15 марта Олсен, Науклер и их коллеги опубликовали в газете Svenska Dagbladet предупреждение, что Швеция находится всего в нескольких неделях от Италии, где на тот момент больницы были уже переполнены. Науклер говорит, что на следующий день она позвонила Тегнелу и сказала: «Я не хочу с вами спорить, но вы не должны делать то, что делаете, если у вас нет данных, о которых я не знаю». Она говорит, что они нормально поговорили и Тегнелл согласился на встречу, которая так и не состоялась.
Неделей позже Тегнелл объявил, что Швеция попытается «сгладить кривую», чтобы система здравоохранения не была перегружена новыми случаями заболевания. Правительство ограничило общественные мероприятия численностью до 500 человек, но детские сады и школы до девятого класса оставались открытыми. (Старшеклассники и студенты ушли на удалёнку). По словам FoHM, люди должны были работать из дома, но возможности тестирования всё ещё оставались ограниченными, так что близких людей с подозрением на коронавирусную инфекцию не просили оставаться дома, если у них нет никаких симптомов заболевания.
___24 апреля 2020 г., Стокгольм, Швеция. Дети играют на детской площадке
Вскоре количество заболевших резко возросло. К концу марта более 30 пациентов с COVID-19 ежедневно поступали в отделения интенсивной терапии. К началу апреля в Швеции ежедневно регистрировалось около 90 смертей от вируса, причём это, по словам критиков, значительное занижение реальных показателей, поскольку многие умерли, так и не дождавшись тестирования. Такой перегрузки больниц, как в Северной Италии или Нью-Йорке, не было, но отчасти это произошло из-за того, что многих тяжелобольных пациентов не госпитализировали. В директиве от 17 марта больницам Стокгольма предписывалось не принимать в ОРИТ** пациентов старше 80 лет или с индексом массы тела выше 40, поскольку у них меньше шансов выздороветь. Большинство домов престарелых не имели кислородного оборудования, поэтому многие постояльцы вместо кислорода получали морфин для облечения страданий.
25 марта, когда число подтверждённых случаев заболевания превысило 300 в день, около 2 тысяч учёных подписали открытое письмо с призывом к более строгим противоэпидемическим мерам. Особой реакции не последовало. Но язвительная статья, опубликованная 22 исследователями в газете Dagens Nyheter 14 апреля, всё же была замечена. Публикация вышла под заголовком «Агентство общественного здравоохранения потерпело неудачу. Политики должны вмешаться». В ней отмечалось, что с 7 по 9 апреля в Швеции от COVID-19 умерло больше людей на миллион жителей, чем в Италии, и в 10 раз больше, чем в Финляндии. Авторы писали, что официальные лица FoHM «пока не проявили никакого таланта ни к предсказанию, ни к ограничению» эпидемии.
Ответ был быстрым. Масса колумнистов и журналистов раскритиковали статью за её тон и отметили, что 22 исследователя ошиблись в своих расчётах. Тегнелл подчеркнул, что авторы публикации «не были лидерами в своей области», и заявил, что они «выбрали дни с наибольшим количеством погибших». (Учёные ответили, что использовали статистику ECDC и отметили, что на следующей неделе было ещё больше смертей). Реакция на статью была «безумной», - считает её соавтор Ян Лётвалл (Jan Lötvall), аллерголог из Гётеборгского университета (Göteborgs universitet). «Коллега написал мне по электронной почте, что [статья] постыдная и что мы должны быть лояльными и следовать традиции уважения к работникам общественного здравоохранения».
Лобовая атака нарушила одну из самых строгих культурных норм Швеции - табу на открытое несогласие, - размышляет Эндрю Юинг (Andrew Ewing), химик-аналитик из Гётеборгского университета, переехавший в Швецию из США 13 лет назад. Если разногласия всё же возникают, «вы никогда не сможете высказать их лично», - говорит Юинг, который изначально не был частью «22», но потом присоединился к «Vetenskapsforum».
«Когда начались дебаты, произошёл обмен очень резкими словами, - считает Йоран Ханссон (Göran Hansson), кардиолог из КИ и генеральный секретарь Шведской королевской академии наук. Но дебаты важны, добавляет он. «Возможно, в Швеции избыток культуры консенсуса… Для науки полезно вести дискуссии. Единственное, что нам не нужно в этой ситуации - замалчивание взглядов, особенно тех людей, кто обладает соответствующим опытом».
Полезно или нет, но Брюсселерс говорит, что тоже столкнулась с негативной реакцией коллег и получила публичный выговор от своего руководителя отдела, назвавшего её «нарушителем спокойствия» и «опасностью для общества». «Коллега сказала мне: „Мы должны придерживаться позиции [FoHM] и защищать её“», - сказала она. Ситуация побудила её вернуться в родную Бельгию, где Брюсселерс теперь работает в Университете Антверпена, хотя группу в КИ ей сохранить удалось. «Я просто не ожидала такой реакции в Швеции, - говорит она. - Я никогда не чувствовала себя настолько иностранкой, как в последние несколько месяцев».
Те, кто оспаривал рекомендации по неприменению масок, столкнулись с аналогичной реакцией. Агнешка Ховорушко (Agnieszka Howoruszko), офтальмолог региональной больницы в Ландскроне, начала носить маску на приёме в марте. «Администратор дважды ругал меня», - говорит она. Ховорушко настояла на своём. «Я сказала: «Извините, если я не могу носить маску, я не могу работать. Многие из моих пациентов - пожилые люди из группы высокого риска». Руководство уступило и разрешило врачам клиники (но не остальному персоналу) носить маски. «Мы единственная глазная клиника в нашей провинции», которая пошла на такой шаг, посетовала она.
Дорота Шлосовска (Dorota Szlosowska), пульмонолог, работавшая в региональной больнице Сундсвалля, поделилась с Science электронным письмом, в котором говорилось, что «ношение маски» - одна из причин, по которой её контракт не продлили, как говорилось в письме, это делало её недружелюбной и пациентам было трудно её понять. Бьорн Линдстрём (Björn Lindström), офтальмолог из больницы Falu lasarett в центральной Швеции, сообщил, что он единственный в своей клинике, кто носит маску. В письме в Dagens Nyheter Линдстрём подчеркнул, что отказ медицинских работников надевать маски является нарушением закона Швеции о безопасности пациентов, призванного предотвратить причинение вреда пациентам во время оказания медицинской помощи.
ПОХОЖЕ, ЧТО ВРЕД ВСЕ-ТАКИ БЫЛ ПРИЧИНЁН. На прошлой неделе Falu lasarett объявила, что борется со вспышкой COVID-19 в своём кардиологическом отделении в течение трёх недель и на данный момент заразились 10 пациентов и 12 сотрудников. С 27 сентября сотрудники больницы будут «использовать защитные козырьки при тесной работе с пациентами. Инспекция здравоохранения и социального обеспечения*** на запрос Science ответила, что расследует 17 вспышек коронавирусной инфекции в больницах и клиниках. В сентябре общественная больница Рыхов в Йёнчёпинге объявила о 20 пациентах и 40 сотрудниках, заразившихся во время вспышки в травматологическом отделении больницы в мае. Пятеро пациентов умерли, один всё ещё находится в больнице. (Больница заявила, что следовала политике FoHM.) По сообщениям, по меньшей мере три пациента умерли от COVID-19 после заражения в университетской больнице в Лунде.
Решение FoHM оставить школы открытыми, несмотря на рост числа случаев, также могло способствовать распространению инфекции. В отчёте самого агентства, опубликованном в июле, Швеция сравнивается с Финляндией, которая закрыла школы в период с марта по май, и делается вывод о том, что «закрытие школ не оказало заметного влияния на количество случаев COVID-19 среди детей». Но мало кто из шведских детей проходил тестирование в тот период, даже если у них были симптомы COVID-19. А отсутствие отслеживания контактов означает, что нет данных о том, распространялась ли инфекция в школах или нет. Когда новое руководство FoHM разрешило тестирование детей с симптомами в июне, число случаев заболевания в этой возрастной группе резко возросло - с менее 20 в неделю в конце мая до более 100 во вторую неделю июня. (В июле FoHM изменило курс и снова рекомендовало не тестировать детей до 16 лет).
Косвенные данные свидетельствуют о том, что дети в Швеции заражались гораздо чаще, чем их финские сверстники. В отчете FoHM говорится, что 14 шведских детей были госпитализированы в ОРИТ с COVID-19 по сравнению с одним ребёнком в Финляндии, где примерно вдвое меньше школьников. В Швеции не менее чем у 70 детей диагностировали системный воспалительный синдром, редкое осложнение COVID-19, по сравнению с менее чем пятью случаями в Финляндии.
Влияние шведского подхода на население в целом очевидно. На сегодняшний день более чем у 94 тысяч человек диагностирован COVID-19, и не менее 5895 умерли. В стране зафиксировано примерно 590 смертей на миллион, что сравнимо с 591 случаем на миллион в Соединённых Штатах и 600 в Италии, но во много раз больше, чем 50 смертей на миллион в Норвегии, 108 в Дании и 113 в Германии.
Ещё один способ измерить влияние пандемии - посмотреть на «избыточную смертность», то есть разницу между количеством людей, умерших в этом году, и средним числом смертей в предыдущие годы. Эти кривые показывают, что в Швеции не так много «лишних» смертей, как в Англии и Уэльсе, чьи потери были одними из самых высоких в Европе, но намного больше, чем в Германии и ее северных соседях. Очень сильно пострадали иммигрантские общины. В период с марта по сентябрь погибли 111 человек из Сомали и 247 человек из Сирии по сравнению со средним пятилетним показателем - 34 и 93 человека соответственно.
ТЕГНЕЛЛ НЕОДНОКРАТНО ЗАЯВЛЯЛ, что шведская стратегия исходит из целостного взгляда на общественное здоровье, стремясь уравновесить риск COVID’а и ущерб от контрмер, таких как закрытие школ. Цель состояла в том, чтобы защитить пожилых людей и другие группы высокого риска, одновременно замедляя распространение вируса, чтобы избежать переполнения больниц. По его словам, защита экономики целью не была. (Предварительные данные позволяют судить о том, что экономика Швеции сократилась примерно на столько же, на сколько сократились экспорт и потребительские расходы).
Тегнелл также утверждает, что «облегчённый» подход Швеции более приемлем, чем более жёсткие методы, используемые в других странах. Он сообщил Science, что сожалеет о гибели постояльцев домов престарелых, и подчеркнул, что Швеция должна была материально стимулировать обслуживающий персонал оставаться дома. «В течение месяца ситуация была очень плохая, - констатировал он, - но затем она радикально изменилась». После введения строгих ограничений передача инфекции в домах престарелых «стала ниже, чем в общинах». Тегнелл также высказал подозрения, что количество случаев инфекции и смертей в других странах в итоге сравняется со Швецией. Айнхорн считает это абсурдом: «Если Норвегия когда-нибудь догонит Швецию по количеству людей, погибших от COVID-19, я съем свою шляпу», - пообещала она.
___Апрель 2020 г., Эстерсунд, Швеция. Пожилая пара обедает отдельно от остальных членов семьи. Шведское правительство не призывало к этому, но многие люди сами сократили свои контакты. / Фото: David Lidstrom
Многие критики Тегнелла говорят, что у FoHM была неозвученная цель: добиться популяционного иммунитета. В этом Швеция не одинока: примерно в ту же игру немного поиграл премьер-министр Великобритании Борис Джонсон (Boris Johnson), прежде чем отверг её (и сам заразился COVID-19). Премьер-министр Нидерландов Марк Рютте (Mark Rutte) прямо заявлял, что достижение коллективного иммунитета поможет защитить экономику, прежде чем также отказался от этой идеи.
Популяционный иммунитет всё ещё недостаточно изучен, но, по оценкам учёных, в случае COVID-19 от 40% до 70% населения должны иметь иммунитет, чтобы остановить распространение заразы. Многие учёные говорят, что достижение таких цифр без помощи вакцины вызовет слишком много смертей и долгосрочных побочных эффектов.
Тегнелл постоянно отрицал, что популяционный иммунитет - его цель. Но электронные письма, опубликованные в конце июля после того, как журналисты запросили их в соответствии с законом о раскрытии информации, показывают, что он обсуждал эту идею. В беседе 14 и 15 марта с главой агентства общественного здравоохранения Финляндии Тегнелл предположил, что «одним из способов более быстрого достижения популяционного иммунитета было бы оставить школы открытыми». Когда финский коллега сказал, что модели предполагают, что закрытие школ снизит уровень инфицирования пожилых людей на 10%, Тегнелл ответил: «Десять процентов того стоит?» (Тегнелл на это возразил, что он только размышлял, и перспектива достижения популяционного иммунитета не имела отношения к решению оставить школы открытыми).
Образ мышления Тегнелла, похоже, был сформирован его предшественником, Йоханом Гизеке (Johan Giesecke), эпидемиологом и почётным профессором КИ, с которым он активно переписывался. Гизеке был ярым защитником стратегии FoHM, которую похвалил в статье от 5 мая в «Ланцете». Он сказал, что коронавирус вызвал «невидимую пандемию», при которой от 98% до 99% инфицированных людей не осознают, что инфицированы. «Наша самая важная задача - не остановить распространение, что почти нереально, а сосредоточиться на оказании несчастным жертвам оптимальной помощи», - написал он. (Гизеке заявил, что у него не было конфликта интересов, но его переписка с Тегнеллом показала, что он был платным консультантом FoHM с марта. На вопрос Science Гизеке ответил, что не видит в этом никакого конфликта).
Гизеке, член Стратегической и технической консультативной группы ВОЗ по инфекционным опасностям, по-прежнему рекомендует аналогичный подход правительствам других стран. 23 сентября он сообщил комитету ирландского парламента, что Ирландия должна стремиться к «контролируемому распространению» у людей в возрасте до 60 и «терпимому распространению» среди тех, кто старше 60 лет. Позже в интервью он открестился от своих слов, заявив, что Ирландия должна сама выбирать для себя подходы в борьбе с пандемией.
Гизеке и Тегнелл считали, что популяционный иммунитет сформируется быстро. В статье в «Ланцете» Гизеке утверждал, что к концу апреля около 21% жителей округа Стокгольм были инфицированы; Тегнелл предсказал, что к концу мая у 40% из них будут антитела. Когда в конце мая первоначальные исследования показали, что на самом деле это число составляло около 6%, Тегнелл заметил, что иммунитет трудно измерить. FoHM продолжало утверждать, что у шведов сформировался иммунитет, но в сентябре пошло на попятную, заявив, что «чуть менее 12%» жителей Стокгольма и от 6% до 8% населения Швеции в целом имели антитела к коронавирусу к середине июня.
Если популяционный иммунитет начинает работать, это должно отразиться на показателях заболеваемости в Швеции. Она действительно снизилась с рекордных 1698 случаев в сутки 24 июня до примерно 200 в начале сентября, а процент положительных тестов достиг рекордно низкого уровня в 1,2%. Некоторые эксперты предполагают, что свою роль, возможно, сыграли шведские летние традиции: сотни тысяч людей массово выезжают из городов в загородное жильё, что можно назвать общенациональным трёхмесячным социальным дистанцированием.
В то время как показатели в других странах Европы снова начинали расти, особенно среди молодёжи, Швеция оставалась островком стабильности. Но за последние несколько недель ситуация в стране изменилась. 25 сентября FoHM сообщило о 633 новых случаях за сутки по всей стране. Показатели в Стокгольме за две недели выросли почти втрое, с 334 на второй неделе сентября до 967 на прошлой неделе. Ещё предстоит увидеть, имеет ли популяционный иммунитет такое большое значение.
ШВЕДСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ подходит к концу, так как страна постепенно синхронизирует свою политику с политикой соседей. Официальные лица FoHM «незаметно меняют подход», - говорит Айнхорн. Стали чаще тестировать; при примерно двух тестах на тысячу жителей в день уровень тестирования в Швеции почти равен норвежскому, хотя и составляет лишь четверть от датского. Рекомендация не тестировать детей в возрасте от 6 до 16 лет была отменена во второй раз в сентябре. (FoHM утверждает, что это делается для того, чтобы дети с лёгкими симптомами могли быстрее вернуться в школу, если их тест отрицательный). Дети до 6 лет проходят тестирование только если они серьёзно больны.
Снижение числа случаев заболевания позволяет Швеции начать использовать систему отслеживания контактов, организованную ранее для других болезней, также и для COVID-19, говорит Тегнелл: «Раньше у нас просто не было таких возможностей». А 1 октября FoHM объявило, что членам семьи с подтверждённым заболеванием надлежит оставаться дома в течение недели, даже если у них нет никаких симптомов, хотя дети до девятого класса всё равно должны ходить в школу.
По словам Ханссона и его коллег, чьё мнение опубликовано в августовском обзоре, FoHM следует пойти дальше, например, ограничив пропускную способность общественного транспорта до 50%, рекомендуя ношение маски и попросив путешественников из сильно пострадавших регионов за рубежом и всех лиц, контактировавших с подтверждёнными случаями COVID-19, отправиться на самоизоляцию. 25 сентября Ханссон объявил, что Шведская королевская академия собрала группу экспертов, чтобы сравнить реакцию Швеции с реакцией других стран и рекомендовать, как «исследователи могут внести наибольший вклад в будущие кризисные ситуации».
FoHM «следовало более внимательно прислушиваться к научному сообществу как внутри страны, так и за ее пределами», - говорит Ханссон. Тем не менее, он предсказывает, что раны в итоге затянутся. «Я уверен, что мы продолжим спорить, но я не вижу в этом ничего плохого», - подчеркивает он. - Мы забудем о прошлом. Мы вернёмся к привычным жалобам на гранты».
Но Юинг беспокоится, что после схватки всё-таки останутся неизгладимые шрамы. По его информации ещё как минимум три члена «Vetenskapsforum» рассматривают возможность уехать из Швеции, как это сделала Брюсселерс. И даже если окажется, что в стране сформирован достаточный иммунитет, чтобы избежать новой волны болезней, говорит он, цена была слишком высокой. «Я боюсь, что страны по всему миру скажут: «Мы можем последовать примеру Швеции». Но мы уже убили слишком много людей».
_______
Примечания переводчика
* В русском языке не делается различий на уровне терминологии для дисперсности аэрозоля, есть общий аэрогенный путь передачи, который включает в себя воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути. Здесь же есть нюансы: вариант передачи «droplet» подразумевает воздушно-капельный путь, в котором участвуют крупно- и среднедисперсные частицы, «airborne» - мелкодисперсные. Второй вариант позволяет инфекции распространяться на большие расстояния, причем не только при кашле или чихании, но и при разговоре и даже обычном дыхании. Более подробно о различиях на сайте CDC.
** Отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии.
*** Аналог Росздравнадзора.
_______
Источник: AAAS
Автор: Гретхен Фогель (Gretchen Vogel), перевод: Алексей Водовозов
«XXII ВЕК», 12 октября 2020
«Это был настоящий сюр»
Медицина и общество / октябрь, 2020
5 апреля Андерс Тегнелл (Anders Tegnell), главный эпидемиолог шведского минздрава, направил электронное письмо в адрес Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), в котором выразил обеспокоенность по поводу проекта новых рекомендаций, усомнившись в том, что публичное ношение масок может замедлить распространение пандемии коронавируса. «Мы хотели бы предостеречь от публикации этих рекомендаций», - написал Тегнелл. ©Ещё Швеция и коронавирус
Стокгольм, Швеция, май 2020 года. Танцевальная вечеринка в разгар пандемии нового коронавируса
Насколько бессимптомные носители способствуют распространению вируса - «вопрос, который остается без ответа», подчеркнул он, и эта рекомендация «также подразумевает аэрогенный* путь передачи, что серьёзно повредит коммуникациям и подорвет доверие населения и медицинских работников».
8 апреля ECDC всё равно опубликовал свои рекомендации в соответствии со сформировавшимся научным консенсусом. Хотя и остаются вопросы, «можно рассмотреть возможность использования масок населением, - говорится в сообщении, - особенно при посещении людных, но закрытых пространств». Тегнелл по-прежнему не согласен. «Мы очень внимательно изучили. Доказательства слабые, - сказал он Science. - Страны, в которых носят маски, сейчас выглядят не лучшим образом. Очень опасно полагать, что маски - некая «серебряная пуля».
Швеция не идёт в ногу с большей частью мира в смысле подхода к пандемии коронавируса. Правительство не отдавало распоряжения о «локдауне», оставляло детские сады и начальные школы открытыми. В то время как в других странах появились города-призраки, шведов можно было увидеть болтающими за столиком в кафе и тренирующимися в спортзалах. Контраст вызвал одновременно восхищение и тревогу в других странах, журналисты и эксперты наперебой обсуждали, была ли стратегия выдающейся или Тегнелл, её главный идеолог, попутал берега.
Страна не игнорировала угрозу полностью. И хотя магазины и рестораны не закрывались, многие шведы, как показывают опросы и данные с мобильных телефонов, оставались дома с частотой, сопоставимой с таковой у их европейских соседей. В конце марта правительство ужесточило меры, включая запрет на мероприятия численностью более 50 человек и на посещение домов престарелых.
Тем не менее, Швеция приняла политику, разительно отличающуюся от политики других европейских стран, желая избежать нарушения привычного хода жизни - и, возможно, из надежды на то, что, заплатив разовую цену в виде болезни, страна сможет добиться «популяционного [коллективного] иммунитета» и тем самым положить конец пандемии.
Шведские власти активно отговаривали людей от использования масок, которые, по их словам, могли провоцировать панику и создавать ложное чувство защищенности, плюс люди зачастую неправильно их носили. Некоторым врачам, настаивавшим на ношении маски на рабочем месте, объявляли выговор, некоторых даже увольняли.
До прошлого месяца Швеция устами своих официальных представителей заявляла, что люди без явных симптомов вряд ли будут распространять вирус. Поэтому вместо того, чтобы помещать таких людей в изоляцию или просить остаться дома, члены семьи, коллеги и одноклассники, контактировавшие с подтверждёнными заболевшими, должны были посещать школу и приходить на работу, если у них самих не было симптомов. Тестирование в Швеции по-прежнему отстаёт от многих других стран, к тому же во многих регионах страны подразумевалось, что инфицированные люди будут самостоятельно уведомлять свои контакты о заболевании, в отличие, скажем, от Германии и Норвегии, где небольшие армии волонтёров помогают отслеживать контактных.
У шведского подхода есть свои поклонники. В Берлине протестующие против ограничений, связанных с коронавирусом, в конце августа размахивали шведскими флагами. В Соединённых Штатах известный член рабочей группы президента Дональда Трампа по коронавирусу нейрорадиолог Скотт Атлас (Scott Atlas) назвал Швецию образцом для подражания. Эта политика также имеет широкую общественную поддержку в самой Швеции, где ценится консенсус и критика действий правительства редка.
Но в научном и медицинском сообществе Швеции споры о стратегии кипели и часто, - на страницах СМИ, в стенах университетов и среди персонала больниц. Группа учёных, известная как «22», призвала к более жёстким мерам с апреля, опубликовав резкую критику Шведского агентства общественного здравоохранения (FoHM). Группа, которая выросла до 50 участников и 150 сочувствующих, теперь называет себя «Vetenskapsforum COVID-19» («Научный форум по COVID-19»).
В заявлении говорится, что цена принципа невмешательства Швеции слишком высока. Совокупный уровень смертности в стране с начала пандемии сопоставим с аналогичным показателем в Соединённых Штатах с их не совсем адекватной реакцией на происходящее. При этом вирус нанёс шокирующий урон наиболее уязвимым категориям населения. Он получил полную свободу действий в домах престарелых, где за несколько недель умерло около тысячи человек. Дома престарелых в Стокгольме потеряли из-за вируса 7% своих 14 тысяч жителей. Подавляющее большинство не были доставлены в стационары. Хотя за лето число случаев пошло на убыль, учёные опасаются, что осенью поднимется новая волна. Заболеваемость особенно быстро растет в районе Стокгольма, где проживает почти четверть населения Швеции.
Критика была воспринята без энтузиазма, мало того, некоторые участники форума сообщили, что их осуждали или ругали. «Это был настоящий сюр», - поделилась впечатлениями Неле Брюсселерс (Nele Brusselaers), член «Vetenskapsforum» и клинический эпидемиолог престижного Каролинского института (Karolinska Institute, КИ). По её словам, странно сталкиваться с негативной реакцией, «хотя мы говорим именно то, что говорят исследователи во всём мире. Как будто это другая Вселенная».
В ЯНВАРЕ ЛЕНА АЙНХОРН ОБРАТИЛА ПРИСТАЛЬНОЕ внимание на новости о распространении нового вируса в китайском городе Ухань. Айнхорн (Lena Einhorn), лицензированный врач и обладатель PhD по вирусологии и биологии опухолей, сейчас более известна в Швеции как кинорежиссёр и автор книг. «Но я всё ещё в состоянии читать научные статьи», - говорит она. И то, что она прочитала в журнале «Ланцет» (The Lancet) 31 января, вызывало тревогу: описанная там модель предсказывала крупные вспышки нового вируса в городах по всему миру. Насколько она могла видеть, в Швеции ничего не делается, чтобы подготовиться к этой угрозе.
Обеспокоенная, она написала Тегнеллу электронное письмо. «Я спросила: «Вы видели эту статью? Не пора ли нам подготовиться?». Тегнелл ответил немедленно. Айнхорн передала его слова: «Он в основном сказал: «Что ж, посмотрим. Все пытаются применить сложные модели к ограниченному набору данных». Она написала в ответ, подчеркнув, насколько легко вирус распространяется, в том числе и от людей без явных симптомов, спросила об ограничении поездок из Китая. Тегнелл отметил, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила против таких мер, но затем вообще перестал отвечать. Поэтому Айнхорн обратилась к Бьёрну Олсену (Björn Olsen), профессору инфекционных болезней в Университете Уппсалы, который в своём интервью также бил тревогу. «Что мы можем сделать?», - спросила Олсена Лена.
В конце февраля во время школьных каникул тысячи семей отправились кататься на лыжах в Альпы, тогда же появились первые сообщения о вспышках болезни на севере Италии. Многие спрашивали, следует ли им остаться дома, но органы здравоохранения «настаивали: „Нет, не отменяйте поездку“», - говорит Айнхорн. «Это была середина той недели, когда количество случаев заболевания в итальянских Альпах резко возросло». Когда отдыхающие вернулись, многие спрашивали, не следует ли поместить их в карантин, но FoHM утверждало, что причин для беспокойства нет.
Когда 30 тысяч любителей музыки собрались на арене Стокгольма 7 марта для участия в национальном финале конкурса песни «Евровидение», «у меня сорвало крышу», - призналась Айнхорн. - Я не могла сидеть на месте». Она обратилась к другу-журналисту и начала писать статьи. По её словам, Олсен связал её с «группой отчаявшихся учёных». «Внезапно я оказалась погружена в поток писем от инфекционистов, вирусологов, эпидемиологов», - все очень встревожены.
12 марта, когда количество новых случаев превысило возможности тестирования, FoHM объявило, что врачи должны тестировать только тех, у кого есть серьёзные симптомы, вспоминает иммунолог из КИ Сесилия Содерберг Науклер (Cecilia Söderberg Nauclér). «Я повернулась к мужу и сказала: «Они пускают всё на самотёк. Мы собираемся обрушить систему здравоохранения. Нам понадобятся 500 коек в отделении интенсивной терапии, а в Стокгольме их 90». В тот же день Норвегия закрыла школы, многие предприятия и свои границы, вторя мерам, принимаемым по всей Европе.
15 марта Олсен, Науклер и их коллеги опубликовали в газете Svenska Dagbladet предупреждение, что Швеция находится всего в нескольких неделях от Италии, где на тот момент больницы были уже переполнены. Науклер говорит, что на следующий день она позвонила Тегнелу и сказала: «Я не хочу с вами спорить, но вы не должны делать то, что делаете, если у вас нет данных, о которых я не знаю». Она говорит, что они нормально поговорили и Тегнелл согласился на встречу, которая так и не состоялась.
Неделей позже Тегнелл объявил, что Швеция попытается «сгладить кривую», чтобы система здравоохранения не была перегружена новыми случаями заболевания. Правительство ограничило общественные мероприятия численностью до 500 человек, но детские сады и школы до девятого класса оставались открытыми. (Старшеклассники и студенты ушли на удалёнку). По словам FoHM, люди должны были работать из дома, но возможности тестирования всё ещё оставались ограниченными, так что близких людей с подозрением на коронавирусную инфекцию не просили оставаться дома, если у них нет никаких симптомов заболевания.
___24 апреля 2020 г., Стокгольм, Швеция. Дети играют на детской площадке
Вскоре количество заболевших резко возросло. К концу марта более 30 пациентов с COVID-19 ежедневно поступали в отделения интенсивной терапии. К началу апреля в Швеции ежедневно регистрировалось около 90 смертей от вируса, причём это, по словам критиков, значительное занижение реальных показателей, поскольку многие умерли, так и не дождавшись тестирования. Такой перегрузки больниц, как в Северной Италии или Нью-Йорке, не было, но отчасти это произошло из-за того, что многих тяжелобольных пациентов не госпитализировали. В директиве от 17 марта больницам Стокгольма предписывалось не принимать в ОРИТ** пациентов старше 80 лет или с индексом массы тела выше 40, поскольку у них меньше шансов выздороветь. Большинство домов престарелых не имели кислородного оборудования, поэтому многие постояльцы вместо кислорода получали морфин для облечения страданий.
25 марта, когда число подтверждённых случаев заболевания превысило 300 в день, около 2 тысяч учёных подписали открытое письмо с призывом к более строгим противоэпидемическим мерам. Особой реакции не последовало. Но язвительная статья, опубликованная 22 исследователями в газете Dagens Nyheter 14 апреля, всё же была замечена. Публикация вышла под заголовком «Агентство общественного здравоохранения потерпело неудачу. Политики должны вмешаться». В ней отмечалось, что с 7 по 9 апреля в Швеции от COVID-19 умерло больше людей на миллион жителей, чем в Италии, и в 10 раз больше, чем в Финляндии. Авторы писали, что официальные лица FoHM «пока не проявили никакого таланта ни к предсказанию, ни к ограничению» эпидемии.
Ответ был быстрым. Масса колумнистов и журналистов раскритиковали статью за её тон и отметили, что 22 исследователя ошиблись в своих расчётах. Тегнелл подчеркнул, что авторы публикации «не были лидерами в своей области», и заявил, что они «выбрали дни с наибольшим количеством погибших». (Учёные ответили, что использовали статистику ECDC и отметили, что на следующей неделе было ещё больше смертей). Реакция на статью была «безумной», - считает её соавтор Ян Лётвалл (Jan Lötvall), аллерголог из Гётеборгского университета (Göteborgs universitet). «Коллега написал мне по электронной почте, что [статья] постыдная и что мы должны быть лояльными и следовать традиции уважения к работникам общественного здравоохранения».
Лобовая атака нарушила одну из самых строгих культурных норм Швеции - табу на открытое несогласие, - размышляет Эндрю Юинг (Andrew Ewing), химик-аналитик из Гётеборгского университета, переехавший в Швецию из США 13 лет назад. Если разногласия всё же возникают, «вы никогда не сможете высказать их лично», - говорит Юинг, который изначально не был частью «22», но потом присоединился к «Vetenskapsforum».
«Когда начались дебаты, произошёл обмен очень резкими словами, - считает Йоран Ханссон (Göran Hansson), кардиолог из КИ и генеральный секретарь Шведской королевской академии наук. Но дебаты важны, добавляет он. «Возможно, в Швеции избыток культуры консенсуса… Для науки полезно вести дискуссии. Единственное, что нам не нужно в этой ситуации - замалчивание взглядов, особенно тех людей, кто обладает соответствующим опытом».
Полезно или нет, но Брюсселерс говорит, что тоже столкнулась с негативной реакцией коллег и получила публичный выговор от своего руководителя отдела, назвавшего её «нарушителем спокойствия» и «опасностью для общества». «Коллега сказала мне: „Мы должны придерживаться позиции [FoHM] и защищать её“», - сказала она. Ситуация побудила её вернуться в родную Бельгию, где Брюсселерс теперь работает в Университете Антверпена, хотя группу в КИ ей сохранить удалось. «Я просто не ожидала такой реакции в Швеции, - говорит она. - Я никогда не чувствовала себя настолько иностранкой, как в последние несколько месяцев».
Те, кто оспаривал рекомендации по неприменению масок, столкнулись с аналогичной реакцией. Агнешка Ховорушко (Agnieszka Howoruszko), офтальмолог региональной больницы в Ландскроне, начала носить маску на приёме в марте. «Администратор дважды ругал меня», - говорит она. Ховорушко настояла на своём. «Я сказала: «Извините, если я не могу носить маску, я не могу работать. Многие из моих пациентов - пожилые люди из группы высокого риска». Руководство уступило и разрешило врачам клиники (но не остальному персоналу) носить маски. «Мы единственная глазная клиника в нашей провинции», которая пошла на такой шаг, посетовала она.
Дорота Шлосовска (Dorota Szlosowska), пульмонолог, работавшая в региональной больнице Сундсвалля, поделилась с Science электронным письмом, в котором говорилось, что «ношение маски» - одна из причин, по которой её контракт не продлили, как говорилось в письме, это делало её недружелюбной и пациентам было трудно её понять. Бьорн Линдстрём (Björn Lindström), офтальмолог из больницы Falu lasarett в центральной Швеции, сообщил, что он единственный в своей клинике, кто носит маску. В письме в Dagens Nyheter Линдстрём подчеркнул, что отказ медицинских работников надевать маски является нарушением закона Швеции о безопасности пациентов, призванного предотвратить причинение вреда пациентам во время оказания медицинской помощи.
ПОХОЖЕ, ЧТО ВРЕД ВСЕ-ТАКИ БЫЛ ПРИЧИНЁН. На прошлой неделе Falu lasarett объявила, что борется со вспышкой COVID-19 в своём кардиологическом отделении в течение трёх недель и на данный момент заразились 10 пациентов и 12 сотрудников. С 27 сентября сотрудники больницы будут «использовать защитные козырьки при тесной работе с пациентами. Инспекция здравоохранения и социального обеспечения*** на запрос Science ответила, что расследует 17 вспышек коронавирусной инфекции в больницах и клиниках. В сентябре общественная больница Рыхов в Йёнчёпинге объявила о 20 пациентах и 40 сотрудниках, заразившихся во время вспышки в травматологическом отделении больницы в мае. Пятеро пациентов умерли, один всё ещё находится в больнице. (Больница заявила, что следовала политике FoHM.) По сообщениям, по меньшей мере три пациента умерли от COVID-19 после заражения в университетской больнице в Лунде.
Решение FoHM оставить школы открытыми, несмотря на рост числа случаев, также могло способствовать распространению инфекции. В отчёте самого агентства, опубликованном в июле, Швеция сравнивается с Финляндией, которая закрыла школы в период с марта по май, и делается вывод о том, что «закрытие школ не оказало заметного влияния на количество случаев COVID-19 среди детей». Но мало кто из шведских детей проходил тестирование в тот период, даже если у них были симптомы COVID-19. А отсутствие отслеживания контактов означает, что нет данных о том, распространялась ли инфекция в школах или нет. Когда новое руководство FoHM разрешило тестирование детей с симптомами в июне, число случаев заболевания в этой возрастной группе резко возросло - с менее 20 в неделю в конце мая до более 100 во вторую неделю июня. (В июле FoHM изменило курс и снова рекомендовало не тестировать детей до 16 лет).
Косвенные данные свидетельствуют о том, что дети в Швеции заражались гораздо чаще, чем их финские сверстники. В отчете FoHM говорится, что 14 шведских детей были госпитализированы в ОРИТ с COVID-19 по сравнению с одним ребёнком в Финляндии, где примерно вдвое меньше школьников. В Швеции не менее чем у 70 детей диагностировали системный воспалительный синдром, редкое осложнение COVID-19, по сравнению с менее чем пятью случаями в Финляндии.
Влияние шведского подхода на население в целом очевидно. На сегодняшний день более чем у 94 тысяч человек диагностирован COVID-19, и не менее 5895 умерли. В стране зафиксировано примерно 590 смертей на миллион, что сравнимо с 591 случаем на миллион в Соединённых Штатах и 600 в Италии, но во много раз больше, чем 50 смертей на миллион в Норвегии, 108 в Дании и 113 в Германии.
Ещё один способ измерить влияние пандемии - посмотреть на «избыточную смертность», то есть разницу между количеством людей, умерших в этом году, и средним числом смертей в предыдущие годы. Эти кривые показывают, что в Швеции не так много «лишних» смертей, как в Англии и Уэльсе, чьи потери были одними из самых высоких в Европе, но намного больше, чем в Германии и ее северных соседях. Очень сильно пострадали иммигрантские общины. В период с марта по сентябрь погибли 111 человек из Сомали и 247 человек из Сирии по сравнению со средним пятилетним показателем - 34 и 93 человека соответственно.
ТЕГНЕЛЛ НЕОДНОКРАТНО ЗАЯВЛЯЛ, что шведская стратегия исходит из целостного взгляда на общественное здоровье, стремясь уравновесить риск COVID’а и ущерб от контрмер, таких как закрытие школ. Цель состояла в том, чтобы защитить пожилых людей и другие группы высокого риска, одновременно замедляя распространение вируса, чтобы избежать переполнения больниц. По его словам, защита экономики целью не была. (Предварительные данные позволяют судить о том, что экономика Швеции сократилась примерно на столько же, на сколько сократились экспорт и потребительские расходы).
Тегнелл также утверждает, что «облегчённый» подход Швеции более приемлем, чем более жёсткие методы, используемые в других странах. Он сообщил Science, что сожалеет о гибели постояльцев домов престарелых, и подчеркнул, что Швеция должна была материально стимулировать обслуживающий персонал оставаться дома. «В течение месяца ситуация была очень плохая, - констатировал он, - но затем она радикально изменилась». После введения строгих ограничений передача инфекции в домах престарелых «стала ниже, чем в общинах». Тегнелл также высказал подозрения, что количество случаев инфекции и смертей в других странах в итоге сравняется со Швецией. Айнхорн считает это абсурдом: «Если Норвегия когда-нибудь догонит Швецию по количеству людей, погибших от COVID-19, я съем свою шляпу», - пообещала она.
___Апрель 2020 г., Эстерсунд, Швеция. Пожилая пара обедает отдельно от остальных членов семьи. Шведское правительство не призывало к этому, но многие люди сами сократили свои контакты. / Фото: David Lidstrom
Многие критики Тегнелла говорят, что у FoHM была неозвученная цель: добиться популяционного иммунитета. В этом Швеция не одинока: примерно в ту же игру немного поиграл премьер-министр Великобритании Борис Джонсон (Boris Johnson), прежде чем отверг её (и сам заразился COVID-19). Премьер-министр Нидерландов Марк Рютте (Mark Rutte) прямо заявлял, что достижение коллективного иммунитета поможет защитить экономику, прежде чем также отказался от этой идеи.
Популяционный иммунитет всё ещё недостаточно изучен, но, по оценкам учёных, в случае COVID-19 от 40% до 70% населения должны иметь иммунитет, чтобы остановить распространение заразы. Многие учёные говорят, что достижение таких цифр без помощи вакцины вызовет слишком много смертей и долгосрочных побочных эффектов.
Тегнелл постоянно отрицал, что популяционный иммунитет - его цель. Но электронные письма, опубликованные в конце июля после того, как журналисты запросили их в соответствии с законом о раскрытии информации, показывают, что он обсуждал эту идею. В беседе 14 и 15 марта с главой агентства общественного здравоохранения Финляндии Тегнелл предположил, что «одним из способов более быстрого достижения популяционного иммунитета было бы оставить школы открытыми». Когда финский коллега сказал, что модели предполагают, что закрытие школ снизит уровень инфицирования пожилых людей на 10%, Тегнелл ответил: «Десять процентов того стоит?» (Тегнелл на это возразил, что он только размышлял, и перспектива достижения популяционного иммунитета не имела отношения к решению оставить школы открытыми).
Образ мышления Тегнелла, похоже, был сформирован его предшественником, Йоханом Гизеке (Johan Giesecke), эпидемиологом и почётным профессором КИ, с которым он активно переписывался. Гизеке был ярым защитником стратегии FoHM, которую похвалил в статье от 5 мая в «Ланцете». Он сказал, что коронавирус вызвал «невидимую пандемию», при которой от 98% до 99% инфицированных людей не осознают, что инфицированы. «Наша самая важная задача - не остановить распространение, что почти нереально, а сосредоточиться на оказании несчастным жертвам оптимальной помощи», - написал он. (Гизеке заявил, что у него не было конфликта интересов, но его переписка с Тегнеллом показала, что он был платным консультантом FoHM с марта. На вопрос Science Гизеке ответил, что не видит в этом никакого конфликта).
Гизеке, член Стратегической и технической консультативной группы ВОЗ по инфекционным опасностям, по-прежнему рекомендует аналогичный подход правительствам других стран. 23 сентября он сообщил комитету ирландского парламента, что Ирландия должна стремиться к «контролируемому распространению» у людей в возрасте до 60 и «терпимому распространению» среди тех, кто старше 60 лет. Позже в интервью он открестился от своих слов, заявив, что Ирландия должна сама выбирать для себя подходы в борьбе с пандемией.
Гизеке и Тегнелл считали, что популяционный иммунитет сформируется быстро. В статье в «Ланцете» Гизеке утверждал, что к концу апреля около 21% жителей округа Стокгольм были инфицированы; Тегнелл предсказал, что к концу мая у 40% из них будут антитела. Когда в конце мая первоначальные исследования показали, что на самом деле это число составляло около 6%, Тегнелл заметил, что иммунитет трудно измерить. FoHM продолжало утверждать, что у шведов сформировался иммунитет, но в сентябре пошло на попятную, заявив, что «чуть менее 12%» жителей Стокгольма и от 6% до 8% населения Швеции в целом имели антитела к коронавирусу к середине июня.
Если популяционный иммунитет начинает работать, это должно отразиться на показателях заболеваемости в Швеции. Она действительно снизилась с рекордных 1698 случаев в сутки 24 июня до примерно 200 в начале сентября, а процент положительных тестов достиг рекордно низкого уровня в 1,2%. Некоторые эксперты предполагают, что свою роль, возможно, сыграли шведские летние традиции: сотни тысяч людей массово выезжают из городов в загородное жильё, что можно назвать общенациональным трёхмесячным социальным дистанцированием.
В то время как показатели в других странах Европы снова начинали расти, особенно среди молодёжи, Швеция оставалась островком стабильности. Но за последние несколько недель ситуация в стране изменилась. 25 сентября FoHM сообщило о 633 новых случаях за сутки по всей стране. Показатели в Стокгольме за две недели выросли почти втрое, с 334 на второй неделе сентября до 967 на прошлой неделе. Ещё предстоит увидеть, имеет ли популяционный иммунитет такое большое значение.
ШВЕДСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ подходит к концу, так как страна постепенно синхронизирует свою политику с политикой соседей. Официальные лица FoHM «незаметно меняют подход», - говорит Айнхорн. Стали чаще тестировать; при примерно двух тестах на тысячу жителей в день уровень тестирования в Швеции почти равен норвежскому, хотя и составляет лишь четверть от датского. Рекомендация не тестировать детей в возрасте от 6 до 16 лет была отменена во второй раз в сентябре. (FoHM утверждает, что это делается для того, чтобы дети с лёгкими симптомами могли быстрее вернуться в школу, если их тест отрицательный). Дети до 6 лет проходят тестирование только если они серьёзно больны.
Снижение числа случаев заболевания позволяет Швеции начать использовать систему отслеживания контактов, организованную ранее для других болезней, также и для COVID-19, говорит Тегнелл: «Раньше у нас просто не было таких возможностей». А 1 октября FoHM объявило, что членам семьи с подтверждённым заболеванием надлежит оставаться дома в течение недели, даже если у них нет никаких симптомов, хотя дети до девятого класса всё равно должны ходить в школу.
По словам Ханссона и его коллег, чьё мнение опубликовано в августовском обзоре, FoHM следует пойти дальше, например, ограничив пропускную способность общественного транспорта до 50%, рекомендуя ношение маски и попросив путешественников из сильно пострадавших регионов за рубежом и всех лиц, контактировавших с подтверждёнными случаями COVID-19, отправиться на самоизоляцию. 25 сентября Ханссон объявил, что Шведская королевская академия собрала группу экспертов, чтобы сравнить реакцию Швеции с реакцией других стран и рекомендовать, как «исследователи могут внести наибольший вклад в будущие кризисные ситуации».
FoHM «следовало более внимательно прислушиваться к научному сообществу как внутри страны, так и за ее пределами», - говорит Ханссон. Тем не менее, он предсказывает, что раны в итоге затянутся. «Я уверен, что мы продолжим спорить, но я не вижу в этом ничего плохого», - подчеркивает он. - Мы забудем о прошлом. Мы вернёмся к привычным жалобам на гранты».
Но Юинг беспокоится, что после схватки всё-таки останутся неизгладимые шрамы. По его информации ещё как минимум три члена «Vetenskapsforum» рассматривают возможность уехать из Швеции, как это сделала Брюсселерс. И даже если окажется, что в стране сформирован достаточный иммунитет, чтобы избежать новой волны болезней, говорит он, цена была слишком высокой. «Я боюсь, что страны по всему миру скажут: «Мы можем последовать примеру Швеции». Но мы уже убили слишком много людей».
_______
Примечания переводчика
* В русском языке не делается различий на уровне терминологии для дисперсности аэрозоля, есть общий аэрогенный путь передачи, который включает в себя воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути. Здесь же есть нюансы: вариант передачи «droplet» подразумевает воздушно-капельный путь, в котором участвуют крупно- и среднедисперсные частицы, «airborne» - мелкодисперсные. Второй вариант позволяет инфекции распространяться на большие расстояния, причем не только при кашле или чихании, но и при разговоре и даже обычном дыхании. Более подробно о различиях на сайте CDC.
** Отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии.
*** Аналог Росздравнадзора.
_______
Источник: AAAS
Автор: Гретхен Фогель (Gretchen Vogel), перевод: Алексей Водовозов
«XXII ВЕК», 12 октября 2020