Укус скорпиона (в Египте.)
По типу токсичности (характеру вызываемых в организме человека патологических изменений), скорпионы можно разделить на 2 вида.
1)Скорпионы с нейромышечной токсичностью.
2)Скорпионы, вызывающие в организме человека т.н. «автономный шторм».
Первый тип - обитает в Северной Америке, Мексике, Центральной Америке и Южной Африке и здесь мы не будем их обсуждать. В Египте их нет.
Второй тип как раз обитает в Северной Африке(Египте), Средней Азии, Южной Америке.
В Египте, можно встретить представителей семейства Buthidae, толстохвостых скорпионов. Их более 1000 видов.
Наиболее опасные из них:
1)Androctonus Australis - Египетский желтый скорпион. До 10см в длину. Цвет может варьировать, но обычно желтый, с более темными клещами.
2)Androctonus crassicauda -черный скорпион до 12см в длину.
3)Buthus occitanus - Желтый или желто-коричневый скорпион, до 8 см в длину.
4)Leirus quinquestratus (“death stalker”)- роющий желтый скорпион, который вырастает до 8-11 см в длину. Импортировался из Египта в Европу и Америку как экзотическое животное.
Свойства яда скорпиона.
Яд скорпиона преимущественно обусловлен наличием альфа-токсинов, которые связываются с натриевыми каналами мембран клеток и ингибируют потенциал действия. Это действие, наряду с синергичными эффектами других компонентов яда вызывает чрезмерное высвобождение ацетилхолина и норадреналина из симпатических ганглиев и надпочечников. Чрезмерное высвобождение нейромедиаторов приводит к вегетативному, «автономному» шторму.
Клинически это выглядит следующим образом:
-Избыток холинергических гормонов проявляется выраженной бронхореей, слюнотечением, бронхоспазмом, потоотделением, приапизмом, слезотечением, рвотой, диареей и брадикардией. Эти эффекты обычно длятся всего несколько часов после укуса скорпиона.
-Симпатическая стимуляция проявляется в виде повышения артериального давления, тахикардии, и возбуждением. Тяжелая интоксикация ядом может прогрессировать до прямого повреждения сердечной мышцы с аритмиями, миокардитом, отеком легких, кардиогенным шоком и мульти системной органной недостаточностью.
- в дополнение к автономным эффектам яды скорпионов усиливают экзокринную секрецию поджелудочной железы и могут вызывать острый панкреатит. Особенно это характерно для вида Leirus.
Эпидемиология: В мире ежегодно фиксируется 1-1.5млн укусов скорпионов. При этом умирает приблизительно 3000 человек. Летальность менее 1%. Так как большинство укусов происходит в сельских отдаленных районах, большое количество сообщений об укусах и смертности может быть просто упущено. Группа риска - дети до 10 лет и пожилые люди. Наибольшее количество укусов наблюдается в летние месяцы.
Клинические проявления:
Укусы скорпионов обычно непреднамеренные, потому как скорпионы предпочитают убегать и прятаться от людей, а не нападать. У скорпионов очень хорошее зрение. Скорпионы могут прятаться в щелях домов, в кровле, постельных принадлежностях, одежде и обуви. Укусы часто наблюдаются, когда люди ложатся в постель, сидят прислонившись к стене спиной. Часто скорпионы обитают на соломенных крышах и могут падать на людей сверху. Укусы скорпионов чаще всего происходят в нижние конечности, когда человек непреднамеренно наступает на скорпиона или забирается под какие-либо укрытия на земле, обломки зданий, щели домов. Дожди и небольшие наводнения мест обитания скорпионов могут приводить к их миграции. (в 2011г в после дождей в г. Асуан в Египте было отмечено нашествие скорпионов и 450 укусов за короткий период с тремя умершими).
Конкретные клинические проявления укусов скорпионов могут отличаться в зависимости от вида, но в целом имеют много общего:
-Местные проявления: в зависимости от конкретного скорпиона, для 66 до 90 процентов укусов характерны: боль в месте укуса, парестезии и изменения кожи в месте укуса. (напр. Центральная точка с покраснением кожи вокруг) рис.1. Парестезии (неприятные ощущения в месте укуса) и боль могут длиться несколько дней. Зачастую место укуса никак нельзя локализовать.
-Системные проявления: Симптомы вегетативного (автономного шторма) наблюдаются у 10-33% пациентов уже через 30 минут, и как правило в течение последующих 4 часов после укуса. Сочетанные вегетативные эффекты часто вызывают острый респираторный дистресс, повышение АД, изменения психического статуса.
• Парасимпатические эффекты: Брадикардия, брадиаритмии, значительное слюнотечение, бронхорея, сухие хрипы, рвота и диарея, приапизм.
• Симпатические эффекты: Делирий, Расширение зрачков, Тахикардия, Тахиартимии, гипертермия, Гипертензия, Холодный пот, Спонтанная эякуляция у мужчин, Кардиогенный шок и отек легких.
• Явления острого панкреатита.
Парасимпатические эффекты длятся как правило короче, чем симпатические. Приблизительно 24 часа, симпатические -48 часов.
Классы тяжести укусов:
1. Класс тяжести 1 - присутствуют только местные симптомы.
2. Класс тяжести 2 - вегетативные симптомы, парасимпатические и/или симпатомиметические.
3. Класс тяжести 3 - Признаки кардиотоксичности, включая сердечную недостаточность с отеком легких или кардиогенным шоком.
4. Класс тяжести 4 - прогрессирующий кардиогенный шок с комой, судорогами, или другими проявлениями мульти системной органной недостаточности (ОПН, печеночное повреждение)
Диагноз: Диагноз укуса основывается на факте укуса, местных изменений кожи и системных вегетативных проявлений.
Ведение пациента с укусом скорпиона (для региона Египет)
ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕННОГО ФАКТА УКУСА РЕКОМЕНДОВАНО НАБЛЮДЕНИЕ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ В ТЕЧЕНИЕ 24 ЧАСОВ.
1. Класс тяжести 1: Местные симптомы: Боль, покраснение кожи вокруг раны, +/- парестезии в месте укуса. Контроль боли: Ибупрофен, Местное охлаждение, Гель с местным анестетиком, регионарная анестезия, морфин.
2. Класс тяжести 2:
Вегетативные симптомы- Парасимпатические- Холодный пот, Гиперсаливация, Приапизм, Рвота, Бронхорея, Бронхоспазм, Слезотечение)
Симпатические - Гипертензия Тахикардия, похолодание конечностей.
-Возможно введение специфического противоядия. Однако больших исследований эффективности применения нет.
-Празозин 0.5мг (педиатрическая доза 30мкг/кг до макс однократной дозы 0.5мг) каждые 3 часа до разрешения системной токсичности.
-Поддерживающая терапия: санация ротовой полости (слюна), терапия бронхоспазма Альбутеролом
-Атропин в случае тяжелой брадикардии или АВ блокады 3ст.
-Поддержание баласна жидкости и элентролитов.
-Противорвотные: Метоклопрамид или в случае удлинения QT и гипокальциемии -ондансетрон.
-Явления панкреатита.: голодный промежуток, поддерживающая терапия
3. Класс тяжести 3: Признаки кардиотоксичности, включая сердечную недостаточность с отеком легких или кардиогенным шоком. - терапия в условиях отделения интенсивной терапии (ИВЛ, в\в вазопрессоры, контроль аритмий)
4. Класс тяжести 4: Прогрессирующий кардиогенный шок с комой, судорогами, или другими проявлениями мульти системной органной недостаточности (ОПН, печеночное повреждение) -терапия в условиях отделения интенсивной терапии.
-При укусе Leiurus Quinquestratus при наличии системных явлений - показано введение в/в скорпион-специфичного противоядия. (исследований, подтверждающих эффективность недостаточно)
-При укусе Actroctonus или Buthus Occitans - нет данных поддерживающих введение противоядия при укусе класса тяжести 2 и выше. Вероятность неблагоприятного исхода низкая, а вероятность побочных эффектов на введение противоядия высокая.
Исходы: При раннем использовании празозина, противоядия и поддерживающих мер большинство пациентов с системными проявлениями полностью восстанавливаются в течение одного- двух дней.
Профилактика укусов
Подвесные потолки, сетки под соломенными крышами предотвращают падение скорпионов на людей во время сна. Уменьшение количества мелких трещин и щелей в домах снижает риск взаимодействия человека и скорпиона. В районах где обитают скорпионы, следует тщательно проверять одежду, обувь, вещи и постельные принадлежности на наличие скорпионов. Некоторые инсектициды, в том числе органофосфаты, пиретрины, и некоторые хлорированные углеводороды, убивают скорпионов напрямую, а также опосредованно за счет гибели других насекомых, сокращая запасы пищи скорпионов.