Про первобытную магию.
Первобытная магия бывает двух типов. Первый тип - это когда человек перебирает в уме все возможные опасности, лелеет свои страхи, в тайной надежде, что тот ужас, что привиделся ему в фантазиях, никогда в реальности с ним не произойдет. Второй тип - это когда, напротив, человек старается забыть о своем страхе, тоже втайне рассчитывая на то, что если проблему стереть из сознания, из видимого и воображаемого мира, она исчезнет и в реальности.
Первый тип - удел работы психиатров, хотя и мне иногда приходится с ним встречаться. Но первый тип безопасен с точки зрения моей профессии, поэтому меня не очень беспокоит.
А вот со вторым типом мне приходится сталкиваться не реже, но с точки зрения последствий такое проявление примитивных верований намного опаснее.
Вот такая переписка состоялась у меня на Русском Онкологическом Форуме на прошлой неделе. Посокльку она в открытом доступе, публикую ее почти без ремарок.
Во вторник таки они до меня дошли.
Оказалась вполне себе подрощенная меланома, не очень ранняя, но, к счастью, и не особо запущенная. Миллиметра два - два с половиной, по моим подсчетам. Пациент прошел дообследование, метастазов не выявлено, поэтому в принципе - есть довольно хорошие шансы на благополучный исход. В понедельник соперируем, через неделю получим гистологию, будет понятнее.
Но интересно что. Шесть лет мужчина ходил с растущей на спине опухолью, знал, что, быть может, с ним что-то не так, и не обращался к врачам. Старательно стирал из своего сознания и своего внимания мысль о том, что надо с этим делом ко врачу.
В августе прошлого года он все-таки дошел до дерматолога, где ему сказали прямым текстом, что все не есть хорошо, и направили к онкологу, но ни к какому онкологу он не пошел… И вероятнее всего, е пошел бы и дальше, и растил бы, и растил бы на себе эту меланому, пока не стало бы поздно. Если бы не старания заботливой жены, которая озадачилась проблемой, стала писать на форумы, бить в колокола, искать ответы.
Не торопитесь осуждать. Это не дикость, не неграмотность, не слабость. Этот страх, страх системы «я пойду ко врачу, мне объявят страшный диагноз, и всё сразу изменится» знаком почти каждому человеку, и многие люди, умные и сильные, попадались в его ловушку. Среди этих людей были и знакомы мне врачи, и даже онкологи, я бы даже сказал, что этот тип страха достаточно свойственен именно врачам. И мне в том числе.
Этот тот случай страха, который убивает разум. Призывает нас к первобытной магии, к отрицанию, к надежде на то, что если ты не знаешь об опасности, то она и не придет. К надежде, что пока нет страшной вести, то нет и страшного события.
У врачей этот страх и магия срабатывают оттого, что они слишком много знают. Многие знания - многие печали, как говорится. Иногда знают не совсем верно, или знакомы лишь с устаревшей информацией. Буквально на днях я разговаривал с одним коллегой - не онкологом, и на мои слова, что те проявления на коже, которые у него есть, могут быть проявлением паранеопластического синдрома, то есть, свидетельствовать об онкологическом процессе, он ответил, что не хочет ничего об этом знать. Что не хочет идти на гастроскопию, исследование легких, ибо «все равно это не лечится». Что, конечно, неверно. Лечится, и многое, что может проявляться таким паранеопластическим синдромом, лечится хорошо. Тем более, что данные проявления возникают обычно на ранней стадии развития опухоли, и как раз дают время.
У людей, непричастных к медицине, этот страх обычно вызван другим. Страхом перед неизвестной опасностью, перед медициной, перед перспективой непонятного вмешательства в любимых единственных себя. Основной мотив страха при этом - именно страх перед неизвестностью.
Поэтому я попробую тут рассказать, что именно происходит, когда человек обращается в клинику по поводу подозрения не меланому. Почему именно на меланому? Потому что для меня это наиболее часто встречающаяся ситуация, и мне проще ее описывать. Потому что алгоритмы событий, происходящих при подозрении на другую злокачественную опухоль в чем-то немного похожи, в чем-то немного отличаются, и описать их все я все равно не смогу. Возьму что-то одно.
Итак, человек приходит на осмотр. На коже, предположим, спины у него странное пигментное пятно, и пациент думает, что это может быть меланомой.
Первым делом с ним поговорят и осмотрят. Спросят, как давно появилось это пятно, как оно изменялось в течении времени, беспокоит ли оно как-то само по себе, не кровоточит ли. Спросят, любите ли вы загорать, часто ли бывали в солярии, были ли солнечные ожоги в детстве, и так далее.
Поспрашивают о родителях, о том, была ли в семье у кого-нибудь меланома, есть ли родственники с множественными родинками, какие опухолевые заболевания были замечены в истории семьи, и у кого именно.
Потом врач проведет осмотр кожных покровов и, в частности, того образования, которое вас беспокоит. Если дело происходит в обычном диспансере, в каком-то непрофильном центре, то осмотр будет визуальный - обычно его достаточно для следующего этапа. Если дело происходит в профильном центре, или просто в центре, где потратились на медицинское оборудование, то осмотр будет с помощью дерматоскопа - это такой прибор, который позволяет увидеть образование при сильном увеличении. Типа лупы, только сильнее и удобнее, в него видны те микросимптомы, которые могут быть незамечены невооруженным глазом. В основном, дерматокоскопия полезна при очень ранних меланомах, нетипичных случаях и при множественных родинках, которые могут ее замаскирровать. В большинстве же типичных случаев дерматоскопия - изыск, дающий лишь дополнительную информацию, но не основную. Это не больно, и не страшно - при дерматоскопии вас просто касается стеклянная контактная плата прибора, никак не нарушая вашу целостность.
На этом в подавляющем большинстве случаев осмотр и заканчивается. При том, что злокачественные опухоли кожи являются ведущей опухолевой патологией у молодых женщин (среди других опухолей), в целом, в популяции, меланома кожи встречается не так уж и часто. На сотню обратившихся, то есть тех, кого уже что-то беспокоит, мы выявляем в среднем одну меланому. А если взять белое население России вообще, то заболеваемость меланомой - 5-20 на 100 000 человек по разным подсчетам.
То есть, когда вы обращаетесь по поводу какой-то родинки к онкологу или дерматологу, в девяносто девяти случаев из ста вы услышите ответ «все у вас в порядке, идите с миром».
Но предположим, что нет. Что такого ответа не прозвучало, и что врач, действительно, подозревает меланому. Что за ужас ждет дальше?
Если врач уверен в том, что у вас меланома, вас ждет небольшое дообследование. Поскольку меланома может рано метастазировать, то прежде чем оперировать, надо понять объем необходимой операции. С этой целью выполнят ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов, а заодно - органов брюшной полости, последнее - чтобы исключить более распространенный процесс.
Выполнят на всякий случай рентген легких. Несколько анализов крови и анализ мочи. Обычно этим обследование и ограничивается, но иногда может потребоваться что-то еще - компьютерная или магнитно-резонансная томография, дополнительные анализы крови, и редко, если есть подозрение, например, на метастазы в лимфоузлы - пункция лимфоузла, при которой в лимфоузел вводят обычную иголку от шприца и высасывают из него немного материала. Последняя процедура почти безболезненна, занимает пару минут. Остальные описанные процедуры - вообще безболезненны, время занимают немного побольше, и, по большей же части, больше времени занимают всякие очереди на запись на эти исследования.
После того, как вас безболезненно обследовали, а иногда до того, будет выполнено удаление той самой опухоли. Если это не огромная опухоль, которая проросла всю кожу, подлежащие ткани, вросла в какие-нибудь сосуды, то в большинстве клинических центров в большинстве стран мира операция будет очень небольшая, и под местной анестезией. В область опухоли сделают несколько уколов, которые обезболят участок кожи, на котором опухоль расположена.
Затем хирург вырежет кусочек кожи, размером лишь немного превышающий размер опухоли. Если подозревается ранняя меланома, то хирургический отступ будет порядка одного сантиметра, если зрелая - то порядка двух. А если вообще нет уверенности, что речь идет о меланоме, то и того меньше - примерно 5 мм. Хирург удалит этот кусочек на всю глубину кожи, наложит швы и асептическую повязку. Вам нужно дует делать перевязки периодически, но в целом все заживет через пару-тройку недель. Это примерно то же самое, как глубоко порезаться ножом или кромкой консервной банки, только с обезболиванием и в стерильных условиях. Больше страха, чем реальной неприятности. Часто эта процедура выполняется амбулаторно, и пациент после нее отправляется на работу.
Иногда может быть предложена дополнительная небольшая операция - удаление сторожевого лимфоузла. Она имеет диагностическое значение, но в России эта процедура выполняется редко, и я не буду на ней останавливаться.
В любом случае, как видите, ничего критически страшного, никаких ужасных вмешательств в ваш организм не происходит - лишь неинвазивное безболезненное обследование, не сильно отличающееся от обычно диспансеризации, да маленький порез, всё.
Дальше удаленный материал исследует врач-морфолог, определяет, действительно ли там меланома или нет. Если нет, то жизнь налаживается - можете забыть о своем якобы заболевании. Если да, то в большинстве случаев вам просто более часто придется проходить такие же «диспансеризации», как перед операцией. Раз в несколько месяцев делать УЗИ и рентген, ничего сверхъестественного.
Кстати, наши пациенты, перенесшие лечение по поводу ранней меланомы кожи, часто живут дольше и здоровее среднего человека в популяции - благодаря частым обследованиям и наблюдению врача, многие, не относящиеся к меланоме заболевания, выявляются к них в ранних формах, и своевременно вылечиваются. Я считаю, это такой дополнительный бонус за отвагу и разум :)
На этом все. Желаю всем не заниматься первобытной магией и вообще выйти из сумрака!
Первый тип - удел работы психиатров, хотя и мне иногда приходится с ним встречаться. Но первый тип безопасен с точки зрения моей профессии, поэтому меня не очень беспокоит.
А вот со вторым типом мне приходится сталкиваться не реже, но с точки зрения последствий такое проявление примитивных верований намного опаснее.
Вот такая переписка состоялась у меня на Русском Онкологическом Форуме на прошлой неделе. Посокльку она в открытом доступе, публикую ее почти без ремарок.
Во вторник таки они до меня дошли.
Оказалась вполне себе подрощенная меланома, не очень ранняя, но, к счастью, и не особо запущенная. Миллиметра два - два с половиной, по моим подсчетам. Пациент прошел дообследование, метастазов не выявлено, поэтому в принципе - есть довольно хорошие шансы на благополучный исход. В понедельник соперируем, через неделю получим гистологию, будет понятнее.
Но интересно что. Шесть лет мужчина ходил с растущей на спине опухолью, знал, что, быть может, с ним что-то не так, и не обращался к врачам. Старательно стирал из своего сознания и своего внимания мысль о том, что надо с этим делом ко врачу.
В августе прошлого года он все-таки дошел до дерматолога, где ему сказали прямым текстом, что все не есть хорошо, и направили к онкологу, но ни к какому онкологу он не пошел… И вероятнее всего, е пошел бы и дальше, и растил бы, и растил бы на себе эту меланому, пока не стало бы поздно. Если бы не старания заботливой жены, которая озадачилась проблемой, стала писать на форумы, бить в колокола, искать ответы.
Не торопитесь осуждать. Это не дикость, не неграмотность, не слабость. Этот страх, страх системы «я пойду ко врачу, мне объявят страшный диагноз, и всё сразу изменится» знаком почти каждому человеку, и многие люди, умные и сильные, попадались в его ловушку. Среди этих людей были и знакомы мне врачи, и даже онкологи, я бы даже сказал, что этот тип страха достаточно свойственен именно врачам. И мне в том числе.
Этот тот случай страха, который убивает разум. Призывает нас к первобытной магии, к отрицанию, к надежде на то, что если ты не знаешь об опасности, то она и не придет. К надежде, что пока нет страшной вести, то нет и страшного события.
У врачей этот страх и магия срабатывают оттого, что они слишком много знают. Многие знания - многие печали, как говорится. Иногда знают не совсем верно, или знакомы лишь с устаревшей информацией. Буквально на днях я разговаривал с одним коллегой - не онкологом, и на мои слова, что те проявления на коже, которые у него есть, могут быть проявлением паранеопластического синдрома, то есть, свидетельствовать об онкологическом процессе, он ответил, что не хочет ничего об этом знать. Что не хочет идти на гастроскопию, исследование легких, ибо «все равно это не лечится». Что, конечно, неверно. Лечится, и многое, что может проявляться таким паранеопластическим синдромом, лечится хорошо. Тем более, что данные проявления возникают обычно на ранней стадии развития опухоли, и как раз дают время.
У людей, непричастных к медицине, этот страх обычно вызван другим. Страхом перед неизвестной опасностью, перед медициной, перед перспективой непонятного вмешательства в любимых единственных себя. Основной мотив страха при этом - именно страх перед неизвестностью.
Поэтому я попробую тут рассказать, что именно происходит, когда человек обращается в клинику по поводу подозрения не меланому. Почему именно на меланому? Потому что для меня это наиболее часто встречающаяся ситуация, и мне проще ее описывать. Потому что алгоритмы событий, происходящих при подозрении на другую злокачественную опухоль в чем-то немного похожи, в чем-то немного отличаются, и описать их все я все равно не смогу. Возьму что-то одно.
Итак, человек приходит на осмотр. На коже, предположим, спины у него странное пигментное пятно, и пациент думает, что это может быть меланомой.
Первым делом с ним поговорят и осмотрят. Спросят, как давно появилось это пятно, как оно изменялось в течении времени, беспокоит ли оно как-то само по себе, не кровоточит ли. Спросят, любите ли вы загорать, часто ли бывали в солярии, были ли солнечные ожоги в детстве, и так далее.
Поспрашивают о родителях, о том, была ли в семье у кого-нибудь меланома, есть ли родственники с множественными родинками, какие опухолевые заболевания были замечены в истории семьи, и у кого именно.
Потом врач проведет осмотр кожных покровов и, в частности, того образования, которое вас беспокоит. Если дело происходит в обычном диспансере, в каком-то непрофильном центре, то осмотр будет визуальный - обычно его достаточно для следующего этапа. Если дело происходит в профильном центре, или просто в центре, где потратились на медицинское оборудование, то осмотр будет с помощью дерматоскопа - это такой прибор, который позволяет увидеть образование при сильном увеличении. Типа лупы, только сильнее и удобнее, в него видны те микросимптомы, которые могут быть незамечены невооруженным глазом. В основном, дерматокоскопия полезна при очень ранних меланомах, нетипичных случаях и при множественных родинках, которые могут ее замаскирровать. В большинстве же типичных случаев дерматоскопия - изыск, дающий лишь дополнительную информацию, но не основную. Это не больно, и не страшно - при дерматоскопии вас просто касается стеклянная контактная плата прибора, никак не нарушая вашу целостность.
На этом в подавляющем большинстве случаев осмотр и заканчивается. При том, что злокачественные опухоли кожи являются ведущей опухолевой патологией у молодых женщин (среди других опухолей), в целом, в популяции, меланома кожи встречается не так уж и часто. На сотню обратившихся, то есть тех, кого уже что-то беспокоит, мы выявляем в среднем одну меланому. А если взять белое население России вообще, то заболеваемость меланомой - 5-20 на 100 000 человек по разным подсчетам.
То есть, когда вы обращаетесь по поводу какой-то родинки к онкологу или дерматологу, в девяносто девяти случаев из ста вы услышите ответ «все у вас в порядке, идите с миром».
Но предположим, что нет. Что такого ответа не прозвучало, и что врач, действительно, подозревает меланому. Что за ужас ждет дальше?
Если врач уверен в том, что у вас меланома, вас ждет небольшое дообследование. Поскольку меланома может рано метастазировать, то прежде чем оперировать, надо понять объем необходимой операции. С этой целью выполнят ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов, а заодно - органов брюшной полости, последнее - чтобы исключить более распространенный процесс.
Выполнят на всякий случай рентген легких. Несколько анализов крови и анализ мочи. Обычно этим обследование и ограничивается, но иногда может потребоваться что-то еще - компьютерная или магнитно-резонансная томография, дополнительные анализы крови, и редко, если есть подозрение, например, на метастазы в лимфоузлы - пункция лимфоузла, при которой в лимфоузел вводят обычную иголку от шприца и высасывают из него немного материала. Последняя процедура почти безболезненна, занимает пару минут. Остальные описанные процедуры - вообще безболезненны, время занимают немного побольше, и, по большей же части, больше времени занимают всякие очереди на запись на эти исследования.
После того, как вас безболезненно обследовали, а иногда до того, будет выполнено удаление той самой опухоли. Если это не огромная опухоль, которая проросла всю кожу, подлежащие ткани, вросла в какие-нибудь сосуды, то в большинстве клинических центров в большинстве стран мира операция будет очень небольшая, и под местной анестезией. В область опухоли сделают несколько уколов, которые обезболят участок кожи, на котором опухоль расположена.
Затем хирург вырежет кусочек кожи, размером лишь немного превышающий размер опухоли. Если подозревается ранняя меланома, то хирургический отступ будет порядка одного сантиметра, если зрелая - то порядка двух. А если вообще нет уверенности, что речь идет о меланоме, то и того меньше - примерно 5 мм. Хирург удалит этот кусочек на всю глубину кожи, наложит швы и асептическую повязку. Вам нужно дует делать перевязки периодически, но в целом все заживет через пару-тройку недель. Это примерно то же самое, как глубоко порезаться ножом или кромкой консервной банки, только с обезболиванием и в стерильных условиях. Больше страха, чем реальной неприятности. Часто эта процедура выполняется амбулаторно, и пациент после нее отправляется на работу.
Иногда может быть предложена дополнительная небольшая операция - удаление сторожевого лимфоузла. Она имеет диагностическое значение, но в России эта процедура выполняется редко, и я не буду на ней останавливаться.
В любом случае, как видите, ничего критически страшного, никаких ужасных вмешательств в ваш организм не происходит - лишь неинвазивное безболезненное обследование, не сильно отличающееся от обычно диспансеризации, да маленький порез, всё.
Дальше удаленный материал исследует врач-морфолог, определяет, действительно ли там меланома или нет. Если нет, то жизнь налаживается - можете забыть о своем якобы заболевании. Если да, то в большинстве случаев вам просто более часто придется проходить такие же «диспансеризации», как перед операцией. Раз в несколько месяцев делать УЗИ и рентген, ничего сверхъестественного.
Кстати, наши пациенты, перенесшие лечение по поводу ранней меланомы кожи, часто живут дольше и здоровее среднего человека в популяции - благодаря частым обследованиям и наблюдению врача, многие, не относящиеся к меланоме заболевания, выявляются к них в ранних формах, и своевременно вылечиваются. Я считаю, это такой дополнительный бонус за отвагу и разум :)
На этом все. Желаю всем не заниматься первобытной магией и вообще выйти из сумрака!