Халатность=смерть.
Статья напечатана на сайте Радио Свобода, на нее ссылка ниже.
Весной 2018 года молодая женщина из Ульяновска погибла в результате врачебной ошибки: в ходе операции ей в брюшную полость вместо воды залили 200 граммов токсичного формалина. Трагически сложились сразу же несколько факторов: и неудачная маркировка лекарственных флаконов, и низкая квалификация медсестры, и "цеховая солидарность", из-за которой реанимация пациентки началась только спустя несколько часов, и банальная экономия. Радио Свобода рассказывает историю этой трагедии, в которой виноват не только человеческий фактор, но и системные проблемы в российском здравоохранении.
Говорят, что военные уставы пишутся кровью. То же самое можно сказать про инструкции в медицине. В получившем широкий резонанс ульяновском "деле о формалине" нарушение несложной инструкции привело к гибели человека. В этой истории трагически совпали все неблагоприятные факторы, которые только были возможны: и халатность, и "ложно понятая корпоративная солидарность", и недостатки в организации медпомощи, и случайность. Вот почему важно отделить человеческий фактор от системного сбоя и понять, какие коррективы в стандарты подготовки персонала, организации медпомощи и маркировки лекарств необходимо внести, чтобы исключить возможность подобной трагедии.
15 марта 2018 года 27-летней Екатерине Федяевой из Ульяновска во время операции по ошибке влили в брюшную полость формалин вместо воды, в результате чего через три недели пациентка скончалась. В декабре 2018 года Засвияжский районный суд Ульяновска признал двух врачей и операционную медсестру виновными в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения должностных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и приговорил их к ограничению свободы на сроки менее трех лет с запретом на работу в медицине в течение трех лет. Суд постановил взыскать с медучреждения 1,5 миллиона рублей в пользу матери погибшей и еще 1,2 миллиона в пользу ее супруга. Родственники Федяевой считают приговор слишком мягким, поскольку наказание не предполагает лишения свободы (ограничение свободы включает несколько запретов: нельзя менять место жительства, покидать город, выходить из дома с 23 часов до 6 утра). Они добиваются его отмены и нового рассмотрения дела другим составом суда. Апелляционная жалоба достигла высшей инстанции: она рассматривается председателем Верховного суда РФ. Представитель потерпевшей стороны направил жалобу и в ЕСПЧ.
- Основной мотив родственников - на основании имеющихся материалов, без нового расследования, изменить приговор, чтобы виновные получили реальное лишение свободы, - объясняет адвокат Дмитрий Миняев, представляющий интересы потерпевших. - Ведь это же сговор, врачи заметали следы: родным почти сутки не говорили, что случилось в операционной, в реанимации тоже не понимали, что происходит, так как не знали, что пациентке ввели токсичный препарат. Медики часто ошибаются, и мы не можем ничего изменить в глобальном масштабе, но можно изменить хотя бы один приговор, чтобы в этой системе посерьезнее относились к работе.
Черный список
Суд признал, что в случае с Екатериной Федяевой основной дефект был допущен в сфере оказания медицинской помощи, что привело к смерти пациентки. Вот перечень всех трагических случайностей и очевидных нарушений, которые усматриваются в "формалиновом деле". Каждый из пунктов внес свой вклад в трагедию. Человеческий фактор здесь, очевидно, основной, но и системные факторы очевидны.
1. Во время операции хирург использовала для промывания брюшной полости очищенную воду для наружного применения, а не физиологический раствор для инфузий или раствор фурацилина, как это обычно делается.
2. Неопытная медсестра попросила санитарку принести воду, хотя должна была сходить за ней сама, свериться со стеллажной картой.
3. Флакон с формалином таинственным образом оказался в шкафу, где его не должно было быть.
4. Санитарка взяла наугад два флакона, один проверила, другой нет (по ее показаниям). Была вероятность взять не тот флакон, именно это и произошло: на грех и грабли стреляют.
5. Медсестра установила на стойку флакон, не проверив этикетку. Вероятность установить из двух флаконов "не тот" - 50 процентов. Медсестра взяла "не тот". Грабли выстрелили два раза подряд.
6. Медсестра в нарушение инструкции не зачитала вслух название препарата. Хирурги, занятые операцией, доверились медсестре.
7. Раствор формалина имел высокую концентрацию - 25 процентов. В полость вылилось около 200 мл раствора - запредельное, смертельное количество.
8. После промывания полости хирург в нарушение должностной инструкции не сделала отметку о происшествии в протоколе операции, не сообщила ничего руководству больницы, реаниматологам. Молчали и остальные - до утра следующих суток. Как следствие реаниматологи пытались справиться с симптомами, не зная их причины.
Ответ Минздрава
В региональном Минздраве не нашлось никого, включая министра Сергея Панченко, кто согласился бы поговорить об уроках "формалинового дела" в личном интервью. В ответ на список вопросов Минздрав прислал один абзац текста. Вот он.
"Сам факт попадания формалина в организм пациентки расценивается как нарушение должностной инструкции, так как медицинские работники должны были осуществить контроль маркировки устанавливаемого флакона. Но этого не было сделано, и в данной ситуации в большей степени сыграл роль человеческий фактор. Подобные операции проводятся часто, технически все они отработаны. Когда это произошло, медицинские работники приняли меры и посчитали их достаточными. Излишняя уверенность в благополучном исходе привела к ослаблению контроля, что в нашей профессии недопустимо. В настоящее время в медицинских организациях разрабатываются так называемые стандартные операционные процедуры, где определяется алгоритм действия медицинских работников при проведении медицинских манипуляций. Других нормативных документов здесь не требуется. Каждый сотрудник ознакомлен с должностной инструкцией и должен работать в соответствии с ней".
***
Чтобы избежать подобных трагедий в будущем, проще всего, конечно, изменить маркировку и форму упаковки высокотоксичных и ядовитых веществ. Сделать так, чтобы сама упаковка кричала - здесь яд. Для "защиты от дурака" была бы полезна несложная автоматика, которая перекроет доступ препарата в систему, пока медсестра не даст разрешения, другими словами, пока в ответ на вопрос на мониторе "Вы уверены?" она не нажмет "Да". Это касается любых препаратов для вливаний.
Медсестры должны быть не только милосердными, но и аккуратными до педантизма. Очевидно, медсестер не хватает из-за невысокого престижа профессии, связанного с низкой оплатой труда. Медикам трудно не совершать ошибок при бесконечных ночных дежурствах ради заработка. Чтобы привлечь в профессию лучших, мотивированных, требуется перенастройка системы селекции и подготовки среднего медперсонала и иные глобальные перемены в образовании и медицине.
Медицине не хватает денег, поэтому требуется смена государственных бюджетных. Медики не должны экономить на мелочах, подобных физраствору. Но и самим врачам нелишне переопределить некоторые этические нормы, связанные с работой над ошибками и взаимоотношениями внутри профессионального цеха.
https://www.svoboda.org/a/30168517.html
Весной 2018 года молодая женщина из Ульяновска погибла в результате врачебной ошибки: в ходе операции ей в брюшную полость вместо воды залили 200 граммов токсичного формалина. Трагически сложились сразу же несколько факторов: и неудачная маркировка лекарственных флаконов, и низкая квалификация медсестры, и "цеховая солидарность", из-за которой реанимация пациентки началась только спустя несколько часов, и банальная экономия. Радио Свобода рассказывает историю этой трагедии, в которой виноват не только человеческий фактор, но и системные проблемы в российском здравоохранении.
Говорят, что военные уставы пишутся кровью. То же самое можно сказать про инструкции в медицине. В получившем широкий резонанс ульяновском "деле о формалине" нарушение несложной инструкции привело к гибели человека. В этой истории трагически совпали все неблагоприятные факторы, которые только были возможны: и халатность, и "ложно понятая корпоративная солидарность", и недостатки в организации медпомощи, и случайность. Вот почему важно отделить человеческий фактор от системного сбоя и понять, какие коррективы в стандарты подготовки персонала, организации медпомощи и маркировки лекарств необходимо внести, чтобы исключить возможность подобной трагедии.
15 марта 2018 года 27-летней Екатерине Федяевой из Ульяновска во время операции по ошибке влили в брюшную полость формалин вместо воды, в результате чего через три недели пациентка скончалась. В декабре 2018 года Засвияжский районный суд Ульяновска признал двух врачей и операционную медсестру виновными в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения должностных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и приговорил их к ограничению свободы на сроки менее трех лет с запретом на работу в медицине в течение трех лет. Суд постановил взыскать с медучреждения 1,5 миллиона рублей в пользу матери погибшей и еще 1,2 миллиона в пользу ее супруга. Родственники Федяевой считают приговор слишком мягким, поскольку наказание не предполагает лишения свободы (ограничение свободы включает несколько запретов: нельзя менять место жительства, покидать город, выходить из дома с 23 часов до 6 утра). Они добиваются его отмены и нового рассмотрения дела другим составом суда. Апелляционная жалоба достигла высшей инстанции: она рассматривается председателем Верховного суда РФ. Представитель потерпевшей стороны направил жалобу и в ЕСПЧ.
- Основной мотив родственников - на основании имеющихся материалов, без нового расследования, изменить приговор, чтобы виновные получили реальное лишение свободы, - объясняет адвокат Дмитрий Миняев, представляющий интересы потерпевших. - Ведь это же сговор, врачи заметали следы: родным почти сутки не говорили, что случилось в операционной, в реанимации тоже не понимали, что происходит, так как не знали, что пациентке ввели токсичный препарат. Медики часто ошибаются, и мы не можем ничего изменить в глобальном масштабе, но можно изменить хотя бы один приговор, чтобы в этой системе посерьезнее относились к работе.
Черный список
Суд признал, что в случае с Екатериной Федяевой основной дефект был допущен в сфере оказания медицинской помощи, что привело к смерти пациентки. Вот перечень всех трагических случайностей и очевидных нарушений, которые усматриваются в "формалиновом деле". Каждый из пунктов внес свой вклад в трагедию. Человеческий фактор здесь, очевидно, основной, но и системные факторы очевидны.
1. Во время операции хирург использовала для промывания брюшной полости очищенную воду для наружного применения, а не физиологический раствор для инфузий или раствор фурацилина, как это обычно делается.
2. Неопытная медсестра попросила санитарку принести воду, хотя должна была сходить за ней сама, свериться со стеллажной картой.
3. Флакон с формалином таинственным образом оказался в шкафу, где его не должно было быть.
4. Санитарка взяла наугад два флакона, один проверила, другой нет (по ее показаниям). Была вероятность взять не тот флакон, именно это и произошло: на грех и грабли стреляют.
5. Медсестра установила на стойку флакон, не проверив этикетку. Вероятность установить из двух флаконов "не тот" - 50 процентов. Медсестра взяла "не тот". Грабли выстрелили два раза подряд.
6. Медсестра в нарушение инструкции не зачитала вслух название препарата. Хирурги, занятые операцией, доверились медсестре.
7. Раствор формалина имел высокую концентрацию - 25 процентов. В полость вылилось около 200 мл раствора - запредельное, смертельное количество.
8. После промывания полости хирург в нарушение должностной инструкции не сделала отметку о происшествии в протоколе операции, не сообщила ничего руководству больницы, реаниматологам. Молчали и остальные - до утра следующих суток. Как следствие реаниматологи пытались справиться с симптомами, не зная их причины.
Ответ Минздрава
В региональном Минздраве не нашлось никого, включая министра Сергея Панченко, кто согласился бы поговорить об уроках "формалинового дела" в личном интервью. В ответ на список вопросов Минздрав прислал один абзац текста. Вот он.
"Сам факт попадания формалина в организм пациентки расценивается как нарушение должностной инструкции, так как медицинские работники должны были осуществить контроль маркировки устанавливаемого флакона. Но этого не было сделано, и в данной ситуации в большей степени сыграл роль человеческий фактор. Подобные операции проводятся часто, технически все они отработаны. Когда это произошло, медицинские работники приняли меры и посчитали их достаточными. Излишняя уверенность в благополучном исходе привела к ослаблению контроля, что в нашей профессии недопустимо. В настоящее время в медицинских организациях разрабатываются так называемые стандартные операционные процедуры, где определяется алгоритм действия медицинских работников при проведении медицинских манипуляций. Других нормативных документов здесь не требуется. Каждый сотрудник ознакомлен с должностной инструкцией и должен работать в соответствии с ней".
***
Чтобы избежать подобных трагедий в будущем, проще всего, конечно, изменить маркировку и форму упаковки высокотоксичных и ядовитых веществ. Сделать так, чтобы сама упаковка кричала - здесь яд. Для "защиты от дурака" была бы полезна несложная автоматика, которая перекроет доступ препарата в систему, пока медсестра не даст разрешения, другими словами, пока в ответ на вопрос на мониторе "Вы уверены?" она не нажмет "Да". Это касается любых препаратов для вливаний.
Медсестры должны быть не только милосердными, но и аккуратными до педантизма. Очевидно, медсестер не хватает из-за невысокого престижа профессии, связанного с низкой оплатой труда. Медикам трудно не совершать ошибок при бесконечных ночных дежурствах ради заработка. Чтобы привлечь в профессию лучших, мотивированных, требуется перенастройка системы селекции и подготовки среднего медперсонала и иные глобальные перемены в образовании и медицине.
Медицине не хватает денег, поэтому требуется смена государственных бюджетных. Медики не должны экономить на мелочах, подобных физраствору. Но и самим врачам нелишне переопределить некоторые этические нормы, связанные с работой над ошибками и взаимоотношениями внутри профессионального цеха.
https://www.svoboda.org/a/30168517.html