КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) - острое инфекционное зоонозное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, колит) и синдромом общей интоксикации, а также возможностью генерализации патологического процесса и лиц с иммунодефицитами.
Кампилобактериоз широко распространён на всех континентах, что связано с интенсификацией животноводства, возросшим уровнем международной торговли животными и продуктами животного происхождения, а ведь домашние и сельскохозяйственные животные являются основными хранителями и источниками возбудителей этой инфекционной болезни.
Кампилобактериоз вызывают микроаэрофильные палочки. Эти палочки, или кампилобактерии, - представители семейства Campylobacteriaceae, рода Campylobacter. Они не образуют спор, грамотрицательны и являются мелкими извитыми и подвижными бактериями. В настоящее время в состав семейства Campylobacteriaceae входят 3 рода: Campylobacter, Helicobacter и Arcobacter. Последний образован видами, ранее относимыми к кампилобактериям (А. сrуаеrоphilus, A. nitrofigilis и A. butzleri). Человека поражают кампилобактеры и хеликобактеры.
Род Campylobacter включает не менее 9 патогенных для человека видов кампилобактерий. Ведущими видами в патологии человека являются C. jejuni, C. coli, C. lari, реже - C. fetus подвид fetus. Нередко кампилобактериоз скрывается под маской “диарея путешественников”.
Campylobacter - грам отрицательная (Гр-) спиралевидная палочка, нередко S-образно изогнутая, длиной 0,5 - 8 мкм, шириной 0,2 - 0,8 мкм), спор не образует, подвижна за счёт одного или двух жгутиков, расположенных на одном или двух полюсах. Подвижность проявляется быстрыми винтообразными движениями. При культивировании более 48-72 ч образуются кокковидные формы.
Для роста кампилобактерий не требуются сыворотки (энергию они получают от аминокислот или промежуточных продуктов цикла Кребса), необходима пониженная концентрация кислорода и повышенное содержание углекислого газа в окружающей среде. Бактерии группы Сampylobacter jejuni (C. jejuni, С coli, С. lari) относительно термофильны, оптимальная температура для их роста - 42° С и рН 7,0-7,2. Для лабораторной диагностики требуются вакуумные термостаты или микроанаэростаты. Кампилобактеры требовательны к составу питательных сред. Обязательное условие - наличие в среде 7-10% эритроцитов и антибиотиков (ванкомицин, амфотерицин В), подавляющих рост сопутствующей флоры. Для выделения и культивирования возбудителей необходимы селективные питательные среды, основой для которых служат железо-эритритный кровяной агар, среда Мюллера, бруцеллёзный агар, агар на основе тиогликолевой среды (среда Бутцлера) различные кровяные агары.
Кампилобактерии (Сampylobacter jejuni, С. coli, С. lari) оксидоположительны, инертны к углеводам, желатин и мочевину не гидролизуют, дают отрицательные реакции с метиловым красным и Фогеса-Проскауэра. Для их идентификации обычно используют карболовый фуксин Циля, так как водные и спиртовые растворы анилиновых красителей они воспринимают с трудом.
На твёрдых питательных средах кампилобактеры образуют колонии двух типов - 1) плоские, влажные, слизистые, «расползающиеся», сероватого цвета с неровными краями и 2) мелкие, дискретные, блестящие, выпуклые, размером до 1-2 мм. В жидких средах микробы дают гомогенное помутнение и осадок.
Важнейшие антигены кампилобактерий - термолабильный Н и термостабильный О, а также кислоторастворимые белковые фракции, которые имеют ведущее значение в серотипировании. По О и Н антигену С. jejuni делятся на десятки биоваров. Кампилобактерии имеют общие антигены с возбудителями бруцеллёза и иерсиниоза. Жгутики обусловливают подвижность микробов в слизи и способность к перемещению вдоль эпителия (жизнеспособность в слизи сохраняется более 30 мин). Поверхностные специфические адгезины кампилобактерий обеспечивают способность колонизировать слизистую кишечника.
Ряд штаммов кампилобактерий образуют термолабильный и термостабильный энтеротоксины. По механизму действия термолабильный энтеротоксин напоминает термолабильные диареегенные токсины энтеротоксигенных эшерихий и холерных вибрионов, повышая уровень цАМФ внутри клеток.
Термостабильный энтеротоксин (эндотоксин) кампилобактерий освобождается после их гибели и проявляет все свойства эндотоксинов грамотрицательных бактерий.
Микробы устойчивы во внешней среде, при +4°С могут сохраняться в почве, воде, молоке несколько недель, а в замороженном мясе остаются жизнеспособными несколько месяцев. Возбудители чувствительны к высушиванию и воздействию прямого солнечного света. Кипячение и хлорирование воды полностью избавляют её от кампилобактерий.
Основные, патогенные для человека кампилобактерии
и вызываемая ними патология
Вид микроба
Природный резервуар
Поражения
Campylobacter jejuni
ЖКТ диких и домашних животных или птиц
Гастроэнтериты
C. coli
ЖКТ диких и домашних животных и птиц
Гастроэнтериты
C. lari
ЖКТ чаек
Диарея, бактериемия
C. fetus подвид fetus
ЖКТ и мочеполовая система овец и КРС
Бактериемия,
мёртворождения
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основной возбудитель - бактерии группы Сampylobacter jejuni. Источник инфекции и резервуар кампилобактерий для человека - животные и птицы, преимущественно домашние и сельскохозяйственные (кролики, свиньи, коровы, овцы, утки, могут быть собаки и кошки), незначительное место занимают мелкие грызуны, дикие животные.
Заражение животных ведёт либо к их гибели, либо к длительному носительству, при котором через выделения они инфицируют почву и воду. При забое таких животных происходит инфицирование мяса из кишечного содержимого. От животных камплобактеры попадают в организм человека через инфицированные воду, почву и продукты питания.
Заражение людей происходит при употреблении в пищу инфицированных мясных и молочных продуктов без достаточной термической обработки, а также овощей и фруктов. Возможно попадание возбудителя в молоко при кампилобактериозном мастите у коров. Таким образом, реализуется фекально-оральный механизм передачи инфекции. Возможен водный путь передачи кампилобактерий. Описаны случаи инфицирования при контакте с больными животными, особенно при наличии у них диареи.
Передача возбудителя от человека к человеку происходит редко (при заражении детей раннего возраста от взрослых). У беременных возможна трансплацентарная передача инфекции.
Восприимчивость. К кампилобактериозу восприимчивы все возрастные группы, но преимущественно болеют дети до 10 лет, включая новорожденных. Лица, имеющие профессиональный контакт с сельскохозяйственными животными, подвергаются повышенному риску инфицирования. Высокая восприимчивость к кампилобактериозу характерна для лиц с ослабленной резистентностью, иммунодефицитными состояниями, тяжёлой сопутствующей патологией (алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования), а также после лечения иммунодепрессантами, после гастроэктомии.
Постинфекционный иммунитет изучен мало. Заболевание обычно регистрируется в виде небольших спорадических случаев, реже отмечаются эпидемические вспышки.
РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.Возбудитель попадает в организм человека через рот с инфицированными пищевыми продуктами или водой. Развитие вариантов течения инфекционного процесса определяется состоянием резистентности макроорганизма. При нормальной реактивности организма заражение может не сопровождаться клиническими проявлениями и ограничивается субклинической формой с бак-териовыделением.
На патогенез влияют высокая адгезивная и инвазивная способность кампилобактерий. Эти микроорганизмы быстро колонизируют верхние отделы тонкой кишки (резистентны к действию желчи). Легко проникают через мембрану эпителиальных клеток и межклеточные пространства. В желудочно-кишечном тракте, преимущественно в тонкой кишке (реже в толстой), в месте входных ворот инфекта выраженные адгезивные свойства кампилобактерий позволяют им быстро колонизировать слизистую, а инвазивные свойства и выделение энтеротоксина приводят к развитию воспалительных изменений, отёку и гиперплазии слизистой. Воспаление может привести к появлению эрозий, которые могут сливаться в крупные язвы.
Группу повышенного риска составляют дети (особенно до 2 лет), пожилые лица, страдающие сопутствующими заболеваниями, пациенты с иммунодефицитами, а также лица, получающие глюкокортикостероиды и цитостатики.
При большой инфицирующей дозе в ослабленном организме возможна бактериемия с диссеминацией возбудителя в различные органы и ткани. Бактериемия сопровождается образованием вторичных очагов в сердце, ЦНС, лёгких, печени, мягких мозговых оболочках и др.
У беременных при бактериемии возбудитель проникает через плаценту, что приводит к внутриутробному заражению плода, преждевременным родам и абортам.
У части лиц с иммунодефицитом кампилобактериоз может протекать хронически по типу хрониосепсиса с поражением эндокарда, суставов и других органов.
Патоморфологические изменения слизистой толстой кишки при ректороманоскопии варьируют от её отёка и гиперемии, иногда с кровоизлияниями, до выраженного разрыхления. Редко выявляются более значительные изменения с участками некроза. На аутопсии при септической форме болезни обнаруживаются множественные микроабсцессы в головном мозге, миокарде, печени, скелетных мышцах; язвенно-некротические изменения в кишечнике и почках.
КЛИНИКА.Инкубационный период - 1 - 6 суток, чаще 1 - 2 дня. Основная форма поражения кампилобактериями человека - острые гастроэнтериты. Такие гастроэнтериты диагностируются повсеместно. Нередко они связаны с выездом в другие страны; распространённый диагноз - «диарея путешественников». У значительной части больных наблюдаются симптомы острого колита.
По клиническому течению выделяют следующие клинические формы кампилобактериоза:
■ Гастроинтестинальную.
■ Генерализованную (септическую).
■ Хроническую.
■ Субклиническую (бактериовыделение).
Гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, колит). Начало болезни острое с гриппоподобного продромального периода. Первые 1 - 2 дня больные жалуются на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах, озноб. Температура тела обычно повышается до 38°С. В дальнейшем присоединяются тошнота, реже рвота, боли в эпигастрии и мезогастрии. Боли в животе могут быть достаточно интенсивными, по типу колики. Клинические проявления острого гастроэнтерита, с преобладанием энтерита, сходны с симптомами других кишечных инфекций. На фоне болевого синдрома появляется обильный, жидкий, пенистый, зловонный, а затем водянистый стул (до 10 раз в сутки). При многократном обильном стуле могут появиться признаки дегидратации и деминерализации. При этом снижается тургор кожи, отмечаются её сухость и сухость слизистых, судороги мышц конечностей, снижение диуреза. У детей первого года жизни (при дегидратации) клиническая картина болезни напоминает холеру.
На 2 - 3-й день от начала диареи часто присоединяются признаки колита: в обильном водянистом стуле появляются патологические примеси в виде слизи и крови. Микроскопическое исследование фекалий позволяет выявить воспалительный экссудат и лейкоциты, можно также обнаружить большое количество кампилобактерий. Боли в животе имеют схваткообразный характер, нередко симулируют “острый живот” с явлениями перитонита.
При лёгком варианте болезни её клинические проявления могут сохраняться до 1 - 2 суток. Продолжительность диареи в среднем, составляет 2 - 10 дней. Однако даже кратковременный энтерит (2 - 3 дня) приводит к резкому истощению и ослаблению больных. Нередко боли в животе, общий дискомфорт и недомогание сохраняются после прекращения диареи. Период реконвалесценции продолжается от 2-х дней до 3-х недель. Чаще гастроинтестинальная форма заболевания заканчивается полным выздоровлением, но могут быть рецидивы. При гастроинтестинальной форме у части больных развиваются терминальный илеит и мезаденит (см. “псевдотуберкулёз”), реактивный артрит, экзантема, кардиопатии и другие поздние проявления кампилобактериоза.
Тяжёлый вариант болезни встречается редко, при нём значительно выражена общая интоксикация, температура тела достигает 40°С, сопровождается сильным ознобом, иногда бредом и спутанным сознанием. В гемограмме может быть умеренный лейкоцитоз.
Генерализованная (септическая) форма. Встречается преимущественно у детей первого года жизни, реже - у ослабленных взрослых. Болезнь протекает в виде сепсиса с бактериемией и многими органными поражениями. Отмечаются выраженная общая интоксикация, заторможенность, спутанность сознания. Лихорадка характеризуется значительными суточными колебаниями температуры, потрясающими ознобами и профузными потоотделениями. У больных быстро развиваются истощение, снижение массы тела и анемия. Часто отмечаются боли в животе, могут быть рвота и диарея. При осмотре больных определяются снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов, увеличение печени, может быть желтушность кожи. На этом фоне развиваются признаки пневмонии, абсцессов печени или головного мозга. Микроабсцессы могут образовываться в почках и миокарде. Описаны менингит, эндокардит. Сепсис может осложняться инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).
Субклиническая форма выявляется при обследовании в эпидемическом очаге и характеризуется выделением возбудителя из испражнений при отсутствии клинических признаков болезни. Длительность выделения кампилобактерий у человека обычно 2 - 3 недели, редко достигает 3-х месяцев. В крови бактериовыделителей определяется нарастание титра специфических антител.
Хроническая форма характеризуется вялым волнообразным течением. Она развивается постепенно, отмечаются длительный субфебрилитет, общая слабость, снижение работоспособности, недомогание, потливость, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита и массы тела. Периодически появляются умеренные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. На этом фоне возникают признаки очаговых поражений: артриты, кератиты, конъюнктивит. Реже появляются тромбофлебит, эндокардит, эмпиема плевры. У женщин часто развиваются вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может быть бесплодие. При очередном обострении возможны признаки менингита. По течению эта форма болезни напоминает хрониосепсис.
У гомосексуалистов нередки случаи кампилобактериозпого проктита.
В особо тяжёлых случаях развиваются симптомы дегидратации и сильные боли в животе, имитирующие острый перитонит. В редких случаях наблюдаются симптомы менингизма, а иногда - кампилобактериозный менингит.
Характерное осложнение кампилобактериоза - реактивный (аутоиммунный) артрит, обычно развивающийся через 1-2 недели от начала диареи. Может поражаться один (чаще коленный) сустав, возможно распространение патологического процесса на голеностопные и лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп. Через 2 - 3 недели от начала болезни может появиться экзантема (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная сыпь и даже узловатая эритема).
В последние годы появились сообщения о связи кампилобактерий с развитием синдрома Гийена-Барре - острого первичного идиопатического полирадикулоневрита (предположительно, это аутоиммунные реакции, направленные против мотонейронов ганглиев, обусловленные перекрёстной реакцией ЛПС кампилобактерий с олигосахаридами.
В целом кампилобактериоз протекает лёгко с частым самовыздоровлением!
ДИАГНОСТИКА. Из-за многообразия клинических проявлений этой инфекции и отсутствия типичного для заболевания симптомокомплекса клиническая диагностика её затруднительна и, нередко, невозможна. Для подтверждения диагноза кампилобактериоза применяют следующие методы: бактериоскопический, бактериологический и серологический. Материалы для исследований - испражнения, кровь, ликвор и другие биологические материалы (например, гной из абсцессов) от больных, исследованию подлежат также вода, молоко и различные пищевые продукты.
При фазово-контрастной микроскопии суспензии испражнений в жидкой среде определяют характер подвижности возбудителя. Посевы проводят непосредственно на селективные питательные среды (например, среду Бутцлера) или после обогащения в течение суток.
Микроскопическое исследование тонкого мазка, окрашенного 1% раствором фуксина в течение 20-30 с, позволяет быстро обнаружить спиралевидные или S-образные кампилобактерии. Типичные формы чаще обнаруживают при окраске кристаллическим фиолетовым.
Можно пропускать материал через мембранный фильтр (диаметр пор 0,65 мкм) - подвижные кампилобактеры быстро проходят через фильтр. Основное достоинство этого метода - возможность посева фильтрата на неселективные среды.
Идентификацию антигенов кампилобактерий проводят в РА с обработанной формалином культурой (через 10 сут после инфицирования титр антител составляет 1:8-1:32) или в РСК (видоспецифическая реакция, требующая соответствующего антигена).
Применяют экспресс тесты специально разработанные для диференцирования campylobacter jejuni, coli, lari, fetus.
Для серологической диагностики применяют методы микроагглютинации, иммунофлуоресценции, РСК, РПГА, ИФА. Необходимо исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 10 - 14 дней.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Кампилобактериоз следует дифференцировать с ОКИ другой этиологии (сальмонеллёз, эшерихиоз, ПТИ, дизентерия, холера), а также с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Дифференцируя генерализованную форму, необходимо иметь в виду пневмонии, менингиты, сепсис другой этиологии. Дифференциальную диагностику хронической формы проводят с бруцеллёзом, кишечным иерсиниозом, псевдотуберкулёзом, токсоплазмозом.
ПРОГНОЗ обычно благоприятный.
Летальные исходы возможны при генерализованных (септических) формах у новорожденных и больных с иммунодефицитом.
ЛЕЧЕНИЕ. В большинстве случаев заболевание заканчивается спонтанным излечением и необходимость в химиотерапии отсутствует. К моменту установления диагноза кампилобактериоза большинство больных находится в стадии выздоровления. Применять антибиотики (цефалоспорины, макролиды, тетрациклины) следует лишь в тяжёлых случаях и при угрозе развития серьёзных осложнений.
Лечение больного предполагаемым кампилобактериозом должно соответствовать принципам лечения других ОКИ с диареей: быть комплексным, патогенетически обоснованным и строго индивидуальным. Оно может проводиться как в домашних условиях, так и в стационаре, что определяется эпидемиологическими факторами, возрастом больного и тяжестью течения болезни.
Диетотерапия может сыграть ведущую роль в быстром купировании симптомов кампилобактериоза. Лечебное питание должно быть механически, химически и термически щадящим. Исключаются консервированные продукты, пряности и острые приправы, сырые овощи. Не рекомендуются фрукты (кроме мягких сортов яблок), ягоды, орехи, виноград, колбаса, консервы, соления, маринады, жирное и жёсткое мясо, жирные сорта рыбы, сдобные пирожки. Показаны кефир, простокваша и т. п. В остром периоде не показано молоко (особенно детям) и яйца.
Вяжущие средства (настои трав, ягод, фруктов) ускоряют выздоровление и освобождение от кампилобактерий. Чаще применяют настой гранатовых корок, настой ягод сушёной черники, печёные яблоки, антидиарейные лечебные растительные сборы (доступные в аптечной сети или приготовленные дома).
Показаны ферментные препараты. Их назначают во время или сразу после еды (панзинорм по 1 тб 3 раза/день, мезим форте по 1 тб 3 раза/день, юниэнзим по 1 тб 1 - 2 раза/день).
Энтеросорбенты могут сыграть решающую роль в этиотропном лечении, особенно в начальном периоде заболевания. При приёме внутрь они, помимо сорбции токсинов бактерий и других токсических веществ и элиминации из кишечника токсических соединений и бактериальных токсинов, оказывают и этиотропное действие за счёт адсорбции или абсорбции и элиминации из кишечника бактерий, в том числе антибиотикорезистентных, и вирусов. Энтеросорбенты, в отличие от антибиотиков, оказывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и антидиарейный эффект, не влияют отрицательно на микробиоценоз кишечника, несмотря на борьбу с возбудителем. Энтеросорбенты для этиопатогенетической терапии: смектит (порошок), энтеродез (порошок по 5 г), полисорб МП (порошок).
Пробиотикам (препаратам с прямым или опосредованным этиотропным и одновременным патогенетическим действием), а не антибиотикам и химиопрепаратам, следует отдать предпочтение для начальной этиотропной терапии при диарее до 10 - 12 раз в сутки. Установлено, что пробиотики оказывают более быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и антидиарейный клинический эффект и обеспечивают высокую частоту санации организма от возбудителей ОКИ, независимо от этиологии (бактериальная, вирусная) и типа диареи (инвазивный, секреторный или осмотический). Их применение в первые 2 дня от начала диареи, независимо от её тяжести, приводит к абортивному течению диареи и клиническому выздоровлению уже на 2-3-й день лечения, чего нельзя достичь антибиотиками или химиопрепаратами.
Пробиотики для этиотропной терапии лёгких и среднетяжёлых гастроинтестинальных форм кампилобактериоза и коррекции дисбактериоза кишечника: бифидумбактерин форте (порошок в пакетиках), энтерол (капсулы), ацилакт сухой, аципол, лактобактерин или бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, линекс, хилак форте.
Необходимо подчеркнуть, что лечение кампилобактериозной диареи энтеросорбентами и пробиотиками может быть надёжным и эффективным для её радикальной терапии (как амбулаторно, так и в стационаре).
Профилактика и лечение дегидратиции - растворы ОРС (регидрон, цитроглюкосалан) или стандартные изотонические солевые растворы для внутривенной регидратации (трисоль, хлосоль, квартасоль) по рекомендованным схемам при кампибактериозных диареях с симптомами обезвоживания (имеются доступные публикации на предмет регидратации). Регидратационная терапия - одна из важнейших составных частей комплексной терапии при подавляющем большинстве диарейных ОКИ, в том числе и гастроинтестинальных формах камплобактериоза. Такая терапия применяется при обезвоживании или угрозе его развития. Необходимость в регидратации возникает, если масса фекалий превышает 500 мл в сутки. Оценка наличия дегидратации и её степени (прежде всего, по клиническим признакам) позволяет практикующему врачу своевременно приступить к адекватной регидратационной терапии или принять соответствующие меры, направленные на профилактику дегидратации. Нельзя забывать о том, что регидратацию начинают с момента выявления симптомов обезвоживания (для ОКИ характерна изотоническая дегидратация) и проводят с первого этапа, т. е. с ликвидации потерь воды и электролитов на момент начала лечения (требуется 4 - 6 часов). Если задачи первого этапа выполнены, то переходят на поддерживающую терапию в зависимости от продолжающихся потерь воды и электролитов.
Симптоматические средства - по показаниям.
Этиотропная терапия при кампилобактериозе занимает важное место. Как уже сказано, применять антибиотики следует лишь в тяжёлых случаях, при септической форме и при угрозе развития серьёзных осложнений: цефалоспорины, макролиды, тетрациклины. Эффективны также эритромицин и гентамицин, можно применять другие антимикробные средства (канамицин, фуразолидон, карбенициллин). При гастроинтестинальной форме используют указанные препараты до 7 дней в обычных возрастных дозировках. При генерализованной (септической) - применяют сочетание антибиотиков.
Для лечения хронической формы кампилобактериоза назначают повторные курсы различных антибактериальных препаратов с интервалом между ними 7-10 дней, дополнительно назначается иммунокорригирующая терапия.
Характер и объём антимикробной, патогенетической и симптоматической терапии определяются клиническими проявлениями болезни и чувствительностью к антибиотикам выделенных штаммов возбудителя. По показаниям проводится дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация, общеукрепляющее и иммунорегулирующее лечение.
Профилактика. Основа профилактики кампилобиктериоза - санитарно-гигиенические мероприятия. Важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил содержания скота и птицы на животноводческих и птицеводческих фермах и предприятиях по их переработке. Существенная роль в профилактике принадлежит соблюдению санитарных правил на предприятиях по кулинарной обработке и реализации продуктов питания животного происхождения.
Специфическая профилактика не разработана.
+ + +
Кампилобактериоз широко распространён на всех континентах, что связано с интенсификацией животноводства, возросшим уровнем международной торговли животными и продуктами животного происхождения, а ведь домашние и сельскохозяйственные животные являются основными хранителями и источниками возбудителей этой инфекционной болезни.
Кампилобактериоз вызывают микроаэрофильные палочки. Эти палочки, или кампилобактерии, - представители семейства Campylobacteriaceae, рода Campylobacter. Они не образуют спор, грамотрицательны и являются мелкими извитыми и подвижными бактериями. В настоящее время в состав семейства Campylobacteriaceae входят 3 рода: Campylobacter, Helicobacter и Arcobacter. Последний образован видами, ранее относимыми к кампилобактериям (А. сrуаеrоphilus, A. nitrofigilis и A. butzleri). Человека поражают кампилобактеры и хеликобактеры.
Род Campylobacter включает не менее 9 патогенных для человека видов кампилобактерий. Ведущими видами в патологии человека являются C. jejuni, C. coli, C. lari, реже - C. fetus подвид fetus. Нередко кампилобактериоз скрывается под маской “диарея путешественников”.
Campylobacter - грам отрицательная (Гр-) спиралевидная палочка, нередко S-образно изогнутая, длиной 0,5 - 8 мкм, шириной 0,2 - 0,8 мкм), спор не образует, подвижна за счёт одного или двух жгутиков, расположенных на одном или двух полюсах. Подвижность проявляется быстрыми винтообразными движениями. При культивировании более 48-72 ч образуются кокковидные формы.
Для роста кампилобактерий не требуются сыворотки (энергию они получают от аминокислот или промежуточных продуктов цикла Кребса), необходима пониженная концентрация кислорода и повышенное содержание углекислого газа в окружающей среде. Бактерии группы Сampylobacter jejuni (C. jejuni, С coli, С. lari) относительно термофильны, оптимальная температура для их роста - 42° С и рН 7,0-7,2. Для лабораторной диагностики требуются вакуумные термостаты или микроанаэростаты. Кампилобактеры требовательны к составу питательных сред. Обязательное условие - наличие в среде 7-10% эритроцитов и антибиотиков (ванкомицин, амфотерицин В), подавляющих рост сопутствующей флоры. Для выделения и культивирования возбудителей необходимы селективные питательные среды, основой для которых служат железо-эритритный кровяной агар, среда Мюллера, бруцеллёзный агар, агар на основе тиогликолевой среды (среда Бутцлера) различные кровяные агары.
Кампилобактерии (Сampylobacter jejuni, С. coli, С. lari) оксидоположительны, инертны к углеводам, желатин и мочевину не гидролизуют, дают отрицательные реакции с метиловым красным и Фогеса-Проскауэра. Для их идентификации обычно используют карболовый фуксин Циля, так как водные и спиртовые растворы анилиновых красителей они воспринимают с трудом.
На твёрдых питательных средах кампилобактеры образуют колонии двух типов - 1) плоские, влажные, слизистые, «расползающиеся», сероватого цвета с неровными краями и 2) мелкие, дискретные, блестящие, выпуклые, размером до 1-2 мм. В жидких средах микробы дают гомогенное помутнение и осадок.
Важнейшие антигены кампилобактерий - термолабильный Н и термостабильный О, а также кислоторастворимые белковые фракции, которые имеют ведущее значение в серотипировании. По О и Н антигену С. jejuni делятся на десятки биоваров. Кампилобактерии имеют общие антигены с возбудителями бруцеллёза и иерсиниоза. Жгутики обусловливают подвижность микробов в слизи и способность к перемещению вдоль эпителия (жизнеспособность в слизи сохраняется более 30 мин). Поверхностные специфические адгезины кампилобактерий обеспечивают способность колонизировать слизистую кишечника.
Ряд штаммов кампилобактерий образуют термолабильный и термостабильный энтеротоксины. По механизму действия термолабильный энтеротоксин напоминает термолабильные диареегенные токсины энтеротоксигенных эшерихий и холерных вибрионов, повышая уровень цАМФ внутри клеток.
Термостабильный энтеротоксин (эндотоксин) кампилобактерий освобождается после их гибели и проявляет все свойства эндотоксинов грамотрицательных бактерий.
Микробы устойчивы во внешней среде, при +4°С могут сохраняться в почве, воде, молоке несколько недель, а в замороженном мясе остаются жизнеспособными несколько месяцев. Возбудители чувствительны к высушиванию и воздействию прямого солнечного света. Кипячение и хлорирование воды полностью избавляют её от кампилобактерий.
Основные, патогенные для человека кампилобактерии
и вызываемая ними патология
Вид микроба
Природный резервуар
Поражения
Campylobacter jejuni
ЖКТ диких и домашних животных или птиц
Гастроэнтериты
C. coli
ЖКТ диких и домашних животных и птиц
Гастроэнтериты
C. lari
ЖКТ чаек
Диарея, бактериемия
C. fetus подвид fetus
ЖКТ и мочеполовая система овец и КРС
Бактериемия,
мёртворождения
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основной возбудитель - бактерии группы Сampylobacter jejuni. Источник инфекции и резервуар кампилобактерий для человека - животные и птицы, преимущественно домашние и сельскохозяйственные (кролики, свиньи, коровы, овцы, утки, могут быть собаки и кошки), незначительное место занимают мелкие грызуны, дикие животные.
Заражение животных ведёт либо к их гибели, либо к длительному носительству, при котором через выделения они инфицируют почву и воду. При забое таких животных происходит инфицирование мяса из кишечного содержимого. От животных камплобактеры попадают в организм человека через инфицированные воду, почву и продукты питания.
Заражение людей происходит при употреблении в пищу инфицированных мясных и молочных продуктов без достаточной термической обработки, а также овощей и фруктов. Возможно попадание возбудителя в молоко при кампилобактериозном мастите у коров. Таким образом, реализуется фекально-оральный механизм передачи инфекции. Возможен водный путь передачи кампилобактерий. Описаны случаи инфицирования при контакте с больными животными, особенно при наличии у них диареи.
Передача возбудителя от человека к человеку происходит редко (при заражении детей раннего возраста от взрослых). У беременных возможна трансплацентарная передача инфекции.
Восприимчивость. К кампилобактериозу восприимчивы все возрастные группы, но преимущественно болеют дети до 10 лет, включая новорожденных. Лица, имеющие профессиональный контакт с сельскохозяйственными животными, подвергаются повышенному риску инфицирования. Высокая восприимчивость к кампилобактериозу характерна для лиц с ослабленной резистентностью, иммунодефицитными состояниями, тяжёлой сопутствующей патологией (алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования), а также после лечения иммунодепрессантами, после гастроэктомии.
Постинфекционный иммунитет изучен мало. Заболевание обычно регистрируется в виде небольших спорадических случаев, реже отмечаются эпидемические вспышки.
РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.Возбудитель попадает в организм человека через рот с инфицированными пищевыми продуктами или водой. Развитие вариантов течения инфекционного процесса определяется состоянием резистентности макроорганизма. При нормальной реактивности организма заражение может не сопровождаться клиническими проявлениями и ограничивается субклинической формой с бак-териовыделением.
На патогенез влияют высокая адгезивная и инвазивная способность кампилобактерий. Эти микроорганизмы быстро колонизируют верхние отделы тонкой кишки (резистентны к действию желчи). Легко проникают через мембрану эпителиальных клеток и межклеточные пространства. В желудочно-кишечном тракте, преимущественно в тонкой кишке (реже в толстой), в месте входных ворот инфекта выраженные адгезивные свойства кампилобактерий позволяют им быстро колонизировать слизистую, а инвазивные свойства и выделение энтеротоксина приводят к развитию воспалительных изменений, отёку и гиперплазии слизистой. Воспаление может привести к появлению эрозий, которые могут сливаться в крупные язвы.
Группу повышенного риска составляют дети (особенно до 2 лет), пожилые лица, страдающие сопутствующими заболеваниями, пациенты с иммунодефицитами, а также лица, получающие глюкокортикостероиды и цитостатики.
При большой инфицирующей дозе в ослабленном организме возможна бактериемия с диссеминацией возбудителя в различные органы и ткани. Бактериемия сопровождается образованием вторичных очагов в сердце, ЦНС, лёгких, печени, мягких мозговых оболочках и др.
У беременных при бактериемии возбудитель проникает через плаценту, что приводит к внутриутробному заражению плода, преждевременным родам и абортам.
У части лиц с иммунодефицитом кампилобактериоз может протекать хронически по типу хрониосепсиса с поражением эндокарда, суставов и других органов.
Патоморфологические изменения слизистой толстой кишки при ректороманоскопии варьируют от её отёка и гиперемии, иногда с кровоизлияниями, до выраженного разрыхления. Редко выявляются более значительные изменения с участками некроза. На аутопсии при септической форме болезни обнаруживаются множественные микроабсцессы в головном мозге, миокарде, печени, скелетных мышцах; язвенно-некротические изменения в кишечнике и почках.
КЛИНИКА.Инкубационный период - 1 - 6 суток, чаще 1 - 2 дня. Основная форма поражения кампилобактериями человека - острые гастроэнтериты. Такие гастроэнтериты диагностируются повсеместно. Нередко они связаны с выездом в другие страны; распространённый диагноз - «диарея путешественников». У значительной части больных наблюдаются симптомы острого колита.
По клиническому течению выделяют следующие клинические формы кампилобактериоза:
■ Гастроинтестинальную.
■ Генерализованную (септическую).
■ Хроническую.
■ Субклиническую (бактериовыделение).
Гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, колит). Начало болезни острое с гриппоподобного продромального периода. Первые 1 - 2 дня больные жалуются на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах, озноб. Температура тела обычно повышается до 38°С. В дальнейшем присоединяются тошнота, реже рвота, боли в эпигастрии и мезогастрии. Боли в животе могут быть достаточно интенсивными, по типу колики. Клинические проявления острого гастроэнтерита, с преобладанием энтерита, сходны с симптомами других кишечных инфекций. На фоне болевого синдрома появляется обильный, жидкий, пенистый, зловонный, а затем водянистый стул (до 10 раз в сутки). При многократном обильном стуле могут появиться признаки дегидратации и деминерализации. При этом снижается тургор кожи, отмечаются её сухость и сухость слизистых, судороги мышц конечностей, снижение диуреза. У детей первого года жизни (при дегидратации) клиническая картина болезни напоминает холеру.
На 2 - 3-й день от начала диареи часто присоединяются признаки колита: в обильном водянистом стуле появляются патологические примеси в виде слизи и крови. Микроскопическое исследование фекалий позволяет выявить воспалительный экссудат и лейкоциты, можно также обнаружить большое количество кампилобактерий. Боли в животе имеют схваткообразный характер, нередко симулируют “острый живот” с явлениями перитонита.
При лёгком варианте болезни её клинические проявления могут сохраняться до 1 - 2 суток. Продолжительность диареи в среднем, составляет 2 - 10 дней. Однако даже кратковременный энтерит (2 - 3 дня) приводит к резкому истощению и ослаблению больных. Нередко боли в животе, общий дискомфорт и недомогание сохраняются после прекращения диареи. Период реконвалесценции продолжается от 2-х дней до 3-х недель. Чаще гастроинтестинальная форма заболевания заканчивается полным выздоровлением, но могут быть рецидивы. При гастроинтестинальной форме у части больных развиваются терминальный илеит и мезаденит (см. “псевдотуберкулёз”), реактивный артрит, экзантема, кардиопатии и другие поздние проявления кампилобактериоза.
Тяжёлый вариант болезни встречается редко, при нём значительно выражена общая интоксикация, температура тела достигает 40°С, сопровождается сильным ознобом, иногда бредом и спутанным сознанием. В гемограмме может быть умеренный лейкоцитоз.
Генерализованная (септическая) форма. Встречается преимущественно у детей первого года жизни, реже - у ослабленных взрослых. Болезнь протекает в виде сепсиса с бактериемией и многими органными поражениями. Отмечаются выраженная общая интоксикация, заторможенность, спутанность сознания. Лихорадка характеризуется значительными суточными колебаниями температуры, потрясающими ознобами и профузными потоотделениями. У больных быстро развиваются истощение, снижение массы тела и анемия. Часто отмечаются боли в животе, могут быть рвота и диарея. При осмотре больных определяются снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов, увеличение печени, может быть желтушность кожи. На этом фоне развиваются признаки пневмонии, абсцессов печени или головного мозга. Микроабсцессы могут образовываться в почках и миокарде. Описаны менингит, эндокардит. Сепсис может осложняться инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).
Субклиническая форма выявляется при обследовании в эпидемическом очаге и характеризуется выделением возбудителя из испражнений при отсутствии клинических признаков болезни. Длительность выделения кампилобактерий у человека обычно 2 - 3 недели, редко достигает 3-х месяцев. В крови бактериовыделителей определяется нарастание титра специфических антител.
Хроническая форма характеризуется вялым волнообразным течением. Она развивается постепенно, отмечаются длительный субфебрилитет, общая слабость, снижение работоспособности, недомогание, потливость, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита и массы тела. Периодически появляются умеренные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. На этом фоне возникают признаки очаговых поражений: артриты, кератиты, конъюнктивит. Реже появляются тромбофлебит, эндокардит, эмпиема плевры. У женщин часто развиваются вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может быть бесплодие. При очередном обострении возможны признаки менингита. По течению эта форма болезни напоминает хрониосепсис.
У гомосексуалистов нередки случаи кампилобактериозпого проктита.
В особо тяжёлых случаях развиваются симптомы дегидратации и сильные боли в животе, имитирующие острый перитонит. В редких случаях наблюдаются симптомы менингизма, а иногда - кампилобактериозный менингит.
Характерное осложнение кампилобактериоза - реактивный (аутоиммунный) артрит, обычно развивающийся через 1-2 недели от начала диареи. Может поражаться один (чаще коленный) сустав, возможно распространение патологического процесса на голеностопные и лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп. Через 2 - 3 недели от начала болезни может появиться экзантема (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная сыпь и даже узловатая эритема).
В последние годы появились сообщения о связи кампилобактерий с развитием синдрома Гийена-Барре - острого первичного идиопатического полирадикулоневрита (предположительно, это аутоиммунные реакции, направленные против мотонейронов ганглиев, обусловленные перекрёстной реакцией ЛПС кампилобактерий с олигосахаридами.
В целом кампилобактериоз протекает лёгко с частым самовыздоровлением!
ДИАГНОСТИКА. Из-за многообразия клинических проявлений этой инфекции и отсутствия типичного для заболевания симптомокомплекса клиническая диагностика её затруднительна и, нередко, невозможна. Для подтверждения диагноза кампилобактериоза применяют следующие методы: бактериоскопический, бактериологический и серологический. Материалы для исследований - испражнения, кровь, ликвор и другие биологические материалы (например, гной из абсцессов) от больных, исследованию подлежат также вода, молоко и различные пищевые продукты.
При фазово-контрастной микроскопии суспензии испражнений в жидкой среде определяют характер подвижности возбудителя. Посевы проводят непосредственно на селективные питательные среды (например, среду Бутцлера) или после обогащения в течение суток.
Микроскопическое исследование тонкого мазка, окрашенного 1% раствором фуксина в течение 20-30 с, позволяет быстро обнаружить спиралевидные или S-образные кампилобактерии. Типичные формы чаще обнаруживают при окраске кристаллическим фиолетовым.
Можно пропускать материал через мембранный фильтр (диаметр пор 0,65 мкм) - подвижные кампилобактеры быстро проходят через фильтр. Основное достоинство этого метода - возможность посева фильтрата на неселективные среды.
Идентификацию антигенов кампилобактерий проводят в РА с обработанной формалином культурой (через 10 сут после инфицирования титр антител составляет 1:8-1:32) или в РСК (видоспецифическая реакция, требующая соответствующего антигена).
Применяют экспресс тесты специально разработанные для диференцирования campylobacter jejuni, coli, lari, fetus.
Для серологической диагностики применяют методы микроагглютинации, иммунофлуоресценции, РСК, РПГА, ИФА. Необходимо исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 10 - 14 дней.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Кампилобактериоз следует дифференцировать с ОКИ другой этиологии (сальмонеллёз, эшерихиоз, ПТИ, дизентерия, холера), а также с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Дифференцируя генерализованную форму, необходимо иметь в виду пневмонии, менингиты, сепсис другой этиологии. Дифференциальную диагностику хронической формы проводят с бруцеллёзом, кишечным иерсиниозом, псевдотуберкулёзом, токсоплазмозом.
ПРОГНОЗ обычно благоприятный.
Летальные исходы возможны при генерализованных (септических) формах у новорожденных и больных с иммунодефицитом.
ЛЕЧЕНИЕ. В большинстве случаев заболевание заканчивается спонтанным излечением и необходимость в химиотерапии отсутствует. К моменту установления диагноза кампилобактериоза большинство больных находится в стадии выздоровления. Применять антибиотики (цефалоспорины, макролиды, тетрациклины) следует лишь в тяжёлых случаях и при угрозе развития серьёзных осложнений.
Лечение больного предполагаемым кампилобактериозом должно соответствовать принципам лечения других ОКИ с диареей: быть комплексным, патогенетически обоснованным и строго индивидуальным. Оно может проводиться как в домашних условиях, так и в стационаре, что определяется эпидемиологическими факторами, возрастом больного и тяжестью течения болезни.
Диетотерапия может сыграть ведущую роль в быстром купировании симптомов кампилобактериоза. Лечебное питание должно быть механически, химически и термически щадящим. Исключаются консервированные продукты, пряности и острые приправы, сырые овощи. Не рекомендуются фрукты (кроме мягких сортов яблок), ягоды, орехи, виноград, колбаса, консервы, соления, маринады, жирное и жёсткое мясо, жирные сорта рыбы, сдобные пирожки. Показаны кефир, простокваша и т. п. В остром периоде не показано молоко (особенно детям) и яйца.
Вяжущие средства (настои трав, ягод, фруктов) ускоряют выздоровление и освобождение от кампилобактерий. Чаще применяют настой гранатовых корок, настой ягод сушёной черники, печёные яблоки, антидиарейные лечебные растительные сборы (доступные в аптечной сети или приготовленные дома).
Показаны ферментные препараты. Их назначают во время или сразу после еды (панзинорм по 1 тб 3 раза/день, мезим форте по 1 тб 3 раза/день, юниэнзим по 1 тб 1 - 2 раза/день).
Энтеросорбенты могут сыграть решающую роль в этиотропном лечении, особенно в начальном периоде заболевания. При приёме внутрь они, помимо сорбции токсинов бактерий и других токсических веществ и элиминации из кишечника токсических соединений и бактериальных токсинов, оказывают и этиотропное действие за счёт адсорбции или абсорбции и элиминации из кишечника бактерий, в том числе антибиотикорезистентных, и вирусов. Энтеросорбенты, в отличие от антибиотиков, оказывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и антидиарейный эффект, не влияют отрицательно на микробиоценоз кишечника, несмотря на борьбу с возбудителем. Энтеросорбенты для этиопатогенетической терапии: смектит (порошок), энтеродез (порошок по 5 г), полисорб МП (порошок).
Пробиотикам (препаратам с прямым или опосредованным этиотропным и одновременным патогенетическим действием), а не антибиотикам и химиопрепаратам, следует отдать предпочтение для начальной этиотропной терапии при диарее до 10 - 12 раз в сутки. Установлено, что пробиотики оказывают более быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и антидиарейный клинический эффект и обеспечивают высокую частоту санации организма от возбудителей ОКИ, независимо от этиологии (бактериальная, вирусная) и типа диареи (инвазивный, секреторный или осмотический). Их применение в первые 2 дня от начала диареи, независимо от её тяжести, приводит к абортивному течению диареи и клиническому выздоровлению уже на 2-3-й день лечения, чего нельзя достичь антибиотиками или химиопрепаратами.
Пробиотики для этиотропной терапии лёгких и среднетяжёлых гастроинтестинальных форм кампилобактериоза и коррекции дисбактериоза кишечника: бифидумбактерин форте (порошок в пакетиках), энтерол (капсулы), ацилакт сухой, аципол, лактобактерин или бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, линекс, хилак форте.
Необходимо подчеркнуть, что лечение кампилобактериозной диареи энтеросорбентами и пробиотиками может быть надёжным и эффективным для её радикальной терапии (как амбулаторно, так и в стационаре).
Профилактика и лечение дегидратиции - растворы ОРС (регидрон, цитроглюкосалан) или стандартные изотонические солевые растворы для внутривенной регидратации (трисоль, хлосоль, квартасоль) по рекомендованным схемам при кампибактериозных диареях с симптомами обезвоживания (имеются доступные публикации на предмет регидратации). Регидратационная терапия - одна из важнейших составных частей комплексной терапии при подавляющем большинстве диарейных ОКИ, в том числе и гастроинтестинальных формах камплобактериоза. Такая терапия применяется при обезвоживании или угрозе его развития. Необходимость в регидратации возникает, если масса фекалий превышает 500 мл в сутки. Оценка наличия дегидратации и её степени (прежде всего, по клиническим признакам) позволяет практикующему врачу своевременно приступить к адекватной регидратационной терапии или принять соответствующие меры, направленные на профилактику дегидратации. Нельзя забывать о том, что регидратацию начинают с момента выявления симптомов обезвоживания (для ОКИ характерна изотоническая дегидратация) и проводят с первого этапа, т. е. с ликвидации потерь воды и электролитов на момент начала лечения (требуется 4 - 6 часов). Если задачи первого этапа выполнены, то переходят на поддерживающую терапию в зависимости от продолжающихся потерь воды и электролитов.
Симптоматические средства - по показаниям.
Этиотропная терапия при кампилобактериозе занимает важное место. Как уже сказано, применять антибиотики следует лишь в тяжёлых случаях, при септической форме и при угрозе развития серьёзных осложнений: цефалоспорины, макролиды, тетрациклины. Эффективны также эритромицин и гентамицин, можно применять другие антимикробные средства (канамицин, фуразолидон, карбенициллин). При гастроинтестинальной форме используют указанные препараты до 7 дней в обычных возрастных дозировках. При генерализованной (септической) - применяют сочетание антибиотиков.
Для лечения хронической формы кампилобактериоза назначают повторные курсы различных антибактериальных препаратов с интервалом между ними 7-10 дней, дополнительно назначается иммунокорригирующая терапия.
Характер и объём антимикробной, патогенетической и симптоматической терапии определяются клиническими проявлениями болезни и чувствительностью к антибиотикам выделенных штаммов возбудителя. По показаниям проводится дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация, общеукрепляющее и иммунорегулирующее лечение.
Профилактика. Основа профилактики кампилобиктериоза - санитарно-гигиенические мероприятия. Важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил содержания скота и птицы на животноводческих и птицеводческих фермах и предприятиях по их переработке. Существенная роль в профилактике принадлежит соблюдению санитарных правил на предприятиях по кулинарной обработке и реализации продуктов питания животного происхождения.
Специфическая профилактика не разработана.
+ + +