Немного о розовых образованиях на коже.
Сегодня будет случай, интересный, пожалуй, читающим меня специалистам, а не пациентам. Пациентам в этом случае тоже мораль есть, она в том, что обращать внимание нужно не только на образования черного и коричневого цвета, и не только на то, что выглядит похожим на фотографии меланомы в интернете.
Но по большей части пост, скорее о том, как играют васкулярные паттерны при нестандартных увеличениях при цифровой дерматоскопии. Я об этом буду делать доклад на X Съезде онкологов России в Нижнем Новогороде в конце апреля, и, конечно, включу этот случай, но читатели моего журнала могут увидеть эту красоту раньше :)
Пациентка обратилась с жалобами на изменение цвета светло-коричневой родинки. Родинка не изменялась в размерах, но так сложилось, что пациентка несколько раз ее травмировала, и отмечала после травмы некоторое мокнутие обоазования.
Внешне при обращении образование выглядело так:
Такая картина может быть, на самом деле, при чем угодно. Я показал интереса ради снимок нескольким коллегам, у кого-то мысли о свежей, либо травмированной дерматофиброме, у кого-то о базалиоме. Воспалительные изменения тоже так могут выглядеть.
А вот так выглядит дерматоскопия с использованием HEINE DELTA 20, пожалуй, лучшего оптического дерматоскопа из тех, с которыми мне доводилось работать:
Здесь уже гораздо интереснее - виден фиброз, остаточные пигментные паттерны без четкой специфики (регрессирующие) по периферии в нижней части, но... видны атипичные сосуды в центральной части образования, не характерные ни для базальноклеточной карциномы, ни для дерматофибромы. Но и для меланомы, на первый взгляд, тоже не очень типичные.
А вот так выглядит снимок при 20-кратномм увеличении на аппарате FotoFinder:
Тоже не очень.
Но FotoFinder позволяет изменять режим увеличения до 120 крат, и вот при увеличении х120 и начинается самое интересное. Тут сосуды, что называется, заиграли. Из непонятных они становятся хаотичными извитыми сосудыми, очень даже типичными для беспигментных меланом. Только они очень мелкие, потому что меланома ранняя, и при обычном 10-20 кратном увеличении не очень видны. И вот эта картина, когда я показал ее коллегам, уже сомнений не вызывают - все сразу предполагают меланому.
Что у нас дальше? Ну дальше у нас по плану, разумеется, золотой стандарт диагностики - эксизионная (тотальная) биопсия с целью гистологического исследования. С подозрением на меланому кожи я направляю ее на эту процедуру, заключение традиционно формулирую осторожно, поскольку есть некоторые нюансы в минздравовских порядках оказания медицинской помощи, но пациентке объясняя, что я подозреваю меланому:
Дальше у нас происходит небольшой сбой: пациентка решила обратиться в другую клинику за вторым мнением.
Второе мнение было - базалиома. Что не страшно, так как пациентке все-таки выполнили эксцизионную биопсию. Это хорошо: при диагнозе "базалиома" в России часто применяют различные методы деструкции образования, и иногда вообще без какого-то гистологического или цитологического исследования.
Выполнено гистологическое заключению, подтвердившее меланому кожи, но толщина оценена 1 мм, что для такой картины, на мой взгляд, многовато. Да и не люблю я круглые цифры - когда вижу ровно миллиметр, два миллиметра или пять миллиметров, без десятых и сотых, я всегда подозреваю, что измерение толщины опухоли проводилось строительной рулеткой, а не микрометром. Ну и уровень инвазии по Кларку II не соотвествует обычно толщине 1 мм.
Далее пациентка сама выполняет пересмотр гистологических препаратов в Израиле, где толщина уже адекватная для данной клинической картины - 0.4 мм. К сожалению, у меня есть только перевод заключения на русский, выполненный несколько криво, но все равно понятный. "Оживленных лимфоцитов" я уж как-нибудь переживу :)
Что мы имеем на выходе? Очень раннюю меланому кожи с благоприятным прогнозом, не требующую биопсии сторожевого лимфоузла и дополнительных лечебных мероприятий, кроме расширенной реэксцизии послеоперационного рубца.
Мораль здесь только для пациентов, я ее озвучил в начале поста.
Для специалистов, мне кажется, просто интересный случай с увеличением на Фотофайндере в 120 раз.
Но по большей части пост, скорее о том, как играют васкулярные паттерны при нестандартных увеличениях при цифровой дерматоскопии. Я об этом буду делать доклад на X Съезде онкологов России в Нижнем Новогороде в конце апреля, и, конечно, включу этот случай, но читатели моего журнала могут увидеть эту красоту раньше :)
Пациентка обратилась с жалобами на изменение цвета светло-коричневой родинки. Родинка не изменялась в размерах, но так сложилось, что пациентка несколько раз ее травмировала, и отмечала после травмы некоторое мокнутие обоазования.
Внешне при обращении образование выглядело так:
Такая картина может быть, на самом деле, при чем угодно. Я показал интереса ради снимок нескольким коллегам, у кого-то мысли о свежей, либо травмированной дерматофиброме, у кого-то о базалиоме. Воспалительные изменения тоже так могут выглядеть.
А вот так выглядит дерматоскопия с использованием HEINE DELTA 20, пожалуй, лучшего оптического дерматоскопа из тех, с которыми мне доводилось работать:
Здесь уже гораздо интереснее - виден фиброз, остаточные пигментные паттерны без четкой специфики (регрессирующие) по периферии в нижней части, но... видны атипичные сосуды в центральной части образования, не характерные ни для базальноклеточной карциномы, ни для дерматофибромы. Но и для меланомы, на первый взгляд, тоже не очень типичные.
А вот так выглядит снимок при 20-кратномм увеличении на аппарате FotoFinder:
Тоже не очень.
Но FotoFinder позволяет изменять режим увеличения до 120 крат, и вот при увеличении х120 и начинается самое интересное. Тут сосуды, что называется, заиграли. Из непонятных они становятся хаотичными извитыми сосудыми, очень даже типичными для беспигментных меланом. Только они очень мелкие, потому что меланома ранняя, и при обычном 10-20 кратном увеличении не очень видны. И вот эта картина, когда я показал ее коллегам, уже сомнений не вызывают - все сразу предполагают меланому.
Что у нас дальше? Ну дальше у нас по плану, разумеется, золотой стандарт диагностики - эксизионная (тотальная) биопсия с целью гистологического исследования. С подозрением на меланому кожи я направляю ее на эту процедуру, заключение традиционно формулирую осторожно, поскольку есть некоторые нюансы в минздравовских порядках оказания медицинской помощи, но пациентке объясняя, что я подозреваю меланому:
Дальше у нас происходит небольшой сбой: пациентка решила обратиться в другую клинику за вторым мнением.
Второе мнение было - базалиома. Что не страшно, так как пациентке все-таки выполнили эксцизионную биопсию. Это хорошо: при диагнозе "базалиома" в России часто применяют различные методы деструкции образования, и иногда вообще без какого-то гистологического или цитологического исследования.
Выполнено гистологическое заключению, подтвердившее меланому кожи, но толщина оценена 1 мм, что для такой картины, на мой взгляд, многовато. Да и не люблю я круглые цифры - когда вижу ровно миллиметр, два миллиметра или пять миллиметров, без десятых и сотых, я всегда подозреваю, что измерение толщины опухоли проводилось строительной рулеткой, а не микрометром. Ну и уровень инвазии по Кларку II не соотвествует обычно толщине 1 мм.
Далее пациентка сама выполняет пересмотр гистологических препаратов в Израиле, где толщина уже адекватная для данной клинической картины - 0.4 мм. К сожалению, у меня есть только перевод заключения на русский, выполненный несколько криво, но все равно понятный. "Оживленных лимфоцитов" я уж как-нибудь переживу :)
Что мы имеем на выходе? Очень раннюю меланому кожи с благоприятным прогнозом, не требующую биопсии сторожевого лимфоузла и дополнительных лечебных мероприятий, кроме расширенной реэксцизии послеоперационного рубца.
Мораль здесь только для пациентов, я ее озвучил в начале поста.
Для специалистов, мне кажется, просто интересный случай с увеличением на Фотофайндере в 120 раз.