ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИД в практике общесоматических лечебных учреждени
Вмае 1998 года Минздрав Российской Федерации издал приказ № 148 “О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением”, что явилось косвенным признанием того, что соответствующим органам и учреждениям здравоохранения необходимо уделить наконец адекватное внимание проблеме самоубийств среди населения.
Возрастающее число самоубийств большинство авторов связывают с социально-экономическим кризисом, переживаемым страной. Между тем следует различать причины самоубийств и факторы, способствующие и препятствующие совершению самоубийств, а также росту или снижению их числа.
Причины самоубийств многообразны, но всегда индивидуальны и комплексны. Это прежде всего психическая травма, которая может быть объективно тяжелой (например, смерть близкого, тяжелое заболевание и т. п.) или субъективно непереносимой: неудачная любовь, оскорбление, обезображивающий дефект, изнасилование, смена жизненного стереотипа, потеря работы, выход на пенсию, крах карьеры и многое другое, тесно связанное с личностью человека, его системой ценностей и приоритетов.
Значительное место среди причин самоубийства занимают также хронические или затяжные психотравмирующие ситуации в сфере межличностных, чаще всего внутрисемейных отношений. Вроде и нет реальной психотравмы, но сами отношения настолько дисгармоничны, тягостны, пессимистичны, что бывает достаточно незначительного, нередко случайного, повода, при этом, как правило, находящегося символически или реально в одном ряду аффективно отрицательно окрашенных переживаний, чтобы реализовались подспудно зревшие, часто неосознанные суицидальные тенденции. Возможно также возникновение у человека в результате неудачного социального опыта (например, неэффективная смена места работы, крах предпринимательства, появление долгов, выпадение из социальной группы и др.) дезадаптационного синдрома, который проявляется в хаотичной гиперактивности - противоречивой, разнонаправленной деятельности или в своеобразном параличе воли, сопровождающимися нагромождением новых ошибок, растерянностью и аффективно-волевыми нарушениями.
Причиной самоубийства может быть и психическое заболевание (депрессия, острое паническое расстройство, сумеречное состояние сознания, бредовые синдромы и т. п.).
К факторам, влияющим на уровень самоубийств в обществе, можно отнести: отношение общества к самоубийцам (соглашательское, поощрительное, разрешительное, запретительное или индифферентное); социально-экономическую и политическую нестабильность, приводящую к социальным стрессам (рост безработицы, преступности, катастроф и т. п.); усиление миграционных потоков и повышенную деловую и досуговую активность населения (для которых характерны разрыв привычных связей и стереотипов, участившиеся конфликты и психические травмы); этнические и культурные особенности общества (высокий уровень религиозности, наличие крепких родо-племенных связей, традиций “большой семьи” и т. п.), играющие роль протекторов самоубийства.
В России сейчас наблюдается особенно неблагоприятное сочетание всех этих факторов. Некоторые социологи считают, что Россия переживает период остро выраженной аномии, то есть такого состояния общества, при котором нет четкой регуляции поведения человека, но есть моральный вакуум, так как прежние нормы и ценности уже не соответствуют новым отношениям в обществе, а новые еще не сложились. А в состоянии аномии в обществе всегда возрастает число проявлений девиантного (отклоняющегося) поведения и самоубийств.
Периоды социальных кризисов предъявляют повышенные требования к психике людей; они как лакмус, выявляющий психическую неуравновешенность, дисгармоничность, склонность к аномальным, психопатическим и психотическим формам реагирования. Однако неправильно было бы считать, что самоубийства совершают только душевнобольные люди, также как неправильно думать, что самоубийства совершаются в обычном, нормальном состоянии.
На долю лиц, не страдающих психическими расстройствами, приходится не более 12-15% самоубийств. Эти люди кончают с собой в состоянии аффективно суженного сознания, физиологического аффекта, острой панической реакции или в состоянии так называемой непатологической ситуационной реакции. Эта реакция бывает трех видов: реакция дезорганизации, реакция демобилизации и реакция пессимистическая (по А. Г. Амбрумовой, 1983).
При реакции дезорганизации в ответ на психотравмирующее событие возникают эмоциональное напряжение, аффективная фиксация на травмирующих переживаниях, снижение интеллектуального контроля за своим состоянием и, как следствие, дезорганизация поведения. Суицидальные тенденции возникают внезапно, реализуются быстро, как правило, случайными способами. Последствия бывают различной степени тяжести, вплоть до необходимости реанимационных мероприятий. Такие реакции протекают остро и быстро купируются. Чаще всего они возникают у личностей психически ригидных, прямолинейных, бескомпромиссных, которым свойственен максимализм в суждениях и оценках.
Реакции демобилизации возникают, наоборот, у личностей психически незрелых, зависимых, с низкой сопротивляемостью неблагоприятным (иначе - фрустрационным) обстоятельствам, склонным к “уходу”, “избеганию” жизненных трудностей. В условиях психотравмирующей ситуации у них может еще больше понижаться уровень побуждений к деятельности и волевых усилий, возникают переживания беспомощности, беззащитности, снижается самооценка, появляются мысли о самоубийстве как способе “покончить со всеми неприятностями”. Суицидальные тенденции быстро трансформируются в соответствующие поступки. Однако после суицидальной попытки, как правило, быстро формируется критическое отношение к ситуации и своему поведению.
Пессимистические реакции характеризуются возникновением психологического дискомфорта, недовольства собой и окружающими, чувства разочарованности в жизни, потери жизненной цели и смысла, переживаний безнадежности и бесперспективности дальнейшего существования (так называемая пессимистическая концепция будущего). Такая реакция возникает обычно у лиц со склонностью к рефлексии и самоанализу, к привычным пессимистическим оценкам и интерпретациям. Суицидальные попытки в таких случаях могут быть как спонтанными, так и продуманными. После них суицидальный риск еще долгое время может оставаться достаточно высоким.
В суицидологии принято считать, что существуют достаточно стойкие индивидуальные факторы, как способствующие, так и препятствующие совершению самоубийства. К суицидогенным (их еще называют предыспонирующими) факторам относятся, например, суицидальные и агрессивные проявления в анамнезе, воспитание в условиях “разбитой семьи”, судимости в прошлом, злоупотребление алкоголем или наркотиками, одиночество, соматическая патология или дефекты внешности, а также такие особенности личности, как сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам, недостаточность прогнозирования, слабость коммуникативных способностей, неадекватная самооценка (завышенная или заниженная), неразвитость личностной психологической защиты, снижение и утрата представлений о ценности жизни.
Наоборот, антисуицидальными факторами являются: выраженная эмоциональная привязанность к близким, сильное чувство долга, в частности в сфере родительских обязанностей, фиксация на состоянии собственного здоровья, значительная зависимость от общественного мнения и желание избежать осуждения со стороны окружающих, представления о греховности и позорности самоубийства, о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих (и вообще жизненных) планов и замыслов, наличие устойчивых эстетических критериев в мышлении (нежелание выглядеть некрасиво, жалко, уродливо даже после смерти).
Большинство из перечисленных факторов подвержено изменениям во времени, поэтому диагностированный у конкретного лица суицидальный риск нельзя экстраполировать на будущее, так как он требует периодической коррекции.
Среди лиц с психической патологией преобладают больные шизофренией (11-18%, по данным разных авторов), реактивными состояниями (до 15%), алкоголизмом и нарко(токсико)маниями (13-20%), аффективной патологией (до 5%), а также пациенты с личностными аномалиями (включая психопатии, характеропатии, патологические развития; до 25% случаев). Важно подчеркнуть, что до совершения суицидальной попытки на учете в ПНД состоит не более 23-28% суицидентов.
Если проанализировать психическое состояние суицидентов не с нозологической точки зрения, как мы это сделали сейчас, а с синдромальной, то можно констатировать, что в большинстве случаев речь идет о различных клинико-типологических вариантах депрессивного синдрома. Считается, что депрессия - болезнь самоубийц; до 60-70% депрессивных больных обнаруживают суицидальные тенденции и примерно 15% из них совершают самоубийства. Поэтому проблема самоубийств - это проблема депрессий.
К сожалению, почти половина депрессивных больных вообще не обращаются за медицинской помощью; из оставшихся только 25-30% попадают в поле зрения психиатра, остальные всячески избегают этого и лечатся в общемедицинской сети, главным образом амбулаторно у терапевтов и невропатологов. Имеются данные о том, что до 60% больных, обращающихся в поликлиники, обнаруживают депрессивные расстройства различной степени тяжести. Между тем в поликлиниках депрессия диагностируется не более чем у 5% всех обращающихся туда депрессивных больных.
Поэтому медицинский аспект профилактики самоубийств заключается в том, чтобы, с одной стороны, приблизить психиатрическую помощь к нуждающимся в ней пациентам общесоматических лечебных учреждений, а с другой - повысить уровень информированности врачей общего профиля и специалистов - непсихиатров в вопросах клиники и терапии депрессий и суицидальных явлений у депрессивных больных.
Практически не бывает депрессии, которая не сопровождается какими-либо соматическими расстройствами, функциональными или органическими нарушениями различных органов и систем организма (в частности, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, кожно-выделительной). Поэтому депрессивные больные и обращаются в общесоматические учреждения. Наблюдается несколько клинико-типологических вариантов сочетания депрессии с соматической патологией (коморбидные состояния). Перечислим основные из них.
Самоубийство - это всегда равнодействующая из трех составляющих: особенности личности, фактор причинный и фактор способствующий
Во-первых, реактивные депрессии, возникающие как личностная реакция на тяжелые соматические заболевания и связанные с ними последствия. Во-вторых, соматогенные депрессии, возникающие у больных хроническими соматическими заболеваниями (например, ИБС, желчно-каменная болезнь, гипотиреоз, сахарный диабет, бронхиальная астма, синдром Кушинга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточность, красная волчанка, цирроз печени и некоторые другие) в качестве конституционально-генетически обусловленного спутника этой патологии, имеющего общие с ней патогенетические звенья. В-третьих, медикаментозные депрессии, возникающие в результате длительного применения некоторых лекарственных препаратов, обладающих побочным депрессогенным эфектом. Довольно значительный список таких лекарств включает резерпин, пропранолол, гуанидин, дигиталис, прокаинамид, некоторые антиаритмические и антипаркинсонические (амантадин) средства, анаболические стероиды, кортикостероиды, прогестерон, эстроген, блокаторы Н2-гистаминных рецепторов (циметидин, ранитидин), барбитураты и другие препараты.
Наконец, в-четвертых, соматизированные депрессии (их называют еще маскированными, ларвированными депрессиями, вегетативными депрессиями, депрессиями без депрессий и др.), при которых депрессия как бы маскируется соматическими расстройствами, локализованными в различных органах и системах организма. Обычно речь идет о жалобах на расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, на болезни суставов, кожи, на различные болевые ощущения (психалгии).
Общим для всех этих состояний является наличие депрессивной симптоматики. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различает основные и дополнительные симптомы депрессии. К основным относятся: 1) гипотимия, или снижение настроения, в течение двух и более недель (настроение может быть подавленным, угнетенным, тоскливым, сопровождаться тревогой, беспокойством, раздражительностью, апатией, плаксивостью и т. п.); 2) ангедония, или утрата интересов и способности получать удовольствие (утрата способности испытывать чувство удовлетворения, утрата желания действовать для достижения удовольствия, утрата интереса к тому, что ранее вызывало удовольствие, и т. п.); 3) психомоторная заторможенность, или снижение психической и физической активности (утрата энергии, бодрости, привычного тонуса: все кажется трудным, все требует дополнительных усилий, хочется лениться, отмечается снижение двигательной активности, работоспособности, прежнего уровня общения; может быть наоборот: ажитация, суетливость, непоседливость - “места не нахожу” - с неспособностью к конструктивной и целенаправленной деятельности.
Дополнительные симптомы депрессии включают: 1) снижение способности к сосредоточению внимания, рассеянность; 2) снижение самооценки, уверенности в себе; 3) наличие идей виновности и уничижения (даже при нерезко выраженном снижении настроения); 4) мрачное и пессимистическое видение будущего; 5) суицидальные фантазии, мысли, намерения, приготовления; 6) расстройства сна (плохое засыпание, бессонница среди ночи, раннее пробуждение); 7) снижение аппетита (или пароксизмальная булимия), потеря веса.
Некоторые авторы в качестве дополнительных симптомов депрессии различают также бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, ломкость волос и ногтей, “непослушность” волос, нарушения менструального цикла, гипомимию, бедность жестикуляции, отсутствие синергичных движений при ходьбе и др.
Для диагноза “депрессивного эпизода” и начала лечения достаточно констатировать наличие какого-нибудь одного из основных симптомов депрессии и одного-двух из дополнительных. Это сравнительно легкое депрессивное расстройство, для купирования которого можно обойтись амбулаторным лечением, не прибегая в обязательном порядке к помощи психиатра.
Наличие двух из основных симптомов депрессии в сочетании с любыми двумя-тремя дополнительными говорит о выраженной депрессии. Здесь тоже обычно бывает достаточно амбулаторного лечения, но консультация психиатра обязательна.
Обнаружение всех основных симптомов депрессии и любых трех-четырех дополнительных говорит о тяжелой депрессии, требующей госпитализации в психиатрический стационар.
Следует иметь в виду, что любая депрессия может быть суицидоопасной. Причем нет прямой зависимости между выраженностью внешних проявлений депрессии и интенсивностью суицидальных тенденций.
Для диагностирования депрессии в помощь врачу разработаны различные опросники, анкеты и шкалы (Гамильтона, Бека, Монтгомери - Асберга, Кови и др.), где в режиме диалога изложена симптоматика депрессии. Но главное все-таки, как для психиатров, так и для врачей других специальностей, - это врачебное наблюдение и клиническая (диагностическая) беседа.
Обнаружение у пациента депрессивных расстройств и особенно суицидальных проявлений налагает на врача-непсихиатра значительную ответственность и заставляет его искать консультации психиатра (психотерапевта, суицидолога). Однако всегда нужно считаться с тем, что психиатров на всех таких больных все равно не хватает; если же консультация состоится, скорее всего психиатр ограничится назначениями и рекомендациями, а лечить больного все равно придется терапевту или невропатологу. Кроме того, больной может категорически воспротивиться контактам с психиатром. Поэтому врачу-непсихиатру нужно быть готовым к оказанию пациенту психиатрической помощи в ограниченном объеме. В таких случаях прежде всего речь должна идти о психотерапевтической помощи.
Главное, в чем нуждается больной, находящийся в кризисном, суицидоопасном состоянии, - это эмоциональная поддержка, эмпатический контакт. Учитывая особую чувствительность суицидента к невниманию окружающих, врачу для создания конструктивного психотерапевтического диалога полезно наладить с больным неформальные эмоциональные отношения, создать атмосферу доверия и взаимопонимания, продемонстрировать пациенту свое расположение, сочувствие, желание разобраться в его проблемах и переживаниях и стремление помочь ему. Иногда, чтобы значительно облегчить душевное состояние больного, бывает достаточно его просто выслушать, не перебивая и не торопя.
Установление эмоционального контакта с больным и оказание ему эмпатической поддержки - это первая задача врача. Вторая задача - выяснение интенсивности имеющихся у него суицидальных тенденций, степени суицидального риска, опасности самоубийства. Нужно понять, на каком отрезке “суицидального пути” находится больной - на этапе пассивного суицидального фантазирования или на этапе приготовления к самоубийству. От этого зависит, нужно ли звонить в “Скорую психиатрическую помощь” или следует продолжать работать с больным.
Третья задача - попытаться психотерапевтически воздействовать на суицидогенный комплекс больного. Нужно попытаться дезактуализировать психотравмирующую ситуацию и мобилизовать собственные психологические резервы личности на усиление антисуицидальных установок. Необходимо показать больному, что данная психотравмирующая ситуация не является совершенно исключительной и что существуют различные адекватные способы ее преодоления. Важно изменить эмоциональное отношение больного к сложившейся ситуации, снять эмоциональное напряжение, помочь объективно разобраться в стоящих перед ним проблемах и принять разумное решение. В одних случаях речь идет о том, чтобы снять у пациентов ощущение беспомощности, мобилизовать их волю, в других - разрушить сложившуюся у них негативную концепцию будущего, повысить уровень оптимизма. Положительный эффект часто дает так называемая терапия успехами, достигнутыми суицидентами в прошлом.
Относительный показатель распространенности самоубийств в среднем по России равен почти 42 на 100 тыс. населения. Это около 70 тыс. преждевременных смертей в год и почти 3% от всей смертности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что показатель распространенности самоубийств свыше 20 на 100 тыс. населения - это очень высокий показатель. В России же есть регионы, где этот показатель приближается к 80 (например, Читинская область), в 15 регионах он превышает 60 и в трех - 70 (данные 1995 г.)
Важное значение имеет продолжение лечения соматического заболевания; успехи в этой области, даже незначительные, носят и психотерапевтический характер, повышая качество жизни больного и его психологическую комфортность.
Что касается медикаментозного лечения суицидальных больных неспециалистами, то к этому следует отнестись с большой ответственностью. Эффективность медикаментозной терапии очень зависит от правильной оценки клинического состояния больного, выбора препарата и адекватной терапевтической дозы, что требует обычно определенных знаний и опыта. Не следует злоупотреблять транквилизаторами, так как они вызывают зависимость. Кроме того, гиперседативный эффект применения транквилизаторов может настолько ухудшить качество жизни больного, что отвратит его от лечения и испортит отношения с врачом. Следует помнить о достаточно выраженных неблагоприятных побочных действиях трициклических антидепрессантов (например, таких как амитриптилин, мелипрамин и др.) и антидепрессантов - ингибиторов МАО (нуредал, пиразидол и др.). Применение ингибиторов МАО чревато гипертоническими кризами, токсическими реакциями, неврологическими осложнениями. Трициклические антидепрессанты часто вызывают гипотензию, сонливость, сухость слизистых, задержку мочи и запоры, нечеткость зрения, увеличение массы тела, что ведет к отмене препаратов и отказу больных от лечения.
Однако с появлением в последние годы нового поколения антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - интернисты получили достаточно широкий выбор препаратов, которые не только эффективно влияют на депрессивную симптоматику, но и пригодны для широкого применения в амбулаторной практике. Наиболее изученным препаратом этой группы и, по-видимому, самым назначаемым в мире антидепрессивным препаратом является созданный американцами флуоксетин (прозак). Это связано с широким спектром показаний к его применению: дистимии, соматизированные депрессии, депрессии тоскливые, апатические, астенические, ипохондрические, с заторможенностью (анергичные), а также различные болевые синдромы (например, головные боли напряжения, мигрень, миофасциальный болевой синдром и др.), нервная булимия и эмоциогенное пищевое поведение. Есть также данные, что он способствует выздоровлению больных гемиплегией после перенесенного инсульта. Достоинством этого препарата является его минимальная поведенческая токсичность, отсутствие выраженных побочных эффектов и терапевтически значимых медикаментозных взаимодействий. Для амбулаторной практики особенно важно, что этот препарат не оказывает негативного влияния на соматическую патологию и не обладает тератогенным эффектом. Его можно давать сердечникам, пожилым, ослабленным больным, больным глаукомой, аденомой простаты и беременным. Он удобен для назначения (20 мг раз в день независимо от приема пищи); хорошо переносится, и больные редко от него отказываются.
Тактику медикаментозной терапии коморбидных больных желательно согласовывать с психиатром.
Авторы: В. Е. Пелипас, кандидат медицинских наук, И. Р. Стрельникова, НИИ наркологии, Москва