лечение теплового удара
Скомпилировала из иностранных и наших источников, так как оказалось актуально этим летом.
Интенсивная терапия теплового удара
Любая неуправляемая гипертермия требует немедленного лечения, т.к. малейшее промедление может вызвать необратимые изменения в структурах головного мозга. Необходимо: Охлаждение:
1.1.Обнажить пострадавшего (больного).
1.2. На область крупных сосудов положить лед или емкости с ледяной водой.
1.3. Завернуть в мокрую ткань (или обильно смочить одежду). Охлаждение можно прекратить, когда температура тела упадет до 38,9 °С и стабилизируется
1.4. Измерение температуры тела каждые 10 мин, не допуская её падения ниже 38,3 °С, чтобы избежать перехода от гипертермии к гипотермии. Продолжать контроль температуры в течение 2-3-х дней после стабилизации состояния.
1.5. Возможен назогастральный, ректальный лаваж холодной жидкостью (+4º+15º), перитонеальный диализ.
Примечание:
Жаропонижающие (парацетамол, аспирин, анальгин, ибупрофен и т.д. противопоказаны, так как они не эффективны и могут быть вредны из-за гепато- гемато- ренальной токсичности и повышения риска кровотечений.
2. Остановка гиперпродукции тепла:
2.1. При возбуждении и дрожи - немедленно бензодиазепины (реланиум).
избегать нейролептиков, таких, как аминазин, которые ранее широко применялись, из-за возможного снижения порога судорог, нарушения терморегуляции, антихолинергических эффектов, гипотензии, гепатотоксичности и т.п.
3. Лечение и профилактика судорожного синдрома:
3.1.Рекомендованы бензодиазепины (реланиум) и барбитураты. Барбитураты могут использоваться, несмотря на теоретическую возможность усиления потоотделения (внутрь люминал 16-32 мг, нембутал 30 мг, либриум 5-15 мг 3 раза в день, валиум 5-10 мг 2-3 раза в день)
3.1. Фенитоин (дифенин) не эффективен.
3.2. При неэффективности бензодиазепинов и барбитуратов больным показаны миорелаксанты, интубация и механическая вентиляция легких. На фоне ИВЛ лечение антиконвульсантами продолжается.
4. Инфузионная и инотропная терапия.
Начать в/в капельное введение 0,9% раствора хлорида натрия или другого солевого кристаллоидного раствора. В первые 2-3 часа необходимо ввести до 1000 мл раствора, корригируя уровень электролитов крови, особенно К+ и Са++.
За первые 4 часа вводится 1-4 литра охлажденных растворов вутривенно (физиологический раствор, 5% глюкоза без инсулина при отсутствии сахарного диабета, реополиглюкин).
Целесообразен контроль центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК), индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) и сердечного индекса (катетеризация легочной артерии и ЭхоКС).
Больные с гипердинамическим состоянием (то есть, с высоким сердечным индексом и низким ИОПСС) обычно хорошо реагируют на общее охлаждение и объем инфузионной терапии должен быть умеренным.
Больным с гипотензией, которые демонстрируют гиподинамическую реакцию (высокое ЦВД, низкий сердечный индекс) назначают добутамин. Это инотроп выбора.
Т
Перед отменой Добутамина необходимо постепенно уменьшать его дозу.
Возможно введение изопротеренола (изадрина) в низких дозах (хотя бы в ингаляциях или сублингвально). Необходимо учитывать , что его аритмогенногсть растет при длительном употреблении.
Противопоказаны адреналин, норадреналин, мезатон, так как они вызывают вазоконстрикцию и могут мешать снижению температуры.
Противопоказан фуросемид, так как он вызывает тубулярный ацидоз и способствует преципитации миоглобина в почках. Из мочегонных показан маннитол.
Противопоказан морфин
5. Лечение рабдомиолиза.
Рабдомиолиз следует заподозрить при наличии темной, цвета чая мочи и болезненности и отечности мышц. При рабдомиолизе высвобождается большое количество миоглобина, который осаждается в почках и может вызвать острую почечную недостаточность. Рабомиолиз чаще развивается у больных с гипотензией и гшоком (25-30%).
Лечение рабдомиолиза включает введение большого количества жидкости (до 10 л), ощелачивание мочи и инфузию маннитола.
При развитии острой почечной недостаточности - гемодиализ имеет абсолютные показания.
6. Метаболическая поддержка.
Некроз мышц может быть таким стремительным, что вызывает гиперкилемию, гипокальцемию и гиперфосфатемию. Эти изменения могут вызвать серьезные нарушения ритма и требуют неотложной терапии.
При почечной недостаточности необходим гемодиализ.
Гипертоническая декстроза и бикарбонат натрия могут быть использованы для перемещения калия во внутриклеточное пространство, пока пациент готовится к диализу.
Использование инсулина может не быть необходимым у больных без сахарного диабета, и в ряде случаев может быть вредным у больных при длительной продроме, дрожи, судорогах, печеночной недостаточности, которые обычно развивают гипогликемию.
Использовать кальций надо осторожно , так как он может вызывать дополнительное повреждение мышц. Кальций лучше резервировать для больных с желудочковыми нарушениями ритма, склонностью к судорогам или ЭКГ-признаками гиперкалемии.
Необходим контроль уровня электролитов крови.
При диарее, обильном потоотделении,т в ответ на респираторный алкеалоз может развиться гипокалиемия, что типично для ранних стадий теплового удара.
Гипонатриемия возможна из-за потери натрия и /или регидраитации растворами,бедными солью (например оральная регидратация водой). Гипернатриемия может развиться из-за дегидратации.
7. Гепато-целлюлярная недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Контроль уровня трансаминаз, билирубина, глюкозы, коагулограммы.
Лечение: инфузия декстрозы (глюкозы) для коррекции гипогликемии, свежезамороженная плазма, по показаниям - гепарин.
8. Возможен отек легких и острый респираторный дистресс синдром с развитие шокового легкого.
Прогноз
При перегревании благоприятный. При тепловом ударе отсутствие экстренной помощи заканчивается судорогами и смертью или необратимым поражением головного мозга. Повышение температуры тела до 41 °С - плохой прогностический признак.
Повышение температуры тела до 42 °С часто бывает смертельным. Летальность при тепловом ударе (10-80%) напрямую зависит от длительности и интенсивности гипертермии, а также от скорости постановки диагноза и эффективности лечения. кросспост в http://community.livejournal.com/doktor_killer/1361664.html
Интенсивная терапия теплового удара
Любая неуправляемая гипертермия требует немедленного лечения, т.к. малейшее промедление может вызвать необратимые изменения в структурах головного мозга. Необходимо: Охлаждение:
1.1.Обнажить пострадавшего (больного).
1.2. На область крупных сосудов положить лед или емкости с ледяной водой.
1.3. Завернуть в мокрую ткань (или обильно смочить одежду). Охлаждение можно прекратить, когда температура тела упадет до 38,9 °С и стабилизируется
1.4. Измерение температуры тела каждые 10 мин, не допуская её падения ниже 38,3 °С, чтобы избежать перехода от гипертермии к гипотермии. Продолжать контроль температуры в течение 2-3-х дней после стабилизации состояния.
1.5. Возможен назогастральный, ректальный лаваж холодной жидкостью (+4º+15º), перитонеальный диализ.
Примечание:
Жаропонижающие (парацетамол, аспирин, анальгин, ибупрофен и т.д. противопоказаны, так как они не эффективны и могут быть вредны из-за гепато- гемато- ренальной токсичности и повышения риска кровотечений.
2. Остановка гиперпродукции тепла:
2.1. При возбуждении и дрожи - немедленно бензодиазепины (реланиум).
избегать нейролептиков, таких, как аминазин, которые ранее широко применялись, из-за возможного снижения порога судорог, нарушения терморегуляции, антихолинергических эффектов, гипотензии, гепатотоксичности и т.п.
3. Лечение и профилактика судорожного синдрома:
3.1.Рекомендованы бензодиазепины (реланиум) и барбитураты. Барбитураты могут использоваться, несмотря на теоретическую возможность усиления потоотделения (внутрь люминал 16-32 мг, нембутал 30 мг, либриум 5-15 мг 3 раза в день, валиум 5-10 мг 2-3 раза в день)
3.1. Фенитоин (дифенин) не эффективен.
3.2. При неэффективности бензодиазепинов и барбитуратов больным показаны миорелаксанты, интубация и механическая вентиляция легких. На фоне ИВЛ лечение антиконвульсантами продолжается.
4. Инфузионная и инотропная терапия.
Начать в/в капельное введение 0,9% раствора хлорида натрия или другого солевого кристаллоидного раствора. В первые 2-3 часа необходимо ввести до 1000 мл раствора, корригируя уровень электролитов крови, особенно К+ и Са++.
За первые 4 часа вводится 1-4 литра охлажденных растворов вутривенно (физиологический раствор, 5% глюкоза без инсулина при отсутствии сахарного диабета, реополиглюкин).
Целесообразен контроль центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК), индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) и сердечного индекса (катетеризация легочной артерии и ЭхоКС).
Больные с гипердинамическим состоянием (то есть, с высоким сердечным индексом и низким ИОПСС) обычно хорошо реагируют на общее охлаждение и объем инфузионной терапии должен быть умеренным.
Больным с гипотензией, которые демонстрируют гиподинамическую реакцию (высокое ЦВД, низкий сердечный индекс) назначают добутамин. Это инотроп выбора.
Т
Перед отменой Добутамина необходимо постепенно уменьшать его дозу.
Возможно введение изопротеренола (изадрина) в низких дозах (хотя бы в ингаляциях или сублингвально). Необходимо учитывать , что его аритмогенногсть растет при длительном употреблении.
Противопоказаны адреналин, норадреналин, мезатон, так как они вызывают вазоконстрикцию и могут мешать снижению температуры.
Противопоказан фуросемид, так как он вызывает тубулярный ацидоз и способствует преципитации миоглобина в почках. Из мочегонных показан маннитол.
Противопоказан морфин
5. Лечение рабдомиолиза.
Рабдомиолиз следует заподозрить при наличии темной, цвета чая мочи и болезненности и отечности мышц. При рабдомиолизе высвобождается большое количество миоглобина, который осаждается в почках и может вызвать острую почечную недостаточность. Рабомиолиз чаще развивается у больных с гипотензией и гшоком (25-30%).
Лечение рабдомиолиза включает введение большого количества жидкости (до 10 л), ощелачивание мочи и инфузию маннитола.
При развитии острой почечной недостаточности - гемодиализ имеет абсолютные показания.
6. Метаболическая поддержка.
Некроз мышц может быть таким стремительным, что вызывает гиперкилемию, гипокальцемию и гиперфосфатемию. Эти изменения могут вызвать серьезные нарушения ритма и требуют неотложной терапии.
При почечной недостаточности необходим гемодиализ.
Гипертоническая декстроза и бикарбонат натрия могут быть использованы для перемещения калия во внутриклеточное пространство, пока пациент готовится к диализу.
Использование инсулина может не быть необходимым у больных без сахарного диабета, и в ряде случаев может быть вредным у больных при длительной продроме, дрожи, судорогах, печеночной недостаточности, которые обычно развивают гипогликемию.
Использовать кальций надо осторожно , так как он может вызывать дополнительное повреждение мышц. Кальций лучше резервировать для больных с желудочковыми нарушениями ритма, склонностью к судорогам или ЭКГ-признаками гиперкалемии.
Необходим контроль уровня электролитов крови.
При диарее, обильном потоотделении,т в ответ на респираторный алкеалоз может развиться гипокалиемия, что типично для ранних стадий теплового удара.
Гипонатриемия возможна из-за потери натрия и /или регидраитации растворами,бедными солью (например оральная регидратация водой). Гипернатриемия может развиться из-за дегидратации.
7. Гепато-целлюлярная недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Контроль уровня трансаминаз, билирубина, глюкозы, коагулограммы.
Лечение: инфузия декстрозы (глюкозы) для коррекции гипогликемии, свежезамороженная плазма, по показаниям - гепарин.
8. Возможен отек легких и острый респираторный дистресс синдром с развитие шокового легкого.
Прогноз
При перегревании благоприятный. При тепловом ударе отсутствие экстренной помощи заканчивается судорогами и смертью или необратимым поражением головного мозга. Повышение температуры тела до 41 °С - плохой прогностический признак.
Повышение температуры тела до 42 °С часто бывает смертельным. Летальность при тепловом ударе (10-80%) напрямую зависит от длительности и интенсивности гипертермии, а также от скорости постановки диагноза и эффективности лечения. кросспост в http://community.livejournal.com/doktor_killer/1361664.html