Укус клеща
пишет коллега:
Укус клеща, 3 важные подробности по боррелиозу (болезни Лайма).
Посчитал нужным поделиться некоторым мыслями относительно того, что делать сразу после укуса клеща. Ранняя тактика вызывает много вопросов: бежать ли в травмпункт, снимать клеща самостоятельно, отправлять ли его на анализ, куда? на что? принимать ли профилактически разовую дозу доксициклина или проходить полный курс антибиотикопрофилактики?
Публикация посвящена исключительно боррелиозу, как наиболее распространенной инфекции в европейском регионе. Я не буду повторять прописные истины, их прекрасно описал Сергей Бутрий в своих неоднократных публикациях. Но вопросы у пациентов остаются. И на начальном этапе их три:
1) Вижу присосавшегося клеща, что делать?
2) Отдавать ли клеща в лабораторию для анализа?
3) Надо ли принимать профилактическую однократную дозу доксициклина?
Прежде чем предложить свои ответы, скажу о нескольких неочевидных фактах относительно клещей. Многие упоминают, что передают боррелиозную инфекцию только клещи из рода иксодовых, именно их надо в момент укуса идентифицировать. Во-первых, идентифицировать клеща, особенно маленького размера - не такая простая задача даже для специалистов. Откровенно говоря, я не верю, что в травмпункте найдется человек, который имеет четкие понятия о семействе Ixodidae, которое кроме рода Ixodes, включает Dermacentor, Haemaphysalis и Rhipicephalus, являющиеся не менее опасными и по боррелиозу, и по другим опасным инфекциям. И если найдется специалист, который скажет - да, это точно Dermacentor (луговой клещ, он отличается по пятнистой окраске) или Аргасовый клещ (тоже сильно отличается своей светлой окраской), то это абсолютно не исключает заражение боррелиозом. А идентифицировать относительно «безопасного» Гамазового клеща - дело весьма ответственное и трудное.
Более того, наиболее распространенными клещами, паразитирующими на человеке, остаются искодовые (тот же собачий клещ - четко иксодовый) и луговые. Поэтому я осмелюсь предложить не идентифицировать клеща, а априори считать его потенциально заразным.
Второй факт касается физиологической особенности в питании клеща. Дело в том, что зараженный боррелиями клещ содержит их в средней части кишечной трубки (внимание!) в неактивной форме. Подчеркну - не в слюнных железах, не в ротовом хоботке, а в подобии кишечника. Чтобы боррелии активировались нужно поступление влаги, это важно. У клеща есть одна уникальная функция слюнных желез - осморегуляция. Когда клещ долго сидит без питания, то в предротовую полость поступает гигроскопичная слюна, которая впитывает воду из воздуха, позволяющая клещам выживать в период долгого ожидания жертвы. Но когда клещ питается на своем хозяине и жидкости избыток, то он возвращает до 70% поглощенной воды обратно… в слюнные железы и соответственно - в место укуса.
Чтобы заразиться боррелиозом должны произойти следующие события: жидкая часть крови должна поступить в среднюю кишку клеща, пройдет некоторое время (несколько часов) для активации боррелий, клещ должен насытиться, система регуляции клеща начнет сигнализировать: жидкости много, тогда избыточный ток влаги из кишки направится к слюнным железам с активированными боррелиями и попадет в ранку. Учитывая, что клещ присасывается не сразу, а также все временные промежутки активации, создание концентрации боррелий в слюне, заражение в течение первых 12 часов после укуса выглядит исчезающе малым.
Поэтому, уважаемые читатели, если вы выезжаете на природу, пожалуйста, осматривайте себя каждые 12 часов. Это не сложно. Вечером после дневной активности и утром после сна в палатке. Такая предосторожность спасет вас от боррелиоза почти на 100%, даже если найдете клеща (меры предосторожности в виде адекватной одежды и репеллентов не упоминаю - это и так понятно).
И наконец третье: клещи питаются медленно и долго. С одной стороны, нам это на руку по боррелиозу (не так быстро наступает сброс слюны с боррелиями). С другой, мы можем приблизительно определить время нахождения клеща на теле. В среднем личинки находятся на теле 4 дня, а взрослые особи -10 дней, иногда больше. При этом поглощая до… 5-10 мл крови (!) (не забываем, 70% сбросится назад, через слюну). Поэтому, если видите клеща хорошего объема (это заметно по брюшку) - он сидел долго, что очень опасно по боррелиозу…
Из вышеупомянутых тезисов становится понятным ответ на первый вопрос:
🔖 Вижу присосавшегося клеща, что делать?
Снимать! Чем быстрее, тем лучше. Возникает вопрос - самому или везти в травмпункт? Если есть специальный инструмент или щипчики с тонкими ножками - прекрасно, воспользуйтесь ими и снимите клеща самостоятельно, взяв его как можно ближе к голове (технику не описываю, в интернете много ссылок и инструкций). Нет инструмента, можно воспользоваться простой ниткой, пример как это делается здесь:
Click to viewНе делали этого никогда, боитесь снимать или боитесь оторвать головку или ротовой аппарат клеща, которые уже ушли под кожу - тогда прямиком в травмпункт, пусть снимет профессионал. Но если долго ехать (и это удлинит период нахождения клеща до 24 часов, об этом далее) или поблизости нет травмпункта, снять клеща все же НАДО САМОСТОЯТЕЛЬНО. Хоть с отрывом головки. В последнем случае остатки клеща надо убрать иголкой, как при занозе, а если это не получается - просто оставить как есть, они все равно отомрут и отойдут.
🔖 Отдавать ли клеща на лабораторный анализ?
Ответ: лабораторный анализ необходим только для определения его геноспецифичности. Поясню: потенциальная генетическая идентификация (секвенирование) важна в разрезе понимания за чем (за какими симптомами), в клиническом плане, наблюдать в первую очередь. И уж конечно идентифицирует клеща, как опасного.
Существуют 3 основных генотипа клещей, передающих болезнь Лайма: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, и B. afzelii, которым свойственны:
1. Поражение суставов (прежде всего коленного) - от Borrelia burgdorferi sensu stricto;
2. Нейротропные поражения в виде энцефалита или менингорадикулитов - от Borrelia garinii;
3. Веер кожных проявлений, включая очаги кожной атрофии - от Borrelia afzelii.
Но (!) я охлажу вас - генетической идентификации у нас нет… (или мне неизвестны места, поправьте, если я ошибаюсь). Поэтому - если вы уверены, что клещ иксодовый или луговой (а мы априори договорились об этом), то дальнейший лабораторный анализ теряет свой смысл. Просто остается статистика: для европейского региона 80% всех поражений приходится на Borrelia afzelii и 15% на Borrelia garinii, оставшиеся 5% - Borrelia burgdorferi sensu stricto.
Позвольте, а анализ клеща на инфекции? Неужели нет смысла? И тут нас ждет разочарование… Важны следующие 2 факта:
1) ПЦР тесты не стандартизированы, специфичность и чувствительность тестов leaves much to be desired (прежде всего потому, что антигенный состав даже в ИФА часто рекомбинантный, чтобы подстроиться под все виды инфекции, а видоспецифичность конкретного клеща неизвестна, таких тонких исследований я не встречал, один и тот же ПЦР праймер может дать «+» в Сибири и «-» в Талдоме). Поэтому, независимо от результата тестирования, четкого ответа - а была ли инфекция у клеща, мы не получим. Он может быть отрицательный, а инфекция была и человек заболеет. Может быть ложноположительный, и инфекции нет…
2) Даже если предположить невероятное: лаборатория обладает ну просто первоклассными тестами на боррелиоз, и клещ окажется точно зараженным, то это еще не означает, что человек заразился (зависит от времени нахождения клеща на теле, об этом далее).
Поэтому разумный ответ на вопрос о тестировании клеща: везти никуда не надо, уничтожить.
🔖 Принимать ли профилактическую однократную дозу доксициклина?
Клеща мы сняли, поняли, что он потенциально заразный - эффективна ли однократная доза доксициклина для профилактики болезни Лайма? А вот тут есть немалые сложности по ответу на этот вопрос. К разумной стратегии можно прийти рассуждая логически и перебирая варианты. Дело в том, что есть рекомендации «за» (при соблюдении определенных условий) и рекомендации «против». Но все выводы достаточно низкого доказательного качества.
Рассуждаем:
Во-первых, рекомендации американского общества инфекционных заболеваний по боррелиозу говорят о применении однократной дозы доксициклина в 200мг (детям 4,4 мг на кг веса, но не более 200 мг) при наличии 3 условий: эндемичный район, очень опасный клещ (иксодовый) и время присасывания более 36 часов (т.е. человек долго себя не осматривал, а при обнаружении клещ далеко не 2-5 мм).
Но тут я должен сказать 2 вещи:
1. На форумах по боррелиозу много европейских пострадавших, которые заболели и четко говорят, что обнаружили клеща в период ~24 часа, не верить им причин нет. Их, повторяю, много.
2. Иксодовые клещи разные: Ixodes scapularis / Ixodes pacificus, характерные для Канады и США и Ixodes ricinus - европейский вариант клещей. Но наш, европейский вариант, обладает одной важной особенностью - похоже, его метаболизм более высокий и передача боррелий осуществляется более быстро. На это указывает ряд исследований, отмечающих передачу в течение первых 24 часов. А ряд экспериментов с мышами указывают на заражение 50% мышей после 16,8- часовой экспозиции.
Отсюда логический вывод, если мы говорим о профилактике однократной дозой доксициклина (200 мг), это ТОЛЬКО в первые 24 час для Европы, но лучше - в первые 12 часов (осматривайте себя)!
Многие авторы и специалисты по боррелиозу подвергают сомнению и этот факт. Утверждая, что те исследования, которые подтверждают эффективность одной дозы доксициклина не обладают высокой доказательностью и часто наблюдаются парадоксальные явления от приема 1 дозы: смазывается характерная сыпь в виде кольцевой эритемы и более того - быстрые анализы крови ИФА и western blot (на 4-6 неделе после укуса) могут оказаться ложноотрицательными. Некоторые авторы прямо говорят: однократный доксициклин уберет сыпь, но не боррелиоз. И это сильно настораживает.
И еще один факт в копилку рассуждений: результаты исследования европейского Ixodes ricinus по количеству людей, которых надо пролечить для обрыва 1 инфекции (это NNT), дают цифру 51 человек. Т.е. мы дадим однократную дозу доксициклина 51 человеку с укусом клеща и только у 1 оборвем инфекцию, а 50 пропьют просто так, у них бы и так ничего не было. В принципе цифра NNT = 50 критическая и рассматривается в медицине, как предельно разумная. (т.е. если мы дадим статины 50 людям и 1 спасем от инфаркта - это еще считается предельно разумным вариантом. В реальности по статинам все хуже 🙁 ).
И что делать? Допустим мы пропустили инфекцию (ничего не делали) и человек дает первые признаки болезни. Насколько хорошо лечится боррелиоз на начальной стадии? Очень хорошо лечится и излечивается 10-14-ти дневным курсом антибиотиков. Так может, учитывая низкую частоту распространения, все же наблюдать и пролечить человека только при первых признаках болезни?
Я предлагаю следующий алгоритм, если вас укусил клещ, и вы в эндемичном районе:
1) Если от момента укуса прошло не более 24 часов, то однократная доза доксициклина допустима, но, учитывая результаты исследования европейского Ixodes ricinus по NNT, не менее оптимальной стратегией будет наблюдение. Я бы сказал более оптимальной.
2) Если с момента укуса прошло более 24 часов, то я бы не применял однократную профилактику. В этом случае, на мой взгляд, все решил бы опрос соседей или просто владение информацией - есть ли случаи боррелиоза в данном регионе. Если случаи есть и они неоднократные - профилактическое 10 дневное лечение доксициклином . Не было заболеваний или нет доказательств болезни - наблюдение.
Таким образом, тактика наблюдения почти всегда видится выигрышной (за исключением частых и подтвержденных случаев болезни Лайма в районе при нахождении клеща на теле более 24 часов). Но и к ней не придется прибегать, если будете себя осматривать каждые 12 часов.
Крепкого здоровья!