Учиться у них, а диплом получать - у нас. А шо? (ч.2)
Оригинал взят у aquareus в Учиться у них, а диплом получать - у нас. А шо? (ч.2)
Эти вопросы, как и периодичность переподготовки и усовершенствования специалистов-медиков высшего звена, курируются соответствующими комиссиями на уровне штатов. Специалисты каждого профиля объединены в профильные общенациональные ассоциации [9, 17]. В условиях страховой медицины, особенно в годы клинтоновской реформы здравоохранения, в наивыгоднейшем положении среди всех этих профилей оказались M.D., у которых многотомный список назначений, услуг и процедур оплачивается из системы обязательного медицинского страхования. У тех же D.C. он укладывается в тонкую брошюру. Это делает круг их постоянных пациентов уже, а доходы - существенно ниже, чем у M.D., при формально равном статусе образования и сопоставимых учебных планах. Посему значительное количество американских докторов - представителей перечисленных выше узких специальностей - хотело бы переквалифицироваться во врачей общей практики [17]. Такая ситуация принципиально немыслима в России, где специализация возможна в основном после дипломного обучения и где только последипломное обучение укрепляет профессиональный статус и экономическое положение врача! Думаем, что немногие отечественные гомеопаты или мануальные терапевты предпочли бы вновь вернуться на позицию врача общей практики. А вот их коллеги из США исходят из того, что М.D. - рыночно более перспективная профессия.
Переучиваться они часто предпочитают за границей, так как взаимоотношения между АМА, контролирующей медицинские школы, и представителями их специальностей достаточно холодные и, во многом, отравлены конкуренцией за пациентов и страховые фонды. Всё это люди с прочным социально-экономическим положением и солидными доходами, и именно они могли бы стать мотивированными, подготовленными и финансово состоятельными коммерческими студентами российских медвузов.
И здесь мы должны вернуться к основному предмету данной статьи - причинам отсутствия студентов-медиков из развитых зарубежных стран в РФ. Американским школьникам мысль о поступлении в российский медвуз просто не может прийти в голову, так как выпускники средних школ в медвузы, в американском понимании этого слова, не поступают, а эквивалента американских университетских колледжей и школ базовых медико-биологических наук в России нет. Следовательно, основной контингент потенциальных студентов могли бы составить зрелые специалисты, получающие медицинское образование фактически как второе высшее с уже приобретенными степенями бакалавра, магистра и/или доктора одной из узких специальностей. Но здесь барьером служит то, что российские вузы в типичном случае предлагают стандартную программу, состоящую из годичного изучения русского языка на подготовительном отделении и шестилетнего обучения вместе со вчерашними школьниками. Для специалиста-медика в возрасте 26-30 лет или еще старше (12 лет в школе + 4 года колледжа + 4 года высшей профессиональной школы + некий стаж работы по специальности, позволивший убедиться в необходимости переквалификации) это неприемлемо. Не забудем, что эквивалент нашей ординатуры - Clinical Residency - за рубежом гораздо продолжительнее (три-пять лет вместо двух) и неизмеримо насыщеннее по трудовой и учебной нагрузке [11, 17].
Среди наших студентов в первой в России англоязычной медицинской программе, успешно реализованной в 1993-1998 годах в Педиатрической академии в Санкт-Петербурге (см. ниже) был старейший выпускник этого вуза Рэндольф Освальд Дордон-Березовски, получивший российский диплом врача в возрасте 64 лет (!) [14].
Ст. 11 п. 7 Закона о высшем и послевузовском профессиональном образовании в РФ предоставляет ученым советам вузов право принимать решения об обучении по ускоренным и сокращенным программам лиц, уровень предыдущего образования и способности которых являются для этого достаточным основанием. Однако на практике это право применяется в медобразовании очень редко, поскольку такая форма работы требует значительных самостоятельных усилий вузов по созданию и выполнению индивидуализированных учебных планов, а автономия вузов в нашей стране восстановлена лишь относительно недавно законом от 1995 года. В то же время в США и других развитых странах так называемые advanced standing degree Programmes - это обычная рутинная практика, позволяющая иметь гибкую и экономичную систему переобучения. Кроме того, в этих странах существенно большая, чем в России, часть учебного плана студента-медика приходится на элективы, являясь нестандартной [9, 12].
Имеющаяся в наших вузах типовая практика обучения иностранных студентов удобна при работе с выходцами из развивающихся стран, где существенно ниже качество школьного образования. Но она отсекает от российских вузов значительные группы потенциальных студентов из развитых государств.
Реальная образовательная интеграция с Европой сдерживается и тем фактом, что Россия не член Евросоюза, а стало быть, российские врачи не пользуются полной свободой трудоустройства в странах Евросоюза, как ни адаптируй формулировки в дипломах к евростандарту. Впрочем, при хорошем знании национального языка в стране проживания российский медицинский диплом не препятствие, а подспорье для практики по специальности.
В то же время американский стандарт высшего медицинского образования не требует, чтобы студент обязательно изучал медицину на территории США на английском языке. Необходимо закончить программу в любом медвузе мира, зарегистрированном ВОЗ и упомянутом в списке IMED-FAIMER. Программа должна иметь продолжительность не менее четырех лет (по законодательству Техаса - 42 месяца). Обучение базовым медико-биологическим наукам должно, как правило, занимать не менее 18 месяцев и включать не менее 1600 аудиторных часов [17]. Самостоятельная работа студентов во внеаудиторное время не учитывается американскими транскриптами (в российских учебных планах это обязательный компонент). Требуется как минимум 80 учебных недель клинических дисциплин. Повсеместно в Северной Америке и Западной Европе ведется учет академического времени в семестро-часах (кредитах), а не в академических часах, как у нас. Типовые российские учебные планы адекватны зарубежным требованиям по всем этим позициям. Однако некоторые детали типичных российских программ не отвечают зарубежным стандартам или ложно воспринимаются как неадекватные по формальным причинам [9]. Так, по американскому стандарту всем медикам читается не менее чем 60-часовой курс «Basic & Professional Cardiopulmonary Resque - CPR», содержание которого значительно шире курса первой медицинской помощи и который преследует иные, чем российский курс реаниматологии, задачи. Программы без данного курса могут быть формально расценены как неадекватные. Вообще единая централизованная государственная сертификация университетских образовательных программ, привычная для СССР и России, в новинку во многих зарубежных странах с их столетиями истории высшей школы. Так, в Голландии она была введена лишь в 2003 году - в связи с директивой Евросоюза. До этого веками голландский монарх и правительство резонно полагали, что профессора Лейдена и других университетов сами знают, чему учат.
Наименование ряда курсов и кафедр, обязательное для российских медвузов, буквальному переводу на английский язык не подлежит, так как на Западе никогда не практиковалась уникальная пироговская трехступенчатая система обучения клинической медицине (пропедевтика - факультетский курс - госпитальный курс) [15]. Вместо нее существует практика вводного курса и последующих «Clinical Сlerckships». В американских медвузах эквивалент пропедевтики традиционно представлен сразу двумя курсами: «Introduction into Internal Medicine» и «Laboratory & Instrumental Diagnosis». Иностранные выпускники российских медвузов порой вынуждены терпеть неудобства из-за того, что в их транскриптах стоит непонятное некоторым профессионалам системы медицинского лицензирования и нострификации на Западе или буквально скалькированное с русского «Propedeutics of Internal Diseases», «Hospital Surgery», «Faculty Therapy», что для читающего диплом выглядит бессмысленно [18]. В этой связи заметим, что медицина - единственная из важнейших наук, в которой до сих пор не решена задача создания единого профессионального языка. Врачи в разных странах называют одинаковыми терминами разные, а различными - одни и те же понятия [7, 19]. Даже в одной стране медики разных специальностей порой применяют разные термины для обозначения одного и того же. То, что для русского и немца - белый тромб, для англичанина и американца - platelet plug (буквально «тромбоцитарный гвоздь»). Это не означает, что по одну сторону пролива Ла-Манш (а, быть может, Английского канала?) медики образованнее, чем по другую. Но, увы, это значит, что их тезаурус не совпадает. Одни и те же «именные» болезни, синдромы, методы, явления (а их более 9 тысяч!) в медицинском сообществе разных стран исторически принято именовать в честь разных медиков. Например, американцы называют сидеропенический ларингофарингоэзофагит синдромом Пламмера-Винсона, британцы то же заболевание именуют синдромом Паттерсона-Келли, а скандинавы - синдромом Вальденстрёма-Кьельберга. Диффузный токсический зоб в немецко- и русскоязычных странах - болезнь фон Базедова, у итальянцев - болезнь Флаяни, в Ирландии - болезнь Парри, а в Англии и всех ее бывших колониях - болезнь Грейвса [22]. Эта ситуация, немыслимая в физике, химии, математике и большинстве гуманитарных наук, затрудняет преподавание и обучение в международных медицинских программах. Образование - как фундаментальное, так и прикладное - это, прежде всего, привитие определённого профессионального мышления. Язык - инструмент мышления [4]. Поэтому проблема требует решений. Чтобы содействовать решению подобных проблем, в настоящее время мы работаем над «Толковым иллюстрированным словарем эпонимов и образных выражений в патологии» и «Большим толковым медико-биологическим словарем», которые выйдут в свет в 2009-2010 годах [22]. А пока - терминологические разночтения остаются.
Так, в большинстве западноевропейских и японских университетов и во всех североамериканских существуют кафедры патологии, объединяющие как курс патофизиологии, так и курс патологической анатомии. В СССР эти две сестринские ветви теоретической медицины, представляющие изучение одного и того же предмета - причин и механизмов болезней, но разными способами (методом прижизненных экспериментов и функциональных проб - патофизиология и методом посмертных наблюдений и биопсий - патологическая анатомия), - были искусственно разведены по разным кафедрам и вынесены в разные строки учебных планов и транскриптов в 1925-1926 годах. Это отделило патофизиологию от курса патологической анатомии [16]. Несмотря на наличие такой объективной предпосылки к разделению, как возросший методический арсенал этих дисциплин, данное организационное решение во многом было субъективным и отвечало насаждаемой тогдашними властями установке - вывести медицинское образование за рамки университетов, что и произошло в 1930 году [18]. За рубежом принцип совместного преподавания этих наук сохранился до сих пор. Российские транскрипты студентов-медиков, где эти дисциплины стоят отдельно, выглядят по данной позиции неадекватно. Более того, на Западе, в том числе в Великобритании, клиническим патологом считается и патологоанатом, и врач, занятый функциональными пробами, и интерпретатор лабораторных анализов. В России же квалификация «клиническая патология» почему-то монопольно закреплена министерскими перечнями за представителями патологической анатомии, что абсолютно архаично и подлежит, на наш взгляд, немедленному исправлению. Врачи кабинетов функциональной диагностики и врачи-лаборанты клиническими патологами формально не считаются, хотя именно ими фактически и являются [16, 18]. Отдельные кафедры патофизиологии и патологической анатомии повсеместно существуют в Китае [20] и в некоторых университетах Германии (Йена), Восточной Европы, Италии.
Болонский процесс требует унификации формулировок и терминов в учебных планах и транскриптах, в перечне специализаций. Современные возможности неинвазивного обследования пациентов расширились до уровня молекулярногенетических изысканий в ходе лечебно-диагностического процесса. Это позволяет и патофизиологию, и патологическую анатомию считать клиническими науками, создает базу для реинтеграции их преподавания [18]. В отличие от других российских медвузов, на медицинском факультете СПбГУ с 1997 года существует кафедра патологии, где преподавание носит междисциплинарный интегративный характер [19].
Образование - это еще и экзамены. В зарубежной медицинской школе наблюдается культ объективных методов оценки знаний, что вылилось в тенденцию устранить личность экзаменатора из процедуры контроля. Экзамен в нашем, российском виде, как живое собеседование студента с профессором или комиссией преподавателей на темы билета с демонстрацией практических навыков повсеместно исключен из жизни американской медицинской школы и из практики многих европейских медвузов. Он заменен компъютерным или анкетным «multiple choice test». Находясь в тисках юридического контроля и правового фетишизма, наши американские коллеги вынуждены были пойти на такую сюрреалистическую экзотику, как экзамен на здоровых актерах, изображающих болезни. Классическая технология контроля знаний, принятая в медвузах нашей страны, непривычна для зарубежных студентов [11, 18]. Объективная экономическая сложность организации обучения студентов из развитых стран в России связана с тем, что в США и многих европейских странах принято учиться на льготные ссуды, предоставляемые банками по соответствующему закону студентам-медикам. Такие ссуды предоставляются только медицинским школам, официально одобренным медицинскими советами штатов. Процедура одобрения («Approval», или приравнивание к местным школам) формальна, но сложна, она требует квалифицированного заполнения многостраничных документов, приема комиссии штата на местах и значительного взноса медвуза в казну штата. В штате Нью-Йорк, например, на 1995 год из всех зарубежных медвузов мира были официально приравнены к местным только два факультета - в Иерусалиме и в Бейруте, хотя социально-политическую ситуацию в районе, где расположены эти медвузы, никак не назовёшь более стабильной, чем в Петербурге или Москве [9, 12]. Уровень преподавания в лучших вузах обеих российских столиц может успешно соперничать с упомянутыми школами. Но, конечно, сказались сильные позиции еврейской и арабской диаспор Нью-Йорка, приветствующих идею обучения молодежи на исторической родине. Не пройдя процедуру приравнивания, российский медвуз может рассчитывать лишь на тех студентов, которые не пользуются льготными ссудами на учебу.
Кроме того, американский закон и законы многих других стран ограждают пациентов от всяких контактов с медиками, не имеющими лицензии на практику в стране, где происходит обследование или лечение. Именно это обстоятельство мешает налаживанию широкого обмена студентами-медиками старших курсов и преподавателями-клиницистами между США, другими западными странами и Россией. При обмене теоретиками и студентами, изучающими неклинические дисциплины, таких проблем гораздо меньше. Например, пройти практику по биохимии в Каролинском институте в Стокгольме или стажироваться по патофизиологии в университете Кюсю в Фукуоке студент-медик нашего факультета может уже сейчас [13], а для прохождения полноценной практики по терапии или хирургии возникают некоторые юридические барьеры. Но это же обстоятельство повышает конкурентоспособность российских медвузов на международном рынке образовательных услуг: ведь в нашей стране в клинических больницах медвузов со времен Н.И. Пирогова практикуется ранний контакт студентов с пациентами, даже их участие в хирургических операциях, и студенты допускаются в клиники на занятия независимо от их гражданства.
С учетом всех этих трудностей, решая задачу создания конкурентоспособной программы обучения студентов из развитых стран мира в российских медвузах, специалисты из СПбГПМА и СПбГМУ им. И.П.Павлова при участии Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга еще в 1993 году создали учебный план, специально предназначенный для обучения в России американских студентов, имеющих ранее полученные степени бакалавра (магистра) наук и доктора хиропрактики [9, 14].
В 1993-1998 ггодах эта программа была осуществлена, и первые в истории отечественного высшего медицинского образования 10 американских граждан, выполнив учебный план и сдав госэкзамены, получили российские дипломы врача (см. фото). Несмотря на многие сложности и издержки, свойственные всякому трудному и новому делу, не укладывающемуся в привычные стандартные рамки рутинного функционирования, программа оставила добрый след. Высокий уровень преподавания, обеспеченный в ходе ее реализации профессорско-преподавательским составом СПбГПМА и СПбГМУ, неоднократно отмечался американскими студентами в их письменных и устных отзывах как «не имеющий аналогов во всем их предыдущем студенческом опыте». Сенат штата Нью-Йорк отметил это специальными почетными дипломами, которые федеральный сенатор Кеннет Лаваль вручил представителям вузов-организаторов программы в знак официального признания ее высокого уровня. В настоящее время её выпускники (среди них и один из авторов этой статьи) после успешной сдачи национальных лицензионных экзаменов работают врачами в США и Ирландии, а накопленный в ходе ее осуществления опыт, документы, кадровый потенциал в настоящее время используются вузами Петербурга в их англоязычных медицинских программах [14]. Данная пилотная программа уже стала историей. Ныне в России на английском языке учат медицине во многих вузах: ММА им. И.М. Сеченова, РУДН им. П. Лумумбы, медвузы Нижнего Новгорода, Курска, Еврейская академия им. Маймонида, СПбГУ, СПбГПМА, СПбГМА, СПбГМУ и многие другие.
Наиболее острые проблемы, возникающие в ходе реализации этих программ, помимо отмеченных выше, сводятся к следующему. Англоязычная программа - это не только преподаватель, говорящий на языке Шекспира, но и англоязычная среда обучения. Однако вузовский административный и учебно-вспомогательный персонал - от библиотекаря, до коменданта общежития - за редким исключением, не владеет английским языком. В библиотеках российских медвузов крайне мало принятых в зарубежной практике англоязычных медицинских учебников. Типовые российские учебники для студентов-медиков в большинстве своем не переведены на английский язык, а те, что переводились и выпускались, давно распроданы. Российские издательства не сильно заинтересованы в публикации западных медицинских учебников или в переводе отечественных - из-за ограниченности платежеспособного спроса на них в нашем медицинском сообществе. Допустим, издательство решило дать российскому читателю учебник патологии Роббинса, Котрана и Кумара, по которому учатся в англоязычных странах. Книга сопоставимого объема и полиграфического качества будет в России стоить около 3000 рублей без магазинных наценок, в свою очередь, близких к 100 процентам. Многие ли российские медики - студенты и не студенты - при всем желании окажутся готовыми ее купить? В ходе осуществления программы преподаватели сами создают англоязычные и двуязычные учебные пособия, но это не решает всех проблем. В настоящее время на материале подъязыка терапии и патологии мы ведем разработку аудиовидео-текстового учебного пособия «Английский язык для медиков», которое выйдет в 2010 году.
Клинические занятия студента-медика проходят в больницах и поликлиниках, где студент должен обследовать русскоязычных пациентов и знакомиться с русскими историями болезни, вести медицинскую документацию, взаимодействовать со средним медперсоналом и сотрудниками лабораторий, которые в большинстве своем не говорят по-английски. Деятельность учреждений здравоохранения в РФ свободна от подчинения наднациональным медицинским стандартам. Российский врач меньше своего зарубежного коллеги оглядывается на стандарты доказательной медицины, работая в русле творческого следования авторитетным рекомендациям [11]. Даже номенклатура выставляемых диагнозов, как убедились наши специалисты, пытаясь объединить клинические базы Медцентра СПбГУ локальной электронной сетью для создания соответствующих архивов данных, на практике не унифицирована и не соответствует Международной классификации болезней, формально признаваемой отечественной медицинской наукой. С нашей точки зрения, путь авторитетной шаблонизации действий врача, который иногда популяризуют как «последнее слово доказательной медицины» ведет в тупик. Он изгоняет из медицины авторство и превратил бы работу врача из профессионального умственного труда в служебно-сервисное исполнительство: как, например, у почтовых работников [7, 10]. Он противоречит основному принципу российской клинической школы: лечить не болезнь, а больного. Врач всегда будет погрешим, сделать его непогрешимым через доказательную медицину не получится. Получится иное: расширить знаменитое «Не повреди!» до пошлого «Не повреди… себе!», протащив во врачебную деятельность чуждую медицине категорию алиби [7]. Поэтому студенты-медики и в XXI веке (если им повезло с учителями) будут изучать медицину авторскую, а не шаблонную. Значит, роль изучения студентами-иностранцами языка страны обучения будет только нарастать. И студенты англоязычной программы медицинского факультета СПбГУ изучают русский язык, а также нашу отечественную культуру и историю. Несмотря на то, что все академические часы в программе преподаются на английском, на территории России, по положениям Минздрава, получить диплом врача и практиковать медицину может только медик, в достаточной степени владеющий русским языком. Иначе прямой контакт с пациентом, проникновение в тезаурус российского медицинского сообщества, работа с отечественной медицинской документацией невозможны.
Эти вопросы, как и периодичность переподготовки и усовершенствования специалистов-медиков высшего звена, курируются соответствующими комиссиями на уровне штатов. Специалисты каждого профиля объединены в профильные общенациональные ассоциации [9, 17]. В условиях страховой медицины, особенно в годы клинтоновской реформы здравоохранения, в наивыгоднейшем положении среди всех этих профилей оказались M.D., у которых многотомный список назначений, услуг и процедур оплачивается из системы обязательного медицинского страхования. У тех же D.C. он укладывается в тонкую брошюру. Это делает круг их постоянных пациентов уже, а доходы - существенно ниже, чем у M.D., при формально равном статусе образования и сопоставимых учебных планах. Посему значительное количество американских докторов - представителей перечисленных выше узких специальностей - хотело бы переквалифицироваться во врачей общей практики [17]. Такая ситуация принципиально немыслима в России, где специализация возможна в основном после дипломного обучения и где только последипломное обучение укрепляет профессиональный статус и экономическое положение врача! Думаем, что немногие отечественные гомеопаты или мануальные терапевты предпочли бы вновь вернуться на позицию врача общей практики. А вот их коллеги из США исходят из того, что М.D. - рыночно более перспективная профессия.
Переучиваться они часто предпочитают за границей, так как взаимоотношения между АМА, контролирующей медицинские школы, и представителями их специальностей достаточно холодные и, во многом, отравлены конкуренцией за пациентов и страховые фонды. Всё это люди с прочным социально-экономическим положением и солидными доходами, и именно они могли бы стать мотивированными, подготовленными и финансово состоятельными коммерческими студентами российских медвузов.
И здесь мы должны вернуться к основному предмету данной статьи - причинам отсутствия студентов-медиков из развитых зарубежных стран в РФ. Американским школьникам мысль о поступлении в российский медвуз просто не может прийти в голову, так как выпускники средних школ в медвузы, в американском понимании этого слова, не поступают, а эквивалента американских университетских колледжей и школ базовых медико-биологических наук в России нет. Следовательно, основной контингент потенциальных студентов могли бы составить зрелые специалисты, получающие медицинское образование фактически как второе высшее с уже приобретенными степенями бакалавра, магистра и/или доктора одной из узких специальностей. Но здесь барьером служит то, что российские вузы в типичном случае предлагают стандартную программу, состоящую из годичного изучения русского языка на подготовительном отделении и шестилетнего обучения вместе со вчерашними школьниками. Для специалиста-медика в возрасте 26-30 лет или еще старше (12 лет в школе + 4 года колледжа + 4 года высшей профессиональной школы + некий стаж работы по специальности, позволивший убедиться в необходимости переквалификации) это неприемлемо. Не забудем, что эквивалент нашей ординатуры - Clinical Residency - за рубежом гораздо продолжительнее (три-пять лет вместо двух) и неизмеримо насыщеннее по трудовой и учебной нагрузке [11, 17].
Среди наших студентов в первой в России англоязычной медицинской программе, успешно реализованной в 1993-1998 годах в Педиатрической академии в Санкт-Петербурге (см. ниже) был старейший выпускник этого вуза Рэндольф Освальд Дордон-Березовски, получивший российский диплом врача в возрасте 64 лет (!) [14].
Ст. 11 п. 7 Закона о высшем и послевузовском профессиональном образовании в РФ предоставляет ученым советам вузов право принимать решения об обучении по ускоренным и сокращенным программам лиц, уровень предыдущего образования и способности которых являются для этого достаточным основанием. Однако на практике это право применяется в медобразовании очень редко, поскольку такая форма работы требует значительных самостоятельных усилий вузов по созданию и выполнению индивидуализированных учебных планов, а автономия вузов в нашей стране восстановлена лишь относительно недавно законом от 1995 года. В то же время в США и других развитых странах так называемые advanced standing degree Programmes - это обычная рутинная практика, позволяющая иметь гибкую и экономичную систему переобучения. Кроме того, в этих странах существенно большая, чем в России, часть учебного плана студента-медика приходится на элективы, являясь нестандартной [9, 12].
Имеющаяся в наших вузах типовая практика обучения иностранных студентов удобна при работе с выходцами из развивающихся стран, где существенно ниже качество школьного образования. Но она отсекает от российских вузов значительные группы потенциальных студентов из развитых государств.
Реальная образовательная интеграция с Европой сдерживается и тем фактом, что Россия не член Евросоюза, а стало быть, российские врачи не пользуются полной свободой трудоустройства в странах Евросоюза, как ни адаптируй формулировки в дипломах к евростандарту. Впрочем, при хорошем знании национального языка в стране проживания российский медицинский диплом не препятствие, а подспорье для практики по специальности.
В то же время американский стандарт высшего медицинского образования не требует, чтобы студент обязательно изучал медицину на территории США на английском языке. Необходимо закончить программу в любом медвузе мира, зарегистрированном ВОЗ и упомянутом в списке IMED-FAIMER. Программа должна иметь продолжительность не менее четырех лет (по законодательству Техаса - 42 месяца). Обучение базовым медико-биологическим наукам должно, как правило, занимать не менее 18 месяцев и включать не менее 1600 аудиторных часов [17]. Самостоятельная работа студентов во внеаудиторное время не учитывается американскими транскриптами (в российских учебных планах это обязательный компонент). Требуется как минимум 80 учебных недель клинических дисциплин. Повсеместно в Северной Америке и Западной Европе ведется учет академического времени в семестро-часах (кредитах), а не в академических часах, как у нас. Типовые российские учебные планы адекватны зарубежным требованиям по всем этим позициям. Однако некоторые детали типичных российских программ не отвечают зарубежным стандартам или ложно воспринимаются как неадекватные по формальным причинам [9]. Так, по американскому стандарту всем медикам читается не менее чем 60-часовой курс «Basic & Professional Cardiopulmonary Resque - CPR», содержание которого значительно шире курса первой медицинской помощи и который преследует иные, чем российский курс реаниматологии, задачи. Программы без данного курса могут быть формально расценены как неадекватные. Вообще единая централизованная государственная сертификация университетских образовательных программ, привычная для СССР и России, в новинку во многих зарубежных странах с их столетиями истории высшей школы. Так, в Голландии она была введена лишь в 2003 году - в связи с директивой Евросоюза. До этого веками голландский монарх и правительство резонно полагали, что профессора Лейдена и других университетов сами знают, чему учат.
Наименование ряда курсов и кафедр, обязательное для российских медвузов, буквальному переводу на английский язык не подлежит, так как на Западе никогда не практиковалась уникальная пироговская трехступенчатая система обучения клинической медицине (пропедевтика - факультетский курс - госпитальный курс) [15]. Вместо нее существует практика вводного курса и последующих «Clinical Сlerckships». В американских медвузах эквивалент пропедевтики традиционно представлен сразу двумя курсами: «Introduction into Internal Medicine» и «Laboratory & Instrumental Diagnosis». Иностранные выпускники российских медвузов порой вынуждены терпеть неудобства из-за того, что в их транскриптах стоит непонятное некоторым профессионалам системы медицинского лицензирования и нострификации на Западе или буквально скалькированное с русского «Propedeutics of Internal Diseases», «Hospital Surgery», «Faculty Therapy», что для читающего диплом выглядит бессмысленно [18]. В этой связи заметим, что медицина - единственная из важнейших наук, в которой до сих пор не решена задача создания единого профессионального языка. Врачи в разных странах называют одинаковыми терминами разные, а различными - одни и те же понятия [7, 19]. Даже в одной стране медики разных специальностей порой применяют разные термины для обозначения одного и того же. То, что для русского и немца - белый тромб, для англичанина и американца - platelet plug (буквально «тромбоцитарный гвоздь»). Это не означает, что по одну сторону пролива Ла-Манш (а, быть может, Английского канала?) медики образованнее, чем по другую. Но, увы, это значит, что их тезаурус не совпадает. Одни и те же «именные» болезни, синдромы, методы, явления (а их более 9 тысяч!) в медицинском сообществе разных стран исторически принято именовать в честь разных медиков. Например, американцы называют сидеропенический ларингофарингоэзофагит синдромом Пламмера-Винсона, британцы то же заболевание именуют синдромом Паттерсона-Келли, а скандинавы - синдромом Вальденстрёма-Кьельберга. Диффузный токсический зоб в немецко- и русскоязычных странах - болезнь фон Базедова, у итальянцев - болезнь Флаяни, в Ирландии - болезнь Парри, а в Англии и всех ее бывших колониях - болезнь Грейвса [22]. Эта ситуация, немыслимая в физике, химии, математике и большинстве гуманитарных наук, затрудняет преподавание и обучение в международных медицинских программах. Образование - как фундаментальное, так и прикладное - это, прежде всего, привитие определённого профессионального мышления. Язык - инструмент мышления [4]. Поэтому проблема требует решений. Чтобы содействовать решению подобных проблем, в настоящее время мы работаем над «Толковым иллюстрированным словарем эпонимов и образных выражений в патологии» и «Большим толковым медико-биологическим словарем», которые выйдут в свет в 2009-2010 годах [22]. А пока - терминологические разночтения остаются.
Так, в большинстве западноевропейских и японских университетов и во всех североамериканских существуют кафедры патологии, объединяющие как курс патофизиологии, так и курс патологической анатомии. В СССР эти две сестринские ветви теоретической медицины, представляющие изучение одного и того же предмета - причин и механизмов болезней, но разными способами (методом прижизненных экспериментов и функциональных проб - патофизиология и методом посмертных наблюдений и биопсий - патологическая анатомия), - были искусственно разведены по разным кафедрам и вынесены в разные строки учебных планов и транскриптов в 1925-1926 годах. Это отделило патофизиологию от курса патологической анатомии [16]. Несмотря на наличие такой объективной предпосылки к разделению, как возросший методический арсенал этих дисциплин, данное организационное решение во многом было субъективным и отвечало насаждаемой тогдашними властями установке - вывести медицинское образование за рамки университетов, что и произошло в 1930 году [18]. За рубежом принцип совместного преподавания этих наук сохранился до сих пор. Российские транскрипты студентов-медиков, где эти дисциплины стоят отдельно, выглядят по данной позиции неадекватно. Более того, на Западе, в том числе в Великобритании, клиническим патологом считается и патологоанатом, и врач, занятый функциональными пробами, и интерпретатор лабораторных анализов. В России же квалификация «клиническая патология» почему-то монопольно закреплена министерскими перечнями за представителями патологической анатомии, что абсолютно архаично и подлежит, на наш взгляд, немедленному исправлению. Врачи кабинетов функциональной диагностики и врачи-лаборанты клиническими патологами формально не считаются, хотя именно ими фактически и являются [16, 18]. Отдельные кафедры патофизиологии и патологической анатомии повсеместно существуют в Китае [20] и в некоторых университетах Германии (Йена), Восточной Европы, Италии.
Болонский процесс требует унификации формулировок и терминов в учебных планах и транскриптах, в перечне специализаций. Современные возможности неинвазивного обследования пациентов расширились до уровня молекулярногенетических изысканий в ходе лечебно-диагностического процесса. Это позволяет и патофизиологию, и патологическую анатомию считать клиническими науками, создает базу для реинтеграции их преподавания [18]. В отличие от других российских медвузов, на медицинском факультете СПбГУ с 1997 года существует кафедра патологии, где преподавание носит междисциплинарный интегративный характер [19].
Образование - это еще и экзамены. В зарубежной медицинской школе наблюдается культ объективных методов оценки знаний, что вылилось в тенденцию устранить личность экзаменатора из процедуры контроля. Экзамен в нашем, российском виде, как живое собеседование студента с профессором или комиссией преподавателей на темы билета с демонстрацией практических навыков повсеместно исключен из жизни американской медицинской школы и из практики многих европейских медвузов. Он заменен компъютерным или анкетным «multiple choice test». Находясь в тисках юридического контроля и правового фетишизма, наши американские коллеги вынуждены были пойти на такую сюрреалистическую экзотику, как экзамен на здоровых актерах, изображающих болезни. Классическая технология контроля знаний, принятая в медвузах нашей страны, непривычна для зарубежных студентов [11, 18]. Объективная экономическая сложность организации обучения студентов из развитых стран в России связана с тем, что в США и многих европейских странах принято учиться на льготные ссуды, предоставляемые банками по соответствующему закону студентам-медикам. Такие ссуды предоставляются только медицинским школам, официально одобренным медицинскими советами штатов. Процедура одобрения («Approval», или приравнивание к местным школам) формальна, но сложна, она требует квалифицированного заполнения многостраничных документов, приема комиссии штата на местах и значительного взноса медвуза в казну штата. В штате Нью-Йорк, например, на 1995 год из всех зарубежных медвузов мира были официально приравнены к местным только два факультета - в Иерусалиме и в Бейруте, хотя социально-политическую ситуацию в районе, где расположены эти медвузы, никак не назовёшь более стабильной, чем в Петербурге или Москве [9, 12]. Уровень преподавания в лучших вузах обеих российских столиц может успешно соперничать с упомянутыми школами. Но, конечно, сказались сильные позиции еврейской и арабской диаспор Нью-Йорка, приветствующих идею обучения молодежи на исторической родине. Не пройдя процедуру приравнивания, российский медвуз может рассчитывать лишь на тех студентов, которые не пользуются льготными ссудами на учебу.
Кроме того, американский закон и законы многих других стран ограждают пациентов от всяких контактов с медиками, не имеющими лицензии на практику в стране, где происходит обследование или лечение. Именно это обстоятельство мешает налаживанию широкого обмена студентами-медиками старших курсов и преподавателями-клиницистами между США, другими западными странами и Россией. При обмене теоретиками и студентами, изучающими неклинические дисциплины, таких проблем гораздо меньше. Например, пройти практику по биохимии в Каролинском институте в Стокгольме или стажироваться по патофизиологии в университете Кюсю в Фукуоке студент-медик нашего факультета может уже сейчас [13], а для прохождения полноценной практики по терапии или хирургии возникают некоторые юридические барьеры. Но это же обстоятельство повышает конкурентоспособность российских медвузов на международном рынке образовательных услуг: ведь в нашей стране в клинических больницах медвузов со времен Н.И. Пирогова практикуется ранний контакт студентов с пациентами, даже их участие в хирургических операциях, и студенты допускаются в клиники на занятия независимо от их гражданства.
С учетом всех этих трудностей, решая задачу создания конкурентоспособной программы обучения студентов из развитых стран мира в российских медвузах, специалисты из СПбГПМА и СПбГМУ им. И.П.Павлова при участии Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга еще в 1993 году создали учебный план, специально предназначенный для обучения в России американских студентов, имеющих ранее полученные степени бакалавра (магистра) наук и доктора хиропрактики [9, 14].
В 1993-1998 ггодах эта программа была осуществлена, и первые в истории отечественного высшего медицинского образования 10 американских граждан, выполнив учебный план и сдав госэкзамены, получили российские дипломы врача (см. фото). Несмотря на многие сложности и издержки, свойственные всякому трудному и новому делу, не укладывающемуся в привычные стандартные рамки рутинного функционирования, программа оставила добрый след. Высокий уровень преподавания, обеспеченный в ходе ее реализации профессорско-преподавательским составом СПбГПМА и СПбГМУ, неоднократно отмечался американскими студентами в их письменных и устных отзывах как «не имеющий аналогов во всем их предыдущем студенческом опыте». Сенат штата Нью-Йорк отметил это специальными почетными дипломами, которые федеральный сенатор Кеннет Лаваль вручил представителям вузов-организаторов программы в знак официального признания ее высокого уровня. В настоящее время её выпускники (среди них и один из авторов этой статьи) после успешной сдачи национальных лицензионных экзаменов работают врачами в США и Ирландии, а накопленный в ходе ее осуществления опыт, документы, кадровый потенциал в настоящее время используются вузами Петербурга в их англоязычных медицинских программах [14]. Данная пилотная программа уже стала историей. Ныне в России на английском языке учат медицине во многих вузах: ММА им. И.М. Сеченова, РУДН им. П. Лумумбы, медвузы Нижнего Новгорода, Курска, Еврейская академия им. Маймонида, СПбГУ, СПбГПМА, СПбГМА, СПбГМУ и многие другие.
Наиболее острые проблемы, возникающие в ходе реализации этих программ, помимо отмеченных выше, сводятся к следующему. Англоязычная программа - это не только преподаватель, говорящий на языке Шекспира, но и англоязычная среда обучения. Однако вузовский административный и учебно-вспомогательный персонал - от библиотекаря, до коменданта общежития - за редким исключением, не владеет английским языком. В библиотеках российских медвузов крайне мало принятых в зарубежной практике англоязычных медицинских учебников. Типовые российские учебники для студентов-медиков в большинстве своем не переведены на английский язык, а те, что переводились и выпускались, давно распроданы. Российские издательства не сильно заинтересованы в публикации западных медицинских учебников или в переводе отечественных - из-за ограниченности платежеспособного спроса на них в нашем медицинском сообществе. Допустим, издательство решило дать российскому читателю учебник патологии Роббинса, Котрана и Кумара, по которому учатся в англоязычных странах. Книга сопоставимого объема и полиграфического качества будет в России стоить около 3000 рублей без магазинных наценок, в свою очередь, близких к 100 процентам. Многие ли российские медики - студенты и не студенты - при всем желании окажутся готовыми ее купить? В ходе осуществления программы преподаватели сами создают англоязычные и двуязычные учебные пособия, но это не решает всех проблем. В настоящее время на материале подъязыка терапии и патологии мы ведем разработку аудиовидео-текстового учебного пособия «Английский язык для медиков», которое выйдет в 2010 году.
Клинические занятия студента-медика проходят в больницах и поликлиниках, где студент должен обследовать русскоязычных пациентов и знакомиться с русскими историями болезни, вести медицинскую документацию, взаимодействовать со средним медперсоналом и сотрудниками лабораторий, которые в большинстве своем не говорят по-английски. Деятельность учреждений здравоохранения в РФ свободна от подчинения наднациональным медицинским стандартам. Российский врач меньше своего зарубежного коллеги оглядывается на стандарты доказательной медицины, работая в русле творческого следования авторитетным рекомендациям [11]. Даже номенклатура выставляемых диагнозов, как убедились наши специалисты, пытаясь объединить клинические базы Медцентра СПбГУ локальной электронной сетью для создания соответствующих архивов данных, на практике не унифицирована и не соответствует Международной классификации болезней, формально признаваемой отечественной медицинской наукой. С нашей точки зрения, путь авторитетной шаблонизации действий врача, который иногда популяризуют как «последнее слово доказательной медицины» ведет в тупик. Он изгоняет из медицины авторство и превратил бы работу врача из профессионального умственного труда в служебно-сервисное исполнительство: как, например, у почтовых работников [7, 10]. Он противоречит основному принципу российской клинической школы: лечить не болезнь, а больного. Врач всегда будет погрешим, сделать его непогрешимым через доказательную медицину не получится. Получится иное: расширить знаменитое «Не повреди!» до пошлого «Не повреди… себе!», протащив во врачебную деятельность чуждую медицине категорию алиби [7]. Поэтому студенты-медики и в XXI веке (если им повезло с учителями) будут изучать медицину авторскую, а не шаблонную. Значит, роль изучения студентами-иностранцами языка страны обучения будет только нарастать. И студенты англоязычной программы медицинского факультета СПбГУ изучают русский язык, а также нашу отечественную культуру и историю. Несмотря на то, что все академические часы в программе преподаются на английском, на территории России, по положениям Минздрава, получить диплом врача и практиковать медицину может только медик, в достаточной степени владеющий русским языком. Иначе прямой контакт с пациентом, проникновение в тезаурус российского медицинского сообщества, работа с отечественной медицинской документацией невозможны.