ЛИМФАДЕНОПАТИИ
Инфекционные болезни, протекающие с поражением лимфатических узлов, многочисленны.При пальпаторном и визуальном выявлении у больного увеличенного лимфатического узла определяются основные его характеристики: ■ размеры (в метрических единицах); ■ подвижность; ■ консистенция (мягкая, эластичная, плотная, флуктуирующая); ■ реакция на пальпацию (болезненная, безболезненная); ■ наличие/отсутствие сопутствующих изменений кожи и подкожной клетчатки; ■ наличие/отсутствие сопутствующего лимфангоита.
Учёт этих характеристик позволяют детализировать характер поражения, что важно для дифференциальной диагностики лимфаденитов. Для удобства иногда используется анатомическая классификация регионарного лимфаденита: лимфаденит затылочной области головы, шеи, аксиллярной зоны, паховый лимфаденит и пр.
Лимфаденит - часто наблюдаемый синдром при инфекционных болезнях, который может проявиться как регионарным поражением лимфатических узлов (регионарный лимфаденит), так и генерализованным увеличением (и воспалением) 2-х и более групп лимфоузлов (полиаденит, генерализованная лимфаденопатия). Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение.
Вовлечение в инфекционный процесс лимфатических узлов определённой локализации чаще всего является признаком местного внедрения возбудителя (кубитальные, аксиллярные и другие лимфатические узлы). В то же время, при ряде заболеваний поражение одного или группы лимфоузлов свидетельствует о общеинфекционном поражении (например, затылочный лимфаденит при краснухе). Лимфатическая система, в первую очередь, обеспечивает защиту организма от инфекционных агентов. Её вовлечение в инфекционный процесс (практически любой) является типичным компонентом как на регионарном, так и на общем уровне. Причины развития регионарного лимфаденита различны, ими могут быть как инфекционные, так и не инфекционные заболевания. При развитии локальной инфекции наблюдается реакция регионарных лимфатических узлов, при генерализованной инфекции - генерализованная лимфаденопатия.
Лимфаденопатии наблюдаются как при инфекционных, так и при не инфекционных заболеваниях. Как уже сказано, лимфаденопатия бывает регионарной (в том числе с мезаденитом или бубоном) и генерализованной.
Когда увеличение лимфатических узлов сохраняется длительно, процесс может перейти из острого в хронический.
Кроме того, лимфаденопатия может быть специфической и неспецифической. Чаще всего у больных с локальным лимфаденитом отмечаются неспецифические изменения лимфатического узла, имеющие свой характер воспалительного процесса. Однако такие инфекции, как туберкулёз, а также ряд не инфекционных заболеваний с вовлечением в процесс лимфоидной ткани приводят к выраженным специфическим нарушениям гистологического строения лимфатических узлов, выявляемым при исследовании их пункционных биоптатов.
РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ. При выявлении у больного увеличенного лимфатического узла следует знать, что причины лимфаденита могут быть как инфекционные, так и не инфекционные (преимущественно злокачественные новообразования). Опорные диагностические признаки не инфекционного лимфаденита: ■ наличие гнойно-воспалительных входных ворот в виде фурункула, карбункула и др.; ■ нерезко выраженная интоксикация; ■ наличие лимфаденита; ■ лимфоузлы не спаяны, кожа над ними чаще гиперемирована; ■ отсутствует эпиданамнез; ■ в крови умеренный лейкоцитоз.
1. Затылочный лимфаденит. Появление затылочного лимфаденита может быть следствием большого количества разнообразных причин. В частности, к ним относятся инфекции волосистой части головы, нередко сопровождающие такие заболевания, как педикулёз или дерматофития. Генерализованная вирусная инфекция, протекающая на фоне выраженного затылочного лимфаденита, который является одним из характерных диагностических признаков, известна как «коревая краснуха». Помимо затылочных, в процесс могут вовлекаться и заднешейные лимфоузлы, в редких случаях может развиваться генерализованная лимфаденопатия. Это достаточно ранний симптом, который обычно предшествует высыпаниям на коже. Экзантема при краснухе сходна с таковой при кори, однако отсутствует этапность высыпаний, элементы сыпи не склонны к слиянию, более бледные, исчезают через 2-3 дня, без остаточной пигментации и последующего шелушения. Наличие затылочной лимфаденопатии позволяет без затруднений дифференцировать 2 этих заболевания между собой. Затылочные и заднешейные лимфатические узлы при краснухе увеличены незначительно, как правило они мягко-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные при пальпации. Среди прочих системных инфекций подобный тип затылочной лимфаденопатии иногда отмечается при ветряной оспе, ещё он сопровождается умеренной лихорадкой, катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей и соответствующей экзантемой. Кроме того, следует отметить сифилис и туберкулёз - инфекции специфической этиологии, при которых также может отмечаться лимфаденит затылочной и шейной областей, однако, помимо этого, всегда (и более часто) имеется поражение лимфатических узлов других групп.
2. Шейный лимфаденит. К лимфоаденитам этой локализации относится поражение подчелюстных и переднешейных групп лимфоузлов. Чаще всего они сопровождают инфекционные поражения полости рта, окологлоточного лимфатического кольца и самой глотки. Ангины стрептококковой и стафилококковой этиологии следует отметить в первую очередь. При стрептококковой ангине реакция подчелюстных лимфоузлов выражена существенно, они заметно увеличены, плотные, болезненные при пальпации. При стафилококковой ангине подчелюстные лимфоузлы увеличены меньше, практически безболезненные, плотно эластической консистенции. Ангина Симановского сопровождается умеренным увеличением подчелюстных лимфатических узлов на стороне поражения (как правило, ангина Симановского имеет одностороннюю локализацию). Из язвенного дефекта выделяется фузоспириллёзная флора. При дифтерии реакция подчелюстных лимфоузлов имеет двусторонний характер. Лимфоузлы при ней увеличены мало, плотной консистенции, слабо болезненные. При субтоксической и токсической формах выявляется отёк подкожной клетчатки, затрудняющий пальпацию лимфоузлов и изменяющий конфигурацию шеи.
Инфекционный мононуклеоз протекает с вовлечением в процесс не только шейных лимфатических узлов. Поскольку имеет место поражение миндалин, подчелюстной и переднешейный лимфаденит бывает более выражен. Лимфоузлы увеличены умеренно, плотно-эластичной консистенции, подвижны при пальпации, умеренно болезненны. Лимфоузлы других групп реагируют меньше. Помимо тонзиллита и лимфаденита, при инфекционном мононуклеозе с 3-4-го дня заболевания отмечается гепатолиенальный синдром; в ряде случаев появляются пятнисто-папулёзная сыпь и волнообразная лихорадка. При затяжном течении лихорадка длится 3-4 недели. Цитомегаловирус или токсоплазма у ослабленных больных и лиц с нарушенной иммунной защитой могут вызывать заболевание, клинически неотличимое от инфекционного мононуклеоза. Различные формы аденовирусной инфекции, а также поражение носоглотки вирусом простого герпеса также могут приводить к развитию шейного лимфаденита. Практически любой возбудитель катарального поражения верхних дыхательных путей как вирусной, так и бактериальной природы может способствовать развитию регионарного лимфаденита такой области.
Шейный лимфаденит туберкулёзной этиологии отличается рядом характерных признаков, свидетельствующих о его специфическом характере. Прежде всего, следует отметить «спаянность» всей группы лимфоузлов между собой, но не с подлежащими и окружающими тканями. Образовавшийся «пакет лимфоузлов» может быть различного размера; поражение чаще всего является несимметричным, пальпация обычно безболезненна. Как правило, туберкулёзное поражение шейных лимфоузлов протекает хронически. Этот процесс является вторичным, а первичный очаг локализован в другом месте, причём только у 50% больных удаётся выявить его в лёгких. Исследование биоптатов выявляет специфическую гранулёму с казеозным некрозом, туберкулиновый тест обычно резко положительный (кроме ослабленных больных). У ряда лиц возможно заражение атипичными формами микобактерий, которые не поддаются обычной терапии (в таких случаях показано иссечение поражённой группы лимфоузлов). Специфическая природа шейного лимфаденита характерна и для экстрагенитальной локализации первичной сифиломы в области головы (чаще это губы, язык). Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5-8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего как при соответствующем лечении, так и без него. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры значительно варьируют. При этом пальпация полностью безболезненна.
В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду и болезнь Кавасаки, которая преимущественно поражает детей до 5 лет. Этот системный васкулит характеризуется поражением шейных лимфатических узлов, лихорадкой свыше 5 дней, плотной эритемой ладоней и подошв, скарлатиноподобной сыпью. Данная болезнь не поддаётся лечению антибиотиками. Этиология заболевания неизвестна.
3. Регионарный лимфаденит прочей локализации. Помимо указанных лимфаденопатий, наиболее частой локализацией лимфаденита являются подмышечные и паховые области. При этом место первичного внедрения инфекционного агента может быть расположено на всей поверхности кожи верхних и нижних конечностей. При дифференциальной диагностике проще всего исключить поражение гноеродной флорой, т. к. первичный очаг бывает хорошо заметен (фурункул, панариций, абсцесс, глубокая пиодермия и др.). В то же время, при вялотекущих формах требуется детальный сбор анамнеза с выяснением всех возможных травм (даже незначительных), укусов насекомых и т. п., так как иногда таких малозаметных повреждений бывает достаточно для вовлечения в процесс, например, паховых лимфатических узлов.
Бубонную форму чумы в первую очередь следует исключить среди собственно инфекционной патологии, которая может развиться в эндемичных районах у лиц, контактировавших с заражёнными животными (охотники), или при укусе блох. Бубонная форма начинается с появления резко болезненных конгломератов лимфатических узлов, чаще паховых, и с одной стороны. Их размер в течение нескольких дней нарастает, покрывающая их кожа гиперемирована. В последующем могут возникать и вторичные бубоны в других областях. Конгломерат лимфатических узлов в первичном очаге подвергается размягчению, при пальпации его отмечается флюктуация, а при пункции содержимое может иметь гнойный или геморрагический характер. При отсутствии антибактериальной терапии отмечается самопроизвольное вскрытие бубонов с образованием свищей и излитием гнойного отделяемого наружу. Состояние больных в первое время может быть удовлетворительным или сопровождается субфебрилитетом, в связи с этим следует с осторожностью относиться к лицам из природных эндемических очагов чумы. Они могут перемещаться из одной страны в другую, считая себя полностью здоровыми. Состояние ухудшается только к 4-5-му дню заболевания, при этом возможна и генерализация инфекции, хотя в условиях широкого применения антибиотикотерапии её развитие не является обязательным. В диагностике, помимо эпидемиологических и клинических данных, необходимо использовать микроскопию пунктата поражённого лимфоузла, при которой выявляется большое количество Грам- биполярно окрашенных палочек. Точный диагноз устанавливается после бактериологического исследования посевов отделяемого бубона.
Туляремия в России является более распространённой причиной поражения лимфатических узлов с образованием бубонов, природные очаги туляремии обнаруживаются во многих регионах. При этом, несмотря на многообразие входных ворот инфекции, бубонная и кожно-бубонная формы болезни развиваются при контактах с инфицированными грызунами или укусах кровососущих насекомых. В настоящее время чаще всего первичный аффект, на месте которого развивается язва, локализован на руках, но возможно и иное место расположения. Соответственно первичному аффекту развивается и региональное поражение лимфатических узлов (чаще кубитальных или аксиллярных). Регионарный лимфаденит характеризуется более поздним развитием, чем при чуме (на 3 - 5-й день болезни), тогда как симптомы интоксикации выражены сразу же, отмечаются гипертермия, головная и мышечные боли, бессонница, возможна рвота. Увеличение лимфоузлов при туляремии значительное, выражена болезненность при пальпации, однако они подвижны и нет периаденита. Нагноение бубонов с образованием свища встречается редко, а если оно происходит, то в более поздние сроки, чем при чуме (чаще в конце третьей недели заболевания). Если внедрение возбудителя располагается в полости рта или миндалинах, в процесс будут вовлечены подчелюстные и шейные лимфоузлы, при крайне редкой глазобубонной форме первичный аффект локализован на конъюнктиве. Диагностика туляремии проводится с учётом клинических данных и лабораторных исследований, среди которых применяют серологические реакции РА и РНГА, а также кожные пробы с тулярином.
При кожной форме сибирской язвы, типичные проявления которой возникают в месте входных ворот инфекции, также развивается регионарный лимфаденит. Вначале на коже появляется красное зудящее пятнышко, которое переходит в папулу, а затем в везикулу с прозрачным или геморрагическим содержимым. Зуд не стихает и дальнейшее расчёсывание приводит к возникновению язвы с тёмным дном и обилием серозного экссудата. В этот период и возникают явления регионарного лимфаденита, они сопровождаются формированием воспалительного валика вокруг язвы и образованием «дочерних» везикул, а также обширным отёком всей поражённой зоны. Характерно отсутствие чувствительности в месте локализации язвенного дефекта, а также полное отсутствие болезненности при пальпации поражённых лимфоузлов.
Болезнь «кошачьей царапины» также проявляется локальным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще кубитальных и аксиллярных, но и в этом случае отмечается связь с местом расположения первичного аффекта. Причина этой инфекции - контакт с инфицированными кошками (которые сами остаются здоровыми). Возбудитель заболевания - Bartonella henselae - проникает в организм при укусах, ослюнении, царапинах от заражённого животного. Инкубационный период обычно не превышает 2 - 3 недели, но может продолжаться и до 1 - 2 месяцев. Чаще первичный аффект, имеющий вид язвочки или болезненной папулы (пустулы), выявляется без затруднений; самочувствие больных при этом не страдает. Регионарный лимфаденит - наиболее характерный признак заболевания - возникает через 2 - 4 недели после инфицирования. Если первичный аффект располагается в области лица или шеи, поражаются околоушные, подчелюстные или переднешейные лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы достигают значительных размеров (до 3 - 5 см в диаметре), болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними может быть гиперемирована. Через некоторое время у ½ больных развиваются явления флюктуации (лимфоузлы нагнаиваются), при биопсии получают густое гнойное отделяемое жёлто-зелёного цвета. При этом развиваются симптомы общей интоксикации, гипертермия, гепато- и спленомегалия. Лимфаденопатия может сохраняться несколько месяцев. В диагностике болезни «кошачьей царапины» после доказательства её бактериальной природы наибольшее распространение получил метод окрашивания мазков из биоптата лимфоузла солями серебра, при котором визуализируются типичные микроорганизмы. (В спец. лабораториях применяется бактериологический метод).
Болезнь укуса крысы (содоку) встречается значительно реже. Она характеризуется повреждением в месте укуса (обычно на нижних конечностях), развитием регионарного лимфаденита и гиперемии. Обычно страдают дети, возбудитель - S. minus. Инкубационный период продолжается 1-4 недели. Затем на месте первичного аффекта развивается повторная гиперемия, она свидетельствует о начале системного поражения (лихорадка, регионарный лимфаденит, артрит, полиморфная экзантема). Поражённые лимфатические узлы болезненные при пальпации, плотные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Если возбудителем болезни является S. moniliformis, регионарный лимфаденит не выражен. При споротрихозе может развиться лимфаденит кубитальных и аксиллярных лимфоузлов. Его возбудитель (Sporotrichum schencii) проникает в организм через кожные дефекты в области кистей и предплечий у людей, работающих в области растениеводства, цветоводства или у лиц просто связанных с растениями. Ранний специфический симптом болезни - лимфангит с возникновением безболезненных подкожных уплотнений по ходу лимфатических сосудов, покрытых гиперемированной кожей. С присоединением регионарного лимфаденита подкожные узелки могут изъязвляться. Основные симптомы, свойственные бактериальным лимфангитам (боли, лихорадка, уплотнение и гиперемия в области лимфатического сосуда), определяются редко. В дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит посевам материала, полученного при пункционной биопсии поражённого лимфатического узла, т. к. споротрихоз может имитировать течение первичных кожных бластомикозов или кокцидиомикозов.
Опоясывающий лишай может быть причиной аксиллярного лимфаденита. Он характеризуется везикулярными высыпаниями (чаще по ходу межрёберного нерва с одной стороны), которые сопровождаются выраженной болезненностью, симптомами общей интоксикации и умеренной гиперемией. Регионарный лимфаденит соответствующей стороны характеризуется небольшими размерами, подвижностью и безболезненностью лимфоузла при пальпации.
Паховый лимфаденит при заболеваниях с половым путём передачи.
Для раннего выявления и профилактики распространения заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), врачу необходимо знать основные отличия лимфаденитов при ЗППП от таковых при инфекционной патологии. В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по сифилису, при подозрении на него в первую очередь следует рассмотреть паховый лимфаденит. Два из трёх компонентов клинической картины при первичном сифилисе относятся к регионарным компонентам: это лимфаденит и лимфангоит, связывающие первичную сифилому и регионарный лимфоузел. Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5 - 8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше него как при соответствующем лечении, так и без него. Паховые лимфоузлы реагируют при аногенитальной локализации первичной сифиломы, при этом в процесс вовлекаются несколько лимфоузлов с обеих сторон (один узел обычно увеличен больше остальных). Лимфоузлы имеют плотно эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры могут достигать значительной величины; при этом пальпация оказывается полностью безболезненной. В настоящее время специфический лимфангит встречается только у 7 - 8% больных, поэтому его отсутствие не должно вызывать затруднений в диагностике.
Мягкий шанкр, или шанкроид (третья венерическая болезнь), характеризуется первичным аффектом в виде язвы на половых органах и регионарным паховым лимфаденитом. В отличие от сифилиса, и язва, и лимфоузлы характеризуются чёткой болезненностью. При отсутствии адекватной антибиотикотерапии лимфоузлы могут нагнаиваться и при спонтанном прорыве образовывают язвенную поверхность. Помимо типичной клинической картины, в диагностике следует использовать аспирацию поражённых лимфоузлов с последующим бактериологическим исследованием материала или бактериоскопию язвенного отделяемого (проводят также пункционную биопсию лимфоузла).
Венерический лимфогранулематоз в России встречается крайне редко, как правило, у лиц, находившихся в тропических и субтропических странах. При этой болезни паховый лимфаденит достигает значительных размеров. Поражённые лимфоузлы плотные при пальпации, спаяны между собой и внешне имеют вид объёмистой бугристой опухоли. Постепенно в процесс вовлекаются подлежащие и окружающие ткани с развитием периаденита, кожа над ним становится гиперемированной. Первоначально пакеты лимфоузлов болезненны, затем становятся чувствительными только при надавливании. Иногда отмечается так называемый симптом «борозды», паховая складка разделяет спаянный пакет лимфоузлов на верхнюю и нижнюю части.В дальнейшем заболевание протекает хронически, в различных местах развивается нагноение - вплоть до полифокального поражения всей группы. При пальпации в одном из участков пакета отмечаются явления флюктуации, кожа над ним постепенно истончается и затем прорывается наружу свищевым ходом без тенденции к заживлению. Периодически из него выделяется сливкообразный гной. Затем процесс захватывает следующий участок конгломерата лимфоузлов, последовательно в него вовлекаются и другие группы с формированием многокамерных, сообщающихся между собой абсцессов. Обратное развитие протекает крайне медленно, в течение месяцев и даже лет, и только при рано начатом лечении, а также у женщин (которым свойственно абортивное течение болезни) свищевые ходы могут не образовываться. Зажившие свищи оставляют после себя характерные мелкие рубчики. Иногда в процесс вовлекаются лимфатические сосуды с образованием по их ходу очаговых размягчений. При отсутствии лечения хроническое воспаление паховых и тазовых лимфоузлов приводит к развитию лимфостаза, слоновости и варикоза наружных половых органов.
Донованоз (паховая гранулёма, пятая венерическая болезнь) в нашей стране встречается редко. Эта хроническая инфекция с преимущественным половым путём передачи распространена в тропических и субтропических странах. На месте внедрения возбудителя в области половых органов (иногда лица) развивается макула или папула (реже подкожный узел), которые затем подвергаются изъязвлению. Для язв характерен периферический рост, который может быть медленным, но затрагивает обширные участки кожной поверхности. Распространение инфекции на паховую область приводит к развитию выраженного отёка и набухания подкожного жирового слоя. Лимфоузлы реагируют незначительно, а иногда вообще не увеличиваются.
Паховый лимфаденит развивается при обострении хронического или возникновении острого генитального герпеса. При этом нарушается общее состояние больного, на наружных половых органах отмечаются множественные эрозии с эритематозным основанием, которые характеризуются выраженной болезненностью. Реакция лимфатических узлов может быть как одно-, так и двусторонней.
Дифференциальная диагностика лимфаденитов.
При установлении диагноза инфекционного заболевания с синдромом лимфаденита, прежде всего, необходимо отличать этот синдром при инфекционной болезни от аналогичного синдрома при не инфекционном заболевании. Используя синдромальный подход к диагностике, можно по клиническим данным поставить диагноз разных инфекционных болезней, протекающих с лимфаденопатией. Правильно и тщательно собранный анамнез, особенности течения начального периода болезни, характер и динамика лимфаденита, сроки появления экзантемы и её локализация, наличие/отсутствие гепатолиенального синдрома и др. - нередко позволяют своевременно определить конкретную нозологическую форму (ангина, дифтерия, простой герпес, корь, краснуха, ветряная оспа, опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, листериоз, туберкулёз, токсоплазмоз, ЦМВ инфекция, СПИД ).
Необходимо помнить, что не дифференцированный лимфаденит - это синдромальный диагноз, это временный диагноз. В каждом конкретном случае следует, по возможности, установить этиологию заболевания, что чрезвычайно важно для терапии, адекватной противоэпидемической тактики и профилактики неблагоприятных его исходов. Эпидемиологические, вирусологические, серологические, инструментальные и лабораторные исследования не всегда достаточно рано могут дать ответ о конкретной нозологической форме (иногда через 2-3 нед от начала заболевания и даже в более поздние сроки). В этом плане целесообразно обнаружение специфических антигенов в подозрительном материале в первые дни болезни, используя методы экспресс диагностики (иммунофлуоресцентный метод и т. п.). Даже при полном обследования, с учётом всех известных возбудителей, у части больных расшифровать этиологию лимфаденита не удаётся.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ.
Полилимфаденит в клинике инфекционных болезней является следствием системного инфекционного процесса, однако при нарушенном иммунном статусе или при недостаточности барьерных механизмов, их прорыв при локальной инфекции приводит к вовлечению в процесс отдалённых лимфоузлов или развитию бактериемии. Иногда при сепсисе генерализованный лимфаденит является вторичным состоянием.
Инфекционный процесс чаще всего приводит к увеличению лимфоузлов вследствие воспалительного отёка и клеточной инфильтрации, болезненность возникает или вследствие периаденита, или в результате растяжения соединительно-тканной капсулы. Хроническое воспаление вызывает полилимфаденит с лимфоцитарной инфильтрацией и сохранением морфоанатомической структуры лимфоузлов. При исследовании биоптатов выявляемые изменения чаще носят неспецифический характер.
В дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к развитию генерализованный лимфаденопатии, следует использовать все возможные методы, в том числе детальный сбор анамнеза, но основная роль принадлежит бактериологическому и иммунологическому методам исследования.
Дифференциальная диагностика полилимфаденопатий.
Тщательный и точный эпидемиологический анамнез играют важную роль в раннем выявлении инфекционной патологии, особенно для врачей первичного звена. Для острых инфекций, приводящих к возникновению генерализованного лимфаденита, характерно сочетание его с лихорадкой и другими симптомами интоксикации.
Среди вирусных заболеваний, при которых возникает генерализованный лимфаденит, первое место по частоте занимают такие инфекции, как инфекционный мононуклеоз и краснуха (подробно они рассмотрены выше). Реже причиной генерализованного лимфаденита являются аденовирусы и цитомегаловирусы. Они могут вызывать заболевание, клинически сходное с инфекционным мононуклеозом. У них на фоне длительной лихорадки развиваются полилимфаденит, увеличение печени и селезёнки, сходная с мононуклеозом картина периферической крови. Правильный диагноз позволяют поставить серологические тесты, а также выделение вируса из крови и мочи.
Развитием генерализованной лимфаденопатии в ряде случаев может сопровождаться первичное инфицирование ВИЧ. При первичном ВИЧ обычно отмечается распространённая экзантема, затрагивающая ладони и подошвы. При дальнейшем развитии болезни полилимфаденопатия возникает вторично. Чаще всего процесс начинается с затылочных, шейных и подмышечных лимфоузлов. Диагностическим критерием считается увеличение не менее 2-х групп лимфоузлов за период не менее 3-х месяцев. С течением времени размеры лимфоузлов могут достигать 5 см в диаметре, при этом отсутствует болезненность при пальпации и выявляется тенденция к их слиянию.
Хронический токсоплазмоз следует подозревать у лиц с длительным немотивированным субфебрилитетом и полилимфаденитом, если в анамнезе имеются указания на тесный контакт с кошками или необычные пищевые пристрастия (употребление в пищу сырого мяса). У большинства инфицированных (99%) токсоплазмоз протекает в первично-хронической или латентной форме. Хроническая форма может длиться многие годы с чередованием периодов обострений и ремиссий. Кроме субфебрилитета и полилимфаденита, симптомами заболевания являются миозит, мезаденит, функциональные изменения со стороны ЦНС; у женщин - привычное не вынашивание беременности, реже отмечаются нарушения органа зрения; может быть увеличение печени и (реже) селезёнки. Лимфатические узлы при токсоплазмозе небольших размеров, плотные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны, иногда реагируют на пальпацию.
Врождённые формы токсоплазмоза характеризуются тяжёлым энцефалитом и поражением глаз. Такая форма может развиться только тогда, когда заражение матери произошло во время беременности. Если женщина была инфицирована до беременности, врождённый токсоплазмоз не возникает. Ведущую роль в диагностике токсоплазмоза занимают данные клинического обследования. Исключить или подтвердить инфицирование токсоплазмой позволяет внутрикожная проба с токсоплазмином. Из методов лабораторной диагностики используется РСК. Лабораторные методы мало информативны в связи с широкой инфицированностью населения (20 - 30%).
Микрополиаденит характерен для острой септической формы бруцеллёза. На фоне высокой (до 40°С) лихорадки, при сохранении хорошего самочувствия, у больного отмечается незначительное увеличение всех групп лимфатических узлов. Обычно отмечаются умеренно выраженные симптомы интоксикации и гепатоспленомегалия.
При хроническом бруцеллёзе наблюдается длительный субфебрилитет, микрополиаденит и умеренная гепатоспленомегалия. На этом фоне развиваются разнообразные органные поражения: в процесс вовлекаются мышцы, суставы, периферическая нервная и репродуктивная системы. В диагностике бруцеллёза необходимо учитывать данные анамнеза (контакты с животными, особенно с козами, овцами, коровами и свиньями, у жителей сельской местности и гончими собаками у горожан, употребление сырого молока и молочных продуктов). Из методов лабораторной диагностики применяют реакции Райта и Хеддльсона, внутрикожную аллергическую пробу Бюрне с бруцеллином.
Генерализованная лимфаденопатия - нередкое проявление изменений в организме при глубоких микозах, в том числе и при гистоплазмозе.
Вторичный период сифилиса характеризуется генерализованной лимфаденопатией, которая возникает одновременно с высыпаниями вторичных сифилид. Лимфоузлы безболезненны при пальпации, умеренных размеров. Чаще увеличены затылочные, околоушные, шейные и аксиллярные группы лимфоузлов. Полиаденит без лечения сохраняется значительно дольше высыпаний, иногда несколько месяцев. Во этом периоде сифилиса классическая серологическая реакция практически всегда положительна, что облегчает диагностику.
В дифференциальной диагностике заболеваний с лимфаденитом важно охарактеризовать синдром лимфаденопатии. При этом у больного следует определить наличие, характер и интенсивность его в различных отделах, и преимущественную локализацию патологических изменений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ.
При проведении дифференциальной диагностики всегда следует помнить о ряде не инфекционных заболеваний в клинической картине которых присутствует полиаденопатия. Среди них следует выделить 2 большие группы тяжёлой
системной патологии - опухоли и заболевания соединительной ткани.
К 1-ой группе относится лимфогранулематоз (или болезнь Ходжкина). Обязательной отличительной чертой заболевания является обнаружение в биоптате лимфоузла специфическах клеток Березовского-Штернберга.
Среди других опухолей генерализованная лимфаденопатия является характерным признаком хронического лимфолейкоза. Лимфомы и лимфосаркомы также нередко приводят к полиаденопатиям.
Диффузные болезни соединительной ткани представляют собой 2-ую группу патологических состояний, связанных с возникновением у больного полиаденопатий. Последние нередко присутствуют в клинической картине ревматоидного артрита и системной красной волчанки.
В диагностике следует уделять особое внимание клинической картине и данным анамнеза, т. к. данные лабораторных исследований мало специфичны. Не инфекционные заболевания с лимфаденитами нередко могут имитировать инфекционные болезни. В таких случаях необходимо тщательное изучение анамнеза. Следует выявить перенесенные болезни со сходной симптоматикой, а также сезонность, профессиональные и бытовые факторы; давность, характер и выраженность синдрома лимфаденита. Эта группа болезней характеризуется более длительным течением. Обычно отличить их от инфекций достаточно трудно.
Важная задача дифференциальной диагностики лимфаденопатий - выявить конкретную нозологическую форму. Это определяет необходимость и характер противоэпидемических мероприятий, целесообразность и место изоляции; позволяет предвидеть осложнения и неблагоприятные исходы. Помогает решить вопросы адекватной и всесторонней терапии, а также необходимость и характер специфической и неспецифической профилактики.
Лечение заболеваний с лимфаденитами зависит от конкретной нозологической формы, которая и определяет характер и объём комплексной терапии конкретного больного.
+ + +