Образцово-пасторальные психбольницы или мир во всём мире: что быстрее?
Помните анекдот про золотую рыбку? Поймал мужик золотую рыбку. - Загадывай желание, исполню. - Хочу мира во всём мире. - Не, это сложно... - Ну, тогда пусть Винда не глючит. - Слышь, мужик, а как насчёт мира во всём мире?
Нет, речь пойдёт не о Виндовозе. Я этот анекдот вспомнил, когда прочёл одно из писем, что пришло на мейл от читателя блога. Цитирую:
Я до сих пор в шоке и мой мнение - психиатрические больницы сейчас - это так мерзко, что пора в них всё менять - чтобы не было сквозняков и чтобы были хорошие здания... чтобы у больных была бы комната для релаксации а-ля чилл-аут - музыка в наушниках, книги, компьютеры, интернет... чтобы обслуживающий персонал был бы а) приятным и неопасным психически, вежливым, милым б) чтобы персонал был бы красивым внешне (за исключением врачей - тут как получается)... Другое дело, что лечение в таких больницах будет стоить много денег... Но надо бы, чтобы это оплачивало бы государство... Ну или чтобы были такие частные клиники...
Хорошо, давайте поразмыслим над ситуацией, которая сложилась к настоящему моменту. Скажу сразу: во многом, если сравнивать с тем, как оно было в конце 80-х - начала 90-х, стало лучше. Медленно, со скрипом, но «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» всё же начал соблюдаться. И всё же психиатрическая больница по-прежнему остаётся местом, где большинству из нас захотелось бы оказаться в последнюю очередь. Ну или в предпоследнюю, если включить в перечень тюрьму. Несколько разбавляют ситуацию отделения для пациентов с неврозами и дневные стационар, но мы ведь с вами про настоящий хардкор, про обычные психотические отделения говорим, не так ли?
Отмечу один момент, который будет играть роль, даже если всё в обустройстве психиатрических стационаров сложится идеально. Этот момент касается всех оттенков недобровольности. Как говаривал один мой знакомый старший прапорщик, в армии есть три метода: метод принуждения, метод убеждения и метод личного примера. А теперь внимание, товарищи бойцы, вопрос: какой метод будет преимущественно применим к вашей слабоорганизованной биомассе? Та же самая параллель в большей или меньшей степени прослеживается в условиях содержания пациентов в общих отделениях. Просто попробуйте как-нибудь при случае убедить пациента с бредом или галлюцинациями в том, что его реальность - это всего лишь продукт болезненной деятельности его мозга. Или депрессивного (в настоящей психотической депрессии) больного в том, что всё к лучшему в этом лучшем из миров. Ага, или личный пример хороших манер декомпенсированному психопату подать. Даже один на один (я имею в виду соотношение персонал - пациент). А я понаблюдаю с безопасного расстояния. Могу даже без попкорна. А ведь в обычных условиях соотношение пациентов к медперсоналу далеко не 1:1. И удерживать буйных от буйства, депрессивных от суицида, психопатов от драки и всё отделение в целом от бардака, конечно, было бы прекрасно добрым словом. Но на практике доброе слово лучше сочетается с теми самыми элементами принуждения. Даже в идеальных условиях, даже с идеальным медперсоналом.
Теперь перейдём от идеала к реальности. По пунктам.
1. Врачи. Сколько стационарных (мы о стационарах сейчас речь ведём, амбулатория - это отдельная тема) пациентов должно приходиться на одного врача, чтобы ему хватало времени на вдумчивое ведение каждого из них? По мне так человек 15. Максимум 20. Чтобы и на обходе можно было не спеша с каждым словечком-другим перекинуться, и в кабинете поговорить обстоятельно. И так каждый день, отслеживая динамику, изучая параллельно архив историй болезни, подбирая и корректируя назначения, находя нужные слова и психотерапевтические приёмы, работая (а это порой даже сложнее) с родственниками пациента. Не знаю, как в других больницах, а в нашем стационаре 20 пациентов на врача - это роскошь. Обычно не меньше 30 приходится. А когда доктор остаётся на отделение один... А ведь ему не только лишь с пациентами работать надо - ему и документацию, будь она неладна, вести, и средний-младший персонал воспитывать и строить - впрочем, об этом речь ещё впереди.
2. Медсёстры, медбратья, санитары и санитарки. Наверное, этот пункт даже важнее, чем врачебный. Поскольку врач что - он обход сделал, в кабинете с вызванными пациентами поговорил, ещё пару-тройку раз по отделению прошёлся в течение рабочего дня - и всё. А основную массу времени с пациентами общается именно младший и средний медперсонал. И вот тут очень многое зависит от того, насколько зав отделением и ординаторы владеют темой, насколько они смогли своих подчинённых построить. Помните того кузнеца из фильма «Формула любви», который говорил, что тут от него всё зависит? Вот та же самая история. Подобно тому, как караван идёт со скоростью самого медленного и ленивого верблюда, так и внутренний порядок и атмосфера в отделении будет зависеть от того, что из себя представляют его рядовые бойцы - и прежде всего санитары и санитарки. А из кого их набирают? Если психбольница находится на окраине города или за городом - то чаще из окрестных сёл. Если в городе - то из низкоквалифицированной городской рабочей силы. Поскольку платить не то что много - хотя бы более-менее за их работу здравоохранение попросту не готово. А волонтёрские проекты у нас до психбольниц как-то не особо добрались. А теперь представьте маленького человека, на маленькой зарплате, но имеющего какую-никакую, а власть над вверенным ему контингентом. Легко ли удержаться от соблазна самоутверждения? По сути дела, если в отделении всё более-менее прилично - значит, заведующий и старшая сестра держат дисциплину среди персонала в кулаке, не стесняются вставлять пистон, наказывать, увольнять - и следить, следить, следить за порядком. Ну и в ходе процесса отбирать себе нужные кадры.
3. Зарплата. Как ни странно, как раз тут она играет не первую роль, пусть поначалу и может показаться обратное. Нет, не то чтобы совсем уж не играет: будь она у докторов выше, они бы, может быть, и не думали, где бы ещё и после основной работы удачно совместить, и за место бы сильнее держались, и основное внимание уделяли лечебному процессу. А главное - вероятно, тогда больше специалистов пришло бы в психиатрию, и можно было бы увеличить количество ординаторов. Что касается среднего и младшего медперсонала - тут значимость зарплаты больше, причём заметно: была бы она выше - можно было бы проводить более вдумчивую кадровую политику, а не брать кого попало.
4. Архитектура. Побывав однажды в Гатчине, полностью поддерживаю мнение главврача тамошней больницы: лучшая планировка - это когда есть большая территория и много одноэтажных отделений, стоящих отдельно. Хуже, когда всё собрано в один многоэтажный блок. Удобнее для коммунальных служб, но хуже для пациентов. Увы, не многие психиатрические больницы могут позволить себе такую роскошь: земля в окрестностях городов, особенно крупных, стоит дорого, и её выгоднее продать тем, кто готов заплатить, чем выделить бесплатно под какой-то там дурдом. А жаль.
5. Медикаменты. Да, большой прорыв произошёл в 50-е годы прошлого века, когда был открыт аминазин, а следом - первый антидепрессант. Прежде всего потому, что появилась возможность хотя бы часть пациентов не держать пожизненно в психиатрических больницах, а переводить на амбулаторное лечение. Да, с тех пор было многое сделано в фармакологии. Но, увы, полностью остроту проблемы это не сняло. Вероятно, нужен ещё как минимум один прорыв в этом направлении - может быть, в генетике, может быть, в теории нейровоспаления - не могу загадывать. Но психиатрическое направление в фармакологии, особенно там, где это касается психозов (депрессии, тревога и малая психиатрия в целом находятся в более выгодном положении) финансируется фармкомпаниями не в первую очередь, поэтому запасемся терпением.
6. Частные клиники. Казалось бы - вот оно, решение проблемы. Мол, если пациент или его родственники готовы платить сами за себя или за того сумасшедшего парня - так и условия можно сделать соответствующие. Чтобы и доктора самые-самые, и персонал дрессированный, и условия пребывания хотя бы звезды на четыре. Ан нет, не всё так просто. Давайте прежде всего вспомним о том, что психиатрия всегда была в медицине отраслью дотационной. По той простой причине, что большинство психически больных (я не о неврозах речь веду, а о большой психиатрии) людей заметно теряют способность себя финансово содержать. И оплатить своё лечение в частной клинике из таковых могут себе позволить единицы. И это в том случае, если они сами того хотят, что, понимаете ли, тоже редкость. Родственники? Да, чаще платят именно родственники. Но и таковых семе не сказать чтобы много. Ну ладно первый эпизод - там ещё есть надежды, что всё им и ограничится. Но второй, третий, четвёртый... Тут даже у состоятельной семьи возникнет вопрос: а может, в обычную больничку? За государственный счёт? Так и выходит, что директорам частных клиник приходится выкручиваться - в основном за счёт тех же амбулаторных пациентов с неврозами, за счёт наркологических пациентов и, особенно в последние годы - за счёт пациентов с деменцией. То есть, идеально задуманная клиника постепенно превращается в пансионат с дополнительными койками для алкоголиков и наркоманов. И, кстати, проблема младшего (да и среднего, чего уж там) медперсонала в такой клинике разве что чуть менее остра: суперприбылей, как изначально задумывалось, не получается, и платить большие деньги той же санитарке просто нет никакой возможности.
Каковы оргвыводы? В целом, повторюсь, прогресс имеется. Просто идти он будет медленно, особенно пока мы будем не столько жить, сколько пытаться выжить. А вот когда на первое место начнёт выходить вопрос не просто жизни, а её качества - тогда и психиатрии пряники прикатятся. Пусть по остаточному принципу - но тем не менее. Опять же, может быть, что-нибудь и в волонтёрских мозгах в нужную сторону щёлкнет. А то ведь это прекрасно - ухаживать за бездомными кошечками и собачками, они ми-ми-ми и бессловесные. А поди-ка с сумасшедшими поработай. Обычным санитаром. На санитарскую зарплату. Или что там волонтёрам обламывается. Или всё-таки быстрее добиться мира во всём мире?
P.S. Мой проект « Найди своего психиатра» работает в штатном режиме. Если так случилось, что нужен грамотный, опытный, а главное - внимательный и корректный психиатр - обращайтесь. Что ценно в сложившейся ситуации - большинство коллег ведут онлайн-приём.
P.P.S. Статьи по психиатрии, психологии и всему, что касается этого направления, мы решили дублировать в Яндекс Дзене - вдруг кому удобно смотреть их там