-131. Энциклопедия американской жизни
Занемог тут слегка. Поэтому решил из положения лёжа запустить на пробу один проект, с идеей которого ношусь со времени своей поездки в США, когда при посещении психиатрического отделения университетской клиники областного центра Вермонтской области, я был буквально ошеломлен тем, что при высочайшем уровне подготовки будущих медиков к самостоятельной работе на медфаке, при великолепной оснащенности медтехникой и оборудованием больничных отделений, наконец, при отличной квалификации медперсонала, начиная с врачей и кончая медсестрами и санитарами, - больные берлингтонские ничем не отличались от прокопьевских и питерских.
Больные - ничем не отличались, зато психиатры - как небо от земли. Известно, что душа психиатра спрятана в "национальной" истории болезни, о чем замечательно написал еще Дмитрий ГАЛКОВСКИЙ в "Бесконечном тупике" (здесь и здесь). Сборником случаев из американской психиатрически-психопатологической жизни является приложение к Международной классификации болезней DSM-IV, так и называющееся CaseBook, описываемые в которой "сюжеты", встречались любому отечественному доктору, проработавшему хотя бы несколько лет - не важно, - в столичной или провинциальной психиатрической больнице. Самое интересное, однако, состоит в акцентуации и подробностях, в приоритетах и риторике авторов и составителей подрбного "пособия", к которому у меня отношение двойственное: хорошо, что про американцев такая книга есть. Еще лучше, что про русских со всеми их "россиянами" ее нету. Пусть уж лучше врачи эту страшную тайну с собой в могилу уносят, а иностранцы русскую душу по нашей художественной литературе изучают.
Короче говоря, мой юный друг перевел первый "случай" из CaseBook, я его немного "пригладил" и "адаптировал" к восприятию нашего читателя. Не уверен, что проект этот заслуживает продолжения, кроме того, сил на более важные дела не хватает, но первый кусок мы решили опубликовать. А там - как Бог даст.
***
Brujeria
Селия ВЕГА - двадцатилетняя женщина, родившаяся в Пуэрто Рико, - была доставлена полицией в приёмный покой городского госпиталя в наручниках. Она была опрошена дежурным психиатром, вызванным в приёмный покой персоналом для консультации. Миссис Вега миниатюрная, привлекательная женщина с выкрашенными в красный цвет волосами, одетая в больничную одежду. Её лицо и руки покрыты ушибами, синяками и царапинами оставшимися после событий прошедшей ночи. Она улыбчива и сексапильна, вращает глазами, скрещивает, а затем разводит ноги.
Опрос проходил в маленькой комнатке без окон, наполненной штатными психиатрами, пятью приглашенными врачами и двумя социальными работниками. Лечащий врач попросил описать её то, что с ней произошло, и она сказала, что мыла посуду в доме своего парня, где она и проживала, когда начала ощущать боль в области грудной клетки. Мать её парня посоветовала ей прилечь, и следующее, что она помнит, то это то, что она оказалась в приёмном покое, закованная в наручники. Родственники говорили ей, что она "взбесилась" и пыталась кусать людей. Она объяснила, что с ней это уже происходило много раз, с тех пор как ей исполнилось семнадцать лет. Её парень, который был свидетелем многих подобных эпизодов, на этот раз позвонил в полицию потому, что, как он сказал, у неё в руках был нож, и он испугался что она может его зарезать.
Селия рассказывала, что в течение этих эпизодов она кричала, кусалась, лягалась и иногда пыталась взять нож, что бы порезать самоё себя. Интервьюер спросил её, «Как бы она сама объяснила все эти припадки или приступы, которые продолжают происходить с нею?» Тогда Селия сказала, что не хочет разговаривать со всеми людьми в этой комнате. Она будет говорить только с двумя или тремя, но не со всеми восьмью. Интервьюер попытался убедить её, что все эти люди могут помочь ей, и чем больше их будет, тем лучше для нее. Но она повторила своё нежелание беседовать со всеми сразу. Тогда интервьюер спросил, понимает ли она, как ей повезло оказаться в известной клинике при медвузе? Она парировала, что никогда не слышала о такой и, тем не менее, она будет настаивать на своём. Интервьюер упорствовал, что эти люди смогут помочь ей, если она расскажет им о том, что её беспокоит. - Никакой реакции. Интервьюер посетовал: «У тебя так много секретов от нас». Ответом было молчание.
Тогда итервьюер сменил тактику: «Я буду задавать тебе несколько вопросов, а ты ответишь на те, на которые захочешь».
Интервьюер: Ты часто плачешь?
Пациентка: Да (На глаза её навернулись слёзы).
И: С тобой происходили разные плохие вещи, правильно? (Она кивнула).
И: Ты когда-нибудь рассказывала людям о том, что с тобой происходило?
П: Нет. Я никому ничего не рассказывала.
И: Тебе снится то плохое, что с тобой присходило?
П: Да, но во сне это происходит с моей сестрой.
И: Что происходит? (Тишина). Ты была ещё очень маленькой, когда это случилось?
П: Да.
И: 12, 13, 14?
П: Нет.
И: 15, 16?
П: Нет. В другую сторону.
И: 10, 9?
П: Да. Когда мне было девять. Кто-то что-то со мной сделал. Это меня изменило. С тех пор я стала другой. (Она не могла сказать в чём она стала другой, но она, по прежнему не желала говорить что с ней случилось тогда).
И: Был ли это кто-то из твоей семьи?
П: Нет. Это был сосед.
И: Это происходило раз за разом?
П: Нет. Всего пару раз.
И: Ты кому-нибудь рассказывала об этом?
П: Нет, но сестра рассказала моей матери. Подобное происходило и с моей сестрой.
И: И что же предприняла твоя мать?
П: Ничего.
И: Ощущала ли ты свою вину?
П: Нет. Мне снилось, что это происходит с моей сестрой и я просыпалась в слезах.
И: Как ты думаешь, то, что случилось тогда, как-то связанно с тем, что происходит с тобой сейчас? Как ты их называешь... эти припадки, или приступы?
Она, смутившись, назвала их порчей*), объяснив, что была замужем за одним доминиканцем, который был наркодилером. Он угодил в тюрьму. Его мать прокляла её, сказав, что она ещё ответит за это. Спустя четыре, года у Селии начались приступы. На сей раз Селия добавила, что приступы обычно длятся около двух часов, и что во время них она часто видит лицо мужчины на стене.
*) Brujeria.
И: Кто этот мужчина? (Молчание) Это тот, кто тебя обидел?
Селия начинает плакать, закрывая лицо своими волосами, становясь очень напряженной, расстроившись до такой степени, что все в комнате начали опасаться наступления очередного припадка. Интервьюер признавая, что было бы неразумно продолжать эту тему дальше в группе, предложил, что бы она теперь поговорила с лечащим врачом наедине.
Мисс ВЕГА осталась на ночь в приемном покое, и в течение нескольких её интервью c социальным работником были выявлены следующие дополнительные подробности истории. Когда ей было девять лет, она и её сестра были неоднократно изнасилованы их дядей, который обычно забирал их из школы. Её сестра рассказала об этом матери, которая не поверила в это и не стала ничего предпринимать. Селия призналась, что лицо которое она видела во время припадков было лицом её дяди.
Она вышла замуж в четырнадцать лет и родила двух детей, но сказала, что она никогда не была в состоянии получать удовольствие от секса и может иметь половые сношения только тогда, когда она находится в сильном наркотическом опьянении. Во время соития она часто видит лицо своего дяди. После того, как её муж отправился в тюрьму за продажу наркотиков, её свекровь стала опекуншей над её детьми. Почему это произошло, она не смогла объяснить. Селия сказала, что хотя она и любила своих детей, она быстро выходила из себя, когда приходилось проводить с ними много времени.
Она не в состоянии самостоятельно устроить свою жизнь, закончить школу или подолгу работать на одном месте. Сейчас она живет в семье её парня и все свободное время проводит за просмотром сериалов. Признает, что она часто бывает весьма раздражительной, что у неё часто бывают проблемы с засыпанием и что довольно часто она просыпается от кошмаров. С тех пор как она сделала аборт несколько месяцев назад, она находилась в депрессии и подумывала о самоубийстве.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сообщение о том, что пациентка была агрессивной и неуправляемой при доставке ее в приёмный покой в наручниках, говорит, либо о психотическом эпизоде, либо о наркотической интоксикации. Во время опроса стало очевидным, что ни одно из этих предположений не подтвердилсь и ключевым вопросом стала природа эпизодов, повторявшихся на протяжении нескольких лет. То, что её поведение в течение эпизодов отличается от её нормального поведения, и тот факт, что она не помнит того, что происходит с ней в их продолжение, говорит о том, что она переживает повторные диссоциативные эпизоды, или, возможно, необычные формы манифестации транзиторной (преходящей) лобной эпилепсии. Доказательством диссоциативного характера этих эпизодов является то, что она рассказывала социальному работнику о лице, появляющемся на стене во время приступа, принадлежащем её дяде, виновном в её неоднократном изнасиловании, когда она была ещё совсем ребенком. (Мы признаем что сообщения об изнасиловании имелись у нас только от самой пациентки, тем не менее, мы не видим причин подвергать сомнению её правоту. Ей было не выгодно лгать, и те страдания, которе она испытывала, рассказывая о пережитом, выглядели вполне правдоподобными).
Остается только гадать, могут ли эти диссоциативные эпизоды представлять из себя переключение на другую личность, как при "Диссоциативном расстройстве идентичности" по DSM-IV из группы "Расстройств Множественной Личности" (см. кейс "Весьма противоречивая Мэри" с. 56). Как бы там ни было, упомянутые диагнозы требуют, чтобы альтернативная личность имела свой собственный, относительный, устойчивый паттерн идентификации по отношению к окружающей среде и к себе самому, но у нас нет никаких доказательств того, что они имели место в течение диссоциативных эпизодов миссисс ВЕГИ.
Мы не удивились, когда позже обнаружили у нашей пациентки множество симптомов "Посттравматического Стрессового Расстройства". Изнасилование отвечает диагностическим критериям "травматического события". Диссоциативные эпизоды представляют собой переживания травмы (т.е. борьбы с сексуальными притязвниями её дяди), не исключая снов и навязчивых воспоминаний во время секса с другими партнерами. Посттравматический синдром также сопровождается избеганием раздражителей, ассоциирующихся с травмой и снижением общей реактивности. Селия явно избегает секса, а её неспособность закончить школу или систематически работать подсказывают, что у неё также может наличествовать падение интереса к участию в какой-либо ответственной деятельности, а также отсутствие позитивных ожиданий по поводу своего будущего, что может свидетельствовать об эскапизме или отгороженности, прявляющихся в оцепенении, уходе в себя, мутизме. Её трудности со сном и раздражительность соответствуют критериям общей возбудимости.
Диагностировать "Посттравматический Синдром" просто, когда единичная травма приводит к заметным изменениям уровня стандартной функциональности. В данном случае последствия, вызванные травмой, трудно разглядеть среди прочих вредных факторов окружавшей её жизни. Мы не знаем, смогла бы она окончить школу, устроиться на работу и получать больше удовольствия от межличностных отношений, если бы не пережила серию изнасилований. Все же, не смотря на все неопределенности, догадкой, требующей дополнительного подтверждения, остается то, что диссоциативные эпизоды, бывшие поводом к включению защитных механизмов, являлись симптомами более развернутого расстройства, "Посттравматического Стрессового Синдрома".
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Миссис ВЕГА была отпущена из приемного покоя, где она жила в доме своей сестры, а на следующий день её навестили психиатр с социальным работником из кризисной службы. Доктор договорился о посещении матери, с которой пациентка находилась в серьезной ссоре, установив также порядок встреч со специалистами кризисной службы на дому для занятий психотерапией. По не вполне понятным причинам, план не сработал, и спустя две недели пациентка снова была доставлена в приемный покой заплаканной, нервной и нуждающейся в помощи социального работника. Ей был назначен повторный курс психотерапии, на который пациентка так никогда уже и не появилась.
Перевод Лёши В., стилизация - моя. Ждём очередной фрагмент.