По следам «Хромой лошади» (большая заметка для профессионалов)
Оригинал взят у aybolit_67 в По следам «Хромой лошади» (большая заметка для профессионалов)
Два с небольшим года назад, 5 декабря 2009 года в городе Перми в клубе «Хромая лошадь» произошел пожар, ставший известным на всю Россию. В результате нелепого сочетания горючей интерьерной отделки клуба и устроенного абсолютно ничего не соображающими ведущими пиротехнического шоу произошла катастрофа, жертвами которой стали 234 человека, из них 156 - погибли.
Возможно, что и не было бы большого смысла возвращаться к событиям хотя бы и недавней, но уже истории. Меня побуждают это сделать два обстоятельства:
1. За время, прошедшее с момента трагедии, появилось большое количество откровенно клеветнических мифов, призванных переложить ответственность за результаты спасательных мероприятий на непосредственных участников и снять ее с организаторов здравоохранения и МЧС высокого ранга. Как вы сами хорошо понимаете, авторами этих легенд являются сами чиновники, которые были причастны к организационным ошибкам.
2. С момента пермской трагедии и по настоящее время не проведен профессиональный разбор качества оказания помощи пострадавшим, не выявлены сильные и слабые стороны этой спасательной операции, не обсуждены ошибки. Возможно я не прав, и такой разбор был проведен келейно небольшой группой чиновников МЗСР и МЧС, однако результаты этого разбора не были доведены до сведения широкой медицинской общественности, а это неправильно и преступно - это означает, что никаких выводов мы с вами не сделаем и в следующий раз наступим на те же самые грабли. Нужно ли мне, живущему в России, убеждать вас, дорогие мои читатели, также живущих в России, что «следующий раз» не заставит себя долго ждать?
Итак, сделаем с вами то, что не было сделано и что должно было быть сделано:
Место действия:
Пермь, крупный промышленный город с населением около 900 000 человек, растянулся вдоль реки Кама (преимущественно - по левому берегу) более чем на 70 километров. С точки зрения медицинской эвакуации - это важный отрицательный фактор, так как силы и средства медицинской службы рассредоточены на большом расстоянии. Пермь - не просто промышленный, а как это было принято в СССР - оборонный город, т.е. - большинство заводов это бывший ВПК. Здесь и знаменитая Мотовилиха, на которой была сделана едва ли не половина нашей тяжелой артиллерии, здесь и объединение им. Свердлова - турбины авиационных двигателей, и многое другое. С точки зрения оказания помощи при массовом поступлении пострадавших это тоже негативный фактор. Поясню: значительное количество больниц города Перми - это бывшие медсанчасти оборонных заводов. С точки зрения архитектуры и оснащения оборонные медсанчасти как правило выигрывали по сравнению с муниципальными больницами - богатые оборонные ведомства были щедрее Минздрава и давали лучшие площади и аппаратуру (подчеркну - только в советский период истории). В то же время, если муниципальная больница всегда организовывалась и формировалась исходя из интересов оказания экстренной помощи жителям соответствующего района, то МСЧ имела такую структуру, какую хотел видеть далекий от медицины оборонно-промышленный директор или министр. В этом случае, структуру медсанчасти определяли интересы конкретного завода или отрасли, а не жителей близлежащих районов. Это, в частности, означало, что если у директора завода аденома простаты, то в больнице может быть три отделения урологии и одно (на всякий случай) - общей хирургии. И все! Что бы не быть голословным - вот вам структура одной из пермских больниц: 1-ое нейрохирургическое отделение, 2-ое нейрохирургическое отделение, неврологическое отделение, фтизиатрическое (по счастью - в отдельном корпусе) отделение. Вот и вся больница, однако, это не мешает ей дежурить сутками «по скорой помощи» и принимать по ночам больных с не уточненным диагнозом.
Впрочем, как говорят на Дальнем Востоке - в каждом «инь» есть немного «янь» (и наоборот). На правом берегу Камы расположен пороховой завод. В его медсанчасти было еще с советских времен развернуто ожоговое отделение (сейчас это больница №21), в том числе имевшее реанимацию (по-моему - 18 коек, но я, за давностью лет, могу и ошибаться).
К несомненным положительным особенностям обстановки следует отнести наличие в Перми собственного медицинского ВУЗа, имеющего славную историю, традиции и, что наиболее важно - мощную хирургическую школу, основанную Евгением Антоновичем Вагнером. Это дало Перми то, что ни в грош не ставят нынешние правители России и то, что мы сейчас катастрофически теряем - КАДРЫ.
Клуб «Хромая лошадь» был расположен в самом центре города, на пересечении улиц Советской и Куйбышева. В ночь с 4 на 5 декабря 2009 года в течение 15 минут на месте клуба образовался очаг, в котором было более 250 пострадавших.
Действия пожарных:
Несмотря на заявления ряда источников, согласно которым «помощи не было более часа» пожарные были на месте в течение 20 минут с момента начала пожара. Ближайшая пожарная часть расположена рядом с клубом, по другую сторону сквера Уральских Добровольцев (а не во дворе клуба, как это нарисовано в «Википедии»). Клуб был близко, пробок на дороге не было, однако большое количество горючих материалов в интерьере клуба все равно не позволили остановить катастрофический пожар. Пожарные приехали быстро, но было уже поздно.
Действия милиции:
Ни в одном докладе не прозвучала характеристика действий пермской милиции в условиях чрезвычайной ситуации. Это не удивительно, если вспомнить, что мы живем в стране, в которой виноватые не определяются в ходе объективного расследования, а назначаются из Кремля. В то же время, именно отвратительная работа милиции и создала большие трудности в организации работы спасателей и привела к увеличению количества жертв трагедии. Не было организовано оцепление места пожара, не пресекалось нахождение посторонних обывателей непосредственно в очаге поражения. В результате обезумевшие граждане хватали пострадавших и своим ходом («самотеком», на своих машинах) доставляли их в медицинские учреждения. Так, в частности, отдельные пострадавшие были доставлены на городскую станцию скорой медицинской помощи. Каждый, кто мало-мальски знаком с работой станции скорой помощи, понимает, что она абсолютно не предназначена для какого-либо лечения больных. Конечно же, обычный обыватель не обязан знать такие подробности.
Собственно говоря, даже медицинский работник может впасть в панику, если впервые в жизни увидит пострадавшего с «60% глубоких», чего же ждать от обычных прохожих. Их нельзя винить за то, что они пытались совершать геройские поступки, не осознавая смысла того, что они творят. В то же время у службы «скорой медицинской помощи» не было ни сил, ни возможностей остановить эту эвакуационную анархию и бардак, а милиция, чьей прямой обязанностью и является наведение порядка в очаге поражения, своих задач совершенно не решала. В результате кого-то из обожженных просто довезли до ближайшего подъезда и посадили там «что бы он не переохлаждался». В то же время в подъезжающие машины «скорой помощи» обезумевшие обыватели засовывали обгорелые трупы, требуя «немедленно везти их в больницу» и мешая профессионалам спасать тех, кого еще можно было спасти.
Действия службы «скорой медицинской помощи»:
Действия пермской службы скорой медицинской помощи были хорошо организованными и эффективными. В течение 20 минут по городу было собрано и отправлено к месту пожара 55 (пятьдесят пять!) машин СМП. Еще три машины незамедлительно выслал краевой центр медицины катастроф (ЦМК «Защита»). При этом, этими машинами в короткий срок было эвакуировано 72 пострадавших. Таким образом, в среднем одна машина выполнила 1,5 вызова: не было ни одного, кто эвакуировался бы в третью очередь. Можно ли было организовать эвакуацию всех пострадавших с места пожара в первую очередь? Однозначно - невозможно: это потребовало бы более 70 машин, при том, что какое-то их количество необходимо было оставить в городских районах для оказания экстренной помощи жителям в штатном режиме. Следует отметить, что в течение всех спасательных мероприятий в очаге экстренная помощь во всем городе продолжала оказываться (не было ни одной жалобы на работу службы СМП).
Скоропалительное заявление о том, что для оказания догоспитальной помощи не хватало лекарств, также ни на чем не основывалось, кроме как, вероятно, на уверенности самих чиновников минздравсоцразвития в том, что во вверенном им ведомстве всегда чего-то не хватает. На самом деле машины были укомплектованы бортовым запасом лекарств для оказания помощи в среднем 3 пострадавшим на 1 машину. Как я уже указал выше, на одну машину приходилось примерно 1,5 пострадавших, так что лекарств вполне хватало. Собственно говоря, для обожженных (на этапе эвакуации) нужны раствор Рингера, кислород и промедол.
Большинство машин были укомплектованы в соответствии с принятыми нормативами и оказывали помощь в полном объеме: инфузионная терапия, кислород, вентиляция, мониторинг. Однако, поскольку машины были брошены в бой гуртом, а задача перед ними стояла одна - самая простая и самая правильная: load and go - хватай и вези, то три машины (№№ 0659, 0559, СМП №3) оказались необорудованными для проведения искусственной вентиляции легких и мониторинга. При этом, в одном случае, потребовавшем искусственной вентиляции легких она проводилась на догоспитальном этапе при помощи мешка «АМБУ».
Всего же на догоспитальном этапе погиб только 1 из 72 эвакуированных с места пожара пострадавших. Он был принят на борт в агональном состоянии, и ему проводились реанимационные мероприятия в полном объеме, так что и здесь нам не в чем упрекнуть наших коллег.
Обывателей, ставших невольными свидетелями событий у клуба «Хромая лошадь» очень раздражали две машины скорой медицинской помощи, которые «стояли и ничего не делали». Разумеется, как и положено действовать в очаге, силами двух прибывших первыми бригад были организованы два сортировочных поста-площадки: на Советской и на Куйбышева соответственно. Без их участия вся спасательная операция превратилась бы в абсолютно хаотичную суету, и тогда потерь было бы значительно больше. У одной машины (№ 284) закончилось горючее, и она вынуждена была заехать на заправку. Впоследствии это тоже отнесут к «дефектам в оказании помощи пострадавшим». Интересно, а как, с точки зрения чиновников МЗиСР, следовало правильно поступить - нужно было бригаде, невзирая на закончившееся горючее, толкать машину перед собой руками?
Определенная заминка (и определенная потеря времени, соответственно) возникали при поступлении пострадавших в стационары города - не во всех случаях приемные отделения справлялись с внутрибольничной сортировкой и правильной организацией потоков. В частности, во многих гражданских стационарах до сих пор тяжелых пострадавших держат в «приемном покое» до момента заполнения «истории болезни», что ворует несколько драгоценных минут. Впрочем, и эти заминки не носили массового характера - задержка с госпитализацией была отмечена только у 2 пострадавших, доставленных в городской ожоговый центр.
Чрезвычайная ситуация требует быстрого развертывания большого количества реанимационных коек (в среднем 15-20% от общего числа пострадавших). При этом коечный фонд отделений реанимации в среднем по России составляет 2-3% от общего коечного фонда стационара, что явно недостаточно. Здесь же родилась легенда о том, что «в больницах Пермского края вообще не было пригодных аппаратов для искусственного дыхания». По большому счету - это ложь. За год до трагедии, в рамках местной краевой программы модернизации учреждений здравоохранения были закуплены словацкие аппараты «Хирана». Это, конечно же, не «Draeger» и не «GE», но все познается в сравнении: во многих городах и весях нашей бескрайней Родины до сих пор фурычат аппараты «РО» и «Фаза», так что «Хирана» - далеко не худший вариант, тем более что чехословаки (по уровню культуры производства) - почти что немцы. В количественном же аспекте следует сказать, что этими аппаратами была полностью укомплектована не только краевая, но и большинство центральных районных больниц, находящихся за многие сотни верст от Перми. Допускаю, что легенда о «недостаточном количестве аппаратов ИВЛ в городе Пермь» могла родиться в результате типичного для России казуса: в город прилетела министр здравоохранения и спросила (как это обычно водится):
- Ну, говорите мне быстро, чего у вас здесь не хватает!
А какой-нибудь чиновник возьми да и скажи на всякий случай (а вдруг, под шумок, удастся пробить федеральную поставку аппаратуры - вот здорово бы было!) - не хватает аппаратуры ИВЛ, Татьяна Алексеевна!
- Ах у вас аппаратуры ИВЛ не хватает?! - вызверилась на них министр.
Впрочем - это лишь мои фантазии, при таком разговоре я не присутствовал, хотя такая версия рождения легенды представляется мне наиболее правдоподобной.
Еще один вывод, к которому пришли те, кто оценивал оказание помощи пострадавшим из «Хромой лошади» - в городе Перми не было препаратов сурфактанта, что не позволило лечить погорельцев «надлежащим образом». Нужно заметить, что применение препаратов сурфактанта не входит в стандарты оказания помощи при термоингаляционной травме. Из собственного опыта хотелось бы заметить, что вообще применение сурфактантов - весьма спорное дело. Препараты поверхностно-активного вещества весьма капризны, при малейшем нарушении тнепростой технологии их введения образуют пену, которая потом с большим трудом удаляется из дыхательных путей. Мне не приходилось общаться с коллегами, которые применяли бы препараты сурфактанта и были бы в восторге от результатов их применения: при тяжелых пневмониях, респираторном дистрессе взрослых или же термоингаляционных поражениях. Пишут, что они хороши в неонатологической практике, у детей с врожденным дефицитом сурфактанта (респираторный дистресс-синдром новорожденных), но я не педиатр, и собственного опыта в этом вопросе не имею.
Были в моей практике три человека, которые с пеной у рта доказывали необходимость широкого использования сурфактантов в клинической практике. Все трое были официальными дилерами этого препарата от разных фирм…
В любом случае, отсутствие сурфактантов нельзя считать «дефектом» в работе пермских врачей: данные препараты не включены в списки обязательных лекарств для лечения ожоговой болезни и их отсутствие вряд ли могло иметь фатальные последствия.
Эвакуация пострадавших в специализированные ожоговые центры:
Ни один город мира не может себе позволить держать в дежурном режиме 72 реанимационные койки ожогового профиля. Это баснословно дорого, при этом большую часть времени такое количество коек будет простаивать: бытовые ожоги и производственные травмы происходят постоянно, и их количество более или менее равномерно. В то же время, пожары, сравнимые по масштабу потерь с пермским, случаются не каждый год. Это означает, что единственным правильным решением при возникновении такого очага может быть экстренная эвакуация пострадавших в другие города, в которых есть профильные отделения и койки. Эвакуация пострадавших с шокогенной ожоговой травмой имеет свои особенности, на которых хотелось бы остановиться.
В свое время Эдамс Коули предложил концепцию «золотого часа». Она гласила, что пострадавшие с острой кровопотерей и геморрагическим шоком имеют неплохие шансы на выживание, если они доставлены в стационар в течение 1 часа с момента травмы. В тех случаях, когда это время не соблюдается, летальность возрастает на порядок.
Ожоговый шок тоже связан с потерей объема (в данном случае - не цельной крови, а плазмы). Особенностью является то, что скорость этой потери значительно ниже. Задержка с оказанием помощи на 1 час увеличивает летальность «всего» на 10%. При этом (что особенно важно!) под задержкой в оказании помощи понимается уже не операция по остановке кровотечения (зажимы и лигатуры, которые американские хирурги называют XIV фактором гемостаза), а всего-навсего начало инфузионной терапии! Это значит, что помощь пострадавшим с ожогами может быть начата и продолжена в условиях догоспитального этапа: в машине или самолете, уносящем пострадавшего в специализированный центр.
Другая опасность, подстерегающая погорельцев - это термоингаляционное и термохимическое поражение дыхательных путей и легких. Здесь природа тоже дает нам фору: угрожающая жизни дыхательная недостаточность развивается не сразу, а через 12-24 часа после воздействия пламени и продуктов горения. Это значит, что у подавляющего большинства пострадавших (ну, кроме совсем уже агональных), есть определенное «окно эвакуации» - время, в течение которого его можно перевозить с места на место, не особенно рискуя развитием в машине или на борту шока и острой дыхательной недостаточности.
С сожалением хочется отметить, что в целом в Федерации сегодня господствует принцип: «пусть сначала выйдет из шока, а потом мы повезем его в областной центр». Это означает, что сперва ждут развития ожогового шока, затем его пытаются лечить (в ЦРБ), затем пациент входит в фазу дыхательных нарушений, его вентилируют аппаратом какого-нибудь класса (какой есть) а дальше - все в руках Божьих… Впрочем, это лирическое отступление не имеет прямого отношения к пермской трагедии и приведено мною просто для того, что бы проиллюстрировать существующие сегодня стереотипы и представления.
Итак - эвакуация. Ближайшие ожоговые центры - Челябинск и Нижний Новгород, далее - Москва и Питер. Направления эвакуации можно признать рациональными. Другое дело - сроки. Пожар произошел в ночь с пятницы на субботу, а эвакуация была начата только днем в воскресенье, т.е. были потеряны сутки - те самые драгоценные сутки, которые и представляли собой «окно эвакуации». Сегодня чиновники МЗиСР, а за ними и всемирная «википедия» так объясняют причины этой задержки:
- из автомобилей «скорой помощи», поставленных городу Пермь в рамках национального проекта «Здоровье», 11 были разукомплектованы и не готовы к работе… Отсутствие автомобилей привело к задержке с эвакуацией на сутки…
Замечаете несуразность? В ночь пожара, когда не было еще ни всероссийского резонанса, когда дело еще не было взято на контроль президентом и премьером, пермяки за 20 минут сумели мобилизовать 55 машин. На следующий день (т.е. - днем субботы), когда в город слетелись Голикова, Шойгу и их помощники, машины были разукомплектованы и возить пострадавших в аэропорт было не на чем. Как такое возможно? Получается, что обезумевшие пермские медики, всю ночь развозившие пострадавших по больницам, к утру нашли в себе силы и, вместо того, что бы попить чайку и свалиться в койку (после такой-то ночи!) занялись разукомплектованием своих машин.
Существует две версии реальных причин задержки в Перми, и я позволю себе их здесь привести.
Версия первая: случай с пожаром в «Хромой лошади» стал удобным полем боя для бюрократической экспансии. Господин Шойгу, стремящийся к монополизации всех спасательных сил в своих руках, планировал забрать у Минздрава службу скорой помощи, включив ее в состав МЧС. Выгоду такого решения очевидны: контроль над ресурсами, денежными потоками и, как результат - усиление власти и влияния как министерства, так и самого министра. Напомню, что за пару лет до этого тот же самый Шойгу таким же образом прибрал к рукам всю службу пожарной охраны, ранее относившейся (со времен Сталина) к МВД.
Я мог бы заметить, что как раз после того, как ведомство пожарной охраны перешло из МВД в руки С. Х. Шойгу, сгорело пол-России, но образованный читатель возразит мне, что «после» - не значит «вследствие»…
Поскольку наземный транспорт находился в ведении департамента здравоохранения, а воздушный принадлежал МЧС, несложно было организовать ситуацию, в которой эвакуация задерживается, но никто в этом конкретно не виноват. В частности, встал вопрос о том, кто будет оказывать помощь пострадавшим в воздухе. Обсуждалась возможность закатывать в Ил-76 реанимобили и таким образом эвакуировать пострадавших. МЧС-ные медики-спасатели появились заметно позднее.
Не могу ничего утверждать относительно справедливости данной версии, хотя лично мне она представляется вполне правдоподобной.
Версия вторая: не предусматривает какого бы то ни было злого умысла, но также вполне правдоподобна.
Ветераны Черноморского флота рассказывают, что в октябре 1955 года, когда взорвался линкор «Новороссийск», причем взорвался на рейде, в непосредственной близости от берега (недалеко от Павловского мыска, где расположен госпиталь флота), большинство моряков можно было бы спасти, просто отбуксировав корабль и посадив его на мель. Однако, в разгар спасательной операции, на борт взошли 2 адмирала (по литературным данным - 7 адмиралов) и начали «руководить процессом». Итог вполне закономерен - 604 погибших. Как же правильно понимал все поэт Николай Тихонов:
Телеграммой простукал адмиральский рассвет
Приказ выполнен, спасенных нет…
Появление в Перми 2 министров, каждый из которых начал активно «руководить процессом», зная при этом, что за ними из Кремля пристально наблюдают, вполне могло спровоцировать «синдром «Новороссийска»». При этом, никто не хотел брать на себя персональную ответственность. При этом крайне маловероятно, что бы один из министров обладал бы специальными знаниями о принципах оказания помощи при массовой термической травме. Причем нельзя сказать, что в стране такие кадры отсутствуют: учения «очаг» проводились достаточно массово, и все их участники должны были приобрести определенный опыт. Проблема в том, что на учениях «очаг» с носилками бегают одни, а реальную помощь у нас организуют совершенно другие…
Потеря времени с эвакуацией стоила дорого. Уже на борту транспортных самолетов, в воздухе, у пострадавших развивались явления шока. Уже там нарастала дыхательная недостаточность, их приходилось интубировать и вентилировать в неблагоприятных условиях и не вполне пригодной для этого аппаратурой.
Выводы и краткие рекомендации, основанные на опыте «Хромой лошади»:
1. При возникновении очага с массовыми термическими поражениями, необходимо немедленно организовать оцепление и не допускать обывателей как в зону пожара, так и к сортировочным площадкам. Эта задача должна решаться силами полиции.
2. Залогом успеха на догоспитальном этапе является экстренная мобилизация всех наличных сил и средств службы «скорой помощи» - здесь опыт Перми позитивен и достоин подражания.
3. В течение 2 часов должны быть собраны сведения обо всех пострадавших, включающие в себя паспортные данные, общую площадь ожогов, площадь глубоких ожогов (IIIб - IVст.), наличие признаков термоингаляционной травмы, уровень карбоксигемоглобина крови, группу крови, резус-принадлежность.
4. В случае, если количество пострадавших с площадью глубоких ожогов более 15% превышает количество профильных реанимационных коек, следует в течение 3-5 часов решить вопрос о направлении дальнейшей эвакуации. При необходимости такой эвакуации она должна быть начата не позднее 12 часов с момента получения ожоговой травмы.
5. Все решения на месте должны приниматься старшим руководителем здравоохранения субъекта Федерации. Обращение к центральному министерству возможно лишь для решения вопросов снабжения и быстрого согласования направлений эвакуации в другие субъекты.
6. Необходимо выделить чиновника департамента здравоохранения с соответствующими полномочиями, ответственного за обеспечение пострадавших препаратами и компонентами крови соответствующих групп из расчета: не менее 1 литра свежезамороженной плазмы на каждого пострадавшего с площадью глубоких ожогов 15% и более; не менее 2 доз эритроцитарной массы им же, начиная с 3 суток, не менее 4 доз раствора альбумина в сутки (им же).
7. Еще один выделенный чиновник - для обеспечения лекарствами и растворами: сбалансированные полиионные растворы из расчета не менее 8 литров на 1 пострадавшего с явлениями шока в течение первых 3-5 суток; синтетические коллоидные плазмозаменители - по 1 литру им же, карбапенемы, мази с сульфодиазином серебра (в неограниченном количестве), ацизол не менее 2 упаковок в сутки всем, у кого карбоксигемоглобин >30% (на 3-5 суток).
8. Всем пострадавшим с отравлением угарным газом средней и тяжелой степени - предусмотреть возможность оксигенобаротерапии. В частности - если ожоги минимальны, а отравление СО значимо - госпитализировать в стационары, способные проводить искусственную вентиляцию легких и гипербарическую оксигенацию (не обязательно - в ожоговых центрах)
9. Всем пострадавшим с термоингаляционным поражением необходимо обеспечить выполнение лечебной фибробронхоскопии 2-4 раза в сутки.
10. Желательно минимизировать объем оказания хирургической помощи при ожогах: некротомия при циркулярных ожогах конечностей, груди и шеи, трахеостомия при необходимости проведения продленной искусственной вентиляции. Большая хирургическая агрессия увеличивает крово-плазмопотерю, интоксикацию, шокогенность первичной травмы и усугубляет исход.
Два с небольшим года назад, 5 декабря 2009 года в городе Перми в клубе «Хромая лошадь» произошел пожар, ставший известным на всю Россию. В результате нелепого сочетания горючей интерьерной отделки клуба и устроенного абсолютно ничего не соображающими ведущими пиротехнического шоу произошла катастрофа, жертвами которой стали 234 человека, из них 156 - погибли.
Возможно, что и не было бы большого смысла возвращаться к событиям хотя бы и недавней, но уже истории. Меня побуждают это сделать два обстоятельства:
1. За время, прошедшее с момента трагедии, появилось большое количество откровенно клеветнических мифов, призванных переложить ответственность за результаты спасательных мероприятий на непосредственных участников и снять ее с организаторов здравоохранения и МЧС высокого ранга. Как вы сами хорошо понимаете, авторами этих легенд являются сами чиновники, которые были причастны к организационным ошибкам.
2. С момента пермской трагедии и по настоящее время не проведен профессиональный разбор качества оказания помощи пострадавшим, не выявлены сильные и слабые стороны этой спасательной операции, не обсуждены ошибки. Возможно я не прав, и такой разбор был проведен келейно небольшой группой чиновников МЗСР и МЧС, однако результаты этого разбора не были доведены до сведения широкой медицинской общественности, а это неправильно и преступно - это означает, что никаких выводов мы с вами не сделаем и в следующий раз наступим на те же самые грабли. Нужно ли мне, живущему в России, убеждать вас, дорогие мои читатели, также живущих в России, что «следующий раз» не заставит себя долго ждать?
Итак, сделаем с вами то, что не было сделано и что должно было быть сделано:
Место действия:
Пермь, крупный промышленный город с населением около 900 000 человек, растянулся вдоль реки Кама (преимущественно - по левому берегу) более чем на 70 километров. С точки зрения медицинской эвакуации - это важный отрицательный фактор, так как силы и средства медицинской службы рассредоточены на большом расстоянии. Пермь - не просто промышленный, а как это было принято в СССР - оборонный город, т.е. - большинство заводов это бывший ВПК. Здесь и знаменитая Мотовилиха, на которой была сделана едва ли не половина нашей тяжелой артиллерии, здесь и объединение им. Свердлова - турбины авиационных двигателей, и многое другое. С точки зрения оказания помощи при массовом поступлении пострадавших это тоже негативный фактор. Поясню: значительное количество больниц города Перми - это бывшие медсанчасти оборонных заводов. С точки зрения архитектуры и оснащения оборонные медсанчасти как правило выигрывали по сравнению с муниципальными больницами - богатые оборонные ведомства были щедрее Минздрава и давали лучшие площади и аппаратуру (подчеркну - только в советский период истории). В то же время, если муниципальная больница всегда организовывалась и формировалась исходя из интересов оказания экстренной помощи жителям соответствующего района, то МСЧ имела такую структуру, какую хотел видеть далекий от медицины оборонно-промышленный директор или министр. В этом случае, структуру медсанчасти определяли интересы конкретного завода или отрасли, а не жителей близлежащих районов. Это, в частности, означало, что если у директора завода аденома простаты, то в больнице может быть три отделения урологии и одно (на всякий случай) - общей хирургии. И все! Что бы не быть голословным - вот вам структура одной из пермских больниц: 1-ое нейрохирургическое отделение, 2-ое нейрохирургическое отделение, неврологическое отделение, фтизиатрическое (по счастью - в отдельном корпусе) отделение. Вот и вся больница, однако, это не мешает ей дежурить сутками «по скорой помощи» и принимать по ночам больных с не уточненным диагнозом.
Впрочем, как говорят на Дальнем Востоке - в каждом «инь» есть немного «янь» (и наоборот). На правом берегу Камы расположен пороховой завод. В его медсанчасти было еще с советских времен развернуто ожоговое отделение (сейчас это больница №21), в том числе имевшее реанимацию (по-моему - 18 коек, но я, за давностью лет, могу и ошибаться).
К несомненным положительным особенностям обстановки следует отнести наличие в Перми собственного медицинского ВУЗа, имеющего славную историю, традиции и, что наиболее важно - мощную хирургическую школу, основанную Евгением Антоновичем Вагнером. Это дало Перми то, что ни в грош не ставят нынешние правители России и то, что мы сейчас катастрофически теряем - КАДРЫ.
Клуб «Хромая лошадь» был расположен в самом центре города, на пересечении улиц Советской и Куйбышева. В ночь с 4 на 5 декабря 2009 года в течение 15 минут на месте клуба образовался очаг, в котором было более 250 пострадавших.
Действия пожарных:
Несмотря на заявления ряда источников, согласно которым «помощи не было более часа» пожарные были на месте в течение 20 минут с момента начала пожара. Ближайшая пожарная часть расположена рядом с клубом, по другую сторону сквера Уральских Добровольцев (а не во дворе клуба, как это нарисовано в «Википедии»). Клуб был близко, пробок на дороге не было, однако большое количество горючих материалов в интерьере клуба все равно не позволили остановить катастрофический пожар. Пожарные приехали быстро, но было уже поздно.
Действия милиции:
Ни в одном докладе не прозвучала характеристика действий пермской милиции в условиях чрезвычайной ситуации. Это не удивительно, если вспомнить, что мы живем в стране, в которой виноватые не определяются в ходе объективного расследования, а назначаются из Кремля. В то же время, именно отвратительная работа милиции и создала большие трудности в организации работы спасателей и привела к увеличению количества жертв трагедии. Не было организовано оцепление места пожара, не пресекалось нахождение посторонних обывателей непосредственно в очаге поражения. В результате обезумевшие граждане хватали пострадавших и своим ходом («самотеком», на своих машинах) доставляли их в медицинские учреждения. Так, в частности, отдельные пострадавшие были доставлены на городскую станцию скорой медицинской помощи. Каждый, кто мало-мальски знаком с работой станции скорой помощи, понимает, что она абсолютно не предназначена для какого-либо лечения больных. Конечно же, обычный обыватель не обязан знать такие подробности.
Собственно говоря, даже медицинский работник может впасть в панику, если впервые в жизни увидит пострадавшего с «60% глубоких», чего же ждать от обычных прохожих. Их нельзя винить за то, что они пытались совершать геройские поступки, не осознавая смысла того, что они творят. В то же время у службы «скорой медицинской помощи» не было ни сил, ни возможностей остановить эту эвакуационную анархию и бардак, а милиция, чьей прямой обязанностью и является наведение порядка в очаге поражения, своих задач совершенно не решала. В результате кого-то из обожженных просто довезли до ближайшего подъезда и посадили там «что бы он не переохлаждался». В то же время в подъезжающие машины «скорой помощи» обезумевшие обыватели засовывали обгорелые трупы, требуя «немедленно везти их в больницу» и мешая профессионалам спасать тех, кого еще можно было спасти.
Действия службы «скорой медицинской помощи»:
Действия пермской службы скорой медицинской помощи были хорошо организованными и эффективными. В течение 20 минут по городу было собрано и отправлено к месту пожара 55 (пятьдесят пять!) машин СМП. Еще три машины незамедлительно выслал краевой центр медицины катастроф (ЦМК «Защита»). При этом, этими машинами в короткий срок было эвакуировано 72 пострадавших. Таким образом, в среднем одна машина выполнила 1,5 вызова: не было ни одного, кто эвакуировался бы в третью очередь. Можно ли было организовать эвакуацию всех пострадавших с места пожара в первую очередь? Однозначно - невозможно: это потребовало бы более 70 машин, при том, что какое-то их количество необходимо было оставить в городских районах для оказания экстренной помощи жителям в штатном режиме. Следует отметить, что в течение всех спасательных мероприятий в очаге экстренная помощь во всем городе продолжала оказываться (не было ни одной жалобы на работу службы СМП).
Скоропалительное заявление о том, что для оказания догоспитальной помощи не хватало лекарств, также ни на чем не основывалось, кроме как, вероятно, на уверенности самих чиновников минздравсоцразвития в том, что во вверенном им ведомстве всегда чего-то не хватает. На самом деле машины были укомплектованы бортовым запасом лекарств для оказания помощи в среднем 3 пострадавшим на 1 машину. Как я уже указал выше, на одну машину приходилось примерно 1,5 пострадавших, так что лекарств вполне хватало. Собственно говоря, для обожженных (на этапе эвакуации) нужны раствор Рингера, кислород и промедол.
Большинство машин были укомплектованы в соответствии с принятыми нормативами и оказывали помощь в полном объеме: инфузионная терапия, кислород, вентиляция, мониторинг. Однако, поскольку машины были брошены в бой гуртом, а задача перед ними стояла одна - самая простая и самая правильная: load and go - хватай и вези, то три машины (№№ 0659, 0559, СМП №3) оказались необорудованными для проведения искусственной вентиляции легких и мониторинга. При этом, в одном случае, потребовавшем искусственной вентиляции легких она проводилась на догоспитальном этапе при помощи мешка «АМБУ».
Всего же на догоспитальном этапе погиб только 1 из 72 эвакуированных с места пожара пострадавших. Он был принят на борт в агональном состоянии, и ему проводились реанимационные мероприятия в полном объеме, так что и здесь нам не в чем упрекнуть наших коллег.
Обывателей, ставших невольными свидетелями событий у клуба «Хромая лошадь» очень раздражали две машины скорой медицинской помощи, которые «стояли и ничего не делали». Разумеется, как и положено действовать в очаге, силами двух прибывших первыми бригад были организованы два сортировочных поста-площадки: на Советской и на Куйбышева соответственно. Без их участия вся спасательная операция превратилась бы в абсолютно хаотичную суету, и тогда потерь было бы значительно больше. У одной машины (№ 284) закончилось горючее, и она вынуждена была заехать на заправку. Впоследствии это тоже отнесут к «дефектам в оказании помощи пострадавшим». Интересно, а как, с точки зрения чиновников МЗиСР, следовало правильно поступить - нужно было бригаде, невзирая на закончившееся горючее, толкать машину перед собой руками?
Определенная заминка (и определенная потеря времени, соответственно) возникали при поступлении пострадавших в стационары города - не во всех случаях приемные отделения справлялись с внутрибольничной сортировкой и правильной организацией потоков. В частности, во многих гражданских стационарах до сих пор тяжелых пострадавших держат в «приемном покое» до момента заполнения «истории болезни», что ворует несколько драгоценных минут. Впрочем, и эти заминки не носили массового характера - задержка с госпитализацией была отмечена только у 2 пострадавших, доставленных в городской ожоговый центр.
Чрезвычайная ситуация требует быстрого развертывания большого количества реанимационных коек (в среднем 15-20% от общего числа пострадавших). При этом коечный фонд отделений реанимации в среднем по России составляет 2-3% от общего коечного фонда стационара, что явно недостаточно. Здесь же родилась легенда о том, что «в больницах Пермского края вообще не было пригодных аппаратов для искусственного дыхания». По большому счету - это ложь. За год до трагедии, в рамках местной краевой программы модернизации учреждений здравоохранения были закуплены словацкие аппараты «Хирана». Это, конечно же, не «Draeger» и не «GE», но все познается в сравнении: во многих городах и весях нашей бескрайней Родины до сих пор фурычат аппараты «РО» и «Фаза», так что «Хирана» - далеко не худший вариант, тем более что чехословаки (по уровню культуры производства) - почти что немцы. В количественном же аспекте следует сказать, что этими аппаратами была полностью укомплектована не только краевая, но и большинство центральных районных больниц, находящихся за многие сотни верст от Перми. Допускаю, что легенда о «недостаточном количестве аппаратов ИВЛ в городе Пермь» могла родиться в результате типичного для России казуса: в город прилетела министр здравоохранения и спросила (как это обычно водится):
- Ну, говорите мне быстро, чего у вас здесь не хватает!
А какой-нибудь чиновник возьми да и скажи на всякий случай (а вдруг, под шумок, удастся пробить федеральную поставку аппаратуры - вот здорово бы было!) - не хватает аппаратуры ИВЛ, Татьяна Алексеевна!
- Ах у вас аппаратуры ИВЛ не хватает?! - вызверилась на них министр.
Впрочем - это лишь мои фантазии, при таком разговоре я не присутствовал, хотя такая версия рождения легенды представляется мне наиболее правдоподобной.
Еще один вывод, к которому пришли те, кто оценивал оказание помощи пострадавшим из «Хромой лошади» - в городе Перми не было препаратов сурфактанта, что не позволило лечить погорельцев «надлежащим образом». Нужно заметить, что применение препаратов сурфактанта не входит в стандарты оказания помощи при термоингаляционной травме. Из собственного опыта хотелось бы заметить, что вообще применение сурфактантов - весьма спорное дело. Препараты поверхностно-активного вещества весьма капризны, при малейшем нарушении тнепростой технологии их введения образуют пену, которая потом с большим трудом удаляется из дыхательных путей. Мне не приходилось общаться с коллегами, которые применяли бы препараты сурфактанта и были бы в восторге от результатов их применения: при тяжелых пневмониях, респираторном дистрессе взрослых или же термоингаляционных поражениях. Пишут, что они хороши в неонатологической практике, у детей с врожденным дефицитом сурфактанта (респираторный дистресс-синдром новорожденных), но я не педиатр, и собственного опыта в этом вопросе не имею.
Были в моей практике три человека, которые с пеной у рта доказывали необходимость широкого использования сурфактантов в клинической практике. Все трое были официальными дилерами этого препарата от разных фирм…
В любом случае, отсутствие сурфактантов нельзя считать «дефектом» в работе пермских врачей: данные препараты не включены в списки обязательных лекарств для лечения ожоговой болезни и их отсутствие вряд ли могло иметь фатальные последствия.
Эвакуация пострадавших в специализированные ожоговые центры:
Ни один город мира не может себе позволить держать в дежурном режиме 72 реанимационные койки ожогового профиля. Это баснословно дорого, при этом большую часть времени такое количество коек будет простаивать: бытовые ожоги и производственные травмы происходят постоянно, и их количество более или менее равномерно. В то же время, пожары, сравнимые по масштабу потерь с пермским, случаются не каждый год. Это означает, что единственным правильным решением при возникновении такого очага может быть экстренная эвакуация пострадавших в другие города, в которых есть профильные отделения и койки. Эвакуация пострадавших с шокогенной ожоговой травмой имеет свои особенности, на которых хотелось бы остановиться.
В свое время Эдамс Коули предложил концепцию «золотого часа». Она гласила, что пострадавшие с острой кровопотерей и геморрагическим шоком имеют неплохие шансы на выживание, если они доставлены в стационар в течение 1 часа с момента травмы. В тех случаях, когда это время не соблюдается, летальность возрастает на порядок.
Ожоговый шок тоже связан с потерей объема (в данном случае - не цельной крови, а плазмы). Особенностью является то, что скорость этой потери значительно ниже. Задержка с оказанием помощи на 1 час увеличивает летальность «всего» на 10%. При этом (что особенно важно!) под задержкой в оказании помощи понимается уже не операция по остановке кровотечения (зажимы и лигатуры, которые американские хирурги называют XIV фактором гемостаза), а всего-навсего начало инфузионной терапии! Это значит, что помощь пострадавшим с ожогами может быть начата и продолжена в условиях догоспитального этапа: в машине или самолете, уносящем пострадавшего в специализированный центр.
Другая опасность, подстерегающая погорельцев - это термоингаляционное и термохимическое поражение дыхательных путей и легких. Здесь природа тоже дает нам фору: угрожающая жизни дыхательная недостаточность развивается не сразу, а через 12-24 часа после воздействия пламени и продуктов горения. Это значит, что у подавляющего большинства пострадавших (ну, кроме совсем уже агональных), есть определенное «окно эвакуации» - время, в течение которого его можно перевозить с места на место, не особенно рискуя развитием в машине или на борту шока и острой дыхательной недостаточности.
С сожалением хочется отметить, что в целом в Федерации сегодня господствует принцип: «пусть сначала выйдет из шока, а потом мы повезем его в областной центр». Это означает, что сперва ждут развития ожогового шока, затем его пытаются лечить (в ЦРБ), затем пациент входит в фазу дыхательных нарушений, его вентилируют аппаратом какого-нибудь класса (какой есть) а дальше - все в руках Божьих… Впрочем, это лирическое отступление не имеет прямого отношения к пермской трагедии и приведено мною просто для того, что бы проиллюстрировать существующие сегодня стереотипы и представления.
Итак - эвакуация. Ближайшие ожоговые центры - Челябинск и Нижний Новгород, далее - Москва и Питер. Направления эвакуации можно признать рациональными. Другое дело - сроки. Пожар произошел в ночь с пятницы на субботу, а эвакуация была начата только днем в воскресенье, т.е. были потеряны сутки - те самые драгоценные сутки, которые и представляли собой «окно эвакуации». Сегодня чиновники МЗиСР, а за ними и всемирная «википедия» так объясняют причины этой задержки:
- из автомобилей «скорой помощи», поставленных городу Пермь в рамках национального проекта «Здоровье», 11 были разукомплектованы и не готовы к работе… Отсутствие автомобилей привело к задержке с эвакуацией на сутки…
Замечаете несуразность? В ночь пожара, когда не было еще ни всероссийского резонанса, когда дело еще не было взято на контроль президентом и премьером, пермяки за 20 минут сумели мобилизовать 55 машин. На следующий день (т.е. - днем субботы), когда в город слетелись Голикова, Шойгу и их помощники, машины были разукомплектованы и возить пострадавших в аэропорт было не на чем. Как такое возможно? Получается, что обезумевшие пермские медики, всю ночь развозившие пострадавших по больницам, к утру нашли в себе силы и, вместо того, что бы попить чайку и свалиться в койку (после такой-то ночи!) занялись разукомплектованием своих машин.
Существует две версии реальных причин задержки в Перми, и я позволю себе их здесь привести.
Версия первая: случай с пожаром в «Хромой лошади» стал удобным полем боя для бюрократической экспансии. Господин Шойгу, стремящийся к монополизации всех спасательных сил в своих руках, планировал забрать у Минздрава службу скорой помощи, включив ее в состав МЧС. Выгоду такого решения очевидны: контроль над ресурсами, денежными потоками и, как результат - усиление власти и влияния как министерства, так и самого министра. Напомню, что за пару лет до этого тот же самый Шойгу таким же образом прибрал к рукам всю службу пожарной охраны, ранее относившейся (со времен Сталина) к МВД.
Я мог бы заметить, что как раз после того, как ведомство пожарной охраны перешло из МВД в руки С. Х. Шойгу, сгорело пол-России, но образованный читатель возразит мне, что «после» - не значит «вследствие»…
Поскольку наземный транспорт находился в ведении департамента здравоохранения, а воздушный принадлежал МЧС, несложно было организовать ситуацию, в которой эвакуация задерживается, но никто в этом конкретно не виноват. В частности, встал вопрос о том, кто будет оказывать помощь пострадавшим в воздухе. Обсуждалась возможность закатывать в Ил-76 реанимобили и таким образом эвакуировать пострадавших. МЧС-ные медики-спасатели появились заметно позднее.
Не могу ничего утверждать относительно справедливости данной версии, хотя лично мне она представляется вполне правдоподобной.
Версия вторая: не предусматривает какого бы то ни было злого умысла, но также вполне правдоподобна.
Ветераны Черноморского флота рассказывают, что в октябре 1955 года, когда взорвался линкор «Новороссийск», причем взорвался на рейде, в непосредственной близости от берега (недалеко от Павловского мыска, где расположен госпиталь флота), большинство моряков можно было бы спасти, просто отбуксировав корабль и посадив его на мель. Однако, в разгар спасательной операции, на борт взошли 2 адмирала (по литературным данным - 7 адмиралов) и начали «руководить процессом». Итог вполне закономерен - 604 погибших. Как же правильно понимал все поэт Николай Тихонов:
Телеграммой простукал адмиральский рассвет
Приказ выполнен, спасенных нет…
Появление в Перми 2 министров, каждый из которых начал активно «руководить процессом», зная при этом, что за ними из Кремля пристально наблюдают, вполне могло спровоцировать «синдром «Новороссийска»». При этом, никто не хотел брать на себя персональную ответственность. При этом крайне маловероятно, что бы один из министров обладал бы специальными знаниями о принципах оказания помощи при массовой термической травме. Причем нельзя сказать, что в стране такие кадры отсутствуют: учения «очаг» проводились достаточно массово, и все их участники должны были приобрести определенный опыт. Проблема в том, что на учениях «очаг» с носилками бегают одни, а реальную помощь у нас организуют совершенно другие…
Потеря времени с эвакуацией стоила дорого. Уже на борту транспортных самолетов, в воздухе, у пострадавших развивались явления шока. Уже там нарастала дыхательная недостаточность, их приходилось интубировать и вентилировать в неблагоприятных условиях и не вполне пригодной для этого аппаратурой.
Выводы и краткие рекомендации, основанные на опыте «Хромой лошади»:
1. При возникновении очага с массовыми термическими поражениями, необходимо немедленно организовать оцепление и не допускать обывателей как в зону пожара, так и к сортировочным площадкам. Эта задача должна решаться силами полиции.
2. Залогом успеха на догоспитальном этапе является экстренная мобилизация всех наличных сил и средств службы «скорой помощи» - здесь опыт Перми позитивен и достоин подражания.
3. В течение 2 часов должны быть собраны сведения обо всех пострадавших, включающие в себя паспортные данные, общую площадь ожогов, площадь глубоких ожогов (IIIб - IVст.), наличие признаков термоингаляционной травмы, уровень карбоксигемоглобина крови, группу крови, резус-принадлежность.
4. В случае, если количество пострадавших с площадью глубоких ожогов более 15% превышает количество профильных реанимационных коек, следует в течение 3-5 часов решить вопрос о направлении дальнейшей эвакуации. При необходимости такой эвакуации она должна быть начата не позднее 12 часов с момента получения ожоговой травмы.
5. Все решения на месте должны приниматься старшим руководителем здравоохранения субъекта Федерации. Обращение к центральному министерству возможно лишь для решения вопросов снабжения и быстрого согласования направлений эвакуации в другие субъекты.
6. Необходимо выделить чиновника департамента здравоохранения с соответствующими полномочиями, ответственного за обеспечение пострадавших препаратами и компонентами крови соответствующих групп из расчета: не менее 1 литра свежезамороженной плазмы на каждого пострадавшего с площадью глубоких ожогов 15% и более; не менее 2 доз эритроцитарной массы им же, начиная с 3 суток, не менее 4 доз раствора альбумина в сутки (им же).
7. Еще один выделенный чиновник - для обеспечения лекарствами и растворами: сбалансированные полиионные растворы из расчета не менее 8 литров на 1 пострадавшего с явлениями шока в течение первых 3-5 суток; синтетические коллоидные плазмозаменители - по 1 литру им же, карбапенемы, мази с сульфодиазином серебра (в неограниченном количестве), ацизол не менее 2 упаковок в сутки всем, у кого карбоксигемоглобин >30% (на 3-5 суток).
8. Всем пострадавшим с отравлением угарным газом средней и тяжелой степени - предусмотреть возможность оксигенобаротерапии. В частности - если ожоги минимальны, а отравление СО значимо - госпитализировать в стационары, способные проводить искусственную вентиляцию легких и гипербарическую оксигенацию (не обязательно - в ожоговых центрах)
9. Всем пострадавшим с термоингаляционным поражением необходимо обеспечить выполнение лечебной фибробронхоскопии 2-4 раза в сутки.
10. Желательно минимизировать объем оказания хирургической помощи при ожогах: некротомия при циркулярных ожогах конечностей, груди и шеи, трахеостомия при необходимости проведения продленной искусственной вентиляции. Большая хирургическая агрессия увеличивает крово-плазмопотерю, интоксикацию, шокогенность первичной травмы и усугубляет исход.