Анестезия седалищного нерва передним доступом
Интересно, наверное, только анестезиологам.
Парня перевели в травматологию из реанимации на 2-е сутки после серьёзной катотравмы (падения с высоты). Из повреждений у него имелись: ЗЧМТ (ушиб мозга по КТ, в сознании, без парезов), ушиб грудной клетки (с переломами 3-х рёбер, по УЗИ в плевральной полости 1,5 - 2 см жидкости), компрессионный перелом тела L 3 (без неврологии), что-то ещё с рукой и перелом таранной кости правой стопы.
Трахматологи долго крутили в руках его снимки, чесали затылки, ругались непонятными словами. Наконец, ихний доцент обращается ко мне: «Чеславович, я понимаю, что клиент только из реанимации и весь побитый. Но, если мы в ближайшие дни не соберём таран, то у парня голеностопный сустав перестанет работать навсегда.» «Да ладно, какие проблемы?»
А проблемы вот какие. Работать надо где-то час и сорок минут (так и вышло). Спиналка и перидуралка отпадают сразу - травма свежая, не уложишь. Вентилировать не очень хотелось бы - рёбра. Ингаляционные анестетики не здорово при ЧМТ. Не то, чтобы совсем невозможно, но… Оптимальным решением показалась анестезия седалищного нерва передним доступом (положить пациента на живот крайне болезненно, он и при перекладывании скрипел зубами). Да вот загвоздка, такую анестезию я раньше не делал. Поговорил с теми, кто чаще работает в нашей плановой травме - никто не делал.
Так это описано, например, в букваре Кузина М.И. и Харнаса С.Ш. «Местное обезболивание»:
Анестезия седалищного нерва передним доступом
Седалищный нерв после выхода из большого седалищного отверстия в щели под грушевидной мышцей проходит между седалищным бугром и малым вертелом бедренной кости, где он с передней стороны покрыт мышцами бедра - квадратной, подвздошно-поясничной, прямой и портняжной. При переднем доступе к седалищному нерву иглу проводят латерально от портняжной мышцы и медиально от прямой мышцы бедра, достигая седалищного нерва сразу же под малым вертелом (рис. 8, а),
а б
Рис. 8. Анестезия седалищного нерва передним доступом а -- топография седалищного нерва и место введения анестезирующего раствора; б - ориентиры для определения места инъекции.
Больного укладывают на спину. Паховую область и переднюю поверхность верхней половины бедра обрабатывают антисептическим раствором. На коже над паховой связкой проводят первую линию, соединяющую верхнюю переднюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Эту линию разделяют на три равных отрезка. Через границу между средним и медиальным отрезками проводят вторую линию, перпендикулярную к первой. Нащупав большой вертел бедренной кости, через его вершину проводят третью линию параллельно паховой связке, т. е. первой линии, которая ей соответствует на коже. Точка пересечения этой линии со второй является местом, куда следует вводить иглу для блокады седалищного нерва (рис. 8, б). В этом месте образуют кожный желвак, через который вводят иглу длиной 8-12 см и направляют ее латерально до соприкосновения с передней поверхностью бедра. Затем иглу вытягивают назад, оставляя конец в подкожной жировой клетчатке, и меняют ее направление так, чтобы она прошла медиальнее от бедра. В новом направлении иглу проводят значительно глубже, чем раньше, при достижении контакта с бедренной костью, на 5 см. Сравнительную глубину проникновения иглы легко установить с помощью маркерной шайбы. Конец иглы, введенной на такую глубину, окажется вблизи от седалищного нерва на расстоянии около 1 см. Иглы надевают на 10-миллилитровый шприц и после аспирации вводят раствор местного анестетика.
Если ощущается небольшое сопротивление при инъекции, то вводят 15-30 мл 1 % раствора прилокаина или лигнокаина (лидокаина либо тримекаина) с адреналином. Если отмечается заметное сопротивление, то кончик иглы перемещают вверх или вниз, пока не находят место наименьшего сопротивления введению раствора. Во время поисков следует вводить небольшие количества раствора анестетика во избежание передозировки. Не следует стремиться достичь парестезии, но если она наступит, то ее используют как показатель непосредственного контакта с нервом. Больного следует подготовить к тому, что может возникнуть необходимость дополнительного проведения анестезии бедренного нерва при недостаточности обезболивания седалищного нерва.
Показания: хирургические вмешательства на нижних конечностях в области иннервации седалищного нерва. Преимуществом переднего доступа является возможность осуществления анестезии при положении больного на спине без его поворота на бок, что особенно ценно при болезненных переломах. При множественных травматических переломах нижних конечностей целесообразно сочетать блокаду седалищного нерва с блокадой бедренного нерва, особенно при шоке, когда общая анестезия и спинномозговое обезболивание относительно противопоказаны [Englesson S., 1979].
При операциях в паховой области необходима дополнительная инфильтрация обезболивающим раствором этой области. При проведении блокад седалищного и бедренного нервов следует не допускать превышения максимальной дозы анестетика.
Противопоказания: органические заболевания седалищного нерва и его ветвей, инфекционные поражения кожи в области инъекции, наличие гематомы и остеомиелита бедра в области анестезии.
Как видите, никаких чудес: никаких электростимуляций и УЗ визуализаций (доступ описан Q. Beck в 1963 году, если не раньше). Это подходит, особенно по оснащению. :( Что же, делегировать некому, так надо начинать самому. Рисую на несчастном линии. Беру спинальную иглу 21G. Втыкаю до бедра, отмечаю 5см (получается на всю длину иглы). Поворачиваю медиальнее, прохожу мимо бедренной кости. Играю поршнем шприца, вроде на нужной глубине раствор и впрямь идёт чуть легче. Парестезии нет, веерообразные движения бессмысленны - игла в плоти на всю глубину. Аспирация для контроля, ввожу 15 кубов бупивакаина. Набираю ещё шприц с мыслями, что хорошо бы хоть чуть зацепило -легче будет на вене вести. А парень и говорит: «Ой, доктор, что-то в бедре сзади тА-ак распирает!» У-ти мой сладкий! Вслух: «Только не дёргайся!»
Анестезия вышла отменная, бедренный не понадобился. Вобчем, в букваре правда написана. Сам проверял! :)
Парня перевели в травматологию из реанимации на 2-е сутки после серьёзной катотравмы (падения с высоты). Из повреждений у него имелись: ЗЧМТ (ушиб мозга по КТ, в сознании, без парезов), ушиб грудной клетки (с переломами 3-х рёбер, по УЗИ в плевральной полости 1,5 - 2 см жидкости), компрессионный перелом тела L 3 (без неврологии), что-то ещё с рукой и перелом таранной кости правой стопы.
Трахматологи долго крутили в руках его снимки, чесали затылки, ругались непонятными словами. Наконец, ихний доцент обращается ко мне: «Чеславович, я понимаю, что клиент только из реанимации и весь побитый. Но, если мы в ближайшие дни не соберём таран, то у парня голеностопный сустав перестанет работать навсегда.» «Да ладно, какие проблемы?»
А проблемы вот какие. Работать надо где-то час и сорок минут (так и вышло). Спиналка и перидуралка отпадают сразу - травма свежая, не уложишь. Вентилировать не очень хотелось бы - рёбра. Ингаляционные анестетики не здорово при ЧМТ. Не то, чтобы совсем невозможно, но… Оптимальным решением показалась анестезия седалищного нерва передним доступом (положить пациента на живот крайне болезненно, он и при перекладывании скрипел зубами). Да вот загвоздка, такую анестезию я раньше не делал. Поговорил с теми, кто чаще работает в нашей плановой травме - никто не делал.
Так это описано, например, в букваре Кузина М.И. и Харнаса С.Ш. «Местное обезболивание»:
Анестезия седалищного нерва передним доступом
Седалищный нерв после выхода из большого седалищного отверстия в щели под грушевидной мышцей проходит между седалищным бугром и малым вертелом бедренной кости, где он с передней стороны покрыт мышцами бедра - квадратной, подвздошно-поясничной, прямой и портняжной. При переднем доступе к седалищному нерву иглу проводят латерально от портняжной мышцы и медиально от прямой мышцы бедра, достигая седалищного нерва сразу же под малым вертелом (рис. 8, а),
а б
Рис. 8. Анестезия седалищного нерва передним доступом а -- топография седалищного нерва и место введения анестезирующего раствора; б - ориентиры для определения места инъекции.
Больного укладывают на спину. Паховую область и переднюю поверхность верхней половины бедра обрабатывают антисептическим раствором. На коже над паховой связкой проводят первую линию, соединяющую верхнюю переднюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Эту линию разделяют на три равных отрезка. Через границу между средним и медиальным отрезками проводят вторую линию, перпендикулярную к первой. Нащупав большой вертел бедренной кости, через его вершину проводят третью линию параллельно паховой связке, т. е. первой линии, которая ей соответствует на коже. Точка пересечения этой линии со второй является местом, куда следует вводить иглу для блокады седалищного нерва (рис. 8, б). В этом месте образуют кожный желвак, через который вводят иглу длиной 8-12 см и направляют ее латерально до соприкосновения с передней поверхностью бедра. Затем иглу вытягивают назад, оставляя конец в подкожной жировой клетчатке, и меняют ее направление так, чтобы она прошла медиальнее от бедра. В новом направлении иглу проводят значительно глубже, чем раньше, при достижении контакта с бедренной костью, на 5 см. Сравнительную глубину проникновения иглы легко установить с помощью маркерной шайбы. Конец иглы, введенной на такую глубину, окажется вблизи от седалищного нерва на расстоянии около 1 см. Иглы надевают на 10-миллилитровый шприц и после аспирации вводят раствор местного анестетика.
Если ощущается небольшое сопротивление при инъекции, то вводят 15-30 мл 1 % раствора прилокаина или лигнокаина (лидокаина либо тримекаина) с адреналином. Если отмечается заметное сопротивление, то кончик иглы перемещают вверх или вниз, пока не находят место наименьшего сопротивления введению раствора. Во время поисков следует вводить небольшие количества раствора анестетика во избежание передозировки. Не следует стремиться достичь парестезии, но если она наступит, то ее используют как показатель непосредственного контакта с нервом. Больного следует подготовить к тому, что может возникнуть необходимость дополнительного проведения анестезии бедренного нерва при недостаточности обезболивания седалищного нерва.
Показания: хирургические вмешательства на нижних конечностях в области иннервации седалищного нерва. Преимуществом переднего доступа является возможность осуществления анестезии при положении больного на спине без его поворота на бок, что особенно ценно при болезненных переломах. При множественных травматических переломах нижних конечностей целесообразно сочетать блокаду седалищного нерва с блокадой бедренного нерва, особенно при шоке, когда общая анестезия и спинномозговое обезболивание относительно противопоказаны [Englesson S., 1979].
При операциях в паховой области необходима дополнительная инфильтрация обезболивающим раствором этой области. При проведении блокад седалищного и бедренного нервов следует не допускать превышения максимальной дозы анестетика.
Противопоказания: органические заболевания седалищного нерва и его ветвей, инфекционные поражения кожи в области инъекции, наличие гематомы и остеомиелита бедра в области анестезии.
Как видите, никаких чудес: никаких электростимуляций и УЗ визуализаций (доступ описан Q. Beck в 1963 году, если не раньше). Это подходит, особенно по оснащению. :( Что же, делегировать некому, так надо начинать самому. Рисую на несчастном линии. Беру спинальную иглу 21G. Втыкаю до бедра, отмечаю 5см (получается на всю длину иглы). Поворачиваю медиальнее, прохожу мимо бедренной кости. Играю поршнем шприца, вроде на нужной глубине раствор и впрямь идёт чуть легче. Парестезии нет, веерообразные движения бессмысленны - игла в плоти на всю глубину. Аспирация для контроля, ввожу 15 кубов бупивакаина. Набираю ещё шприц с мыслями, что хорошо бы хоть чуть зацепило -легче будет на вене вести. А парень и говорит: «Ой, доктор, что-то в бедре сзади тА-ак распирает!» У-ти мой сладкий! Вслух: «Только не дёргайся!»
Анестезия вышла отменная, бедренный не понадобился. Вобчем, в букваре правда написана. Сам проверял! :)