Насморк как аллергия на еду?
Пишет коллега Олег Конобейцев.
C каждым годом практики я все реже хочу ограничивать своих пациентов в питании.
За исключением случаев четко доказанной пищевой аллергии или непереносимости строгие ограничения в питании редко приносят пользу.
Одновременно я стал более чувствителен к тому, как часто вокруг меня детей подвергают довольно суровым и длительным диетам.
Мало того, что эти дети лишаются вкусной и приносящей удовольствие пищи.
Или социально ограничиваются (например, в детском саду они не получают блюда, которые охотно едят все остальные).
Но такие дети еще и получают риски дефицита важных нутриентов.
С удивлением я вижу, как часто садят своих пациентов на диеты (обычно безмолочные) врачи-отоларингологи.
Часто именно молочные продукты объявляются причиной хронических ринитов и аденоидов.
Такой высокий уровень подозрения по отношению к “молочке” мне неясен.
Непереносимость лактозы привязать к носу я даже теоретически не могу, это чисто кишечная история.
А может быть проблемы с носом - это аллергическая реакция на какие-то белки, содержащиеся в молоке?
Базовые материалы по пищевой аллергии, мне известные, говорят: пищевая аллергия обычно проявляется на коже или в желудочно-кишечном тракте.
Аллергия же в дыхательных путях (нос, бронхи) - результат контакта с аллергенами, которые витают в воздухе вокруг нас.
Так могут ли быть исключения из этого правила?
Возможность этих исключений не могу отметать бездумно.
Я сам сталкивался с несколькими ситуациями, когда родители описывали явное для них улучшение носового дыхания ребенка после исключения определенного продукта.
И повторные ухудшения при неоднократных попытках снова ввести этот продукт.
Конечно, уровень доказательности таких историй для медицинского сообщества невысок, но отмахиваться тоже не хочется.
Давайте разбираться.
Во-первых, не каждая реакция слизистой носа - аллергическая.
Существуют так называемые неиммунологические реакции на пищу.
И они вносят дополнительную путаницу.
У таких реакций могут быть разные механизмы, но они успешно имитируют истинную аллергию.
Какие могут быть варианты неиммунологических реакций?
Нейрогенные явления - ответственны за вкусовой или густаторный ринит.
Такой ринит проявляется насморком на употребления очень горячей или острой пищи.
Психосоматические или эмоциональные факторы, связанные с приемом пищи - вроде как могут быть причиной ринита у некоторых людей, вероятно, из-за вегетативной стимуляции. Но это не точно. Очень мало статей на эту тему и все они довольно древние по датам публикаций.
Существуют также реакции со стороны слизистых носа, вызванные пищевыми добавками.
Первый случай такого ринита был описан в 2001 году.
Два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, опубликованные в 2002 году, представили доказательства того, что небольшая часть (примерно 5%) пациентов с диагнозом круглогодичный неаллергический ринит на самом деле имеют непереносимость пищевых добавок.
Пробное исключение этих добавок из питания за несколько дней драматически избавляло людей от жалоб.
Какие добавки могут провоцировать ринит?
- бензоат натрия
- глутамат натрия
- тартразин и эритрозин
- сорбиновая кислота
- бутилгидроксианизол
Эти вещества используются как консерванты, антиоксиданты, красители, усилители вкуса и так далее.
Механизм действия добавок на слизистые носа неясен.
Но считается, что он не иммунологический.
Возможно, это частный случай густаторного ринита.
Во-вторых, появление аллергического ринита при употреблении пищи еще не говорит о том, что аллергия пищевая.
Все таки, когда мы склоняемся над тарелкой, какое-то количество аллергена из блюда может попадать в наши дыхательные пути в виде аэрозоли.
Формально, получается дыхательная аллергия, а не пищевая…
В-третьих, похоже, что истинные аллергические риниты на пищевые аллергены все-таки иногда бывают.
Но это типичное явление или редкость?
Есть много статей о том, что наличие пищевой аллергии в первые годы жизни повышает вероятность аллергического ринита.
Но здесь нет никакого открытия для врачей - это часть так называемого атопического марша.
Ринит упоминается в документах по аллергии на БКМ, но очень аккуратно.
Например в популярном гайдлайне от Всемирной организации по изучению аллергии DRACMA ринит указывается как вариант реакции IgE-опосредованного типа, но в случае не- IgE- опосредованного типа делается оговорка: “Симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей иногда относят к не-IgE-типу, но это не подтверждено слепыми исследованиями”.
Проблема в том, что статистики по реальной частоте таких ринитов нет.
В принципе, статистика по частоте аллергии сама по себе очень обманчивая.
Пищевая аллергия наиболее распространена (до 6-8%) в первые один-два года жизни.
Частота быстро снижается до 1-2% в позднем детстве благодаря развитию толерантности и остается стабильной в дальнейшем до взрослого возраста.
Тем не менее, очень многие взрослые предполагают, что у них есть пищевая аллергия.
В одном американском исследовании 33% опрошенных утверждали, что имеют пищевую аллергию, и ограничивали из-за этого свой рацион.
Но каждый третий взрослый с пищевой аллергией - это явный перебор!
Несколько исследований показали примерно десятикратное несоответствие между количеством пациентов, сообщающих о пищевой аллергии, и количеством пациентов, у которых она диагностирована врачами.
В чем причина такого расхождения?
Во-первых, существует общая тенденция у людей связывать ряд неблагоприятных симптомов с пищей.
Во-вторых, в раннем возрасте могла быть настоящая пищевая аллергия.
Затем толерантность к продукту восстановилась, но пациент и его семья продолжали связывать это продукт со всеми непонятными для них симптомами.
Об изолированном рините, вызванном пищевой аллергией, сообщается в литературе очень редко.
Ринит практически всегда является частью комплекса симптомов, связанных с пищевой аллергией, включая астму, экзему, крапивницу и желудочно-кишечные симптомы.
Какие выводы я сделал из прочитанных статей?
Ринит как проявление аллергии на пищевой аллерген - очень редкое явление.
Если у ребенка нет других аллергических проявлений, то вероятность связи его ринита с пищевым аллергеном очень низка.
Даже если предполагается связь ринита с аллергеном в пище (например, белками коровьего молока), то можно начать с базового лечения типа антигистаминных и топических стероидов. Есть большая вероятность, что это даст хороший эффект без диеты.
Тем более, что есть большой шанс перерасти аллергию на многие виды пищевых белков.
В редких случая возможна пробная элиминационная диета (исключение определенных предполагаемых аллергенов из питания) на 2-4 недели.
Рекомендации не должны выглядеть как “давайте на полгода все исключим, а там видно будет”.
Пробная диета должна быть подробно обговорена с семьей ребенка - понятные цели, конкретные сроки, ожидаемые результаты.
Photo by Vitolda Klein on Unsplash
Олег Конобейцев.
Крепкого здоровья!