Явная дискриминация человека в сфере психиатрии
Как психиатрический диагноз испортил жизнь московской медсестре
Времена карательной советской психиатрии прошли, но россияне по-прежнему боятся обращаться в психоневрологические диспансеры и к психиатрам за медицинской помощью. История, в которой разбирался “Ъ”, объясняет, почему психиатрия в стране до сих пор стигматизирована.
По данным ВОЗ, 10% жителей Земли страдают психическими заболеваниями. Ежегодно 900 тыс. человек в мире совершают самоубийства. При этом трое из четверых страдающих психическими заболеваниями остаются без медицинской помощи.
В России общее число больных с психическими расстройствами в 2017-м году достигло почти 4 млн человек (3% населения страны). Однако эксперты убеждены, что реальное количество граждан, страдающих психическими нарушениями, существенно больше. Из-за страха перед психиатрией многие люди не попадают в статистику и не получают помощи.
Шлагбаум
Холодным зимним днем 2016 года медсестра Марина Гусарова (имя изменено по просьбе героини) вышла из московской районной поликлиники и направилась в среднюю общеобразовательную школу. По пути, на входе в школьный двор, на нее упал шлагбаум. Удар был очень сильным и привел к сотрясению мозга.
В поликлинике Марина числилась медсестрой, а в медкабинете школы работала. То есть несчастный случай произошел с ней во время работы. Поэтому в больнице, куда она обратилась, ей выдали медицинское заключение, в котором указали, что пациентка получила производственную травму.
Это означало, что поликлиника должна выплатить компенсацию пострадавшему сотруднику, оплатить больничный в размере 100% заработка, а также компенсировать расходы, связанные с лечением и реабилитацией. Но всего этого Марина не получила. Напротив, ее обвинили в том, что она сама виновата в несчастном случае, и отстранили от работы.
«Главврач поликлиники стал собирать на меня информацию, направил запрос в психоневрологический диспансер и получил ответ, что я числюсь там на учете с диагнозом "параноидное расстройство личности",- рассказывает Марина.-
Это был для моего руководства выход - обвинить меня в том, что я плохо соображала и сама виновата в том, что на меня упал шлагбаум. Главврач вызвал меня и сказал: "Увольняйся сама, или я тебя не только работы лишу, но ты и за руль больше не сядешь"».
Марина упрямая. Увольняться она не стала, а вместо этого пошла в суд. Судебным решением от 30 мая 2018 года поликлиника выплатила ей 20 тыс. руб. за больничный лист.
В декабре 2016-го, когда сотрудники поликлиники проходили обязательную диспансеризацию, в личном деле Гусаровой написали, что она от диспансеризации отказалась. «На самом деле диспансеризацию я прошла полностью, а мне написали отказ в прохождении,- утверждает Марина.- Они искали способ, как не дать мне работать. Уволить они меня не могут - я пойду в суд. Вот и нашли способ не дать мне работать».
С тех пор она числится в поликлинике штатным сотрудником, но выполнять профессиональные обязанности не может. Зарплату не получает.
Весь 2017-й год она проработала таксистом. А в 2018-м году Зеленоградский районный суд по запросу прокуратуры аннулировал ее водительские права в связи с тем, что Гусарова состоит на учете в ПНД. Так, угроза главврача была выполнена.
«Права я получила в 2004 году, все это время у меня был безаварийный опыт вождения,- рассказывает Марина.- За 14 лет я много раз проходила разные комиссии, и ни у кого не было ко мне никаких вопросов».
Оставшись без заработка, она стала браться за любую работу - могла убирать квартиры, присматривать за пожилыми людьми. Но если бы не пенсия по инвалидности - выжить ей было бы трудно. Марина страдает хроническим заболеванием пищеварительной системы, ей требуются регулярные капельницы в больнице. Обостряется болезнь на фоне нервных потрясений. Если раньше Марина госпитализировалась раз в три месяца, то в течение последних четырех лет ей приходиться это делать каждый месяц. Потому что все это время она пытается оспорить решение зеленоградского психоневрологического диспансера (ПНД) о постановке ее на учет, а также диагноз, который был поставлен ей в этом лечебном учреждении в 2004 году.
В январе 2018 года она обратилась в Независимую психиатрическую ассоциацию России (НПАР). В результате обследования, проведенного тремя врачами-психиатрами и одним психологом НПАР, Марине выдали заключение (есть в распоряжении “Ъ”), в котором говорится, что у нее «не выявлено данных за параноидное расстройство личности», и оснований для диспансерного наблюдения нет. Эксперты также отметили, что Марина лишь однажды была на освидетельствовании в ПНД №22 - зимой 2004 года, а в последующие годы за медпомощью туда не обращалась, лечения не получала, психиатром не наблюдалась. За все эти годы она дважды обращалась в этот диспансер за справками - для получения водительских прав и для устройства на работу медсестрой, в обоих случаях справки после комиссионного осмотра ей были выданы.
Случай Гусаровой даже стал поводом для публикации на сайте НПАР ее истории. «К сожалению, в этом деле, как и во многих других случаях, с которыми обращаются в НПАР, возможности психиатрии были использованы не во благо, но чтобы навредить или избавиться от неугодного человека»,- говорится в этой публикации. Однако поскольку НПАР является некоммерческой правозащитной организацией, никаких официальных последствий ее заключение в деле Марины не имело.
Бывшая медсестра не собиралась на этом останавливаться. «Нарушены мои права»,- упрямо твердила она, когда знакомые уговаривали ее принять ситуацию и не биться с системой.
Квартирный вопрос
Марина выросла в среднестатистической советской семье - родители работали, отец немного выпивал, сестра Ольга из-за задержки речевого развития жила в школе-интернате и только по выходным приезжала домой. Из-за этого отношения между сестрами не сложились с детства. После школы Ольга вышла замуж и привела в зеленоградскую квартиру своего мужа Игоря.
Закончив учебу, 23-летняя Марина устроилась медсестрой в кожвендиспансер, а в 1993-м году перешла работать в детский дом №27 города Москвы. И вскоре привязалась к семилетнему Алеше - худому, болезненному ребенку с тяжелой формы бронхиальной астмы и умеренной умственной отсталостью. Из-за болезни Алеша часто попадал в больницы, лежал в детдомовском изоляторе, Марина поневоле уделяла ему внимания больше, чем другим детям, а при очередной его госпитализации поняла, что должна забрать мальчика домой. «Он так много болел,- вспоминает она.- Мне казалось, что лечат его неправильно. Он сидел на тяжелых гормонах, но это ему не помогало, он задыхался, и врачи ничего не могли сделать». Марина приехала в больницу и попросила главврача отпустить мальчика с ней в отпуск - в Крым. Врач подумал и согласился, написав в заключении, что смена климата ребенку поможет. В детском доме Марина тоже договорилась. Так они попали на море, где Алеше, действительно, стало лучше. А может быть, это произошло, потому что рядом с ним был надежный взрослый человек, которому мальчик мог доверять.
Вернувшись в Москву, она оформила документы и взяла Алешу под опеку. Каждый год они ездили в Крым или в Трускавец, дома он делал ингаляции и пил травяные сборы - что именно помогло, неясно, но астма отступила. В 18 лет, по словам Марины, Алексею вообще сняли этот диагноз.
С подопечным ребенком Марина жила вместе с родителями, сестрой и ее мужем - в трехкомнатной квартире в Зеленограде. Конфликты были, вспоминает Марина.
- Сестра с мужем сразу невзлюбили Алешку,- говорит Марина.- Игорь все время делал ему замечания, цеплялся к нему, сын грубил в ответ.
Подросток уходил гулять с друзьями и поздно возвращался домой. Но причиной острого конфликта в семье Марина считает не поведение сына, а квартирный вопрос. У мальчика не было прописки, и Марина решила прописать его в зеленоградской квартире - в таком случае при достижении совершеннолетия он мог бы претендовать на квартиру в Москве. Но родственники ни в какую не соглашались. Тогда она пошла в органы опеки и выяснила, что для регистрации несовершеннолетнего сына согласие родственников не требуется. В 14 лет Алеша был прописан в Зеленограде. Это стало причиной для первого большого скандала дома. Следующий конфликт случился уже из-за прописки Игоря, мужа Ольги.
Отец не хотел его прописывать,- вспоминает Марина.- Я тоже была против. В то лето отец уехал на дачу, а потом позвонили соседи и сказали, что он давно не выходил из дома. Вызвали милицию, нашли его мертвым, он неделю пролежал.
Причину смерти установить не смогли из-за разложения тела».
После смерти отца в 2002 году у матери случился инсульт, вспоминает Марина: «Я подписала все бумаги на прописку мужа сестры, бороться с ними в одиночку не хотела».
В 2003-м на почве очередного семейного конфликта Игорь избил Марину. Она обратилась в городскую поликлинику №65, где 9 июня ей зафиксировали «ушибы мягких тканей лица, шеи, головы». С этой справкой пришла в отдел милиции и написала заявление на зятя. А потом собрала вещи и ушла с сыном на съемную квартиру.
В милиции хода ее заявлению не дали, и в декабре 2003-го Марина обратилась в прокуратуру. 26-го декабря ей пришел ответ из этого ведомства, где говорилось о начале проверки. «Там было написано, что в действиях Игоря может быть состав преступления по ст. 116 УК РФ»,- вспоминает Марина. Но за четыре дня до этого, 22 декабря, Ольга обратилась в районный психоневрологический диспансер с жалобой на то, что сестра не дает ей жить, ведет себя агрессивно, угрожает ее сыну, в связи с чем она просит назначить сестре психиатрическое освидетельствование. «К этому моменту я уже полгода не жила дома,- говорит Марина.- Я в июне ушла из этой квартиры и больше там не была. Сын у сестры родился только в сентябре 2003-го. Каким образом я могла ему угрожать? Все эти полгода сестра на меня не жаловалась, но узнав о моей жалобе в прокуратуру, тут же перекрыла ее своей». Она убеждена, что Ольга таким образом защищала мужа от правоохранителей, и лучшего способа, чем представить сестру психически нездоровой, у нее не было. 26 декабря врач-психиатр ПНД №22 города Зеленограда подал в суд иск о принудительном психиатрическом освидетельствовании Марины Гусаровой. 6 января 2004-го суд удовлетворил иск, обязав его к немедленному исполнению.
Им хватило одной жалобы моей сестры,- говорит Марина.- Они не посмотрели на мои характеристики с работы, на то, что я не раз проходила диспансеризацию и осмотры у психиатра, потому что работала с детьми,- они ни на что не посмотрели. Оказалось, что одного наговора достаточно для недобровольного освидетельствования».
Полицейские доставили ее на освидетельствование в ПНД. Возмущенная Гусарова сказала врачам, что отказывается участвовать в этой процедуре без адвоката и будет обжаловать решение суда в вышестоящей инстанции,- и ушла. Впоследствии оказалось, что в ПНД ее короткий визит оформили как освидетельствование, а в ее карте появился диагноз «параноидное расстройство личности».
В марте 2004-го Гусарова оспорила решение Зеленоградского райсуда в Мосгорсуде. 16 сентября 2004 года Мосгорсуд отменил решение суда первой инстанции и направил дело на новое рассмотрение.
Врач-психиатр из зеленоградского ПНД, выходивший в декабре 2003-го с судебным иском о недобровольном освидетельствовании Марины Гусаровой, в суд ни разу не явился, хотя в судебном решении указано, что о заседаниях он был извещен. 15 октября 2004 года Зеленоградский райсуд оставил без рассмотрения иск этого врача о проведении принудительного освидетельствования Гусаровой. Таким образом, ее освидетельствование в ПНД становилось нелегитимным. Поэтому Марина была убеждена, что с учета в диспансере ее также сняли.
В 2010-м она устроилась работать палатной медсестрой в педиатрическое отделение Химкинской центральной клинической больницы, а в 2013-м оформилась в отделение профилактики детской городской поликлиники, при которой и работала школьной медсестрой. При устройстве на работу ей приходилось обращаться за справками в районный ПНД, ее приглашали на прием, проводили осмотры, выдавали необходимые справки. О том, что она состоит на учете в ПНД, Марина узнала только в 2016 году.
Из характеристики Марины, данной ей в Химкинской ЦКБ от 21 октября 2013 года:
«…умеет организовывать свою работу, в том числе с медицинской документацией. Владеет навыками процедурной медсестры: техникой внутривенных вливаний и постановки капельниц детям всех возрастов. Осуществляет в отделении уход за детьми, оставшимися без попечения родителей. Знает принципы асептики и антисептики, применяет их в своей работе. В работе аккуратна, исполнительна, дисциплинирована. Повышает свой профессиональный уровень. Пользуется авторитетом и уважением в коллективе».
С сестрой Ольгой Марина не виделась и не созванивалась с 2004 года. Даже на похороны матери в 2010-м она не пошла - сестра ей ничего не сообщила.
В 2010-м году Ольга подала в полицию заявление об исчезновении сестры, которую не видела с 2003 года. Марина узнала об этом от дознавателя. Он ей сказал: «Ваша сестра не может вас найти, а я сразу нашел, у вас даже телефон не менялся все эти годы».
«Думаю, это было связано с квартирой,- предполагает Марина.- Дознаватель мне так и сказал, что сестра хочет по суду выселить меня из квартиры, и для этого ей надо признать меня пропавшей без вести».
В возбуждении уголовного дела по факту исчезновении сестры Ольге отказали. В 2010-м Алеша и Марина дождались своей очереди и получили квартиру на двоих. С тех пор как квартирный вопрос был решен, о родственниках они больше не слышали.
Из заключения НПАР от 16 января 2018-го года:
«Диспансерное наблюдение в отношении Гусаровой М. В. (имя изменено.- “Ъ”) подлежит прекращению по следующим основаниям. Во-первых, согласно ч. 1 ст. 27 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Такового расстройства у Гусаровой М. В. не выявлено.
Во-вторых, установление Гусаровой М. В. оспариваемого ею диагноза было проведено с нарушениями требований закона. Освидетельствование в ПНД №22 осуществлялось в недобровольном порядке на основании решения Зеленоградского районного суда г. Москвы от 6.01.2004. Данное решение было признано незаконным и отменено постановлением Президиума Московского городского суда от 16.09.2004. В дальнейшем при новом рассмотрении дела заявление врача-психиатра ПНД №22 о принудительном психиатрическом освидетельствовании Гусаровой судом первой инстанции было оставлено без рассмотрения. Исходя из принципа презумпции психического здоровья, записи в меддокументации ПНД №22 об освидетельствовании и диагностировании у Гусаровой М. В. психического расстройства, а также о решении врачебной комиссии об установлении диспансерного наблюдения могут считаться недействительными.
Круговая порука
В 2019 году, лишившись водительских прав, Марина обратилась в Зеленоградский районный суд с иском к ПНД - она просила снять ее с учета и отменить диагноз, поставленный в 2004 году. Суд назначил ей комплексную психолого-психиатрическую экспертизу в Центре имени Сербского. Стоила такая экспертиза 50 тыс. руб. «Когда я туда пришла, врачи мне сказали, что психологическую экспертизу не считают нужным делать, достаточно будет только психиатрической,- вспоминает Марина.- Я тогда не знала, что они не могут менять решение суда, и согласилась». За урезанную экспертизу с нее взяли 45 тыс. руб. А в заключении психиатры написали, что не могут прийти к правильному решению без комплексной психолого-психиатрической экспертизы. «Я спросила, могу ли доплатить 5 тыс. руб. за экспертизу психолога, но мне сказали, что нет, так нельзя, надо снова оплатить стоимость полной экспертизы,- говорит Марина.- Она стоила уже не 50, а 55 тысяч.
Таким образом, я отдала 100 тыс. руб. за две экспертизы. И это при том, что я инвалид и нигде не работаю».
За столь внушительную сумму Марина получила заключение Центра имени Сербского от 29 апреля 2020 года, в котором, по сути, подтверждается диагноз, выставленный ей в ПНД 14 лет назад. Психиатры в своем заключении (есть в распоряжении “Ъ”) ссылаются на «анамнез из материалов гражданского дела» и «медицинскую документацию» и делают вывод, что Марина в 2004 году была больна «параноидальным расстройством личности в стадии декомпенсации». Сейчас же, по мнению экспертов, она страдает тем же диагнозом, но находится «в компенсированном состоянии». Решение о снятии с диспансерного наблюдения, по мнению экспертов Сербского, может принять только врачебная комиссия учреждения, оказывающего психиатрическую помощь в амбулаторных условиях. Другими словами, психиатры из центра имени Сербского переадресовали Марину в ПНД, решение которого она пыталась оспорить.
Врач-психиатр Научного центра персонализированной медицины Надежда Соловьева, которая в течение последних двух лет наблюдала Марину и с ее разрешения обсуждает этот случай со мной, убеждена, что параноидного расстройства личности у пациентки нет.
«Диагноз "параноидное расстройство личности", поставленный Марине, не выдерживает критики,- говорит Соловьева.- Если признаки такой болезни уже проявились, то они проявляются затем в совершенно разных ситуациях, а не только в ситуации конкретного конфликта. Такой диагноз предполагает определенную специфику личности. Еще Ганнушкин, который разработал концепцию аномалий характеров, писал, что у таких людей на протяжении жизни просматриваются те или иные параноидные черты. В психиатрии это называется термином «длинник». Параноидное расстройство личности в длиннике всегда заметно. В первую очередь тем, что человек с таким заболеванием плохо адаптируется к жизненным обстоятельствам, новым условиям, людям, он конфликтен, он не удерживается ни на одной работе, всюду скандалит, ищет виноватых. В случае Марины я вижу, что она умеет адаптироваться к любым обстоятельствам. Ей запретили заниматься профессией, она стала таксовать. Ей запретили водить машину - она научилась выживать, подрабатывать, за две экспертизы в Сербского заплатила 100 тыс. руб. Один из признаков психического здоровья - это способность человека приспосабливаться. Где вы видели человека с параноидным расстройством личности, который мог бы так устроиться? Да он со всех работ бы вылетал всегда с одной и той же проблемой - конфликтностью».
Соловьева указывает, что в жизни Марины было лишь два больших конфликта - один в семье в 2003-м и один на работе в 2016-м.
Когда ей на голову упал шлагбаум, работодатель не захотел оформлять это как производственную травму,- говорит психиатр,- я рассматриваю это исключительно в разрезе трудового права, но в этот спор включили психиатрию, которой тут совсем не место».
Диагноз, поставленный Марине в ПНД, психиатр Соловьева объясняет «немедицинскими причинами»: «Это может быть халатность, может быть что угодно, но с точки зрения психиатрии это неверный диагноз».
Во врачебной практике собеседницы “Ъ” встречались случаи неправомерной постановки диагноза - чаще такое случается в маленьких городах, где существует круговая порука.
«Небольшой город вроде Зеленограда - все друг друга знают, есть один диспансер, один суд, одна прокуратура, одна ключевая важная школа, куда все хотят попасть, одна ключевая поликлиника, и все руководители взаимосвязаны и дружат. И если с одним из участников этого местечкового круга возникает местечковый конфликт, все остальные участники круга встают на его защиту - в данном случае речь идет о ПНД».
Остается один вопрос - чем объяснить заключение врачебной комиссии из центра имени Сербского, в котором не подвергается сомнению диагноз Марины.
Клинический психолог Мария Сиснева убеждена, что психиатры в этом заключении пошли по пути наименьшего сопротивления:
По сути, эксперты увидели, что у Марины нет никаких симптомов болезни, но ведь они изучили всю медицинскую документацию по этому делу, сомневаться в профессионализме коллег не хочется. Они знают, что параноидное расстройство личности бесследно не проходит, так как стержень личности не меняется,- и если болезни нет сейчас, значит не было и в 2004-м.
Тем более Марина и лекарств-то никаких не принимала. Но проще всего написать, что диагноз есть, но болезнь компенсирована». Психиатр Соловьева соглашается с тем, что оспорить диагноз, выставленный однажды врачом-психиатром в государственном учреждении, очень трудно. Она называет этот феномен «профессиональной порукой». По ее мнению, экспертиза в центре имени Сербского написана «на скорую руку», и экспертам, ее проводившим, «будет стыдно». «Ключевой вопрос в этом деле касался диспансерного наблюдения как такового, а это не типичный вопрос для центра имени Сербского,- говорит Надежда Соловьева.- Они заточены на чисто психиатрические вопросы и не во всех вопросах, которые перед ними ставит суд, оказываются компетентными. Чаще всего к ним обращаются по вопросам дееспособности, сделкоспособности, а снятие с диспансерного наблюдения, да еще и в случае давнего диагноза - такие вопросы перед ними ставят редко. Думаю, что если бы в этой экспертизе участвовали эксперты более высокого уровня из центра имени Сербского, заключение было бы другим».
Из психологического заключения по результатам психологического консультирования Марины Гусаровой, проведенного в период с октября 2018-го по июнь 2019-го клиническим психологом благотворительного фонда «Просто люди» Марией Сисневой (публикуются выдержки): «Важными качествами клиентки являются ее упорство, трудолюбие, стремление заботиться о других, самостоятельность, совестливость, желание отстаивать справедливость, неприятие жестокости и обмана. Марина способна обращаться за помощью и принимать ее. Понимает свои ограничения, вызванные недостатком образования и социальных компетенций, и может определить, в каких ситуациях ей необходима помощь и к кому за ней можно обратиться. В принятии решений опирается на важные общественно значимые нравственные принципы и ценности, способна к учету интересов других людей. Способна обслуживать себя самостоятельно в быту, решать вопросы юридического и финансового характера (в том числе вопросы требующие выполнения сложного алгоритма действий). Имеет большой опыт преодоления сложных ситуаций, самостоятельно воспитала ребенка с тяжелым соматическим заболеванием и умственной отсталостью, добилась компенсации его физического и психического состояния, в течение многих лет являлась аккуратным водителем транспортного средства, добилась получения собственного жилья, хорошо зарекомендовала себя в качестве работника медицинских учреждений, имеет хорошие характеристики с мест работы».
Мать и сын
3 августа Марину Гусарову сняли с диспансерного учета в зеленоградском ПНД - этого удалось добиться благодаря участию юристов Центра лечебной педагогики Павла Кантора и Анны Лебедь. Теперь она восстановит водительские права и сможет работать. Осталось самое сложное - снять психиатрический диагноз. «Мы будем обращаться в Российское общество психиатров,- говорит Мария Сиснева.- Личностное расстройство, тем более параноидное - это такое заболевание, которое невозможно преодолеть просто с помощью лекарств. И если оно было, оно не может никуда деться, но никаких признаков болезни сейчас нет.
Уникальность случая Марины Гусаровой состоит еще и в том, что диагноз был поставлен на основании освидетельствования, которое фактически не проводилось,- ведь она от него отказалась. По сути, система применила принцип презумпции виновности, презумпции психического расстройства».
По словам Сисневой, пациентов, которым удалось снять психиатрический диагноз, поставленный в результате врачебной ошибки, в стране буквально единицы. «Я в свое время спрашивала в ПНД, какой процент людей может снять диагноз или сняться с диспансерного учета, если диагноз не подтвердился. По их данным, это примерно от 1,5 до 2%. Это очень маленький процент для врачебных ошибок, а они же есть в любой сфере, в том числе и в психиатрии».
Для снятия или пересмотра диагноза пациентам чаще всего предлагают лечь в стационар - обычно такое освидетельствование занимает один месяц. Но Марина не может месяц находиться в психиатрической больнице. Во-первых, ей раз в месяц необходимо проводить гормональную терапию в стационаре. Во-вторых, и это, пожалуй, самая главная причина, она боится оставить без присмотра своего взрослого сына Алексея.
Мы встречаемся с Мариной у ее дома в Зеленограде, но она быстро уводит меня в соседний двор. Я не сразу догадываюсь, в чем дело.
Спрашиваю ее, где сейчас живет Алексей, которому уже 34 года.
- Здесь и живет,- отвечает Марина.
- Вместе с вами в одной квартире?
- Ну да,- вздыхает.
Кажется, судьба Алексея сложилась не самым удачным образом.
- Пьет? - догадываюсь я.
- Он всегда был трудным ребенком,- отвечает Марина.- Он родился с алкогольным синдромом (ФАС.- О. А.), у него и умственная отсталость была, и расторможенность. Такой ребенок никому не нужен.
- Он вас не обижает?
- Ну это же к делу не относится,- натянуто улыбается Марина.
Потом я расспрашиваю ее про суды и экспертизы, фотографирую документы.
Разговорившись, она более откровенно рассказывает и о сыне.
Алеша стал выпивать в 20 лет. Она пыталась с этим бороться - не получилось. Умственная отсталость и алкоголизм - плохие соседи. Убедить сына лечиться она не смогла - он считает себя здоровым.
- Он же и в реанимации уже побывал,- Марина смотрит прямо перед собой, сцепив руки в ладонях.- Напился, отключился, на улице лежал, его подобрали, еле откачали. Вещи стал продавать из дома. Мне теперь и уйти никуда нельзя из дома… Нашел женщину себе такую же, девять классов коррекционной школы. Она полностью от него зависит, только не пьет. Он получает пенсию и в первую неделю спускает. Все пропьет, а потом я их кормлю. А он такой у меня - если много пил, потом неделю не ест. И она не ест, сидит вместе с ним в комнате, сама не выйдет даже за куском хлеба. Я ей говорю: «Ирина, тебе есть надо», а она только его слушает. Вот пока он не позовет ее на кухню, не пойдет.
- Он не бьет вас?
Снова молчит, сжимает руками стопку с судебными решениями, характеристиками с мест работы, жалобами сестры и ответами правоохранителей.
- Ну, бывает матом кроет,- выдавливает из себя.
Сын и его подруга принесли домой котенка и щенка - ухаживает за ними Марина, выгуливает и кормит их только она.
Я смотрю на сидящую рядом уставшую женщину и вспоминаю слова врача Надежды Соловьевой о том, что только психически здоровый человек сможет приспособиться к тяжелым обстоятельствам жизни - например, ужиться с сильно пьющим приемным сыном.
Свет от вечерних фонарей мягко освещает лицо Марины, скрывая морщинки и делая его моложе.
На этом лице проступают разные выражения - вот она говорит о своей борьбе с системой психиатрии, и я вижу лицо человека, знающего свои права и отстаивающего их; вот рассуждает о сестре - и в уголках губ прячется горькая обида; о сыне Алеше что-то скажет - и опускает глаза, как будто ей неловко.
После падения на ее голову школьного шлагбаума у Марины появились головные боли, тревожность, начались проблемы со сном. Обследовавшая ее клинический психолог благотворительного фонда «Просто люди» Мария Сиснева считает, что Марине необходимо поправить здоровье, съездить в санаторий.
На это Марина всегда отвечает, что нельзя бросить такое хозяйство. Животные умрут без еды, сын наберет кредитов или пропьет всю мебель в доме.
- Но вы же не можете его всю жизнь нянчить,- говорю я.- Вы же должны позаботиться о себе.
- А кто о нем позаботится? - спрашивает Марина.- Он даже считать хорошо не умеет. Они не выживут. Сколько раз мне дома говорили: «Верни его назад, зачем он тебе нужен? Он безнадежный». А как я могла его вернуть? Его же один раз уже предали.
Реформировать систему
Историю Марины Гусаровой и Надежда Соловьева, и Мария Сиснева считают показательной и осенью намерены обсудить ее с Российским обществом психиатров. «Допущена системная ошибка, и мы подозреваем, что такие ошибки происходят часто,- говорит Мария Сиснева.- Человеку по ошибке или халатности ставят психиатрический диагноз, и это ломает ему жизнь. Снять этот диагноз он не может, даже если абсолютно здоров психически. Марина оказалась в тяжелой жизненной ситуации, ее физическое и эмоциональное здоровье расшатаны, финансовое положение ухудшилось. Это тот случай, когда психиатрия стала врагом, а не помощником». Особое внимание клинический психолог обращает на то, что в российской психиатрии очень часто сообщения родственников принимаются во внимание врачами при постановке диагноза, но никем не верифицируются: «Эти сообщения просто вписываются в карту, в историю болезни, а потом другие врачи или эксперты воспринимают их, как проверенные доказательства. А ведь МКБ-10 (Международная классификация болезней.- “Ъ”) требует от врача всестороннего и тщательного изучения данных».
Врач-психиатр Надежда Соловьева называет историю Марины «явной дискриминацией человека в сфере психиатрии». «Даже независимо от того, болен человек или не болен, диспансерное наблюдение ставится только для тяжелых случаев и предполагает, что у этой меры могут быть правовые последствия,- полагает врач.- И вот Марина эти правовые последствия на себе испытывает до сих пор, а при этом у нее нет никакого тяжелого расстройства и никакого основания для такого наблюдения».
Соловьева получала образование в Канаде, в университете Калгари. В этой стране, по ее словам, суд сразу определяет круг лиц, которые представляют человека с психическим заболеванием на судебном процессе. «В таком случае человек становится более защищенным перед государством,- говорит Соловьева.- Не человек бьется с системой, а система предоставляет ему защитников». Если бы Марина Гусарова жила в Канаде, то в суде первой инстанции, зимой 2004 года, на ее стороны выступили бы юристы, внешние психиатры, органы опеки (поскольку иск к Марине касался и судьбы ее несовершеннолетнего сына) и социальные службы (поскольку речь шла о квартире, в которой живет мать с приемным ребенком).
Но в России человек остается один на один с системой - и чаще всего проигрывает. Именно поэтому граждане обходят стороной ПНД, зная, что обращение в это учреждение грозит правовыми ограничениями.
И именно поэтому психиатрия в стране стигматизирована. В итоге огромное число россиян не получает необходимой им психиатрической помощи.
Мария Сиснева проходила стажировку в Италии и говорит, что в России диспансерное наблюдение носит «карательно-ограничивающий характер», в то время как в Италии в группы диспансерного наблюдения включают только людей с тяжелыми психическими расстройствами: «И этот статус используется не для того, чтобы их ограничить, а для того, чтобы дать им больше помощи - например, в виде приходящей на дом сиделки, медсестры, соцработника. То есть они мотивируют людей обращаться за помощью. А у нас люди даже с тяжелыми депрессиями не обращаются в ПНД, потому что боятся».
В начале года Мария Сиснева, Надежда Соловьева, детский психиатр Москвы Анна Портнова и директор Центра лечебной педагогики Анна Битова подготовили рекомендации по реформированию системы диспансерного наблюдения в России для Минздрава РФ. «Мы считаем, что на обязательное диспансерное наблюдение должны становиться только те люди, которые совершили противоправные или социально опасные действия,- поясняет Сиснева.- Все остальные граждане могут приходить добровольно в ПНД, и это не должно оборачиваться для них постановкой на учет. Также люди имеют право обращаться в частные клиники - в том числе и за справками. Запросов на частную психиатрию у нас в стране очень много».
«Вся система психиатрической помощи в России должна быть реформирована,- говорит Надежда Соловьева.- Она должна представлять собой консорциум разных форм помощи, платных и бесплатных, больших и маленьких. Это может быть диспансер, поликлиника, врачебный кабинет или кабинет психолога.
Чем больше разных форм помощи будет представлено, тем больше вероятность, что любой нуждающийся человек найдет то, что ему подходит. А если существует только одна форма помощи в виде диспансера, то понятно, почему многие люди обходят стороной такую форму помощи и остаются без психиатрической помощи».
В судах, где слушаются дела против людей с психическими расстройствами, необходимо усилить представительство таких людей внешними специалистами - юристами, врачами, адвокатами. Для этого нужно изменить систему ГПК. «Сейчас у нас по закону прокуратура должна стоять на защите человека с психическими нарушениями в суде, но чаще всего этой защиты нет».
То, что Марине Гусаровой удалось найти таких представителей в лице Марии Сисневой и Надежды Соловьевой,- еще одно свидетельство ее психического здоровья. «Мы не должны быть во всем сами компетентны,- говорит психиатр Соловьева.- Мы должны привлекать друзей, знакомых, специалистов, и Марина очень успешно это сделала. Но вообще это должно делать государство».
Времена карательной советской психиатрии прошли, но россияне по-прежнему боятся обращаться в психоневрологические диспансеры и к психиатрам за медицинской помощью. История, в которой разбирался “Ъ”, объясняет, почему психиатрия в стране до сих пор стигматизирована.
По данным ВОЗ, 10% жителей Земли страдают психическими заболеваниями. Ежегодно 900 тыс. человек в мире совершают самоубийства. При этом трое из четверых страдающих психическими заболеваниями остаются без медицинской помощи.
В России общее число больных с психическими расстройствами в 2017-м году достигло почти 4 млн человек (3% населения страны). Однако эксперты убеждены, что реальное количество граждан, страдающих психическими нарушениями, существенно больше. Из-за страха перед психиатрией многие люди не попадают в статистику и не получают помощи.
Шлагбаум
Холодным зимним днем 2016 года медсестра Марина Гусарова (имя изменено по просьбе героини) вышла из московской районной поликлиники и направилась в среднюю общеобразовательную школу. По пути, на входе в школьный двор, на нее упал шлагбаум. Удар был очень сильным и привел к сотрясению мозга.
В поликлинике Марина числилась медсестрой, а в медкабинете школы работала. То есть несчастный случай произошел с ней во время работы. Поэтому в больнице, куда она обратилась, ей выдали медицинское заключение, в котором указали, что пациентка получила производственную травму.
Это означало, что поликлиника должна выплатить компенсацию пострадавшему сотруднику, оплатить больничный в размере 100% заработка, а также компенсировать расходы, связанные с лечением и реабилитацией. Но всего этого Марина не получила. Напротив, ее обвинили в том, что она сама виновата в несчастном случае, и отстранили от работы.
«Главврач поликлиники стал собирать на меня информацию, направил запрос в психоневрологический диспансер и получил ответ, что я числюсь там на учете с диагнозом "параноидное расстройство личности",- рассказывает Марина.-
Это был для моего руководства выход - обвинить меня в том, что я плохо соображала и сама виновата в том, что на меня упал шлагбаум. Главврач вызвал меня и сказал: "Увольняйся сама, или я тебя не только работы лишу, но ты и за руль больше не сядешь"».
Марина упрямая. Увольняться она не стала, а вместо этого пошла в суд. Судебным решением от 30 мая 2018 года поликлиника выплатила ей 20 тыс. руб. за больничный лист.
В декабре 2016-го, когда сотрудники поликлиники проходили обязательную диспансеризацию, в личном деле Гусаровой написали, что она от диспансеризации отказалась. «На самом деле диспансеризацию я прошла полностью, а мне написали отказ в прохождении,- утверждает Марина.- Они искали способ, как не дать мне работать. Уволить они меня не могут - я пойду в суд. Вот и нашли способ не дать мне работать».
С тех пор она числится в поликлинике штатным сотрудником, но выполнять профессиональные обязанности не может. Зарплату не получает.
Весь 2017-й год она проработала таксистом. А в 2018-м году Зеленоградский районный суд по запросу прокуратуры аннулировал ее водительские права в связи с тем, что Гусарова состоит на учете в ПНД. Так, угроза главврача была выполнена.
«Права я получила в 2004 году, все это время у меня был безаварийный опыт вождения,- рассказывает Марина.- За 14 лет я много раз проходила разные комиссии, и ни у кого не было ко мне никаких вопросов».
Оставшись без заработка, она стала браться за любую работу - могла убирать квартиры, присматривать за пожилыми людьми. Но если бы не пенсия по инвалидности - выжить ей было бы трудно. Марина страдает хроническим заболеванием пищеварительной системы, ей требуются регулярные капельницы в больнице. Обостряется болезнь на фоне нервных потрясений. Если раньше Марина госпитализировалась раз в три месяца, то в течение последних четырех лет ей приходиться это делать каждый месяц. Потому что все это время она пытается оспорить решение зеленоградского психоневрологического диспансера (ПНД) о постановке ее на учет, а также диагноз, который был поставлен ей в этом лечебном учреждении в 2004 году.
В январе 2018 года она обратилась в Независимую психиатрическую ассоциацию России (НПАР). В результате обследования, проведенного тремя врачами-психиатрами и одним психологом НПАР, Марине выдали заключение (есть в распоряжении “Ъ”), в котором говорится, что у нее «не выявлено данных за параноидное расстройство личности», и оснований для диспансерного наблюдения нет. Эксперты также отметили, что Марина лишь однажды была на освидетельствовании в ПНД №22 - зимой 2004 года, а в последующие годы за медпомощью туда не обращалась, лечения не получала, психиатром не наблюдалась. За все эти годы она дважды обращалась в этот диспансер за справками - для получения водительских прав и для устройства на работу медсестрой, в обоих случаях справки после комиссионного осмотра ей были выданы.
Случай Гусаровой даже стал поводом для публикации на сайте НПАР ее истории. «К сожалению, в этом деле, как и во многих других случаях, с которыми обращаются в НПАР, возможности психиатрии были использованы не во благо, но чтобы навредить или избавиться от неугодного человека»,- говорится в этой публикации. Однако поскольку НПАР является некоммерческой правозащитной организацией, никаких официальных последствий ее заключение в деле Марины не имело.
Бывшая медсестра не собиралась на этом останавливаться. «Нарушены мои права»,- упрямо твердила она, когда знакомые уговаривали ее принять ситуацию и не биться с системой.
Квартирный вопрос
Марина выросла в среднестатистической советской семье - родители работали, отец немного выпивал, сестра Ольга из-за задержки речевого развития жила в школе-интернате и только по выходным приезжала домой. Из-за этого отношения между сестрами не сложились с детства. После школы Ольга вышла замуж и привела в зеленоградскую квартиру своего мужа Игоря.
Закончив учебу, 23-летняя Марина устроилась медсестрой в кожвендиспансер, а в 1993-м году перешла работать в детский дом №27 города Москвы. И вскоре привязалась к семилетнему Алеше - худому, болезненному ребенку с тяжелой формы бронхиальной астмы и умеренной умственной отсталостью. Из-за болезни Алеша часто попадал в больницы, лежал в детдомовском изоляторе, Марина поневоле уделяла ему внимания больше, чем другим детям, а при очередной его госпитализации поняла, что должна забрать мальчика домой. «Он так много болел,- вспоминает она.- Мне казалось, что лечат его неправильно. Он сидел на тяжелых гормонах, но это ему не помогало, он задыхался, и врачи ничего не могли сделать». Марина приехала в больницу и попросила главврача отпустить мальчика с ней в отпуск - в Крым. Врач подумал и согласился, написав в заключении, что смена климата ребенку поможет. В детском доме Марина тоже договорилась. Так они попали на море, где Алеше, действительно, стало лучше. А может быть, это произошло, потому что рядом с ним был надежный взрослый человек, которому мальчик мог доверять.
Вернувшись в Москву, она оформила документы и взяла Алешу под опеку. Каждый год они ездили в Крым или в Трускавец, дома он делал ингаляции и пил травяные сборы - что именно помогло, неясно, но астма отступила. В 18 лет, по словам Марины, Алексею вообще сняли этот диагноз.
С подопечным ребенком Марина жила вместе с родителями, сестрой и ее мужем - в трехкомнатной квартире в Зеленограде. Конфликты были, вспоминает Марина.
- Сестра с мужем сразу невзлюбили Алешку,- говорит Марина.- Игорь все время делал ему замечания, цеплялся к нему, сын грубил в ответ.
Подросток уходил гулять с друзьями и поздно возвращался домой. Но причиной острого конфликта в семье Марина считает не поведение сына, а квартирный вопрос. У мальчика не было прописки, и Марина решила прописать его в зеленоградской квартире - в таком случае при достижении совершеннолетия он мог бы претендовать на квартиру в Москве. Но родственники ни в какую не соглашались. Тогда она пошла в органы опеки и выяснила, что для регистрации несовершеннолетнего сына согласие родственников не требуется. В 14 лет Алеша был прописан в Зеленограде. Это стало причиной для первого большого скандала дома. Следующий конфликт случился уже из-за прописки Игоря, мужа Ольги.
Отец не хотел его прописывать,- вспоминает Марина.- Я тоже была против. В то лето отец уехал на дачу, а потом позвонили соседи и сказали, что он давно не выходил из дома. Вызвали милицию, нашли его мертвым, он неделю пролежал.
Причину смерти установить не смогли из-за разложения тела».
После смерти отца в 2002 году у матери случился инсульт, вспоминает Марина: «Я подписала все бумаги на прописку мужа сестры, бороться с ними в одиночку не хотела».
В 2003-м на почве очередного семейного конфликта Игорь избил Марину. Она обратилась в городскую поликлинику №65, где 9 июня ей зафиксировали «ушибы мягких тканей лица, шеи, головы». С этой справкой пришла в отдел милиции и написала заявление на зятя. А потом собрала вещи и ушла с сыном на съемную квартиру.
В милиции хода ее заявлению не дали, и в декабре 2003-го Марина обратилась в прокуратуру. 26-го декабря ей пришел ответ из этого ведомства, где говорилось о начале проверки. «Там было написано, что в действиях Игоря может быть состав преступления по ст. 116 УК РФ»,- вспоминает Марина. Но за четыре дня до этого, 22 декабря, Ольга обратилась в районный психоневрологический диспансер с жалобой на то, что сестра не дает ей жить, ведет себя агрессивно, угрожает ее сыну, в связи с чем она просит назначить сестре психиатрическое освидетельствование. «К этому моменту я уже полгода не жила дома,- говорит Марина.- Я в июне ушла из этой квартиры и больше там не была. Сын у сестры родился только в сентябре 2003-го. Каким образом я могла ему угрожать? Все эти полгода сестра на меня не жаловалась, но узнав о моей жалобе в прокуратуру, тут же перекрыла ее своей». Она убеждена, что Ольга таким образом защищала мужа от правоохранителей, и лучшего способа, чем представить сестру психически нездоровой, у нее не было. 26 декабря врач-психиатр ПНД №22 города Зеленограда подал в суд иск о принудительном психиатрическом освидетельствовании Марины Гусаровой. 6 января 2004-го суд удовлетворил иск, обязав его к немедленному исполнению.
Им хватило одной жалобы моей сестры,- говорит Марина.- Они не посмотрели на мои характеристики с работы, на то, что я не раз проходила диспансеризацию и осмотры у психиатра, потому что работала с детьми,- они ни на что не посмотрели. Оказалось, что одного наговора достаточно для недобровольного освидетельствования».
Полицейские доставили ее на освидетельствование в ПНД. Возмущенная Гусарова сказала врачам, что отказывается участвовать в этой процедуре без адвоката и будет обжаловать решение суда в вышестоящей инстанции,- и ушла. Впоследствии оказалось, что в ПНД ее короткий визит оформили как освидетельствование, а в ее карте появился диагноз «параноидное расстройство личности».
В марте 2004-го Гусарова оспорила решение Зеленоградского райсуда в Мосгорсуде. 16 сентября 2004 года Мосгорсуд отменил решение суда первой инстанции и направил дело на новое рассмотрение.
Врач-психиатр из зеленоградского ПНД, выходивший в декабре 2003-го с судебным иском о недобровольном освидетельствовании Марины Гусаровой, в суд ни разу не явился, хотя в судебном решении указано, что о заседаниях он был извещен. 15 октября 2004 года Зеленоградский райсуд оставил без рассмотрения иск этого врача о проведении принудительного освидетельствования Гусаровой. Таким образом, ее освидетельствование в ПНД становилось нелегитимным. Поэтому Марина была убеждена, что с учета в диспансере ее также сняли.
В 2010-м она устроилась работать палатной медсестрой в педиатрическое отделение Химкинской центральной клинической больницы, а в 2013-м оформилась в отделение профилактики детской городской поликлиники, при которой и работала школьной медсестрой. При устройстве на работу ей приходилось обращаться за справками в районный ПНД, ее приглашали на прием, проводили осмотры, выдавали необходимые справки. О том, что она состоит на учете в ПНД, Марина узнала только в 2016 году.
Из характеристики Марины, данной ей в Химкинской ЦКБ от 21 октября 2013 года:
«…умеет организовывать свою работу, в том числе с медицинской документацией. Владеет навыками процедурной медсестры: техникой внутривенных вливаний и постановки капельниц детям всех возрастов. Осуществляет в отделении уход за детьми, оставшимися без попечения родителей. Знает принципы асептики и антисептики, применяет их в своей работе. В работе аккуратна, исполнительна, дисциплинирована. Повышает свой профессиональный уровень. Пользуется авторитетом и уважением в коллективе».
С сестрой Ольгой Марина не виделась и не созванивалась с 2004 года. Даже на похороны матери в 2010-м она не пошла - сестра ей ничего не сообщила.
В 2010-м году Ольга подала в полицию заявление об исчезновении сестры, которую не видела с 2003 года. Марина узнала об этом от дознавателя. Он ей сказал: «Ваша сестра не может вас найти, а я сразу нашел, у вас даже телефон не менялся все эти годы».
«Думаю, это было связано с квартирой,- предполагает Марина.- Дознаватель мне так и сказал, что сестра хочет по суду выселить меня из квартиры, и для этого ей надо признать меня пропавшей без вести».
В возбуждении уголовного дела по факту исчезновении сестры Ольге отказали. В 2010-м Алеша и Марина дождались своей очереди и получили квартиру на двоих. С тех пор как квартирный вопрос был решен, о родственниках они больше не слышали.
Из заключения НПАР от 16 января 2018-го года:
«Диспансерное наблюдение в отношении Гусаровой М. В. (имя изменено.- “Ъ”) подлежит прекращению по следующим основаниям. Во-первых, согласно ч. 1 ст. 27 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Такового расстройства у Гусаровой М. В. не выявлено.
Во-вторых, установление Гусаровой М. В. оспариваемого ею диагноза было проведено с нарушениями требований закона. Освидетельствование в ПНД №22 осуществлялось в недобровольном порядке на основании решения Зеленоградского районного суда г. Москвы от 6.01.2004. Данное решение было признано незаконным и отменено постановлением Президиума Московского городского суда от 16.09.2004. В дальнейшем при новом рассмотрении дела заявление врача-психиатра ПНД №22 о принудительном психиатрическом освидетельствовании Гусаровой судом первой инстанции было оставлено без рассмотрения. Исходя из принципа презумпции психического здоровья, записи в меддокументации ПНД №22 об освидетельствовании и диагностировании у Гусаровой М. В. психического расстройства, а также о решении врачебной комиссии об установлении диспансерного наблюдения могут считаться недействительными.
Круговая порука
В 2019 году, лишившись водительских прав, Марина обратилась в Зеленоградский районный суд с иском к ПНД - она просила снять ее с учета и отменить диагноз, поставленный в 2004 году. Суд назначил ей комплексную психолого-психиатрическую экспертизу в Центре имени Сербского. Стоила такая экспертиза 50 тыс. руб. «Когда я туда пришла, врачи мне сказали, что психологическую экспертизу не считают нужным делать, достаточно будет только психиатрической,- вспоминает Марина.- Я тогда не знала, что они не могут менять решение суда, и согласилась». За урезанную экспертизу с нее взяли 45 тыс. руб. А в заключении психиатры написали, что не могут прийти к правильному решению без комплексной психолого-психиатрической экспертизы. «Я спросила, могу ли доплатить 5 тыс. руб. за экспертизу психолога, но мне сказали, что нет, так нельзя, надо снова оплатить стоимость полной экспертизы,- говорит Марина.- Она стоила уже не 50, а 55 тысяч.
Таким образом, я отдала 100 тыс. руб. за две экспертизы. И это при том, что я инвалид и нигде не работаю».
За столь внушительную сумму Марина получила заключение Центра имени Сербского от 29 апреля 2020 года, в котором, по сути, подтверждается диагноз, выставленный ей в ПНД 14 лет назад. Психиатры в своем заключении (есть в распоряжении “Ъ”) ссылаются на «анамнез из материалов гражданского дела» и «медицинскую документацию» и делают вывод, что Марина в 2004 году была больна «параноидальным расстройством личности в стадии декомпенсации». Сейчас же, по мнению экспертов, она страдает тем же диагнозом, но находится «в компенсированном состоянии». Решение о снятии с диспансерного наблюдения, по мнению экспертов Сербского, может принять только врачебная комиссия учреждения, оказывающего психиатрическую помощь в амбулаторных условиях. Другими словами, психиатры из центра имени Сербского переадресовали Марину в ПНД, решение которого она пыталась оспорить.
Врач-психиатр Научного центра персонализированной медицины Надежда Соловьева, которая в течение последних двух лет наблюдала Марину и с ее разрешения обсуждает этот случай со мной, убеждена, что параноидного расстройства личности у пациентки нет.
«Диагноз "параноидное расстройство личности", поставленный Марине, не выдерживает критики,- говорит Соловьева.- Если признаки такой болезни уже проявились, то они проявляются затем в совершенно разных ситуациях, а не только в ситуации конкретного конфликта. Такой диагноз предполагает определенную специфику личности. Еще Ганнушкин, который разработал концепцию аномалий характеров, писал, что у таких людей на протяжении жизни просматриваются те или иные параноидные черты. В психиатрии это называется термином «длинник». Параноидное расстройство личности в длиннике всегда заметно. В первую очередь тем, что человек с таким заболеванием плохо адаптируется к жизненным обстоятельствам, новым условиям, людям, он конфликтен, он не удерживается ни на одной работе, всюду скандалит, ищет виноватых. В случае Марины я вижу, что она умеет адаптироваться к любым обстоятельствам. Ей запретили заниматься профессией, она стала таксовать. Ей запретили водить машину - она научилась выживать, подрабатывать, за две экспертизы в Сербского заплатила 100 тыс. руб. Один из признаков психического здоровья - это способность человека приспосабливаться. Где вы видели человека с параноидным расстройством личности, который мог бы так устроиться? Да он со всех работ бы вылетал всегда с одной и той же проблемой - конфликтностью».
Соловьева указывает, что в жизни Марины было лишь два больших конфликта - один в семье в 2003-м и один на работе в 2016-м.
Когда ей на голову упал шлагбаум, работодатель не захотел оформлять это как производственную травму,- говорит психиатр,- я рассматриваю это исключительно в разрезе трудового права, но в этот спор включили психиатрию, которой тут совсем не место».
Диагноз, поставленный Марине в ПНД, психиатр Соловьева объясняет «немедицинскими причинами»: «Это может быть халатность, может быть что угодно, но с точки зрения психиатрии это неверный диагноз».
Во врачебной практике собеседницы “Ъ” встречались случаи неправомерной постановки диагноза - чаще такое случается в маленьких городах, где существует круговая порука.
«Небольшой город вроде Зеленограда - все друг друга знают, есть один диспансер, один суд, одна прокуратура, одна ключевая важная школа, куда все хотят попасть, одна ключевая поликлиника, и все руководители взаимосвязаны и дружат. И если с одним из участников этого местечкового круга возникает местечковый конфликт, все остальные участники круга встают на его защиту - в данном случае речь идет о ПНД».
Остается один вопрос - чем объяснить заключение врачебной комиссии из центра имени Сербского, в котором не подвергается сомнению диагноз Марины.
Клинический психолог Мария Сиснева убеждена, что психиатры в этом заключении пошли по пути наименьшего сопротивления:
По сути, эксперты увидели, что у Марины нет никаких симптомов болезни, но ведь они изучили всю медицинскую документацию по этому делу, сомневаться в профессионализме коллег не хочется. Они знают, что параноидное расстройство личности бесследно не проходит, так как стержень личности не меняется,- и если болезни нет сейчас, значит не было и в 2004-м.
Тем более Марина и лекарств-то никаких не принимала. Но проще всего написать, что диагноз есть, но болезнь компенсирована». Психиатр Соловьева соглашается с тем, что оспорить диагноз, выставленный однажды врачом-психиатром в государственном учреждении, очень трудно. Она называет этот феномен «профессиональной порукой». По ее мнению, экспертиза в центре имени Сербского написана «на скорую руку», и экспертам, ее проводившим, «будет стыдно». «Ключевой вопрос в этом деле касался диспансерного наблюдения как такового, а это не типичный вопрос для центра имени Сербского,- говорит Надежда Соловьева.- Они заточены на чисто психиатрические вопросы и не во всех вопросах, которые перед ними ставит суд, оказываются компетентными. Чаще всего к ним обращаются по вопросам дееспособности, сделкоспособности, а снятие с диспансерного наблюдения, да еще и в случае давнего диагноза - такие вопросы перед ними ставят редко. Думаю, что если бы в этой экспертизе участвовали эксперты более высокого уровня из центра имени Сербского, заключение было бы другим».
Из психологического заключения по результатам психологического консультирования Марины Гусаровой, проведенного в период с октября 2018-го по июнь 2019-го клиническим психологом благотворительного фонда «Просто люди» Марией Сисневой (публикуются выдержки): «Важными качествами клиентки являются ее упорство, трудолюбие, стремление заботиться о других, самостоятельность, совестливость, желание отстаивать справедливость, неприятие жестокости и обмана. Марина способна обращаться за помощью и принимать ее. Понимает свои ограничения, вызванные недостатком образования и социальных компетенций, и может определить, в каких ситуациях ей необходима помощь и к кому за ней можно обратиться. В принятии решений опирается на важные общественно значимые нравственные принципы и ценности, способна к учету интересов других людей. Способна обслуживать себя самостоятельно в быту, решать вопросы юридического и финансового характера (в том числе вопросы требующие выполнения сложного алгоритма действий). Имеет большой опыт преодоления сложных ситуаций, самостоятельно воспитала ребенка с тяжелым соматическим заболеванием и умственной отсталостью, добилась компенсации его физического и психического состояния, в течение многих лет являлась аккуратным водителем транспортного средства, добилась получения собственного жилья, хорошо зарекомендовала себя в качестве работника медицинских учреждений, имеет хорошие характеристики с мест работы».
Мать и сын
3 августа Марину Гусарову сняли с диспансерного учета в зеленоградском ПНД - этого удалось добиться благодаря участию юристов Центра лечебной педагогики Павла Кантора и Анны Лебедь. Теперь она восстановит водительские права и сможет работать. Осталось самое сложное - снять психиатрический диагноз. «Мы будем обращаться в Российское общество психиатров,- говорит Мария Сиснева.- Личностное расстройство, тем более параноидное - это такое заболевание, которое невозможно преодолеть просто с помощью лекарств. И если оно было, оно не может никуда деться, но никаких признаков болезни сейчас нет.
Уникальность случая Марины Гусаровой состоит еще и в том, что диагноз был поставлен на основании освидетельствования, которое фактически не проводилось,- ведь она от него отказалась. По сути, система применила принцип презумпции виновности, презумпции психического расстройства».
По словам Сисневой, пациентов, которым удалось снять психиатрический диагноз, поставленный в результате врачебной ошибки, в стране буквально единицы. «Я в свое время спрашивала в ПНД, какой процент людей может снять диагноз или сняться с диспансерного учета, если диагноз не подтвердился. По их данным, это примерно от 1,5 до 2%. Это очень маленький процент для врачебных ошибок, а они же есть в любой сфере, в том числе и в психиатрии».
Для снятия или пересмотра диагноза пациентам чаще всего предлагают лечь в стационар - обычно такое освидетельствование занимает один месяц. Но Марина не может месяц находиться в психиатрической больнице. Во-первых, ей раз в месяц необходимо проводить гормональную терапию в стационаре. Во-вторых, и это, пожалуй, самая главная причина, она боится оставить без присмотра своего взрослого сына Алексея.
Мы встречаемся с Мариной у ее дома в Зеленограде, но она быстро уводит меня в соседний двор. Я не сразу догадываюсь, в чем дело.
Спрашиваю ее, где сейчас живет Алексей, которому уже 34 года.
- Здесь и живет,- отвечает Марина.
- Вместе с вами в одной квартире?
- Ну да,- вздыхает.
Кажется, судьба Алексея сложилась не самым удачным образом.
- Пьет? - догадываюсь я.
- Он всегда был трудным ребенком,- отвечает Марина.- Он родился с алкогольным синдромом (ФАС.- О. А.), у него и умственная отсталость была, и расторможенность. Такой ребенок никому не нужен.
- Он вас не обижает?
- Ну это же к делу не относится,- натянуто улыбается Марина.
Потом я расспрашиваю ее про суды и экспертизы, фотографирую документы.
Разговорившись, она более откровенно рассказывает и о сыне.
Алеша стал выпивать в 20 лет. Она пыталась с этим бороться - не получилось. Умственная отсталость и алкоголизм - плохие соседи. Убедить сына лечиться она не смогла - он считает себя здоровым.
- Он же и в реанимации уже побывал,- Марина смотрит прямо перед собой, сцепив руки в ладонях.- Напился, отключился, на улице лежал, его подобрали, еле откачали. Вещи стал продавать из дома. Мне теперь и уйти никуда нельзя из дома… Нашел женщину себе такую же, девять классов коррекционной школы. Она полностью от него зависит, только не пьет. Он получает пенсию и в первую неделю спускает. Все пропьет, а потом я их кормлю. А он такой у меня - если много пил, потом неделю не ест. И она не ест, сидит вместе с ним в комнате, сама не выйдет даже за куском хлеба. Я ей говорю: «Ирина, тебе есть надо», а она только его слушает. Вот пока он не позовет ее на кухню, не пойдет.
- Он не бьет вас?
Снова молчит, сжимает руками стопку с судебными решениями, характеристиками с мест работы, жалобами сестры и ответами правоохранителей.
- Ну, бывает матом кроет,- выдавливает из себя.
Сын и его подруга принесли домой котенка и щенка - ухаживает за ними Марина, выгуливает и кормит их только она.
Я смотрю на сидящую рядом уставшую женщину и вспоминаю слова врача Надежды Соловьевой о том, что только психически здоровый человек сможет приспособиться к тяжелым обстоятельствам жизни - например, ужиться с сильно пьющим приемным сыном.
Свет от вечерних фонарей мягко освещает лицо Марины, скрывая морщинки и делая его моложе.
На этом лице проступают разные выражения - вот она говорит о своей борьбе с системой психиатрии, и я вижу лицо человека, знающего свои права и отстаивающего их; вот рассуждает о сестре - и в уголках губ прячется горькая обида; о сыне Алеше что-то скажет - и опускает глаза, как будто ей неловко.
После падения на ее голову школьного шлагбаума у Марины появились головные боли, тревожность, начались проблемы со сном. Обследовавшая ее клинический психолог благотворительного фонда «Просто люди» Мария Сиснева считает, что Марине необходимо поправить здоровье, съездить в санаторий.
На это Марина всегда отвечает, что нельзя бросить такое хозяйство. Животные умрут без еды, сын наберет кредитов или пропьет всю мебель в доме.
- Но вы же не можете его всю жизнь нянчить,- говорю я.- Вы же должны позаботиться о себе.
- А кто о нем позаботится? - спрашивает Марина.- Он даже считать хорошо не умеет. Они не выживут. Сколько раз мне дома говорили: «Верни его назад, зачем он тебе нужен? Он безнадежный». А как я могла его вернуть? Его же один раз уже предали.
Реформировать систему
Историю Марины Гусаровой и Надежда Соловьева, и Мария Сиснева считают показательной и осенью намерены обсудить ее с Российским обществом психиатров. «Допущена системная ошибка, и мы подозреваем, что такие ошибки происходят часто,- говорит Мария Сиснева.- Человеку по ошибке или халатности ставят психиатрический диагноз, и это ломает ему жизнь. Снять этот диагноз он не может, даже если абсолютно здоров психически. Марина оказалась в тяжелой жизненной ситуации, ее физическое и эмоциональное здоровье расшатаны, финансовое положение ухудшилось. Это тот случай, когда психиатрия стала врагом, а не помощником». Особое внимание клинический психолог обращает на то, что в российской психиатрии очень часто сообщения родственников принимаются во внимание врачами при постановке диагноза, но никем не верифицируются: «Эти сообщения просто вписываются в карту, в историю болезни, а потом другие врачи или эксперты воспринимают их, как проверенные доказательства. А ведь МКБ-10 (Международная классификация болезней.- “Ъ”) требует от врача всестороннего и тщательного изучения данных».
Врач-психиатр Надежда Соловьева называет историю Марины «явной дискриминацией человека в сфере психиатрии». «Даже независимо от того, болен человек или не болен, диспансерное наблюдение ставится только для тяжелых случаев и предполагает, что у этой меры могут быть правовые последствия,- полагает врач.- И вот Марина эти правовые последствия на себе испытывает до сих пор, а при этом у нее нет никакого тяжелого расстройства и никакого основания для такого наблюдения».
Соловьева получала образование в Канаде, в университете Калгари. В этой стране, по ее словам, суд сразу определяет круг лиц, которые представляют человека с психическим заболеванием на судебном процессе. «В таком случае человек становится более защищенным перед государством,- говорит Соловьева.- Не человек бьется с системой, а система предоставляет ему защитников». Если бы Марина Гусарова жила в Канаде, то в суде первой инстанции, зимой 2004 года, на ее стороны выступили бы юристы, внешние психиатры, органы опеки (поскольку иск к Марине касался и судьбы ее несовершеннолетнего сына) и социальные службы (поскольку речь шла о квартире, в которой живет мать с приемным ребенком).
Но в России человек остается один на один с системой - и чаще всего проигрывает. Именно поэтому граждане обходят стороной ПНД, зная, что обращение в это учреждение грозит правовыми ограничениями.
И именно поэтому психиатрия в стране стигматизирована. В итоге огромное число россиян не получает необходимой им психиатрической помощи.
Мария Сиснева проходила стажировку в Италии и говорит, что в России диспансерное наблюдение носит «карательно-ограничивающий характер», в то время как в Италии в группы диспансерного наблюдения включают только людей с тяжелыми психическими расстройствами: «И этот статус используется не для того, чтобы их ограничить, а для того, чтобы дать им больше помощи - например, в виде приходящей на дом сиделки, медсестры, соцработника. То есть они мотивируют людей обращаться за помощью. А у нас люди даже с тяжелыми депрессиями не обращаются в ПНД, потому что боятся».
В начале года Мария Сиснева, Надежда Соловьева, детский психиатр Москвы Анна Портнова и директор Центра лечебной педагогики Анна Битова подготовили рекомендации по реформированию системы диспансерного наблюдения в России для Минздрава РФ. «Мы считаем, что на обязательное диспансерное наблюдение должны становиться только те люди, которые совершили противоправные или социально опасные действия,- поясняет Сиснева.- Все остальные граждане могут приходить добровольно в ПНД, и это не должно оборачиваться для них постановкой на учет. Также люди имеют право обращаться в частные клиники - в том числе и за справками. Запросов на частную психиатрию у нас в стране очень много».
«Вся система психиатрической помощи в России должна быть реформирована,- говорит Надежда Соловьева.- Она должна представлять собой консорциум разных форм помощи, платных и бесплатных, больших и маленьких. Это может быть диспансер, поликлиника, врачебный кабинет или кабинет психолога.
Чем больше разных форм помощи будет представлено, тем больше вероятность, что любой нуждающийся человек найдет то, что ему подходит. А если существует только одна форма помощи в виде диспансера, то понятно, почему многие люди обходят стороной такую форму помощи и остаются без психиатрической помощи».
В судах, где слушаются дела против людей с психическими расстройствами, необходимо усилить представительство таких людей внешними специалистами - юристами, врачами, адвокатами. Для этого нужно изменить систему ГПК. «Сейчас у нас по закону прокуратура должна стоять на защите человека с психическими нарушениями в суде, но чаще всего этой защиты нет».
То, что Марине Гусаровой удалось найти таких представителей в лице Марии Сисневой и Надежды Соловьевой,- еще одно свидетельство ее психического здоровья. «Мы не должны быть во всем сами компетентны,- говорит психиатр Соловьева.- Мы должны привлекать друзей, знакомых, специалистов, и Марина очень успешно это сделала. Но вообще это должно делать государство».