Британские ученые озабочены сроками введения прикорма грудничкам: дискуссия вокруг рекомендаций ВОЗ
13 января 2011 года в «Британском медицинском журнале», очень уважаемом во всем мире источнике информации по медицинским проблемам, была опубликована статья под названием «Шесть месяцев исключительного кормления грудью: насколько хороши основания?» Эта статья, призывающая пересмотреть рекомендации ВОЗ об исключительном кормлении грудью до 6 месяцев, всколыхнула весь мир. Многие кормящие матери были обеспокоены, прочитав на новостных сайтах об «исследовании, доказывающем вред кормления грудью до 6 месяцев».
Ниже - неполный текст статьи; желающие могут ознакомиться с полным текстом по ссылке http://www.bmj.com/content/342/bmj.c5955.full
Краткое изложение состоит в следующем: авторы статьи (Мэри Фьютрелл, Дэвид Вильсон, Ян Бут и Алан Лукас) пересматривают прежний опыт и спрашивают, не пришло ли время изменить совет кормить исключительно грудью в первые полгода жизни малыша?
«В 2001 году Всемирная организация здравоохранения объявила всеобщую рекомендацию для всех стран и государств: младенцы должны находиться на исключительно грудном вскармливании до 6 месяцев. Многие западные государства, включая 65% европейских стран и США, решили не следовать этой рекомендации целиком или частично. Однако в 2003 году министр здравоохранения объявил, что Великобритания последует этой рекомендации. Существенные признаки указывают, что питание в раннем возрасте имеет глубокие последствия для долгосрочного здоровья, программирует аспекты развития познавательной функции, ожирения, риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака и атопии. Однако доказательная база, поддерживающая главное изменение для всего населения в общественной политике по охране здоровья, подверглась удивительно малому исследованию. Действительно, Научный Консультативный комитет Министерства здравоохранения по вопросам питания (SACN) не попросили формально рассмотреть научные доказательства. Их пересмотр своевременен ввиду поступления новых данных, в том числе недавнего обзора для Европейского ведомства по безопасности пищевых продуктов (EFSA). Авторы приходят к заключению, что дополнительные продукты для младенцев могут быть введены безопасно между четырьмя и шестью месяцами».
Эта информация стала основой новостей на многих сайтах, смысл которых сводился к тому, что вводить прикорм в 4 месяца лучше, чем в 6. Познакомьтесь с мнениями некоторых видных специалистов, которые оставили свои комментарии к этой статье на сайте Британского медицинского журнала (http://www.bmj.com/content/342/bmj.c5955.full/reply)
Первый же комментарий к статье (от Элисон Пауэлл, акушерки из Кембриджа) гласил:
«Я сообщаю, что трое из четверых авторов этой статьи выполняли консультационную работу и/или получили финансирование в течение последних 3 лет от компаний, производящих детские смеси и детские прикормы. Такие компании имеют шансы выиграть как прямо, так и косвенно от национальной политики раньше прекращать исключительное грудное вскармливание - или же от публикации статей в СМИ, которые подрывают кормление грудью».
По большому счету, уже этой информации было бы достаточно, чтобы не принимать статью всерьез, но волна реакции на нее продолжала идти, поэтому статью сочли нужным прокомментировать многие другие специалисты в области лактации и детского питания. Вот самые интересные из комментариев.
Раньше прикорм - короче лактация
Яков Яковлев, член медицинского совета АКЕВ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующий педиатрическим отделением ГДКБ №4 (г. Новокузнецк)
В медицине нельзя говорить всегда о 100% необходимости чего-либо. Следует придерживаться определенных базовых принципов, которые в ряде случаев могут закрепляться в виде протоколов, руководств и т.п. В настоящее время как российские, так и зарубежные авторы считают, что прикорм необходимо и можно вводить младенцу в определенный возрастной промежуток (в целом с 4 до 8 месяцев). При этом для здоровых детей следует придерживаться рекомендаций ВОЗ - введение прикорма с 6 месяцев (точнее, с 26 недель). В то же время, многие родители не видят ничего «страшного», если ввести ребенку на 1-2 месяца раньше какой-либо продукт. Например, врач говорит вводить прикорм в 4 месяца, а родители начинают предлагать ребенку различные соки-фрукты (бытует мнение, что это является российской традицией) месяца в 2-3. Если же мам настраивать на введение прикормов в 6 месяцев, то больше вероятность того, что они введут новые продукты хотя бы после 4 месяцев.
Также следует помнить, что более раннее необоснованное введение любой дополнительной пищи ребенку может способствовать сокращению длительности лактации. Соответственно, рекомендуя вводить прикормы в 4-6 месяцев (если еще и учитывать вероятность самовольного более раннего введения со стороны родителей), будет достаточно сложно достичь длительности лактации в 1-1,5 года (рекомендуемой в России) и, тем более, 2 лет (рекомендации ВОЗ).
Данную позицию мы показали в нашей работе (http://www.gvinfo.ru/yakovlev_tomsk_2010 ). Нами была опрошена 841 женщина, которая какое-то время кормила ребенка грудью. Всех разбили на 3 группы по срокам введения любой дополнительной пищи - ввели до 4 месяцев, в возрасте 4-5 месяцев и в 6-8 месяцев. Оказалось, что в первой группе длительность лактации была 5 месяцев, во второй 12 месяцев и в третьей 16 месяцев. Различия были статистически значимыми. Поэтому достаточно сложно в перспективе предположить, что российские женщины, при рекомендациях вводить прикорм в 4-6 месяцев, будут кормить 2 и более года.
ВОЗ к рекомендациям "с 6 месяцев" шла достаточно долго. Данный возраст обосновывался различным исследованиями - это ведь достаточно серьезный шаг. Только через 7 лет после начала исследований (в 2002 году) ВОЗ приняла эти рекомендации. В России пока сохраняются рекомендации о введении прикорма в 4-6 месяцев, начиная с каши или овощей. Как же предполагают увеличивать частоту и длительность ГВ в России, если в рекомендациях по срокам введения прикорма уже программируется более раннее прекращение лактации?
По поводу индивидуальных сроков. Как я уже выше написал, - нет в медицине ничего 100%. Всегда идут колебания, они стандартно составляют 5%. То есть, вполне возможно, что до 75-95% детей могут получать прикорм с 6 месяцев, а остальные чуть раньше или чуть позже. Но к этому мы придем только тогда, когда признаемся, что в России не 95% детей больных, а гораздо меньше. Причем, возможно, оставшиеся не настолько больные, чтобы вводить прикорм в 4 месяца. Срок 6 месяцев должен быть средним сроком, когда вводить ребенку прикорм. Есть дети, которые в возрасте 4-5 месяцев начинают плохо прибавлять. Таким, наверное, рациональнее будет ввести кашу, чем смесь. В идеальной ситуации желательно предварительно попытаться восстановить лактацию. Вводя в качестве дополнительно питания кашу (=прикорм), мама исключит введение в рацион смеси, на которой риск аллергии и/или сокращения лактации выше. Другие дети прибавляют по 600-1500 г до 6 месяцев. Зачем таким давать прикорм в 4-6 месяцев? Поэтому не нужно так жестко и безальтернативно относиться к цифре 6 месяцев. НО! Она должна стать целью для БОЛЬШИНСТВА детей, а не в качестве исключения.
Для детей на искусственном вскармливании должны быть аналогичные рекомендации. Если все производители говорят о высоком качестве смеси, так неужели дети, получающие их, в 4 месяца могут иметь дефицит каких-либо веществ?
Я думаю, есть еще одна причина, по которой долго сроки введения прикорма не сдвинут. Представьте, сколько потеряют фирмы на баночках и коробочках, если вдруг вся Россия разом не будет их покупать в 3-4 месяца, а начнет покупать только в 6 месяцев?
Пострадают не дети, а производители
Татьяна Бердикова, заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, национальный эксперт и преподаватель инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку":
- Считаю, что не дети могут пострадать от введения прикорма не ранее 6 месяцев, а соответствующие фирмы - производители и распространители данной агрессивно рекламируемой продукции. В то же время каждый ребенок - неповторим, поэтому и догмы неуместны. Чтобы понять, ГОТОВ ли младенец к иной пище, педиатру и дано на то клиническое мышление. О том же говорил один из лучших педиатров России и мира И.М.Воронцов, который консультировал не одного ребенка, не желавшего "уходить" от исключительно грудного вскармливания и в 9, и в 10 месяцев, здоровье же их на тот момент не страдало.
Не так уж хорошо
Адриано Каттанео, эпидемиолог, Институт здоровья матери и ребенка, Триест, Италия
Основание, которое представляет Фьютрелл с соавторами, чтобы оспорить рекомендации ВОЗ, не лучше, чем то, которое было предоставлено ВОЗ. Фактически оно несколько хуже.
Рекомендации ВОЗ основаны на двух рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и 16 исследованиях, основанных на наблюдении. Все исследования, опубликованные после 2001 года по инфекционным заболеваниям, пищевой адекватности, аллергии, заболеваниям ЖКТ и последствиях в долгосрочной перспективе, которые Фьютрелл с соавторами цитируют, чтобы поставить под вопрос рекомендацию о прикорме с 6 месяцев, являются основанными на наблюдениях. Единственные два РКИ, на которые они ссылаются, в данный момент продолжаются и не могут быть использованы для выступления против 6-месячной политики ВОЗ. До получения дополнительных сведений я предпочитаю придерживаться рекомендаций ВОЗ (и надеюсь, что Департаменты Здравоохранения Великобритании и Италии согласятся со мной).
Кстати, рекомендация ВОЗ никогда не была предназначена для применения ко всем младенцам. Это рекомендация общественного здравоохранения, которая используется для национальных и профессиональных стратегий и норм (например, для маркировки детского питания). На самом деле младенцы не просыпаются в день, когда им
исполняется шесть месяцев, с просьбой о прикорме!!! Готовность к приему твердой пищи распределена, как любая другая биологическая переменная, в виде колоколообразной кривой, по моему мнению (поскольку нет исследований, позволяющих знать ее реальную форму) обычно в шесть месяцев с уклоном вправо (т.е.больше младенцев готовы к прикорму после, чем до шести месяцев). Почему бы нам, давая советы матерям по поводу готовности к прикорму, не сосредоточиться на физиологии и нервно-мышечном развитии, вместо того чтобы блуждать в поисках сомнительных доказательств?
В заключение скажу, что я поражен быстрым распространением в популярной прессе и СМИ сомнительных сообщений, которые были размещены Фьютрелл с соавторами в их статье. Менее чем через 24 часа после публикации газеты в Италии (и я думаю, также в Великобритании и других странах; телевидение последует их примеру) уже говорят о "новом исследовании", показывающем, что исключительно грудное вскармливание младенцев до шести месяцев может быть опасным. Буду ли я неправ, если попрошу авторов сделать быстрое публичное заявление, чтобы открыто сказать, что их "новое исследование" - это не более чем мнение, имеющее право на существование, но основанное на шаткой почве?
Очень низкие поступления железа с питанием, однако при этом нормальные уровни гемоглобина в 8 месяцев среди детей на полном грудном вскармливании, которым вводят прикорм около 6 месяцев
Антиопи Нтоува, аспирант / диетолог Паулин Эммет, Анжела МакАдам, Хейке Рабе, Сара Ранганатан, Кэрол Уильямс, Имоджен Роджерс, Школа фармации и биомолекулярных наук, университет Брайтона
В своём недавнем исследовании Фьютрелл и др. предполагают, что исключительное грудное вскармливание до 6 месяцев может увеличить риск анемии. В связи с этим мы хотели бы представить некоторые наши предварительные результаты исследования, которое в настоящий момент проводится в Брайтоне.
Мы исследуем практики кормления и уровень железа у детей, которых кормят грудью по крайней мере 6 месяцев. Большинству этих детей также в соответствии с правительственными рекомендациями не вводили прикорм ранее возраста около 6 месяцев, и всех кормили исключительно грудью по крайней мере до 4 месяцев. Даже несмотря на то, что объём нашей выборки был маленьким, мы обнаружили доказательства того, что в этой группе поступления железа с питанием в 8 месяцев были очень низкими, со средним количеством поступления железа из всей пищи и напитков (включая грудное молоко) менее половины рекомендуемого в настоящее время уровня (1). Значительная часть участников активно избегала давать своим детям еду, богатую биодоступным железом, такую как красное мясо. Мы обнаружили отсутствие доказательств низкого уровня гемоглобина, а результаты всех измерений уровня гемоглобина были в рамках нормальных для этой возрастной группы, по Эдмонду и др. (2)
Похоже, что несмотря на низкие поступления железа с питанием, уровни гемоглобина сохраняются в этой группе детей как минимум до возраста 8 месяцев. Возможные объяснения этого могут включать достаточное обеспечение железом пренатально (в терминах материнского здоровья и питания) и перинатальные факторы, такие как вариации в практике при перерезании пуповины (3) или возможная переоценка требующегося уровня железа в возрастной группе от 6 до 9 месяцев.
Публикация результатов ожидается в ближайшее время.
1.COMA (1991). Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the United Kingdom, Report on health and social subjects, No. 41, HMSO. London
2.Emond, A. M., Hawkins N., et al. (1996). Haemoglobin and ferritin concentrations in infants at 8 months of age. Arch Dis Child 74 (1): 36-9
3.Chaparro, C.M., Neufeld L.M., Tena et al. (2006). Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet 367: 1997-2004
Рассмотрим картину в подробностях - от наблюдений к практике.
Доктор Энтони Ф. Уильямс, председатель группы по материнскому и детскому питанию НККВП; Доктор Анна Прентис (председатель НККВП)
От имени Научного Консультативного Комитета по вопросам Питания (НККВП) мы хотим ответить на статью, опубликованную в Британском медицинском журнале на прошлой неделе и касающуюся вопросов научной обоснованности рекомендаций по вскармливанию младенцев, существующих в современной Великобритании[1]. Авторы выборочно рассмотрели данные, касающиеся сроков введения прикорма детям, находящимся на грудном вскармливании, и мы бы хотели прокомментировать некоторые из их утверждений, касающихся роли НККВП в анализе полученной информации. НККВП - это комитет, состоящий из независимых экспертов, назначенных согласно 7 принципам Общественной жизни, провозглашенными Ноланом , которые касаются публичных назначений советников правительства Великобритании. В своих дискуссиях Комитет учитывает различные мнения, и при необходимости подкрепляет свою позицию проведением экспертизы. Мы работаем в сотрудничестве с другими организациями, например, с Королевским колледжем Педиатрии и детского здоровья (например, работа по применению норм роста и развития ребенка, разработанных ВОЗ, в Великобритании) [2].
Во-первых, учитывая ответ Великобритании на пересмотренные в 2001 году рекомендации ВОЗ относительно грудного вскармливания, заметим, что было бы неверно говорить, что «никто не обращался в отдел НККВП с просьбой провести научные исследования и создать научную базу». Этот вопрос изначально рассматривался в 2000 году группой экспертов, приглашенных Департаментом здоровья, поскольку НККВП к тому времени еще не был окончательно сформирован. Группа пришла к выводу, что «существуют достаточно обоснованные доказательства того, что кормление ребенка до 6 месяцев исключительно грудью вполне оправдано с точки зрения полноценности получаемого питания». Они признали, что в некоторых ситуациях при определенных обстоятельствах матери могут вводить прикорм и раньше, если на то есть экономические или социальные причины, однако объявили, что первый прикорм не должен вводиться раньше возраста полных 4 месяцев, то есть в 17 недель.
В 2001 году НККВП официально пересмотрел эти заявления и провозгласил, что «существуют достаточно обоснованные научные доказательства того, что исключительное кормление грудью до шести месяцев является адекватным с точки зрения пищевой ценности». Комитет также признал, что в некоторых ситуациях при определенных обстоятельствах матери могут вводить прикорм и раньше, если на то есть экономические или социальные причины, однако объявили, что первый прикорм не должен вводиться раньше полных 4 месяцев, то есть в 17 недель жизни ребенка. Повестка дня и доклады, относящиеся к данному вопросу, находятся в общем доступе на сайте http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_01_02min.pdf.
НККВП впоследствии глубоко изучил вопросы, связанные с обзором Фьютрелл и предложил правительству свои рекомендации по данным проблемам. Все доклады и комментарии были опубликованы и большинство из них были вынесены в открытые публичные обсуждения и консультации. Такие «профессиональные консультации для широких масс» всегда занимали значительное место в деятельности НККВП и фигурировали во всех отчетах о проделанной работе. Если говорить конкретно, то Фьютрелл не в курсе следующих исследований:
Важно признать, что существует безусловная взаимосвязь между методами вскармливания детей и их состоянием здоровья, однако нельзя ограничивать эту взаимосвязь только детским питанием, потому что общественное питание в целом очень тесно связано с вопросами здоровья как детей, так и взрослых. НККВП особенно отметил это, и чтобы донести эту мысль до сведения общественности, которая все больше интересуется проблемами питания, опубликовал собственную интерпретацию имеющихся данных на сайте http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_framework_03_03_09.pdf. Этот доклад включает в себя объективную информацию, собранную из большого количества источников с целью обеспечить равновесие между плюсами и минусами разных видов вскармливания. Таким образом, можно утверждать, что Фьютрелл не предлагает ничего нового, когда требует «синтеза, которые бы уравнивал плюсы и минусы предлагаемого вмешательства, учитывая все возможные последствия».
Рекомендации НККВП для правительства относительно пищевой адекватности исключительно грудного вскармливания детей до 6 месяцев остаются неизменными, и комитет продолжает внимательно рассматривать и анализировать все новые сведения по мере их поступления.. Более того, мы планируем собрать в единое целое все аспекты научной информации, касающейся политики питания младенцев и детей раннего возраста в Великобритании. Подгруппа по материнскому и детскому питанию НККВП начала проводить эту работу в сентябре 2010 года, и первое совещание, посвященное этому вопросу, состоится уже в этом году.
Искренне ваши
Доктор Энтони Ф. Уильямс, председатель группы по материнскому детскому питания НККВП, Доктор Анна Прентис (председатель НККВП )
Ссылки
1. Fewtrell M, Wilson DC, Booth I, Lucas A (2011) Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ 342:c5955. doi: 10.1136/bmj.c5955
2. Scientific Advisory Committee on Nutrition (2007) Application of WHO growth standards in the UK. London: The Stationery Office
3. WHO Multicentre Growth Reference Study Group (2006) Complementary feeding in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta P?diatrica Suppl 450: 27 - 37
4. Bolling K, Grant C, Hamlyn B, Thornton A (2007) Infant Feeding Survey 2005. London: The Information Centre
5. Scientific Advisory Committee on Nutrition (2008) Infant feeding survey 2005: A commentary on infant feeding practices in the UK. London: The Stationery Office
Грудное вскармливание - это больше, чем просто питание для детей
Мириам Лаббок, профессор, институт глобального грудного вскармливания в Каролине, департамент материнского и детского здоровья, Университет Северной Каролины
Дорогие редакторы,
Спасибо моим друзьям и уважаемым коллегам за то, что они затронули вопрос о важности исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни ребёнка. Однако может показаться, что их аргументация, главным образом, основана на той точке зрения, что грудное вскармливание является лишь заменой искусственному. При этом не рассмотрены краткосрочные и долговременные преимущества грудного вскармливания для матери, а риск и затраты, с которыми связано искусственное вскармливание, просто проигнорированы.
В основном, эта статья представляет важную дополнительную информацию в поддержку 6 месяцев грудного вскармливания и его последствия в отношении здоровья ребёнка, и наряду с этим отмечает некоторые данные, которые могли бы свидетельствовать против. В единичном шведском исследовании был поднят один из таких возможных новых вопросов - целиакия. Но сама статья говорит о том, что скорее не время, а глютеновая нагрузка могла бы быть действительным виновником. Относительно запасов железа мы знаем, что по большей части решение этой проблемы могло бы быть связано с более поздним перерезанием пуповины, в результате чего у ребёнка с рождения были бы намного большие запасы железа. Если и после этого есть потребность в дополнительном железе, в более позднем возрасте может быть рассмотрен вопрос о приёме добавок с микроэлементами. Эти вопросы, связанные с родами и материнством, игнорируются: у 6 месяцев исключительно грудного вскармливания (по сравнению с 4-мя) есть масса преимуществ, касающихся здоровья матери и разницы в возрасте между детьми, как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах. Также большая часть изданных исследовательских работ по развивающимся в дальнейшем материнскому и детскому ожирению, раку и родственным заболеваниям практически не учитываются.
Итак, практически нет аргументов против определения исключительно грудного вскармливания в течение 6 месяцев как оптимального метода вскармливания для младенцев и матерей. Что касается исследований исключительно грудного вскармливания, проводящихся в развитых странах, такие исследования очень сложно интерпретировать - отчасти из-за небольшого количества матерей, согласившихся в них участвовать, а отчасти и из-за неправильных определений, касающихся грудного вскармливания. Отдел питания ВОЗ и другие группы, связанные с питанием, склонны давать определение грудному вскармливанию, рассматривая его лишь в качестве источника пищи. Таким образом, обычно в соответствии с этим определением к исключительно грудному вскармливанию относят кормление и сцеженным материнским молоком, и пастеризованным донорским молоком. Такое вскармливание, возможно, не даст таких же гормональных, психологических эффектов у матери и младенца, такого же влияния на микрофлору кишечника, какие даёт непосредственное грудное вскармливание, и в ситуациях, когда возможно длительное разделение матери и ребёнка, иммунные составляющие молока, возможно, не будут соответствовать факторам окружающей среды, воздействующей на ребёнка.
Мы ещё далеки от понимания, какая будет разница в последствиях для здоровья матери и ребёнка при кормлении сцеженным молоком, что очень часто используется в США, по сравнению с исключительно грудным вскармливанием. Другие вопросы, такие, как позднее знакомство ребёнка со вкусами пищи, не появились бы, если бы не недавнее исследование, которое подтвердило, что дети, которых кормят грудью, уже знакомы через молоко со вкусом той пищи, которую принимает мать.
Что касается ещё одной темы, было бы важно также правильно понимать утверждение о поддержке американского правительства. Курс американского правительства обращает внимание на важность 6 месяцев, нежели чем на 4-6 месяцев, с тех пор, как в 2000 году была выпущена программа действий относительно грудного вскармливания министерства здравоохранения США. Также в течение более чем пяти лет действует программа «Здоровые люди» - цель Америки, призывающая к увеличению срока исключительно грудного вскармливания до 6 месяцев.
И в заключение хотим отметить, что 3 из 4 авторов заявили о получении финансирования от производителей детского питания, которым выгодна программа, направленная на значительный рост необходимости детского питания.
Давайте вместо того, чтобы призывать к сокращению исключительно грудного вскармливания, ограничивая его огромное положительное краткосрочное и долговременное влияние на здоровье и промежутки между родами, будем требовать 1) позднего перерезания пуповины для увеличения запасов железа, наряду с железосодержащими добавками для более старших детей, 2) исследования влияния исключительно грудного вскармливания на здоровье матери и ребёнка по сравнению с кормлением сцеженным молоком, и главное, 3)поддержки матерей - беспристрастной, основанной на достоверных данных - как медицинской, так и социальной, и экономической, чтобы женщины могли сделать свой собственный, непредвзятый, обоснованный, выбор, касающийся вскармливания ребёнка, и успешно кормить своих детей только грудью в течение первых 6 месяцев.
Ассоциация консультантов по грудному вскармливанию
Ниже - неполный текст статьи; желающие могут ознакомиться с полным текстом по ссылке http://www.bmj.com/content/342/bmj.c5955.full
Краткое изложение состоит в следующем: авторы статьи (Мэри Фьютрелл, Дэвид Вильсон, Ян Бут и Алан Лукас) пересматривают прежний опыт и спрашивают, не пришло ли время изменить совет кормить исключительно грудью в первые полгода жизни малыша?
«В 2001 году Всемирная организация здравоохранения объявила всеобщую рекомендацию для всех стран и государств: младенцы должны находиться на исключительно грудном вскармливании до 6 месяцев. Многие западные государства, включая 65% европейских стран и США, решили не следовать этой рекомендации целиком или частично. Однако в 2003 году министр здравоохранения объявил, что Великобритания последует этой рекомендации. Существенные признаки указывают, что питание в раннем возрасте имеет глубокие последствия для долгосрочного здоровья, программирует аспекты развития познавательной функции, ожирения, риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака и атопии. Однако доказательная база, поддерживающая главное изменение для всего населения в общественной политике по охране здоровья, подверглась удивительно малому исследованию. Действительно, Научный Консультативный комитет Министерства здравоохранения по вопросам питания (SACN) не попросили формально рассмотреть научные доказательства. Их пересмотр своевременен ввиду поступления новых данных, в том числе недавнего обзора для Европейского ведомства по безопасности пищевых продуктов (EFSA). Авторы приходят к заключению, что дополнительные продукты для младенцев могут быть введены безопасно между четырьмя и шестью месяцами».
Эта информация стала основой новостей на многих сайтах, смысл которых сводился к тому, что вводить прикорм в 4 месяца лучше, чем в 6. Познакомьтесь с мнениями некоторых видных специалистов, которые оставили свои комментарии к этой статье на сайте Британского медицинского журнала (http://www.bmj.com/content/342/bmj.c5955.full/reply)
Первый же комментарий к статье (от Элисон Пауэлл, акушерки из Кембриджа) гласил:
«Я сообщаю, что трое из четверых авторов этой статьи выполняли консультационную работу и/или получили финансирование в течение последних 3 лет от компаний, производящих детские смеси и детские прикормы. Такие компании имеют шансы выиграть как прямо, так и косвенно от национальной политики раньше прекращать исключительное грудное вскармливание - или же от публикации статей в СМИ, которые подрывают кормление грудью».
По большому счету, уже этой информации было бы достаточно, чтобы не принимать статью всерьез, но волна реакции на нее продолжала идти, поэтому статью сочли нужным прокомментировать многие другие специалисты в области лактации и детского питания. Вот самые интересные из комментариев.
Раньше прикорм - короче лактация
Яков Яковлев, член медицинского совета АКЕВ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующий педиатрическим отделением ГДКБ №4 (г. Новокузнецк)
В медицине нельзя говорить всегда о 100% необходимости чего-либо. Следует придерживаться определенных базовых принципов, которые в ряде случаев могут закрепляться в виде протоколов, руководств и т.п. В настоящее время как российские, так и зарубежные авторы считают, что прикорм необходимо и можно вводить младенцу в определенный возрастной промежуток (в целом с 4 до 8 месяцев). При этом для здоровых детей следует придерживаться рекомендаций ВОЗ - введение прикорма с 6 месяцев (точнее, с 26 недель). В то же время, многие родители не видят ничего «страшного», если ввести ребенку на 1-2 месяца раньше какой-либо продукт. Например, врач говорит вводить прикорм в 4 месяца, а родители начинают предлагать ребенку различные соки-фрукты (бытует мнение, что это является российской традицией) месяца в 2-3. Если же мам настраивать на введение прикормов в 6 месяцев, то больше вероятность того, что они введут новые продукты хотя бы после 4 месяцев.
Также следует помнить, что более раннее необоснованное введение любой дополнительной пищи ребенку может способствовать сокращению длительности лактации. Соответственно, рекомендуя вводить прикормы в 4-6 месяцев (если еще и учитывать вероятность самовольного более раннего введения со стороны родителей), будет достаточно сложно достичь длительности лактации в 1-1,5 года (рекомендуемой в России) и, тем более, 2 лет (рекомендации ВОЗ).
Данную позицию мы показали в нашей работе (http://www.gvinfo.ru/yakovlev_tomsk_2010 ). Нами была опрошена 841 женщина, которая какое-то время кормила ребенка грудью. Всех разбили на 3 группы по срокам введения любой дополнительной пищи - ввели до 4 месяцев, в возрасте 4-5 месяцев и в 6-8 месяцев. Оказалось, что в первой группе длительность лактации была 5 месяцев, во второй 12 месяцев и в третьей 16 месяцев. Различия были статистически значимыми. Поэтому достаточно сложно в перспективе предположить, что российские женщины, при рекомендациях вводить прикорм в 4-6 месяцев, будут кормить 2 и более года.
ВОЗ к рекомендациям "с 6 месяцев" шла достаточно долго. Данный возраст обосновывался различным исследованиями - это ведь достаточно серьезный шаг. Только через 7 лет после начала исследований (в 2002 году) ВОЗ приняла эти рекомендации. В России пока сохраняются рекомендации о введении прикорма в 4-6 месяцев, начиная с каши или овощей. Как же предполагают увеличивать частоту и длительность ГВ в России, если в рекомендациях по срокам введения прикорма уже программируется более раннее прекращение лактации?
По поводу индивидуальных сроков. Как я уже выше написал, - нет в медицине ничего 100%. Всегда идут колебания, они стандартно составляют 5%. То есть, вполне возможно, что до 75-95% детей могут получать прикорм с 6 месяцев, а остальные чуть раньше или чуть позже. Но к этому мы придем только тогда, когда признаемся, что в России не 95% детей больных, а гораздо меньше. Причем, возможно, оставшиеся не настолько больные, чтобы вводить прикорм в 4 месяца. Срок 6 месяцев должен быть средним сроком, когда вводить ребенку прикорм. Есть дети, которые в возрасте 4-5 месяцев начинают плохо прибавлять. Таким, наверное, рациональнее будет ввести кашу, чем смесь. В идеальной ситуации желательно предварительно попытаться восстановить лактацию. Вводя в качестве дополнительно питания кашу (=прикорм), мама исключит введение в рацион смеси, на которой риск аллергии и/или сокращения лактации выше. Другие дети прибавляют по 600-1500 г до 6 месяцев. Зачем таким давать прикорм в 4-6 месяцев? Поэтому не нужно так жестко и безальтернативно относиться к цифре 6 месяцев. НО! Она должна стать целью для БОЛЬШИНСТВА детей, а не в качестве исключения.
Для детей на искусственном вскармливании должны быть аналогичные рекомендации. Если все производители говорят о высоком качестве смеси, так неужели дети, получающие их, в 4 месяца могут иметь дефицит каких-либо веществ?
Я думаю, есть еще одна причина, по которой долго сроки введения прикорма не сдвинут. Представьте, сколько потеряют фирмы на баночках и коробочках, если вдруг вся Россия разом не будет их покупать в 3-4 месяца, а начнет покупать только в 6 месяцев?
Пострадают не дети, а производители
Татьяна Бердикова, заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, национальный эксперт и преподаватель инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку":
- Считаю, что не дети могут пострадать от введения прикорма не ранее 6 месяцев, а соответствующие фирмы - производители и распространители данной агрессивно рекламируемой продукции. В то же время каждый ребенок - неповторим, поэтому и догмы неуместны. Чтобы понять, ГОТОВ ли младенец к иной пище, педиатру и дано на то клиническое мышление. О том же говорил один из лучших педиатров России и мира И.М.Воронцов, который консультировал не одного ребенка, не желавшего "уходить" от исключительно грудного вскармливания и в 9, и в 10 месяцев, здоровье же их на тот момент не страдало.
Не так уж хорошо
Адриано Каттанео, эпидемиолог, Институт здоровья матери и ребенка, Триест, Италия
Основание, которое представляет Фьютрелл с соавторами, чтобы оспорить рекомендации ВОЗ, не лучше, чем то, которое было предоставлено ВОЗ. Фактически оно несколько хуже.
Рекомендации ВОЗ основаны на двух рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и 16 исследованиях, основанных на наблюдении. Все исследования, опубликованные после 2001 года по инфекционным заболеваниям, пищевой адекватности, аллергии, заболеваниям ЖКТ и последствиях в долгосрочной перспективе, которые Фьютрелл с соавторами цитируют, чтобы поставить под вопрос рекомендацию о прикорме с 6 месяцев, являются основанными на наблюдениях. Единственные два РКИ, на которые они ссылаются, в данный момент продолжаются и не могут быть использованы для выступления против 6-месячной политики ВОЗ. До получения дополнительных сведений я предпочитаю придерживаться рекомендаций ВОЗ (и надеюсь, что Департаменты Здравоохранения Великобритании и Италии согласятся со мной).
Кстати, рекомендация ВОЗ никогда не была предназначена для применения ко всем младенцам. Это рекомендация общественного здравоохранения, которая используется для национальных и профессиональных стратегий и норм (например, для маркировки детского питания). На самом деле младенцы не просыпаются в день, когда им
исполняется шесть месяцев, с просьбой о прикорме!!! Готовность к приему твердой пищи распределена, как любая другая биологическая переменная, в виде колоколообразной кривой, по моему мнению (поскольку нет исследований, позволяющих знать ее реальную форму) обычно в шесть месяцев с уклоном вправо (т.е.больше младенцев готовы к прикорму после, чем до шести месяцев). Почему бы нам, давая советы матерям по поводу готовности к прикорму, не сосредоточиться на физиологии и нервно-мышечном развитии, вместо того чтобы блуждать в поисках сомнительных доказательств?
В заключение скажу, что я поражен быстрым распространением в популярной прессе и СМИ сомнительных сообщений, которые были размещены Фьютрелл с соавторами в их статье. Менее чем через 24 часа после публикации газеты в Италии (и я думаю, также в Великобритании и других странах; телевидение последует их примеру) уже говорят о "новом исследовании", показывающем, что исключительно грудное вскармливание младенцев до шести месяцев может быть опасным. Буду ли я неправ, если попрошу авторов сделать быстрое публичное заявление, чтобы открыто сказать, что их "новое исследование" - это не более чем мнение, имеющее право на существование, но основанное на шаткой почве?
Очень низкие поступления железа с питанием, однако при этом нормальные уровни гемоглобина в 8 месяцев среди детей на полном грудном вскармливании, которым вводят прикорм около 6 месяцев
Антиопи Нтоува, аспирант / диетолог Паулин Эммет, Анжела МакАдам, Хейке Рабе, Сара Ранганатан, Кэрол Уильямс, Имоджен Роджерс, Школа фармации и биомолекулярных наук, университет Брайтона
В своём недавнем исследовании Фьютрелл и др. предполагают, что исключительное грудное вскармливание до 6 месяцев может увеличить риск анемии. В связи с этим мы хотели бы представить некоторые наши предварительные результаты исследования, которое в настоящий момент проводится в Брайтоне.
Мы исследуем практики кормления и уровень железа у детей, которых кормят грудью по крайней мере 6 месяцев. Большинству этих детей также в соответствии с правительственными рекомендациями не вводили прикорм ранее возраста около 6 месяцев, и всех кормили исключительно грудью по крайней мере до 4 месяцев. Даже несмотря на то, что объём нашей выборки был маленьким, мы обнаружили доказательства того, что в этой группе поступления железа с питанием в 8 месяцев были очень низкими, со средним количеством поступления железа из всей пищи и напитков (включая грудное молоко) менее половины рекомендуемого в настоящее время уровня (1). Значительная часть участников активно избегала давать своим детям еду, богатую биодоступным железом, такую как красное мясо. Мы обнаружили отсутствие доказательств низкого уровня гемоглобина, а результаты всех измерений уровня гемоглобина были в рамках нормальных для этой возрастной группы, по Эдмонду и др. (2)
Похоже, что несмотря на низкие поступления железа с питанием, уровни гемоглобина сохраняются в этой группе детей как минимум до возраста 8 месяцев. Возможные объяснения этого могут включать достаточное обеспечение железом пренатально (в терминах материнского здоровья и питания) и перинатальные факторы, такие как вариации в практике при перерезании пуповины (3) или возможная переоценка требующегося уровня железа в возрастной группе от 6 до 9 месяцев.
Публикация результатов ожидается в ближайшее время.
1.COMA (1991). Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the United Kingdom, Report on health and social subjects, No. 41, HMSO. London
2.Emond, A. M., Hawkins N., et al. (1996). Haemoglobin and ferritin concentrations in infants at 8 months of age. Arch Dis Child 74 (1): 36-9
3.Chaparro, C.M., Neufeld L.M., Tena et al. (2006). Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet 367: 1997-2004
Рассмотрим картину в подробностях - от наблюдений к практике.
Доктор Энтони Ф. Уильямс, председатель группы по материнскому и детскому питанию НККВП; Доктор Анна Прентис (председатель НККВП)
От имени Научного Консультативного Комитета по вопросам Питания (НККВП) мы хотим ответить на статью, опубликованную в Британском медицинском журнале на прошлой неделе и касающуюся вопросов научной обоснованности рекомендаций по вскармливанию младенцев, существующих в современной Великобритании[1]. Авторы выборочно рассмотрели данные, касающиеся сроков введения прикорма детям, находящимся на грудном вскармливании, и мы бы хотели прокомментировать некоторые из их утверждений, касающихся роли НККВП в анализе полученной информации. НККВП - это комитет, состоящий из независимых экспертов, назначенных согласно 7 принципам Общественной жизни, провозглашенными Ноланом , которые касаются публичных назначений советников правительства Великобритании. В своих дискуссиях Комитет учитывает различные мнения, и при необходимости подкрепляет свою позицию проведением экспертизы. Мы работаем в сотрудничестве с другими организациями, например, с Королевским колледжем Педиатрии и детского здоровья (например, работа по применению норм роста и развития ребенка, разработанных ВОЗ, в Великобритании) [2].
Во-первых, учитывая ответ Великобритании на пересмотренные в 2001 году рекомендации ВОЗ относительно грудного вскармливания, заметим, что было бы неверно говорить, что «никто не обращался в отдел НККВП с просьбой провести научные исследования и создать научную базу». Этот вопрос изначально рассматривался в 2000 году группой экспертов, приглашенных Департаментом здоровья, поскольку НККВП к тому времени еще не был окончательно сформирован. Группа пришла к выводу, что «существуют достаточно обоснованные доказательства того, что кормление ребенка до 6 месяцев исключительно грудью вполне оправдано с точки зрения полноценности получаемого питания». Они признали, что в некоторых ситуациях при определенных обстоятельствах матери могут вводить прикорм и раньше, если на то есть экономические или социальные причины, однако объявили, что первый прикорм не должен вводиться раньше возраста полных 4 месяцев, то есть в 17 недель.
В 2001 году НККВП официально пересмотрел эти заявления и провозгласил, что «существуют достаточно обоснованные научные доказательства того, что исключительное кормление грудью до шести месяцев является адекватным с точки зрения пищевой ценности». Комитет также признал, что в некоторых ситуациях при определенных обстоятельствах матери могут вводить прикорм и раньше, если на то есть экономические или социальные причины, однако объявили, что первый прикорм не должен вводиться раньше полных 4 месяцев, то есть в 17 недель жизни ребенка. Повестка дня и доклады, относящиеся к данному вопросу, находятся в общем доступе на сайте http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_01_02min.pdf.
НККВП впоследствии глубоко изучил вопросы, связанные с обзором Фьютрелл и предложил правительству свои рекомендации по данным проблемам. Все доклады и комментарии были опубликованы и большинство из них были вынесены в открытые публичные обсуждения и консультации. Такие «профессиональные консультации для широких масс» всегда занимали значительное место в деятельности НККВП и фигурировали во всех отчетах о проделанной работе. Если говорить конкретно, то Фьютрелл не в курсе следующих исследований:
- в 2007году НККВП порекомендовал правительству Великобритании признать международные нормы развития ребенка, принятые ВОЗ (Нормы развития детей до 5ти лет по рекомендации ВОЗ, 2006). В них рассматривается рост и развитие тех младенцев, которых кормили исключительно грудью, и начали водить прикорм в среднем в возрасте 5.4 месяца. Уровень роста и развития таких детей повсеместно вполне сравним с уровнем как тех детей, которые начали получать прикорм раньше, так и более «поздним».
- НККВП проанализировал количество железа и других витаминов, получаемых во время исключительного кормления грудью, в докладах, которые были выложены на всеобщее обозрение в 2010м году на сайте http://www.sacn.gov.uk/reports_position_statements/reports/index.html Эти доклады содержат всю объективную информацию, которая не подтверждает, а наоборот, опровергает выводы Фьютрелл с соавторами.
- Совместно с Комитетом по токсичности НККВП недавно проводила анализ зависимости возникновения заболеваний органов пищеварения и сахарного диабета первого типа от возраста, в котором в рационе ребенка появился глютен. Оба комитета сошлись во мнении, что существующие на сегодняшний день доказательства не достаточны для того, чтобы поддержать рекомендации касательно самого раннего срока введения глютена в рацион как у всех детей в целом, так и для тех детей, которые находятся в группе риска. Если говорить конкретно, то оба комитета не поддержали предложение Фьютрелл о том, что глютен должен появляться в рационе ребенка между 3 и 6 месяцами. Черновик заявления обоих комитетов находится в общественном доступе на сайте http://www.sacn.gov.uk/pdfs/SMCN1101%20-%20Draft%20SACNCOT%20gluten.pdf.
- Предполагая, что изменения в общей концепции питания детей зависят от взрослых, авторы не смогли подтвердить, что исторически вопросы питания младенцев рассматриваются в Великобритании более пристально, чем в других странах. Еще с 1975 года и до наших дней раз в пять лет Департамент здоровья и Агентство по пищевым стандартам публикуют общие обзоры рациона и методов вскармливания младенцев и детей раннего возраста (от 4 до 18 месяцев) в целом по стране. Научный консультативный комитет по вопросам питания внимательно изучил наблюдения, изложенные в «Обзоре вскармливания младенцев» от 2005 года и опубликовал свои комментарии в 2008г. [5]. В 2005 году, в результате изменений в политике вскармливания младенцев, начатых в 2003 году, количество матерей, которые вводили в рацион питания ребенка твердую пищу до 4 месячного возраста, упало с 85% (в 2000г) до 51%. Также и количество матерей в Великобритании, которые давали детям прикорм до достижения ими 3х месяцев, снизилось с 24% до 10%. НККВП пришел к заключению, что подобные изменения способствуют исключительно улучшению здоровья младенцев и не разделяет беспокойство авторов рассматриваемой статьи.
Важно признать, что существует безусловная взаимосвязь между методами вскармливания детей и их состоянием здоровья, однако нельзя ограничивать эту взаимосвязь только детским питанием, потому что общественное питание в целом очень тесно связано с вопросами здоровья как детей, так и взрослых. НККВП особенно отметил это, и чтобы донести эту мысль до сведения общественности, которая все больше интересуется проблемами питания, опубликовал собственную интерпретацию имеющихся данных на сайте http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_framework_03_03_09.pdf. Этот доклад включает в себя объективную информацию, собранную из большого количества источников с целью обеспечить равновесие между плюсами и минусами разных видов вскармливания. Таким образом, можно утверждать, что Фьютрелл не предлагает ничего нового, когда требует «синтеза, которые бы уравнивал плюсы и минусы предлагаемого вмешательства, учитывая все возможные последствия».
Рекомендации НККВП для правительства относительно пищевой адекватности исключительно грудного вскармливания детей до 6 месяцев остаются неизменными, и комитет продолжает внимательно рассматривать и анализировать все новые сведения по мере их поступления.. Более того, мы планируем собрать в единое целое все аспекты научной информации, касающейся политики питания младенцев и детей раннего возраста в Великобритании. Подгруппа по материнскому и детскому питанию НККВП начала проводить эту работу в сентябре 2010 года, и первое совещание, посвященное этому вопросу, состоится уже в этом году.
Искренне ваши
Доктор Энтони Ф. Уильямс, председатель группы по материнскому детскому питания НККВП, Доктор Анна Прентис (председатель НККВП )
Ссылки
1. Fewtrell M, Wilson DC, Booth I, Lucas A (2011) Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ 342:c5955. doi: 10.1136/bmj.c5955
2. Scientific Advisory Committee on Nutrition (2007) Application of WHO growth standards in the UK. London: The Stationery Office
3. WHO Multicentre Growth Reference Study Group (2006) Complementary feeding in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta P?diatrica Suppl 450: 27 - 37
4. Bolling K, Grant C, Hamlyn B, Thornton A (2007) Infant Feeding Survey 2005. London: The Information Centre
5. Scientific Advisory Committee on Nutrition (2008) Infant feeding survey 2005: A commentary on infant feeding practices in the UK. London: The Stationery Office
Грудное вскармливание - это больше, чем просто питание для детей
Мириам Лаббок, профессор, институт глобального грудного вскармливания в Каролине, департамент материнского и детского здоровья, Университет Северной Каролины
Дорогие редакторы,
Спасибо моим друзьям и уважаемым коллегам за то, что они затронули вопрос о важности исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни ребёнка. Однако может показаться, что их аргументация, главным образом, основана на той точке зрения, что грудное вскармливание является лишь заменой искусственному. При этом не рассмотрены краткосрочные и долговременные преимущества грудного вскармливания для матери, а риск и затраты, с которыми связано искусственное вскармливание, просто проигнорированы.
В основном, эта статья представляет важную дополнительную информацию в поддержку 6 месяцев грудного вскармливания и его последствия в отношении здоровья ребёнка, и наряду с этим отмечает некоторые данные, которые могли бы свидетельствовать против. В единичном шведском исследовании был поднят один из таких возможных новых вопросов - целиакия. Но сама статья говорит о том, что скорее не время, а глютеновая нагрузка могла бы быть действительным виновником. Относительно запасов железа мы знаем, что по большей части решение этой проблемы могло бы быть связано с более поздним перерезанием пуповины, в результате чего у ребёнка с рождения были бы намного большие запасы железа. Если и после этого есть потребность в дополнительном железе, в более позднем возрасте может быть рассмотрен вопрос о приёме добавок с микроэлементами. Эти вопросы, связанные с родами и материнством, игнорируются: у 6 месяцев исключительно грудного вскармливания (по сравнению с 4-мя) есть масса преимуществ, касающихся здоровья матери и разницы в возрасте между детьми, как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах. Также большая часть изданных исследовательских работ по развивающимся в дальнейшем материнскому и детскому ожирению, раку и родственным заболеваниям практически не учитываются.
Итак, практически нет аргументов против определения исключительно грудного вскармливания в течение 6 месяцев как оптимального метода вскармливания для младенцев и матерей. Что касается исследований исключительно грудного вскармливания, проводящихся в развитых странах, такие исследования очень сложно интерпретировать - отчасти из-за небольшого количества матерей, согласившихся в них участвовать, а отчасти и из-за неправильных определений, касающихся грудного вскармливания. Отдел питания ВОЗ и другие группы, связанные с питанием, склонны давать определение грудному вскармливанию, рассматривая его лишь в качестве источника пищи. Таким образом, обычно в соответствии с этим определением к исключительно грудному вскармливанию относят кормление и сцеженным материнским молоком, и пастеризованным донорским молоком. Такое вскармливание, возможно, не даст таких же гормональных, психологических эффектов у матери и младенца, такого же влияния на микрофлору кишечника, какие даёт непосредственное грудное вскармливание, и в ситуациях, когда возможно длительное разделение матери и ребёнка, иммунные составляющие молока, возможно, не будут соответствовать факторам окружающей среды, воздействующей на ребёнка.
Мы ещё далеки от понимания, какая будет разница в последствиях для здоровья матери и ребёнка при кормлении сцеженным молоком, что очень часто используется в США, по сравнению с исключительно грудным вскармливанием. Другие вопросы, такие, как позднее знакомство ребёнка со вкусами пищи, не появились бы, если бы не недавнее исследование, которое подтвердило, что дети, которых кормят грудью, уже знакомы через молоко со вкусом той пищи, которую принимает мать.
Что касается ещё одной темы, было бы важно также правильно понимать утверждение о поддержке американского правительства. Курс американского правительства обращает внимание на важность 6 месяцев, нежели чем на 4-6 месяцев, с тех пор, как в 2000 году была выпущена программа действий относительно грудного вскармливания министерства здравоохранения США. Также в течение более чем пяти лет действует программа «Здоровые люди» - цель Америки, призывающая к увеличению срока исключительно грудного вскармливания до 6 месяцев.
И в заключение хотим отметить, что 3 из 4 авторов заявили о получении финансирования от производителей детского питания, которым выгодна программа, направленная на значительный рост необходимости детского питания.
Давайте вместо того, чтобы призывать к сокращению исключительно грудного вскармливания, ограничивая его огромное положительное краткосрочное и долговременное влияние на здоровье и промежутки между родами, будем требовать 1) позднего перерезания пуповины для увеличения запасов железа, наряду с железосодержащими добавками для более старших детей, 2) исследования влияния исключительно грудного вскармливания на здоровье матери и ребёнка по сравнению с кормлением сцеженным молоком, и главное, 3)поддержки матерей - беспристрастной, основанной на достоверных данных - как медицинской, так и социальной, и экономической, чтобы женщины могли сделать свой собственный, непредвзятый, обоснованный, выбор, касающийся вскармливания ребёнка, и успешно кормить своих детей только грудью в течение первых 6 месяцев.
Ассоциация консультантов по грудному вскармливанию